Autoimunitní hemolytická anémie s kompletními Coldovými aglutininy

Autoimunitní hemolytická anémie s kompletními studenými aglutininy (onemocnění studenými aglutininy) je u dětí mnohem méně častá než jiné formy. U dospělých je toto onemocnění detekováno často: tato forma je buď sekundární k lymfoproliferativním syndromům, hepatitidě C, infekční mononukleóze, nebo je idiopatická. U idiopatické formy anémie se však také projevuje přítomnost klonální expanze populace morfologicky normálních lymfocytů produkujících monoklonální IgM. V drtivé většině případů jsou protilátky namířeny proti sacharidovým determinantám komplexu I/i na povrchu erytrocytů. V 90 % případů jsou protilátky specifické pro I a v 10 % se tvoří protilátky proti i. Ačkoli u této formy autoimunitní hemolytické anémie protilátky reagují s červenými krvinkami při nízkých teplotách a vážou se na komplement, zjevná intravaskulární trombóza je vzácná a clearance „senzibilizovaných“ červených krvinek je zprostředkována receptory C3c1 jaterních makrofágů a v menší míře slezinou. Hemolytickou krizi často vyvolává hypotermie: při procházkách v chladném počasí a větru, při plavání atd. Hemolýza u onemocnění studenými aglutininy je často subakutní, bez katastrofických poklesů koncentrace hemoglobinu. Coombsův test je v této formě negativní v reakci s anti-IgG, ale pozitivní v reakci s anti-C3e. Typická je jasná spontánní aglutinace červených krvinek na skleněné sklíčce. Léčba glukokortikosteroidy, cyklofosfamidem a interferonem, stejně jako splenektomie, nejsou u autoimunitní hemolytické anémie s kompletními studenými aglutininy dostatečně účinné a kompletní remise jsou vzácné. V tomto ohledu je třeba hledat a zavádět nové metody léčby léky, především imunosupresivní léčbu autoimunitní hemolytické anémie.

Léčba rituximabem (monoklonální protilátky proti molekule CD20), která se již několik let používá v léčbě onkohematologických a autoimunitních onemocnění, se stala další účinnou metodou konzervativní léčby autoimunitní hemolytické anémie, ačkoli otázka jejího místa dosud nebyla definitivně vyřešena. Rituximab se samozřejmě prozatím nepovažuje za lék první volby, ale jeho místo v následných liniích je zřejmé. Na druhou stranu dobrá účinnost rituximabu u choroby studeného aglutininu, která je obvykle rezistentní na standardní imunosupresivní terapii, by ho mohla brzy posunout do první linie. Indikace rituximabu u autoimunitní hemolytické anémie:

• autoimunitní hemolytické anémie způsobené teplými nebo studenými protilátkami;
• Fisherův-Evansův syndrom:
  • v případě refrakternosti na první (glukokortikosteroidy) a druhou (splenektomie, cyklofosfamid, vysoké dávky imunoglobulinů) linii léčby;
  • v případě závislosti na vysokých (>0,5 mg/kg denně) dávkách glukokortikosteroidů.

Obvyklá kúra léčby rituximabem spočívá ve 4 podáních v jedné dávce 375 mg/ ^m2 s týdenním intervalem. Podle dostupných údajů reaguje na rituximab 50–80 % pacientů s autoimunitní hemolytickou anémií. Zpravidla se souběžně s léčbou rituximabem doporučuje užívat glukokortikosteroidy v předchozí dávce, pokud nepřesahuje 1 mg/kg denně. Doporučuje se vysadit další imunosupresivní terapii (například azathioprin, cyklosporin). V případě katastrofické hemolýzy, která přímo ohrožuje život pacienta, lze však rituximab kombinovat s jakoukoli jinou metodou léčby (ultravysoké dávky glukokortikosteroidů, cyklofosfamid, vysoké dávky intravenózního imunoglobulinu). Rychlost hemolýzy se zpravidla snižuje a hladina hemoglobinu začíná stoupat po 2–3 týdnech léčby, ale kvalita odpovědi se může významně lišit – od úplného zastavení hemolýzy až po její víceméně úplnou kompenzaci. Pacienti, kteří nepotřebují krevní transfuze a u kterých se zvýšila hladina Hb alespoň o 15 g/l, jsou považováni za respondenty. Přibližně u 25 % pacientů dojde po dosažení remise k relapsu, obvykle během prvního roku, s vysokou pravděpodobností opakované odpovědi na rituximab. Byly popsány případy, kdy pacienti úspěšně podstoupili 3 nebo dokonce 4 cykly rituximabu.

Transfuzní terapie pro autoimunitní hemolýzu

Indikace pro transfuzi červených krvinek nezávisí na aktuální hladině Hb, ale na klinické toleranci anémie a rychlosti poklesu obsahu hemoglobinu. Každá transfuze může způsobit intravaskulární hemolýzu, ale odmítnutí transfuze může vést k úmrtí pacienta. Je důležité si uvědomit: čím masivnější transfuze, tím masivnější hemolýza, takže cílem transfuze u autoimunitní hemolytické anémie není normalizace koncentrace hemoglobinu, ale její udržení na klinicky dostatečné úrovni. Minimální krevní typizace pro transfuze u autoimunitní hemolytické anémie zahrnuje:

• určení příslušnosti k ABO;
• stanovení kompletního Rh fenotypu (D, Cc, Ee);
• typizace podle Kellových antigenů a Duffyho systému.

Transfuze červených krvinek u autoimunitních hemolytických anémií jsou spojeny s určitými obtížemi. Zaprvé, všechny vzorky krve stejné skupiny aglutinují, a proto jsou podle klasických kánonů nekompatibilní. Zadruhé, v klinických studiích je nemožné rozlišit aloprotilátky, které se vyvinuly v důsledku předchozích krevních transfuzí a jsou schopny způsobit těžkou intravaskulární hemolýzu, od autoprotilátek, které způsobují intracelulární hemolýzu. Proto se doporučuje léčit transfuze co nejkonzervativněji. Pro prevenci febrilních nehemolytických reakcí se doporučuje leukofiltrace červených krvinek pomocí filtrů III.-IV. generace nebo v extrémních případech jejich promytí. Promytí červených krvinek nesnižuje hemolýzu a nesnižuje riziko tvorby aloprotilátek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]