Autoimunitní hemolytická anémie s úplnými studenými aglutininy

Autoimunitní hemolytická anémie s plným chladných aglutininy (studený nemoc aglutininů) u dětí se vyskytují mnohem méně často než jiné formy. U dospělých je toto onemocnění často zjištěno: tato forma buď sekundární lymfoproliferativní syndromy, hepatitidy C, infekční mononukleóza, nebo idiopatický. Idiopatická forma chudokrevnosti, ale také ukazuje na přítomnost klonálně rozšířené populace morfologicky normálních lymfocytů, které produkují monoklonální IgM. Ve většině případů protilátek proti uhlovodíkové determinanty komplex I / i erytrocytů povrch. V 90% případů jsou protilátky specifické pro I a v 10% se tvoří protilátky proti i. Navzdory tomu, že v této formě autoimunitní hemolytická anémie protilátky reagují s erytrocyty při nízké teplotě a vazby komplementu, explicitní intravaskulární trombóza je vzácná, a clearance „citlivé“ erytrocytů receptorem zprostředkované SZs1 jater makrofágy a v menší míře - slezinu. Provokace hemolyticko krize často slouží podchlazení: na procházky v chladném počasí a větru, při koupání, atd. Hemolýza se studenou onemocněním aglutininů je často sub-akutní v přírodě, aniž by katastrofálnímu poklesu koncentrace hemoglobinu. Coombs negativní v této formě v reakci s anti-IgG, ale pozitivní reakce s anti-SZo. Typická jasná spontánní aglutinace erytrocytů na skle. Léčba glukokortikosteroidy, cyklofosfamid a interferon a splenektomie nedostatečně účinné v autoimunitní hemolytická anémie studena aglutininy s plnými a kompletní remisí jsou vzácné. V této souvislosti je třeba hledat a zavádění nových metod drog především immunosupresenvnogo léčení autoimunitní hemolytické anémie.

Rituximab (monoklonální protilátky proti CD20 molekule), již několik let používají při léčení hematologických maligních stavů a autoimunitních chorob, se stala další účinnou metodou konzervativní léčby autoimunitní hemolytické anémie, i když otázka jeho místo v současné době není zcela vyřešen. Přirozeně, zatímco rituximab není považován za první linie terapie, ale jeho místo v následujících řádcích je zřejmý. Na druhé straně, dobrá účinnost rituximabu v chladném onemocnění aglutininů, obvykle refrakterní na standardní imunosupresivní terapii může brzy tlačit ji v první linii. Indikace rituximabu u autoimunní hemolytické anémie:

• autoimunní hemolytická anémie způsobená teplem nebo studenými protilátkami;
• Fisher-Evansův syndrom:
  • pokud jsou refrakterní k první terapii (glukokortikosteroidy) a druhé (řada splenektomie, cyklofosfamid, vysoké dávky imunoglobulinů);
  • se závislostí na vysokých dávkách glukokortikosteroidů (> 0,5 mg / kg za den).

Obvyklý průběh rituximabem terapie se skládá ze 4 injekce v jediné dávce 375 mg / m ² v týdenních intervalech. Podle dostupných údajů reagovalo na rituximab 50-80% pacientů s autoimunitní hemolytickou anémií. Souběžně s léčbou rituximabem se zpravidla doporučuje užívat glukokortikosteroidy v předchozí dávce, pokud není vyšší než 1 mg / kg denně. Další imunosupresivní terapie (např. Azathioprin, cyklosporin) se doporučuje zrušit. Pokud však katastrofické hemolýza bezprostředně ohrožující život pacienta může rituximab kombinaci s jinými terapiemi (kortikosteroidy velmi vysoké dávky, cyklofosfamid, s vysokou dávkou imunoglobulinu w / w). Typicky je míra snížení hemolýzy a zvýšení hladiny hemoglobinu začít s nástupem 2-3 minut týdnech léčby, ale kvalita reakce se může významně měnit - úplným zastavením hemolýzy před jeho více či méně úplné náhrady. Respondenti zvažují pacienty, kteří nepotřebují hematransfúze a zvyšují hladinu Hb o nejméně 15 g / l. Přibližně u 25% pacientů po remisi dochází k relapsu, obvykle během prvního roku, s vysokou pravděpodobností druhé reakce na rituximab. Existují případy, kdy pacienti úspěšně dostávali 3 nebo dokonce 4 kursy rituximabu.

Transfuzní terapie pro autoimunní hemolýzu

Indikace pro transfúzi hmoty erytrocytů nezávisí nikoli na hladině Hb v současné době, ale na klinické toleranci anémie a rychlosti poklesu hemoglobinu. Každá transfuze může způsobit intravaskulární hemolýzu, ale odmítnutí transfuze může vést ke smrti pacienta. Je třeba mít na paměti, že čím více masivní transfuzi, masivní hemolýzu, takže účel transfuze s autoimunní hemolytická anemie - ne normalizaci koncentrace hemoglobinu a údržby klinicky dostatečné úrovni. Minimální typizace krve pro transfúze pro autoimunitní hemolytickou anémii zahrnuje:

• definice vztahu k ABO;
• stanovení úplného Rh fenotypu (D, Cc, Ee);
• psaní na Kellovy antigeny a systém Duffy.

Transfúze hmoty erytrocytů u autoimunních hemolytických anemií jsou spojeny s určitými potížemi. Nejprve jsou všechny krevní vzorky jedné skupiny aglutinovány podle klasických kánonů, jsou neslučitelné. Za druhé, je možné rozlišit na klinikách aloprotilátek, které se vyvinuly v důsledku předchozích krevních transfuzí a mohou způsobit závažné intravaskulární hemolýzy, autoprotilátky, které způsobují intracelulární hemolýze. Proto se doporučuje léčit transfúze co nejkonzervativněji. Pro prevenci febrilních nehemolytických reakcí se doporučuje filtrovat generace III-IV nebo v extrémních případech její mytí leukofiltrace hmoty erytrocytů. Praní hmoty erytrocytů nezhoršuje hemolýzu a nezhoršuje riziko tvorby alloantibodies.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],