Břišní tyfus

Břišní tyfus je akutní antroponózní infekční onemocnění s fekálně-orálním přenosovým mechanismem, charakterizované cyklickým průběhem, intoxikací, bakteriemií a ulcerózními lézemi lymfatického aparátu tenkého střeva.

Břišní tyfus je systémové onemocnění způsobené bakterií S. typhi. Mezi příznaky patří vysoká horečka, vyčerpanost, bolesti břicha a růžová vyrážka. Diagnóza je založena na klinickém obrazu a potvrzena kultivací. Léčba se provádí ceftriaxonem a ciprofloxacinem.

Kód MKN-10

A01.0. Břišní tyfus.

Epidemiologie tyfu

Břišní tyfus je klasifikován jako střevní infekce a typické antroponotické onemocnění. Zdrojem infekce je pouze člověk - nemocný nebo bakteriemidr, z jehož těla se patogeny vylučují do prostředí, zejména stolicí, méně často močí. Patogen se vylučuje stolicí od prvních dnů onemocnění, ale masivní vylučování začíná po sedmém dni, dosahuje maxima na vrcholu onemocnění a během období rekonvalescence klesá. Vylučování bakterií ve většině případů trvá maximálně 3 měsíce (akutní vylučování bakterií), ale u 3-5 % se vyvine chronické střevní nebo méně často močové vylučování bakterií. Z epidemiologického hlediska jsou nejnebezpečnější močonosiči kvůli masivnosti vylučování bakterií.

Břišní tyfus se vyznačuje fekálně-orálním mechanismem přenosu patogena, který může probíhat vodou, potravinami a kontaktně-domácími cestami. Přenos patogena vodou, který byl v minulosti rozšířený, hraje dnes významnou roli. Epidemie přenášené vodou rychle narůstají, ale rychle končí, jakmile je ukončeno používání kontaminovaného zdroje vody. Pokud jsou epidemie spojeny s používáním vody z kontaminované studny, mají onemocnění obvykle ohniskovou povahu.

Sporadická onemocnění jsou nyní často způsobena pitím vody z otevřených nádrží a průmyslové vody používané v různých průmyslových podnicích. Ohniska nákazy jsou možná v souvislosti s konzumací potravin, ve kterých mohou bakterie tyfu přežívat a dlouhodobě se množit (mléko). K infekci může dojít také kontaktně-domácí cestou, kdy jsou přenosnými faktory okolní předměty. Náchylnost je značná.

Index nakažlivosti je 0,4. Nejčastěji jsou postiženi lidé ve věku 15 až 40 let.

Po onemocnění se vyvine stabilní, obvykle celoživotní imunita, avšak v posledních letech se v důsledku antibiotické terapie pacientů a jejího imunosupresivního účinku zřejmě snížila intenzita a trvání získané imunity, v důsledku čehož se zvýšila frekvence opakovaných případů tyfu.

Pro šíření epidemie tyfu je charakteristická letní a podzimní sezónnost.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co způsobuje tyfus?

Ve Spojených státech se každoročně vyskytne přibližně 400 až 500 případů břišního tyfu. Bacily břišního tyfu se vylučují stolicí asymptomatických nosičů a lidí s aktivními případy onemocnění. Nedostatečná hygiena po defekaci může rozšířit S. typhi do veřejných zdrojů potravin a vody. V endemických oblastech, kde je hygiena obvykle nedostatečná, se S. typhi přenáší primárně vodou, nikoli potravinami. V rozvinutých zemích je hlavní cestou přenosu alimentární, kdy se organismy zavádějí do jídla během jeho přípravy od zdravých nosičů. Mouchy mohou organismus do jídla přenášet z výkalů. Břišní tyfus se někdy přenáší přímo (fekálně-orálním způsobem). K tomu může dojít u dětí při hře a u dospělých při pohlavním styku. Vzácně se stává, že se nemocniční personál, který nepřijme dostatečná opatření, nakazí při výměně znečištěného ložního prádla.

Patogen se do lidského těla dostává gastrointestinálním traktem. Poté se lymfatickým systémem dostává do krve. V akutních případech onemocnění se může objevit vřed, krvácení a perforace střeva.

Asi 3 % neléčených pacientů se stanou chronickými nosiči. Organismus si uchovávají ve žlučníku a vylučují ho stolicí po dobu delší než 1 rok. Někteří nositelé nemají v anamnéze žádnou klinickou nemoc. Většina z odhadovaných 2 000 nosičů ve Spojených státech jsou starší ženy s chronickým onemocněním žlučových cest. Obstrukční uropatie spojená se schistosomiázou může predisponovat některé pacienty s tyfem k tomu, aby se stali nosiči v močových cestách. Epidemiologické údaje naznačují, že nositelé mají vyšší pravděpodobnost vzniku rakoviny jater a žlučových cest než běžná populace.

Jaké jsou příznaky tyfu?

Břišní tyfus má inkubační dobu (obvykle 8–14 dní), která je nepřímo úměrná počtu organismů, které se dostanou do těla. Břišní tyfus má obvykle postupný nástup s horečkou, bolestí hlavy, bolestí kloubů, faryngitidou, zácpou, nechutenstvím a bolestí břicha a citlivostí při palpaci. Mezi méně časté příznaky břišního tyfu patří dysurie, neproduktivní kašel a epistaxe.

Pokud se tyfus neléčí, tělesná teplota postupně stoupá během 2–3 dnů, zůstává zvýšená (obvykle 39,4–40 °C) po dobu dalších 10–14 dnů, do konce 3. týdne začíná postupně klesat a během 4. týdne se vrací k normálním hodnotám. Dlouhodobá horečka je obvykle doprovázena relativní bradykardií a prostrací. V akutních případech onemocnění se vyskytují příznaky onemocnění centrálního nervového systému, jako je delirium, stupor a kóma. U přibližně 10 % pacientů se na povrchu hrudníku a břicha objevuje diskrétní, růžová, bledá vyrážka (růžové skvrny). Tyto léze se objevují během 2. týdne onemocnění a mizí během 2–5 dnů. Časté jsou splenomegalie, leukopenie, jaterní dysfunkce, proteinurie a mírná konzumní koagulopatie. Může se vyskytnout akutní cholecystitida a hepatitida.

V pozdějších stádiích onemocnění, kdy se gastrointestinální léze stanou výraznějšími, se může objevit krvavý průjem a stolice může obsahovat krev (20 % okultního krvácení a 10 % zjevné krve). Přibližně u 2 % pacientů se během 3. týdne nemoci rozvine akutní krvácení s úmrtností přibližně 25 %. Akutní břišní a leukocytóza během 3. týdne nemoci naznačují perforaci střeva. Poranění obvykle postihuje distální ileum. Vyskytuje se u 1–2 % pacientů. Během 2. nebo 3. týdne nemoci se může rozvinout pneumonie. Obvykle je způsobena sekundární pneumokokovou infekcí, ale S. typhi může také způsobit plicní infiltráty. Bakteriemie občas vede k ložiskovým infekcím, jako je osteomyelitida, endokarditida, meningitida, abscesy měkkých tkání, glomerulitida nebo postižení urogenitálního traktu. Atypické projevy infekce, jako je pneumonitida, horečka bez dalších příznaků nebo příznaky odpovídající infekcím močových cest, mohou vést k opožděné diagnóze. Zotavení může trvat několik měsíců.

U 8–10 % neléčených pacientů příznaky tyfu podobné počátečnímu klinickému syndromu vymizí po 2 týdnech poklesu teploty. Z neznámých důvodů zvyšuje včasná léčba tyfu antibiotiky výskyt recidivující horečky o 15–20 %. Na rozdíl od pomalého poklesu teploty během počátečního onemocnění, když se horečka vrátí, teplota rychle klesá, pokud se znovu podají antibiotika. V některých případech se horečka vrací.

Jak se diagnostikuje tyfus?

Břišní tyfus je nutné odlišit od následujících onemocnění: jiné salmonelové infekce, závažné rickettsiózy, leptospiróza, diseminovaná tuberkulóza, malárie, brucelóza, tularemie, infekční hepatitida, psitakóza, infekce Yersinia enterocolitica a lymfom. V raných stádiích se onemocnění může podobat chřipce, virovým infekcím horních cest dýchacích nebo infekcím močových cest.

Měly by být odebrány kultivace krve, stolice a moči. Hemokultury jsou obvykle pozitivní pouze během prvních 2 týdnů nemoci, ale kultivace stolice jsou obvykle pozitivní po dobu 3–5 týdnů. Pokud jsou tyto kultivace negativní a existuje podezření na tyfus, může lékař nařídit kultivaci vzorku kostní biopsie.

Tyfoidní bacily obsahují antigeny (O a H), které stimulují tvorbu protilátek. Čtyřnásobné zvýšení titrů protilátek proti těmto antigenům v párových vzorcích odebraných s odstupem 2 týdnů naznačuje infekci S. typhi. Tento test má však pouze střední senzitivitu (70 %) a postrádá specificitu. Mnoho netyfoidní salmonely zkříženě reaguje a cirhóza může vést k falešně pozitivním výsledkům.

Jak se léčí tyfus?

Bez antibiotik dosahuje úmrtnost přibližně 12 %. Včasná léčba může snížit úmrtnost na 1 %. Většina úmrtí se vyskytuje u oslabených pacientů, kojenců a starších osob. Stupor, kóma a šok naznačují závažné onemocnění se špatnou prognózou. Komplikace se vyskytují hlavně u pacientů, kteří nedostávají léčbu na tyfus nebo je jejich léčba opožděna.

Břišní tyfus se léčí následujícími antibiotiky: ceftriaxon 1 g/kg intramuskulárně nebo intravenózně dvakrát denně (25–37,5 mg/kg u dětí) po dobu 7–10 dnů a různé fluorochinolony (např. ciprofloxacin 500 mg perorálně dvakrát denně po dobu 10–14 dnů, gatifloxacin 400 mg perorálně nebo intravenózně jednou denně po dobu 14 dnů, moxifloxacin 400 mg perorálně nebo intravenózně po dobu 14 dnů). Chloramfenikol 500 mg perorálně nebo intravenózně každých 6 hodin je stále široce používán, ale rezistence na něj roste. Fluorochinolony lze použít u dětí. Alternativní léky, jejichž použití závisí na výsledcích testů citlivosti in vitro, zahrnují amoxicilin 25 mg/kg perorálně 4krát denně, trimethoprim-sulfamethoxazol 320/1600 mg dvakrát denně nebo 10 mg/kg dvakrát denně (na základě složky trimethoprimu) a azithromycin 1,00 g první den léčby a 500 mg jednou denně po dobu 6 dnů.

Kromě antibiotik lze k léčbě akutní intoxikace použít glukokortikoidy. Po takové léčbě obvykle následuje snížení teploty a zlepšení klinického stavu. K léčbě obvykle postačuje prednisolon 20–40 mg perorálně jednou denně (nebo ekvivalentní glukokortikoid) podávaný po dobu 3 dnů. U pacientů s těžkým deliriem, kómatem a šokem se používají vyšší dávky glukokortikoidů (dexamethason 3 mg/kg intravenózně na začátku léčby a poté 1 mg/kg každých 6 hodin po dobu 48 hodin).

Krmení by mělo být časté a v malých dávkách. Pacienti by měli být udržováni na lůžku, dokud horečka neklesne pod horečnatou úroveň. Je třeba se vyvarovat salicylátů, které mohou způsobit hypotermii, hypotenzi a otoky. Průjem lze minimalizovat podáváním pouze tekuté stravy; po určitou dobu může být nutná parenterální výživa. Může být nutná substituční terapie tekutinami, elektrolyty a krví.

Perforace střeva a s ní spojená peritonitida vyžadují chirurgický zákrok a rozšířené antibiotické pokrytí gramnegativní flóry a bakteroidů.

Recidivy onemocnění se léčí stejným způsobem, ale antibiotická léčba v případech relapsu zřídka trvá déle než 5 dní.

Pokud existuje u pacienta podezření na tyfus, je třeba informovat místní zdravotní úřad a pacientům by mělo být zakázáno přijímat jídlo, dokud nebude získán důkaz, že tyfus nemají. Tyfoidní bacily lze detekovat po dobu 3–6 měsíců po akutním onemocnění, a to i u lidí, kteří se následně nestanou nosiči. Proto by po uplynutí této doby měly být v týdenních intervalech provedeny 3 negativní kultivace stolice, aby se vyloučilo nosičství.

Nositelé bez onemocnění žlučových cest by měli dostávat antibiotika. Míra vyléčení amoxicilinem 2 g perorálně 3krát denně po dobu 4 týdnů je asi 60 %. U některých nositelů s onemocněním žlučníku lze eradikace dosáhnout trimethoprimem-sulfamethoxazolem a rifampicin. V jiných případech je účinná cholecystektomie. Před cholecystektomií by měl pacient dostávat antibiotika po dobu 1–2 dnů. Po operaci se antibiotika předepisují také po dobu 2–3 dnů.

Jak předcházet tyfu?

Břišnímu tyfu lze předejít, pokud je pitná voda čištěna, mléko pasterováno, chronickí nositelé nesmí manipulovat s potravinami a nemocní jsou dostatečně izolováni. Zvláštní pozornost je třeba věnovat opatřením proti šíření střevních infekcí. Cestující v endemických oblastech by se měli vyvarovat konzumace syrové zeleniny, potravin skladovaných a podávaných při pokojové teplotě a neupravené vody. Voda by měla být před použitím převařena nebo chlorována, pokud není známo, že je bezpečná pro konzumaci.

Existuje živá atenuovaná perorální vakcína proti tyfu (kmen Ty21a). Tato vakcína proti tyfu je přibližně 70% účinná. Podává se obden. Celkem se podávají 4 dávky. Vzhledem k tomu, že tato vakcína obsahuje živé mikroorganismy, je kontraindikována u pacientů s oslabenou imunitou. Ve Spojených státech se tato vakcína nejčastěji používá u dětí mladších 6 let. Alternativní vakcínou je polysacharidová vakcína Vi. Podává se v jedné dávce intramuskulárně, má účinnost 64–72 % a je dobře snášena.