Endoskopická chirurgie nádorů gastrointestinálního traktu

Endoskopická polypektomie. První endoskopická polypektomie byla provedena v roce 1969 Sunekem a Ashidou - mechanickým striháním se smyčkou. Později byla zahájena elektroexcizie. Nejdříve byla polypektomie provedena pouze s jedinými polypy na noze.

Polypektomie je diagnostická a terapeutická. Diagnostická polypektomie je stanovení diagnózy po úplném odstranění polypu metodou histologického vyšetření.

Indikace pro diagnostickou polypektomii.

1. Se všemi jednotlivými polypy, je-li to technicky možné.
2. S polypózou - odstranění 2-3 polypů s největší velikostí a změněným povrchem.

Indikace pro terapeutickou polypektomii.

U všech jedinců nebo polypů je prokázáno, že pokud je velikost nádoru větší než 5 mm (méně než 5 mm tvořící polyp) a pokud může být provedena polypektomie bez rizika vzniku závažných komplikací

Kontraindikace k polypektomii.

Vedle obecných kontraindikací k výkonu endoskopie je kontraindikací polypektomie porušení koagulačního systému krve.

Metody polypektomie.

1. Excision (ořez). Používá se zřídka, protože existuje riziko krvácení. Používá se k odstranění malých formací, když je třeba znát jejich histologickou strukturu.
2. Electroexcision je hlavní metoda odstraňování polypů. Na bázi polypu je smyčka a utáhněte ji, dokud se barva polypu nezmění - nádoby upnuty smyčkou jsou trombovány. Po 2-3 minutách utahování smyčky obsahujte koagulátor. Z hlediska radikality je nezbytné, aby základna novotvaru s přilehlou sliznicí byla zachycena ve smyčce. Tímto uspořádáním smyčky v důsledku rozšíření zóny koagulační nekrózy směrem ke sliznici je polypová báze a sousední sliznice a dokonce i submukózní vrstva zcela zničeny. Tato technika však není bezpečná, protože skutečná hrozba perforace stěny orgánu. Křížová noha polypu by měla být zahájena krátkými impulsy (2-3 sekundy) s malým diatermickým proudem, aby se dosáhlo koagulačního účinku. Čím delší je koagulace a širší noha polypu, tím hlouběji a větší je oblast slizničního defektu. Odstranit polyp by měl být pomalý. Jako koagulace nádob, které krmí polyp, mění barvu - se stává karmínovou, kyanotickou a nakonec černou. Pokud se smyčka rychle utahuje, polyp se odmítne předtím, než se cévy úplně koagují a dojde k krvácení.
3. Elektrokoagulace. Ukazuje se nejprve v přítomnosti malých nádorů se šířkou základny až 5 mm a výškou 2-3 mm, která nejčastěji nelze odstranit smyčkou. Za druhé, metoda elektrokoagulace může být použita v případě elektroexpozice neúplné smyčky. Zatřetí, tato metoda může být široce používána k eliminaci krvácení, ke kterému dochází během elektroexcise novotvarů. Technika spočívá v přivedení elektrothermosondu na vrchol novotvaru, po němž je proud zapnutý. Existuje oblast nekrózy, která se postupně rozšíří na celý novotvar, stejně jako na okolní sliznici ve vzdálenosti 1 až 2 mm od základny. Před provedením elektrokoagulace by měla být provedena biopsie, aby se zjistila morfologická struktura novotvaru.
4. Fotocoagulace.
5. Léčivo indukovaná polypektomie. V bázi polyp vstřikovaného 96-stupňového alkoholu, 1-2% kyseliny octové atd.

Technika polypektomie je určena typem polypu. Yamada (Yamada) navrhla klasifikaci polypů, která umožňuje vybrat nejvhodnější techniku pro odstranění polypu určitého druhu. Podle této klasifikace existují čtyři hlavní typy polypů:

• Polyp typ I - je forma ve formě plaku, která se nachází na sliznici žaludku.
• Polyp typ II - má tvar hemisféry. Jeho konzistence je měkká. Kolem nohy chybí, ale při stisknutí biopsie kleště se formace mírně posunuje.
• Polyp typ III - kulatý nebo oválný, umístěný na široké bázi (široký pedikel). Takové polypy někdy dosahují velkých velikostí.
• Polyp typ IV - má dlouhou nohu (někdy několik centimetrů), snadno se posune v různých směrech.

Typy polyp III a IV preferují polypektomii pomocí smyčky. Takové polypy koagulují, bez ohledu na tloušťku nohy a velikost polypu. V těch případech, kdy průměr nohy nepřesahuje 4-5 mm, může být ořezávání polypu smyčkou provedeno bez elektrokoagulace.

Není snadné odstraňovat polypy typu I a II z důvodu obtížnosti zavěšení smyčky a jejího utažení na základně. Chcete-li provést tuto etapu operace, musíte se uchýlit k různým technikám: změnit velikost smyčky, úhel jejího odchodu ze zařízení, způsob házení. Při použití dvoukanálových endoskopů je mnohem snazší najít smyčku na polypu. Bioptické kleště se přenášejí do otevřené smyčky, uchopí špičku polypu a zvednou jej. Pak přejděte kleštěmi, jako na vodítku, dolů směrem k polypu a utáhněte. Při neúspěšných pokusech o využít malé smyčky noha polyp může být uměle vytvořený vstřikováním na spodní části smyčky ml polyp 5-20 přes dvojí 0,25% roztokem novokain.

Je důležité si uvědomit, že při utahování smyčky a koagulace do oblasti řezu jsou tažené podkladové a okolní tkáně, které vytvářejí výšku (falešná noha) s vadou uprostřed. Toto zvýšení může být nesprávně považováno za výsledek neúplného odstranění nádoru a slouží jako omluva pro druhou operaci, která může být komplikována perforací orgánu.

Velké polypy (více než 1,5 cm) mohou být odstraněny v částech: několik úchopů se smyčkovou elektrodou je vyříznuto hlavní část polypu a potom jeho základna. Pomocí této metody je možné získat škrabku, jejíž plocha nepřesahuje plochu základny polypu. Odstraněním polypu pomocí dílů se zajistí, že je zachycena celá tloušťka stěny orgánu, zejména tlustá. Tato technika může být použita pro vilózní tumory a polypy, které mají krátkou (méně než 1 cm) a hustou (více než 1 cm) nohu, v níž projíždějí velké nádoby. Electroexcision v částech umožňuje dosáhnout dobré hemostázy.

U polypů velkých velikostí se používá také dvoustupňová polypektomie. Na základně polyp utažení smyčky a zapnutí proudu se vyvíjí demarkace a vzniká noha, po 3 až 4 dnech je polyp odříznut.

Dvojstupňová polypektomie se také používá pro mnohočetné polypy. S úspěšnou operací a dobrým stavem pacientů lze usilovat o jednofázové řezání a extrakci všech polypů (až 7-10). Pokud však pacienti netolerují zavedení endoskopu, mohou být odstraněny 3-5 polypů a po 2-3 dnech operaci opakovat.

Extrakce polypu. Extrakce jednoho polypu je povinná. V polyposisu je spolehlivé extrahovat každý řezaný polyp, ale pro pacienty nepříjemné a necílké je opakované zavádění a odstranění endoskopu. Můžete použít sbírku polypů v koši, ale stačí extrahovat polyp s nejvíce morfologickými změnami. Vyjmutí polypy být odříznut lze vyrobit různými způsoby: pomocí sání (sací polyp do konce endoskopu), jejich uchopení biopsie kleštěmi, diatermické smyčky a speciálních nástrojů (trojzubec chetyrohzubets koš). Způsob extrakce závisí na druhu endoskopu a souboru vhodných nástrojů. Chcete-li potlačit peristaltické pohyby stěn žaludku a jícnu, které brání odstranění léku, můžete použít glukagon.

Po polypektomii se provádí kontrolní studie po jednom týdnu, pokud není epitelizace, po dalším týdnu. Epitelizace probíhá za 1 až 3 týdny. Po dobu 3 let je pacient sledován jednou za 6 měsíců. Pak jednou za rok po celý život.

Komplikace.

1. Krvácení - až 5% případů. Příčiny poruch krvácení jsou nádory elektrochirurgické techniky (mechanické poškození nebo stříhání polypu, nedostatečné koagulace, řezné body a prevalence rychlé řezání), vytvoření hlubokých a rozsáhlých slizniční defekty. Aby se snížila pravděpodobnost krvácení po polypektomii, je roztok adrenalinu v ředění 1: 10000 injektován do nohy velkých polypů před resekcí.
2. Perforace je vzácná, ale strašná komplikace, pro eliminaci které chirurgické léčby je zapotřebí. Příčiny perforací může být prodloužena koagulace, použití velkého proudu kapacitu a pevnost, se širokým spektrem nohy novotvarů, znehodnocených operačních technik (tlak na stěnové těleso, novotvary mezery). Pravděpodobnost perforace se zvyšuje se zvyšujícím se tlakem na stěnu a klesá, když se pod polypovou bází podávají 1-2 ml 0,9% roztoku chloridu sodného nebo jiných roztoků.
3. Popáleniny a nekróza sliznice mimo polypální zónu - v 0,3-1,3% případů. Vyskytnou-li se stěny orgánů dotýkající se špičky polypu, smyčky a holé kovové části endoskopu, nebo existuje kapalina na základně polypu. V tomto případě se elektrický proud může šířit nejen na bázi polypu, ale také na stěnách orgánu. Aby se zabránilo této komplikaci, je nutné v průběhu operace provést vizuální kontrolu a zajistit, aby nebyl v lumenu orgánu žádný obsah.
4. Prodloužené neléčivé vady sliznice. Při epitelizaci koagulačních vad 95 až 99% dochází během 4 týdnů.
5. Relapsy onemocnění. Četnost opakování onemocnění a výskyt nových polypů v žaludku je 1,5-9,4%. Pokud polyp není úplně odstraněn, mohou být jeho rezidua odstraněny během kontrolního endoskopického vyšetření v bezprostředním pooperačním období. Relapsy v místě odstraněných polypů jsou spojeny s abnormalitami prováděné techniky a výskyt nových polypů ve vzdáleném období je charakteristickým znakem polypózy jako nemoci.

Endoskopické odstranění submukózních novotvarů. Endoskopické odstranění submukózních nádorů se provádí s diagnostickými a terapeutickými účely. Indikace pro provoz jsou určeny možností jeho technického provedení a bezpečnosti, stejně jako vyhlídky na těžbu.

Bez rizika vážných komplikací je operace technicky proveditelná pod exofytickou, nebezpečnou - intramurální a nemožnou - s endofytickým růstem nádorů.

Kontraindikace k endoskopické léčbě jsou:

1. nádory velkých rozměrů (8-10 cm), které jsou kvůli možnému výskytu komplikací nebezpečné a je obtížné rozdělit na části pro extrakci;
2. endofytické rostoucí nádory jakékoli velikosti;
3. maligních nádorů s infiltrací okolních tkání.

Existují dva typy endoskopických operací pro odstranění submucozálních nádorů, které se zásadně liší technikou a složitostí chirurgických postupů.

První typ - endoskopická elektroexcizní diathermická smyčka jako obvyklá endoskopická polypektomie. Tato operace se provádí s malými (až 2 cm) neoplazmy, které jsou na základě vizuálních dat považovány za polypy. Pouze histologické vyšetření umožňuje stanovit ne-epiteliální charakter odstraněného nádoru.

U endoskopické elektroexcise je smyčka zachycena nejen samotným nádorem, ale také okolními tkáněmi. Když je smyčka utažena, nádor je vytlačen z postele a pohybuje se nahoru do smyčky.

Druhým typem operace je endoskopická excizie (excize) nádoru z okolních tkání s předběžnou disekcí sliznice, která ho pokrývá. Provádí se v několika etapách:

• hydraulická izolace nádoru z okolních tkání;
• disekce sliznice kryjící nádor;
• vylučování nádoru z okolních tkání;
• Extrakce nádorů.

1. V horní části nádoru se do submucozální vrstvy injekčně aplikuje až 5-10 ml 0,25% roztoku novokainu s 1 ml 0,1% roztoku epinefrinu. Tím se vytvoří hydraulický preparát nádoru, který usnadňuje jeho vyříznutí a zabraňuje krvácení z lůžka.
2. Hrot nádoru je oddělený diatermickým elektronovým nožem. Délka řezu by měla odpovídat průměru nádoru. Jako disekce nádor prolapsuje do řezu v souvislosti s dilatací stěn orgánů zavedeným vzduchem.
3. Další opatření závisí na hloubce nádoru, tvaru jeho růstu, povaze vztahu s okolními tkáněmi. Hlavním stavem, který určuje úspěšnost operace, je mobilita nádoru. K určení jeho pohyblivosti je nutné, aby byl nádor nuceněn a energicky rozmrzel. Pokud bez adhezí a umístění na povrch nádoru po naříznutí sliznice je velmi podporuje v lumen žaludku a je nutné oddělit pouze na základně.

Při použití jednokanálového fibroendoskopu to jednoduše děláme s diathermickou smyčkou, která je umístěna na bázi nádoru a postupně se zpřísňuje. Pokud je nádor snadno odstraněn, lze operaci dokončit bez použití diatermického proudu. Pokud se během utahování objeví překážka, periodické elektroexcitace nádoru se provádí periodicky krátkými (až 1 s) proudovými impulsy. Současně musí být vytažena nahoru ke konci endoskopu.

Při použití dvoukanálového fibroendoskopu s kleštěmi je horní část nádoru zachycena kleštěmi a vytažena nahoru. Odizolovací šňůry mezi nádorem a jeho lůžkem jsou odříznuty diatermickým nožem nebo nůžkami vedenými podél druhého kanálu. Za přítomnosti fúze může být hluboko lokalizovaný nádor odstraněn pouze dvoukanálovým endoskotem a je lepší opustit operaci v jeho nepřítomnosti.

Pokud se nádor během vytahování neuvolní z řezu a přilnavost není odhalena, pokračuje elektroexpozice smyčkou. Smyčka postupně dotáhnout střídavý „koagulačních“ a „řezání“ proudy, a kleště držáky vyzdvižené a odtažené k nádoru, aby bylo možné vizuálně sledovat hloubku řezu. Všimněte si, že spoje jsou obtížně elektrorezaniyu, a na rozdíl od konvenčních polypektomie nutné použít velký proud, ale v krátkých intervalech a široce aplikované mechanické extrakce nádorů.

4. Nádory jsou extrahovány jednou ze známých metod (speciální kleště, koš). V tomto případě je důležitá velikost nádoru. Nádory o průměru větším než 3 cm mohou být nebezpečně odstraněny, protože je možné poškodit jícnu, takže je třeba je rozřezat a vytáhnout na části. Řízení pooperačního období je stejné jako u endoskopické polypektomie.

Komplikace.

Riziko komplikací (perforace a krvácení) při endoskopické excizi submukózních nádorů je významně vyšší než u normální polypektomie. Z tohoto pohledu by měla být věnována zvláštní pozornost opatřením k jejich předcházení: správnému výběru pacientů pro operaci, stanovení hloubky nádoru, dostupnosti speciálních nástrojů, pečlivému dodržování postupu operace.

[1], [2], [3]