Endoskopická chirurgie gastrointestinálních nádorů

Endoskopická polypektomie. První endoskopickou polypektomii provedli v roce 1969 Suneko a Ashida - mechanické řezání kličkou. Později začali provádět elektroexcizi. Zpočátku se polypektomie prováděla pouze u jednotlivých polypů na stopce.

Polypektomie může být diagnostická nebo terapeutická. Diagnostická polypektomie je stanovení diagnózy po úplném odstranění polypu histologickým vyšetřením.

Indikace pro diagnostickou polypektomii.

1. Pro všechny jednotlivé polypy, pokud je to technicky možné.
2. V případě polypózy - odstranění 2-3 polypů s největšími rozměry a změněným povrchem.

Indikace pro terapeutickou polypektomii.

Indikováno pro všechny jednotlivé nebo vícečetné polypy, pokud je velikost nádoru větší než 5 mm (méně než 5 mm - tvoří se polyp) a pokud lze polypektomii provést bez rizika vzniku závažných komplikací.

Kontraindikace k polypektomii.

Kromě obecných kontraindikací endoskopie patří mezi kontraindikace polypektomie poruchy systému srážení krve.

Metody polypektomie.

1. Excize (odříznutí). Používá se zřídka, protože existuje riziko krvácení. Používá se k odstranění malých útvarů, pokud je nutné znát jejich histologickou strukturu.
2. Elektroexcize je hlavní metodou odstraňování polypů. Na bázi polypu se nasadí smyčka a utahuje se, dokud polyp nezmění barvu - cévy stlačené smyčkou se trombózují. Po 2-3 minutách se při utahování smyčky zapne koagulátor. Z hlediska radikality je nutné, aby smyčka zachytila bázi novotvaru s přilehlou sliznicí. Při tomto uspořádání smyčky, v důsledku šíření koagulační nekrózní zóny směrem ke sliznici, je báze polypu a přilehlá sliznice a dokonce i submukózní vrstva zcela zničena. Taková technika je však nebezpečná, protože existuje reálné nebezpečí perforace stěny orgánu. Pro dosažení koagulačního účinku by se mělo zahájit prolínání stopky polypu krátkými pulzy (2-3 s) při nízké síle diatermického proudu. Čím delší je koagulace a čím širší je stopka polypu, tím hlubší a větší je plocha defektu sliznice. Polyp by se měl odstraňovat pomalu. Jak se cévy vyživující polyp srážejí, mění se jeho barva – stává se fialovou, modravou a nakonec černou. Pokud se klička rychle utáhne, polyp je odmítnut dříve, než se cévy zcela srážejí, a dochází ke krvácení.
3. Elektrokoagulace. Je indikována za prvé v přítomnosti malých novotvarů s bází do šířky 5 mm a výškou 2-3 mm, které nejčastěji nelze odstranit pomocí kličky. Za druhé, metoda elektrokoagulace může být použita, pokud je kličková elektroexcize neúplná. Za třetí, tato metoda může být široce používána k odstranění krvácení, ke kterému dochází během kličkové elektroexcize novotvarů. Technika spočívá v přivedení elektrické termosondy k vrcholu novotvaru, po kterém se zapne proud. Vznikne nekrózní zóna, která se postupně šíří na celý novotvar a také na okolní sliznici ve vzdálenosti 1-2 mm od báze. Před elektrokoagulací je nutné provést biopsii, aby byla známa morfologická struktura novotvaru.
4. Fotokoagulace.
5. Lékařská polypektomie. Do báze polypu se vstříkne 96-stupňový alkohol, 1–2% kyselina octová atd.

Technika polypektomie je určena typem polypu. Yamada navrhl klasifikaci polypů, která umožňuje vybrat nejvhodnější technickou metodu pro odstranění polypu určitého typu. Podle této klasifikace existují čtyři hlavní typy polypů:

• Polyp typu I je plakovitý útvar umístěný na žaludeční sliznici.
• Polyp typu II - má tvar polokoule. Jeho konzistence je měkká. Stopka chybí, ale při stlačení bioptickými kleštěmi se útvar mírně posouvá.
• Polyp typu III - kulatého nebo oválného tvaru, umístěný na široké základně (široký stonek). Takové polypy někdy dosahují velkých rozměrů.
• Polyp typu IV - má dlouhou stopku (někdy i několik centimetrů), snadno se pohybuje různými směry.

U polypů typu III a IV je vhodnější polypektomie kličkou. Takové polypy se koagulují bez ohledu na tloušťku stopky a velikost polypu. V případech, kdy průměr stopky nepřesahuje 4-5 mm, lze provést excizi polypu kličkou bez elektrokoagulace.

Odstranění polypů typu I a II není snadné kvůli složitosti nahození smyčky a jejího utažení u báze. Pro provedení této fáze operace je nutné uchýlit se k různým technikám: změna velikosti smyčky, úhlu jejího výstupu ze zařízení, způsobu nahození. Při použití dvoukanálových endoskopů je mnohem snazší přesně umístit smyčku na polyp. Bioptické kleště se zavedou do otevřené smyčky, uchopí se horní část polypu a zvedne se. Poté se smyčka podél kleští, jako podél vodítka, zaměří se na polyp a utáhne se. Pokud jsou pokusy o uchopení malé stopky polypu ve smyčce neúspěšné, lze ji uměle vytvořit injekcí 5-20 ml 0,25% roztoku novokainu pod bázi polypu pomocí smyčky skrz dvoukanálový katétr.

Je důležité si uvědomit, že při utažení a koagulaci smyčky se podkladové a okolní tkáně stáhnou k řezné oblasti, čímž vznikne elevace (falešná stopka) s defektem uprostřed. Tato elevace může být nesprávně posouzena jako důsledek neúplného odstranění novotvaru a může být důvodem k opakované operaci, která může být komplikována perforací orgánu.

Velké polypy (více než 1,5 cm) lze odstraňovat po částech: několika odběry smyčkovou elektrodou se vyřízne hlavní část polypu a poté jeho báze. Tato metoda umožňuje získat strup, jehož plocha nepřesahuje plochu báze polypu. Odstranění polypu po částech zaručuje, že nebude zachycena celá tloušťka stěny orgánu, zejména ta silná. Tuto metodu lze použít u klkových nádorů a polypů s krátkým (méně než 1 cm) a silným (více než 1 cm) stonkem, ve kterém procházejí velké cévy. Elektroexcize po částech umožňuje dosáhnout dobré hemostázy.

U velkých polypů se používá také dvoustupňová polypektomie. U báze polypu se utáhne smyčka a zapne se proud, vytvoří se ohraničení a stopka a polyp se po 3–4 dnech odřízne.

Dvoustupňová polypektomie se používá také u vícečetných polypů. Pokud operace proběhne úspěšně a pacienti jsou v dobrém stavu, lze usilovat o současné odříznutí a extrakci všech polypů (až 7–10). Pokud však pacienti zavedení endoskopu dobře netolerují, lze odstranit 3–5 polypů a operaci lze opakovat za 2–3 dny.

Extrakce polypu. Extrakce jednoho polypu je povinná. V případě polypózy je extrakce každého vyříznutého polypu spolehlivá, nicméně opakované zavádění a vytahování endoskopu je nepříjemné a pro pacienty není lhostejné. Polypy lze sbírat do košíku, ale zcela postačí extrahovat polyp s největšími morfologickými změnami. Extrakce vyříznutých polypů může být provedena různými způsoby: aspirací (odsátí polypu na konec endoskopu), uchopením bioptickými kleštěmi, diatermickou smyčkou a speciálními nástroji (trojzubec, čtyřhrot, košíček). Způsob extrakce závisí na typu endoskopu a sadě vhodných nástrojů. Glukagon lze použít k potlačení peristaltických pohybů stěn žaludku a jícnu, které brání odstranění léku.

Po polypektomii se kontrolní vyšetření provádí po 1 týdnu, pokud nedojde k epitelizaci - po dalším týdnu. K epitelizaci dochází po 1-3 týdnech. Po dobu 3 let je pacient sledován jednou za 6 měsíců. Poté jednou ročně po celý život.

Komplikace.

1. Krvácení - až 5 % případů. Příčinami krvácení jsou porušení techniky elektroexcize novotvarů (ruptura nebo mechanické řezání polypu, nedostatečná koagulace, převaha řezného momentu a rychlé řezání), tvorba hlubokých a rozsáhlých defektů sliznice. Pro snížení pravděpodobnosti krvácení po polypektomii se před resekcí velkých polypů do stonku injektuje roztok adrenalinu v ředění 1:10000.
2. Perforace je vzácná, ale závažná komplikace, jejíž odstranění vyžaduje chirurgické řešení. Perforace mohou být způsobeny prodlouženou koagulací, použitím proudu s vysokým výkonem a vysokou silou, širokým pediklem novotvaru nebo porušením chirurgické techniky (tlak na stěnu orgánu, odchlípení novotvaru). Pravděpodobnost perforace se zvyšuje se zvyšujícím se tlakem na stěnu a snižuje se zavedením 1-2 ml 0,9% roztoku chloridu sodného nebo jiných roztoků pod bázi polypu.
3. Popáleniny a nekróza sliznice mimo zónu polypu - v 0,3-1,3 % případů. Vyskytuje se, když se stěny orgánu dotknou vrcholu polypu, smyčky a neizolované kovové části endoskopu nebo když je na bázi polypu tekutina. V tomto případě se elektrický proud může šířit nejen na bázi polypu, ale i na stěny orgánu. Aby se této komplikaci zabránilo, je nutné vizuálně sledovat průběh operace a zajistit, aby v lumen orgánu nebyl žádný obsah.
4. Dlouhodobé nehojící se defekty sliznice. V 95–99 % případů dochází k epitelizaci koagulačních defektů do 4 týdnů.
5. Recidivy onemocnění. Frekvence relapsů onemocnění a výskytu nových polypů v žaludku je 1,5-9,4 %. Pokud polyp není zcela odstraněn, mohou být jeho zbytky vyříznuty během kontrolního endoskopického vyšetření v bezprostředním pooperačním období. Recidivy v místě odstraněných polypů jsou spojeny s porušením provedené techniky a výskyt nových polypů ve vzdáleném období je charakteristickým rysem polypózy jako onemocnění.

Endoskopické odstranění submukózních nádorů. Endoskopické odstranění submukózních nádorů se provádí z diagnostických a terapeutických důvodů. Indikace k operaci jsou určeny možností jejího technického provedení a bezpečnosti, jakož i vyhlídkou na extrakci.

Bez rizika závažných komplikací je operace technicky proveditelná v případě exofytických nádorů, nebezpečná v případě intramurálních nádorů a nemožná v případě endofytického růstu nádoru.

Kontraindikace endoskopické léčby jsou:

1. velké nádory (8-10 cm), jejichž odstranění je nebezpečné kvůli možnosti komplikací a je obtížné je rozřezat na kousky pro extrakci;
2. endofyticky rostoucí nádory jakékoli velikosti;
3. maligní nádory s infiltrací okolních tkání.

Existují dva typy endoskopických operací pro odstranění submukózních nádorů, které se od sebe zásadně liší technikou a složitostí chirurgických zákroků.

Prvním typem je endoskopická elektroexcize diatermickou smyčkou podobná konvenční endoskopické polypektomii. Tato operace se provádí u malých (do 2 cm) novotvarů, které jsou na základě vizuálních dat hodnoceny jako polypy. Pouze histologické vyšetření může potvrdit neepiteliální povahu odstraněného nádoru.

Během endoskopické elektroexcize se do kličky zachytí nejen samotný nádor, ale i okolní tkáně. Po utažení kličky se nádor vytlačí ze svého lůžka a posune se do kličky nahoru.

Druhým typem operace je endoskopická excize (enukleace) nádoru z okolních tkání s předběžnou disekcí sliznice, která jej pokrývaje. Provádí se v několika fázích:

• hydraulické oddělení nádoru od okolních tkání;
• disekce sliznice pokrývající nádor;
• odstranění nádoru z okolních tkání;
• odstranění nádoru.

1. Na vrcholu nádoru se do submukózní vrstvy pomocí jehly vstříkne až 5-10 ml 0,25% roztoku novokainu s 1 ml 0,1% roztoku adrenalinu. Tím se vytvoří hydraulická příprava nádoru, která usnadňuje jeho excizi a zabraňuje krvácení z lůžka.
2. Vrchol novotvaru se preparuje diatermickým elektrickým nožem. Délka řezu by měla odpovídat průměru nádoru. Jak postupuje disekce, nádor v důsledku natahování stěn orgánu přiváděným vzduchem prolabuje do řezu.
3. Další postup závisí na hloubce nádoru, formě jeho růstu a povaze vztahu s okolními tkáněmi. Hlavní podmínkou určující úspěšnost operace je mobilita nádoru. Pro určení jeho mobility je nutné nádor uchopit kleštěmi a energicky s ním pohnout. Pokud nejsou přítomny srůsty a nádor je umístěn povrchově, pak po přeříznutí sliznice výrazně vyčnívá do lumen žaludku a je nutné jej oddělit pouze u báze.

Při použití jednokanálového fibroendoskopu je to snazší provést s diatermickou smyčkou, která se přehodí přes bázi nádoru a postupně se utahuje. Pokud je nádor volně enukleovaný, lze operaci provést bez použití diatermického proudu. Pokud se během utahování objeví překážka, provede se elektroexcize nádoru periodickými krátkými (až 1 s) proudovými pulzy. V tomto případě je nezbytné jej vytáhnout až na konec endoskopu.

Při použití dvoukanálového fibroendoskopu se vrchol nádoru uchopí pinzetou a vytáhne se směrem nahoru. Obnažené vlákna mezi nádorem a jeho lůžkem se preparují diatermickým nožem nebo nůžkami provlečenými druhým kanálem. V případě srůstů a hluboko uloženého nádoru je možné odstranění pouze dvoukanálovým endoskopem a je lepší operaci odmítnout, pokud není k dispozici.

Pokud se nádor po vytažení z řezu nevysune a srůsty nejsou odkryté, pokračuje se elektroexcizí kličkou. Smyčka se postupně utahuje střídavými „koagulačními“ a „řeznými“ proudy a nádor se zvedá a odsouvá pomocí přidržovacích kleští tak, aby bylo možné vizuálně kontrolovat hloubku řezu. Je třeba vzít v úvahu, že srůsty se elektřinou obtížně řežou a na rozdíl od konvenční polypektomie je nutné použít proud s vysokým výkonem, ale v krátkých intervalech, a široce aplikovat mechanickou extrakci nádorů.

4. Nádory se odstraňují jednou ze známých metod (speciální kleště, košík). Důležitá je velikost nádoru. Nádory o průměru větším než 3 cm je nebezpečné odstraňovat, protože mohou poškodit jícen, proto je třeba je preparovat a odstraňovat po částech. Pooperační péče je stejná jako u endoskopické polypektomie.

Komplikace.

Riziko komplikací (perforací a krvácení) během endoskopické excize submukózních nádorů je výrazně vyšší než u konvenční polypektomie. V tomto ohledu je třeba věnovat zvláštní pozornost opatřením k jejich prevenci: správnému výběru pacientů k operaci, stanovení hloubky nádoru, dostupnosti speciálních nástrojů a pečlivému dodržování chirurgické techniky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]