Salmonella - patogeny tyfu a paratyfoidu

Tyfidová horečka je vážné akutní infekční onemocnění charakterizované hlubokou všeobecnou intoxikací, bakterémií a specifickým poškozením lymfatického aparátu tenkého střeva. Intoxikace se projevuje silnou bolestí hlavy, zmatek, delirium (tyfus z řeckého tyfa - mlha). Tyfus jako samostatná jednotka nozologických poprvé pokusil izolovat ruský lékař AG Pyatnitskii zpět v roce 1804, ale nakonec udělal v roce 1822 R. Breton, který odlišit toto onemocnění od střevní tuberkulóze a navrhl nakažlivé povaze břišního tyfu.

Původcem břišní tyfus - Salmonella typhi - byl objeven v roce 1880 K. Ebert a izolovat v čisté kultuře v roce 1884 K. Gaffki. Brzy byly izolovány a studovány patogeny paratyfem A a B - S. Paratyphi A a S. Paratyphi B. Salmonella Rod zahrnuje velkou skupinu bakterií, ale pouze tři z nich - S. Typhi, S. Paratyphi A a S. Paratyphi B - způsobit onemocnění u osoby s klinickým obrazem břišní tyfus. Morfologicky jsou nerozlišitelné: krátké gramnegativní tyčinky se zaoblenými konci, 1-3,5 mikronů dlouhé, 0,5-0,8 mikronů v průměru; spóry a kapsle se netvoří, mají aktivní pohyblivost (peritrichi). Obsah G + C v DNA je 50-52% mol.

Příčinnými činidly tyfu a paratyfidu jsou fakultativní anaerobní látky, teplotní optimum pro růst 37 ° C (ale může růst v rozmezí 10 až 41 ° C), pH 6,8-7,2; nejsou náročné na živná média. Růst na bujónu je doprovázen zakalením, na MPA jsou vytvořeny kulaté, hladké, průsvitné kolonie o průměru 2-4 mm. Avšak kolonie S.typhi, které mají Vi-antigen, jsou zakalené. Kolonie S. Paratyphi V hrubší formě, po několika dnech, tvoří podél svých periférií zvláštní válce. Na prostředích Endomo jsou kolonie všech tří salmonel bezbarvé, na bismut-sulfitágaru - černé. V případě disociace na hustých médiích kolonie R-formují. Selektivní prostředí pro příčinné příčiny břišní břicha a paratyfidu je žluč nebo žlučový vývar.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Biochemické vlastnosti patogenů tyfu a paratyfoidu

Příčinné činitele tyfu a paratyfoidu dávají pozitivní reakci s MR, netvoří indol, nezkapalují želatinu, snižují dusičnany na dusitany, netvoří acetoin. S. Typhi neroste na hladovém agaru citrátem. Hlavní biochemické rozdíly mezi patogeny tyfu a paratyfu k závěru, že S. Typhi nějaké fermentuje glukózu a jiné sacharidy na kyselinu pouze, je S. Paratyphi A a S. Paratyphi B - a za vzniku kyseliny a plynu.

S. Typhi o schopnosti fermentovat xylózu a arabinózu jsou rozděleny do čtyř biochemických typů: I, II, III, IV.

Xylóza + - + -

Arabinosa - - + +

[7], [8], [9], [10],

Antigenní struktura patogenů tyfu a paratyfoidu

Salmonely mají O a H antigeny. Podle O-antigeny jsou rozděleny do velkého počtu séroskupin A až H antigenů - (. Více sérologickou klasifikaci Salmonella vidět v další části) na sérotypů. S. Typhi, S. Paratyphi A a S. Paratyphi B se vzájemně liší jak z hlediska O-antigenů (patří k různým séroskupinám) tak H-antigenů.

V roce 1934 A. Felix a R. Pitt prokázali, že S. Typhi kromě antigenů O a H má další povrchový antigen, který nazýval antigen virulence (Vi antigen). Podle chemické povahy Vi-antigen je odlišný od O a H antigeny se skládá ze tří různých frakcí, ale jeho základ je N-polymer komplex atsetilgalaktozaminouronovaya kyseliny s m. M. 10 MD. Vi-antigen se obvykle vyskytuje v čerstvě izolovaných kulturách, ale snadno se ztrácí pod vlivem různých faktorů (zejména při pěstování při teplotách nad 40 ° C a pod 20 ° C, v prostředí s karbolovou kyselinou apod.). Při dlouhém skladování kultur, je během 10 minut zničen při teplotě 100 ° C. Vzhledem k tomu, že se nachází více než povrchní O-antigen, jeho přítomnost zabraňuje aglutinace kultura S. Typhi O-specifické sérové, tak kultura nutně kontrolovány aglutinace s Vi-séra. Naopak, ztráta viru antigenu Vi vede k uvolnění O-antigenu a obnovení O-aglutinace, avšak vi-aglutinace se ztrácí. Kvantitativní obsah Vi-antigenu u S. Typhi se může značně lišit, proto F. Kauffmann navrhl klasifikovat S. Typhi podle obsahu Vi-antigenu do tří skupin:

• čisté v-formy (německá viel - mnoho);
• čisté w-formy (německý wenig - malý);
• mezilehlé vw-formy.

Byly zjištěny tři neobvyklé mutanty S. Typhi: Vi-I-R-forma, buňky nemají H- a O-antigeny, ale trvale udržují Vi-antigen; O-901 - neobsahuje H- a Vi-antigeny; H-901 - obsahuje O- a H-antigeny, ale postrádá antigen Vi. Všechny tři antigeny: O-, H- a Vi- mají výrazné imunogenní vlastnosti. Přítomnost vi-antigens umožňuje, aby kultura S. Typhi byla fágově napsaná. Existují dva typy fágů, které lyžují pouze ty kultury, které obsahují Vi antigen: Vi-I je univerzální fág, lysuje většinu kultur viru S. Typhi; a soubor vi-II fágů, který selektivně kultivuje kulturu S. Typhi. Toto bylo poprvé ukázáno v roce 1938 J. Craigem a K. Ianem. Pomocí vi-fágů typu II rozdělili S. Typhi na 11 typů fágů. Do roku 1987 bylo identifikováno 106 různých vi-fágových typů S. Typhi. Jejich citlivost na odpovídající fágy je stabilní znaménko, proto fagotyp má významný epidemiologický význam.

Byly také vyvinuty schémata fagotypizace S. Paratyphi A a S. Paratyphi B, podle kterých jsou rozděleny do desítek fagotypů. Je významné, že se fagotypy salmonely nemohou navzájem lišit jiným způsobem.

[11], [12], [13], [14],

Odolnost patogenů tyfu a paratyfidu

Kauzální agens tyfu a paratyfoidu ve vnějším prostředí (voda, půda, prach) přetrvávají v závislosti na podmínkách od několika dnů do několika měsíců. Proudící voda může přežít až 10 dnů, městnavé - do 4 týdnů na zelenině a ovoci. - 5-10 dní na nádobí - až 2 týdny, na másle, sýru. - 3 měsíce, na ledě - do 3 měsíců . A další; zahřívání při teplotě 60 ° C zabije za 30 minut a varu - okamžitě. Konvenční chemické dezinfekční prostředky je zabijí během několika minut. Voda z vodovodu obsahující chlor v dávce 0,5 až 1,0 mg / l nebo voda ozonizace zajištění jeho spolehlivé dezinfekci jak Salmonella a jiných patogenních střevních bakterií.

Faktory patogenity patogenů tyfu a paratyphoidu

Nejdůležitějším biologickým rysem příčinných činitelů břišní tyfus a paratyfoidu A a B je jejich schopnost odolat fagocytóze a množit se v buňkách lymfatického systému. Nevytvářejí exotoxiny. Hlavním faktorem jejich patogenity je vedle antigenu Vi endotoxin, který je charakterizován neobvykle vysokou toxicitou. Patogenita faktory, jako je fibrinolizin, plazmokoagulaza, hyaluronidázy a Lecithinase t. N., se nacházejí v patogenů tyfu a paratyfu velmi vzácné. Nejvyšší frekvence se vyskytuje u DNA-ase (75-85% studovaných S. Typhi a S. Paratyphi B kultur). Bylo zjištěno, že kmeny S. Typhi mající plazmid s 6 mM jsou virulentnější. Z tohoto důvodu zůstává otázka patogenních faktorů těchto salmonel studována.

[15], [16], [17],

Postinfekční imunity

Trvanlivé, prodloužené, opakované nemoci tyfu a paratyfidu jsou vzácné. Imunita je způsobena vznikem protilátek proti Vi-, O- a H-antigenům, imunitním paměťovým buňkám a zvýšené aktivitě fagocytů. Postvakcinační imunita, na rozdíl od postinfekce, je krátkodobá (přibližně 12 měsíců).

Epidemiologie tyfu a paratyfoidu

Zdroj břišní bradavice a paratyfoidu A je pouze člověk, nemocný nebo nositel. Zdrojem paratyfoidu B, kromě lidí, mohou být zvířata, včetně ptáků. Mechanismus infekce je fekálně-orální. Infekční dávka S. Typhi 105 buněk (způsobuje onemocnění 50% dobrovolníků), infikující dávky salmonely paratyfoidu A a B jsou mnohem vyšší. Infekce se vyskytuje hlavně v důsledku přímého nebo nepřímého kontaktu, jakož i prostřednictvím vody nebo potravy, zejména mléka. Největší epidemie způsobila infekci patogeny (vodní epidemie).

[18], [19], [20], [21], [22],

Symptomy tyfu a paratyfoidu

Doba inkubace pro břišní bradavici je 15 dní, ale může se pohybovat od 7 do 25 dnů. Závisí to na infekční dávce, virulence patogenu a imunitní stav pacienta. Patogeneze a klinický obraz horečky břicha a paratyfoidu A a B jsou velmi podobné. Ve vývoji onemocnění jsou jasně uvedeny následující stadia:

• fáze invaze. Příčinná látka proniká ústy do tenkého střeva;
• prostřednictvím lymfatických cestách Salmonella vstoupí do lymfatických formace tenkého střeva submukóza (Peyerových plátů a osamělé folikuly) a jejich reprodukci, důvodem lymphangitis a lymfadenitidou (původní břišní tyfus, granule);
• bakterémie - výstup patogenu ve velkém množství do krve. Stadium bakterémie začíná na konci inkubační doby a může (při absenci účinné léčby) pokračovat po celou dobu onemocnění;
• stupeň intoxikace nastává kvůli rozpadu bakterií působením baktericidních vlastností krve a uvolňování endotoxinů;
• stupně parenchymální difúze. Z krve se salmonely absorbují makrofágy kostní dřeně, sleziny, lymfatických uzlin, jater a dalších orgánů. Velké množství původce tyfu se hromadí ve žlučových cest v játrech a žlučníku, kde se najde příznivé podmínky pro jejich rozmnožování a kde baktericidní vlastnosti krve oslabil vliv žluči;
• vylučovací alergická fáze. Jak vznik imunity začíná proces uvolňování z patogenu. Tento proces provádí všechny žlázy: slin, střeva, pot, mléčné výrobky (při krmení dítěte), močový systém a zejména aktivně - játra a žlučník. Oddělený od žlučníku, Salmonella opět vstoupí do tenkého střeva, z čehož se část vylučuje výkaly, a někteří znovu zasahují do lymfatických uzlin. Sekundární zavedení do již citlivých uzlin způsobuje v nich hyperergickou reakci, která se projevuje formou nekrózy a tvorby vředů. Tato fáze je nebezpečná možností perforace střevní stěny (vředů), vnitřního krvácení a vývoje peritonitidy;
• etapa obnovy. Hojení způsobuje vředy, aniž by se objevily deformující jizvy na zemi, vyloučené z nekrotických náletů.

V klinickém obrazu onemocnění se postupně rozlišují následující období:

• I počáteční fáze - stadium incrementi (1. Týden): postupné zvyšování teploty na 40-42 ° C, nárůst intoxikace a další projevy nemoci.
• II - fáze maximálního vývoje všech symptomů - stadium acme (2-3 týdny nemoci): teplota je udržována na vysoké úrovni;
• III - stupeň recese onemocnění - čtvrtý dekrement (čtvrtý týden onemocnění): postupné snížení teploty a pokles projevů jiných příznaků;
• IV - fáze obnovy.

8-9 dny nemoci, a někdy později, mnoho pacientů se objeví roseolous vyrážku na kůži břicha, hrudníku a zad. Vyrážka (malé červené skvrny) je důsledkem místních výrobních a zánětlivých procesů alergické povahy v povrchových vrstvách kůže okolo lymfatických cév, které obsahují hojné patogen. Klinické zotavení se nemusí vždy shodovat s bakteriologickým. Přibližně 5% pacientů se stalo chronickými nosiči salmonely tyfus nebo paratyfoid. Důvody, na nichž dlouhodobě (déle než 3 měsíce a někdy i roky) nosičů salmonel, zůstávají nejasné. Známý hodnota v nosiči formace hraje lokálního zánětu ve žluči (někdy močového) traktu, které často vznikají v souvislosti s tyfus, paratyfem infekcí nebo zhoršily v důsledku těchto infekcí. Nicméně, stejně důležitou roli při tvorbě dlouhé nosné Salmonella tyfu a paratyfem A a B hraje L-transformace z nich. Ve tvaru písmene L Salmonella ztratit H-, a částečně 0-Vi-antigeny jsou obvykle umístěny, intracelulárně (v makrofázích kostní dřeně), a proto jsou k dispozici buď pro chemoterapii nebo protilátky, a mohou přetrvávat v těle po dlouhou dobu nemocného člověka. Po návratu do původního tvaru a úplně jeho antigenní struktury salmonela znovu se opět virulentní proniknout do žlučových cest, zhoršit proces bakterií, jsou vylučovány stolicí, a tak nosič stává zdroj infekce pro ostatní. Je také možné, že tvorba transportu bakterií závisí na určitém deficitu imunitního systému.

Laboratorní diagnostika tyfu a paratyfidu

Nejstarší a nejdůležitější metoda diagnostiky tyfu a paratyfidu je bakteriologická - získání krevní kultury nebo myelokultury. Za tímto účelem vyšetřte krev nebo bodkovanou kostní dřeň. Krev lepší zasít na Rapoport média (cholové půdě doplněné s indikátorem glukosy a plavené sklo) v poměru 1:10 (10 ml média 1 ml krve). Výsev by měl být inkubován při teplotě 37 ° C po dobu nejméně 8 dnů as ohledem na možnou přítomnost forem L - až 3-4 týdnů. Pro použití identifikačních Salmonella izolovaných kultur (na základě jejich biochemických vlastností) diagnostické adsorbovaný séra s obsahem protilátek proti antigenům 02 (S. Paratyphi A), 04 (S. Paratyphi B) a 09 (S. Typhi). Pokud izolovaná kultura S. Typhi není aglutinována se sérem 09, musí být zkontrolována virovým sérem.

Pro izolaci S. Typhi je možné použít exsudát, který se získá skarifikací růžových růstových kultur.

Bakteriologické vyšetření stolice, moči a žluči se provádí za účelem potvrzení diagnózy, monitorování, bakteriální obnovu při propuštění rekonvalescenty a pro diagnostiku bakterií. V tomto případě se materiál předem nasazeny na obohacování média (média, obsahující chemikálie, jako je seleničitan, které inhibují růst E. Coli a dalších zástupců střevní flóry, ale neinhibují růst Salmonella) a pak s obohacující média - pro diferenciální diagnostické médium ( Endo, bismutitum sulfitagar) za účelem izolování izolovaných kolonií a získání z nich čistých kultur identifikovaných shora uvedeným schématem. Pro detekci O- a VI-antigenu v séru a stoličky pacientů mohou být použity DGC TPHA s protilátkou diagnosticum, koagglyutinatsii reakční jednotkové hemaglutinace, IFM. Pro urychlenou identifikaci S. Typhi slibuje použití sondy DNA fragmentu nesoucího gen Vi-antigen (čas identifikace 3-4 hodiny).

Od konce 1. Týden nemoci u pacientů s sérových protilátek se objeví, tedy pro diagnostiku tyfu v roce 1896, F. Vidal bylo navrženo zkumavka aglutinační reakce je nasazen. Dynamika protilátek proti S. Typhi je jedinečná: nejdříve se objevují protilátky proti O-antigenu, ale jejich titr se po zotavení rychle sníží; H-protilátky se objevují později, ale po nemoci a očkování po mnoho let přetrvávají. S ohledem na tuto skutečnost, je reakce dát Vidal současně oddělit O- a N-diagnosticums (a také paratyfu diagnosticums A a B), aby se zabránilo případné chyby v důsledku očkování dříve převedené nebo nemocí. Avšak specifičnost Widal reakce není dostatečně vysoká, takže výhodná aplikace TPHA otočil, přičemž diagnosticum senzibilizovaných erytrocytů nebo O- (O-detekční protilátka), nebo VI-antigenu (k detekci VI-protilátky). Nejspolehlivější a nejběžnější je poslední reakce (Vi-hemaglutinace).

Diagnostika bakteriálního přenosu tyfu a paratyfidu

Jediným důkazem je izolace bakterií z kultivačního média S. Typhi, S. Paratyphi A, S. Paratyphi C. Materiál pro tuto studii jsou dvanáctníku, výkaly a moč. Složitost problému spočívá ve skutečnosti, že nosiče s těmito substráty nevylučují vždy, jsou pauzy a poměrně dlouhé. Jako pomocné metody, které umožňují úzký rozsah jedinců zkoumaných sérologické testy použití (simultánní detekce O-, H-, VI-nebo O, VI-protilátky ukazuje na možnou přítomnost patogenu v těle) a alergické kožní test s Vi-Tifina River. Ten obsahuje Vi-antigen, který při interakci s vi-protilátkami dává lokální alergickou reakci ve formě zčervenání a otoku po dobu 20-30 minut. Pozitivní reakce s vi-tyfinem indikuje přítomnost vi-protilátek v těle a možnou přítomnost S. Typhi. K identifikaci L-forem S. Typhi jsou navrženy speciální imunofluorescentní protilátky (pro L-formu antigenů patogenu). V. Murom nabídl původní metodu detekce bakteriálních nosičů. Skládá se ze studií tamponů, současně hodených do kanalizačních poklopů po celé kanalizační síti osady.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Léčba týfusu a paratyfidu

Léčba břišní břišní je založena na použití různých antibiotik, u nichž patogeny vykazují vysokou citlivost (levomycetin, ampicilin, tetracykliny atd.). Antibiotika snižují závažnost průběhu onemocnění a zkracují jeho trvání. Avšak přenos R-plasmidů na salmonely z E. Coli nebo jiných enterobakterií může vést k vzniku nebezpečných klonů epidemie mezi nimi.

Specifická profylaxe tyfu a paratyfidu

Namísto sedmi různých dříve používaných vakcín proti týfusu se od roku 1978 vyrábělo v naší zemi pouze jedna - chemická sorbovaná břišní-týhoid monovalentní. Nicméně, vzhledem k tomu, že tyfus epidemie nemoci přesunul do kategorie sporadické (a toto bylo umožněno především díky zlepšení vodovodních a kanalizačních systémů a zlepšení sociální kulturu populace), že je třeba pro masovou imunizaci proti němu zmizel. Proto se inokulace horečky týhoid provádí pouze v případě epidemických indikací.