Polymyalgia rheumatica

Polymyalgia rheumatica (PMR) je revmatické onemocnění charakterizované bolestí a ztuhlostí krku, ramen a boků. Toto onemocnění je častější u dospělých nad 50 let. Jedná se o zánětlivý stav spojený se zvýšenou rychlostí sedimentace erytrocytů (ESR) a C-reaktivního proteinu (CRP). Pacienti s polymyalgií rheumatica mohou koexistovat a / nebo se u nich vyvinout obří buněčná arteritida (GCA). Někteří autoři se domnívají, že obří buněčná arteritida je extrémním projevem stejného spektra chorob jako polymyalgia rheumatica. Výzvy v řízení PMR spočívají ve správné diagnostice stavu a vhodné léčbě, která vyžaduje dlouhé období sledování. Tento článek zkoumá příčiny, patofyziologii a projevy polymyalgie rheumatica. [1]

Epidemiologie

Bylo zjištěno, že roční výskyt polymyalgie rheumatica na 100 000 obyvatel ve věku 50 let nebo vyšším se pohybuje od 58 do 96 let v převážně bílé populaci. Incidence se zvyšuje s věkem až 80 let. [2]„  [3]  PMR je považován za druhé nejčastější autoimunitní zánětlivé revmatické onemocnění po revmatoidní artritidě v některých převážně bílých populacích. Polymyalgia rheumatica je mnohem méně běžná u černochů, Asiatů a Hispánců.

Příčiny polymyalgia rheumatica

Etiologie polymyalgie rheumatica není dobře známa.

Familiární agregace PMR naznačuje genetickou predispozici. [4]Alely HLA třídy II jsou spojeny s PMR a mezi nimi je nejčastěji korelovanou alelou HLA-DRB1 * 04, pozorováno až v 67% případů. [5]Genetický polymorfismus receptorů ICAM-1, RANTES a IL-1 také hraje roli v patogenezi PMR v některých populacích. [6]

Byly hlášeny případy zvýšeného výskytu PMR spolu s GCA během epidemií mykoplazmové pneumonie a parvoviru B19 v Dánsku, což naznačuje možnou roli infekce v etiopatogenezi. [7] Virus Epstein-Barr (EBV) byl také navržen jako možný spouštěč polymyalgie rheumatica. [8]Několik dalších studií však hypotézu infekční etiologie nepodporuje.[9], [10]

Existují také zprávy o spojení mezi PMR a divertikulitidou , což může naznačovat roli změn mikrobioty a chronického střevního zánětu v imunopatogenezi onemocnění. [11]

Existuje také řada případů u dříve zdravých pacientů, u nichž se po očkování proti chřipce vyvinula GCA / PMR . [12]Vakcinační adjuvans mohou vyvolat autoimunitní reakce vedoucí k autoimunitnímu / zánětlivému adjuvantu indukovanému syndromu (ASIA), který může mít klinické rysy podobné polymyalgia rheumatica.

Patogeneze

Polymyalgia rheumatica je onemocnění zprostředkované imunitou a zvýšené markery zánětu jsou jedním z nejčastějších rysů. Zdá se, že IL-6 hraje ústřední roli při zprostředkování zánětu. [13]Interferon (IFN) může být přítomen na biopsiích temporálních tepen u pacientů s GCA, ale ne u pacientů s PMR, což naznačuje roli ve vývoji arteritidy. [14]U pacientů s PMR byly zjištěny zvýšené hladiny IgG4, ale u pacientů s GCA méně často. [15]Stejná studie zjistila nárůst počtu pacientů s příznaky polymyalgia rheumatica a bez zvýšení hladin IgG4, kteří byli současně pozorováni s GCA. 

Pacienti s polymyalgií rheumatica mají méně cirkulujících B buněk ve srovnání se zdravými dospělými. Počet cirkulujících B buněk nepřímo koreluje s ESR a CRP. Tato změněná distribuce B buněk může přispět k odpovědi IL-6 v PMR. [16]  Autoprotilátky, které hrají důležitou roli v patogenezi, nejsou známkou polymyalgia rheumatica. Pacienti s PMR mají snížený počet buněk Treg a Th1 a zvýšený počet buněk TH 17.  [17]Zvýšená exprese mýtných receptorů 7 a 9 v monocytech periferní krve také naznačuje roli vrozené imunity v patogenezi. [18]

Symptomy polymyalgia rheumatica

Polymyalgia rheumatica se vyznačuje symetrickou bolestí a ztuhlostí v oblasti ramen, krku a kyčelního pletence. Bolest a ztuhlost jsou horší ráno a také horší po odpočinku nebo delší nečinnosti. Častý je omezený rozsah pohybu ramen. Pacienti si často stěžují na bolest a ztuhlost předloktí, boků, stehen, horní a dolní části zad. Příznaky se objevují rychle, obvykle od jednoho dne do 2 týdnů. To ovlivňuje kvalitu života, protože bolest může narušit noční spánek a každodenní rutiny, jako je vstávání z postele nebo stolice, sprchování, česání vlasů, řízení auta atd.

Bolest a ztuhlost spojené s polymyalgií rheumatica jsou s největší pravděpodobností spojeny se zánětem ramenních a kyčelních kloubů a v horní končetině subakromiální, subdeltoidní a trochanterickou burzou. [19]  Téměř polovina pacientů má systémové příznaky, jako je únava, malátnost, anorexie, úbytek na váze nebo nízká horečka. [20]Přetrvávající horečka je u polymyalgia rheumatica vzácná a měla by indikovat podezření na obří buněčnou arteritidu.[21]

Periferní postižení je také běžné u artritidy u čtvrtiny pacientů. Mohou být přítomny i další periferní rysy, jako je syndrom karpálního tunelu, edém distálních končetin s přesným edémem a distální tenosynovitida. Artritida neeroduje, nedeformuje ani nevyvíjí revmatoidní artritidu. [22]Otok distální končetiny s bodkovaným edémem rychle reaguje na glukokortikoidy.[23]

Při fyzickém vyšetření se obvykle objeví difuzní citlivost přes rameno bez lokalizace do konkrétních struktur. Bolest obvykle omezuje rozsah aktivního pohybu ramene a rozsah pasivního pohybu může být při podrobném vyšetření normální. Časté je také omezení pohybů krku a kyčlí v důsledku bolesti. Může být přítomna bolest svalů na krku, pažích a stehnech. I když si pacient může stěžovat na nespecifickou slabost, svalová síla při bližším zkoumání obvykle zůstává nezměněna.

Obří buněčná arteritida a polymyalgia rheumatica

PMR a GCA jsou běžnými komorbiditami a GCA bude diagnostikována později u 20% pacientů s PMR. U arteritidy obřích buněk potvrzené biopsií jsou příznaky polymyalgie rheumatica přítomny až v 50% případů.

Ve studii pacientů s polymyalgií rheumatica s přetrváváním klasických symptomů, ale bez kraniálních symptomů podobných GCA, byly PET / CT skeny pozitivní na vaskulitidu velkých cév v 60,7%. Zánětlivá bolest v dolní části zad, pánevního pletence a difúzní bolest dolních končetin byla u těchto pacientů také prediktory pozitivního vyšetření PET / CT. [24]V jiné studii mezi pacienty vyžadujícími vyšší dávky steroidů nebo pacienty s atypickými rysy, jako je horečka nízkého stupně a úbytek hmotnosti, mělo mimo jiné 48% vaskulitidu velkých cév na PET / CT. Bylo zjištěno, že zvýšené hodnoty CRP korelují s vaskulitidou velkých cév. [25]

Ve studii, která vybrala náhodný vzorek 68 pacientů s „čistou“ polymyalgií rheumatica, odhalilo histologické vyšetření biopsií spánkové tepny zánětlivé změny pouze u tří pacientů (4,4%). [26]

Pacienti s polymyalgií rheumatica by měli být při každé návštěvě vyšetřeni na známky naznačující obří buněčnou arteritidu. Rutinní biopsie spánkové tepny se nedoporučuje. Znaky, jako je výskyt nové bolesti hlavy, vizuální a čelistní příznaky, bolestivost a absence pulsu v temporální tepně, absence pulzu na periferii, přetrvávání zánětlivých markerů, vysoká horečka a refrakternost klasických symptomů jsou alarmující příznaky, které by měly vyžadovat naléhavá diagnostika obří buněčné arteritidy.

Formuláře

2012 Předběžná kritéria pro klasifikaci polymyalgia rheumatica: společná iniciativa Evropské ligy proti revmatismu / American College of Rheumatology [30]

Pacienti ve věku 50 let nebo starší s oboustrannou bolestí ramene a abnormálními koncentracemi C-reaktivního proteinu nebo ESR plus alespoň čtyři body (bez ultrazvuku) nebo pět a více bodů (s ultrazvukem):

• Ranní ztuhlost trvající více než 45 minut (dva body).
• Bolest kyčle nebo omezený rozsah pohybu (jeden bod).
• Absence revmatoidního faktoru nebo protilátek proti citrulinovanému proteinu (dva body).
• Žádné jiné souběžné onemocnění (jeden bod).
• Pokud je k dispozici ultrazvuk, alespoň jedno rameno se subdeltoidní burzitidou, bicepsovou tenosynovitidou nebo brachiální synovitidou (zadní nebo axilární); a alespoň jednu stehenní kost se synovitidou nebo trochanterickou burzitidou (jeden bod).
• Pokud je k dispozici ultrazvuk, obě ramena se subdeltoidní burzitidou, tendosynovitidou bicepsu nebo brachiální synovitidou (jeden bod).

"Skóre = 4 mělo 68% senzitivitu a 78% specificitu pro rozlišení všech porovnávaných subjektů od polymyalgia rheumatica." Specifičnost byla vyšší (88%) pro rozlišení ramenních podmínek od PMR a nižší (65%) pro odlišení revmatoidní artritidy od polymyalgia rheumatica. Přidání ultrazvuku, skóre = 5 zvýšilo citlivost na 66% a specificitu na 81%. Tato kritéria nejsou určena pro diagnostické účely. “[27]

Komplikace a důsledky

Podle různých studií mají pacienti s polymyalgií rheumatica zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění z 1,15 na 2,70. Předčasná ateroskleróza způsobená chronickým zánětem je nejpravděpodobnější příčinou předčasného onemocnění koronárních tepen.[28]

Souvislost mezi rakovinou a polymyalgií rheumatica není zcela jasná. [29]Ve studii zvýšeného rizika lymfoplasmacytického lymfomu byla Waldenstromova makroglobulinemie korelována s polymyalgia rheumatica s OR 2,9.[30]

Pacienti s polymyalgií rheumatica mají vyšší šanci na rozvoj zánětlivé artritidy . Bylo zjištěno, že rysy synovitidy malých kloubů, mladšího věku a pozitivní anti-CCP pozitivity u pacientů s PMR jsou spojeny s rizikem vzniku zánětlivé artritidy. [31]

Diagnostika polymyalgia rheumatica

Diagnóza polymyalgie rheumatica je možná pouze po vyloučení jiných onemocnění vyskytujících se s podobnými klinickými a laboratorními příznaky (onkopatologie, revmatoidní artritida atd.).

Laboratorní výzkum

Zvýšená ESR je běžným příznakem polymyalgie rheumatica. ESR nad 40 mm považuje významná většina autorů. [32],  [33]  ESR pod 40 mm / h je přítomna u 7-20% pacientů. Pacienti s nízkým ESR mají obecně méně systémových symptomů, jako je horečka, hubnutí a anémie. Reakce na terapii, míra recidivy a riziko rozvoje obří buněčné arteritidy u těchto pacientů jsou srovnatelné s těmi s vysokou ESR. [34], [35]C-reaktivní protein je také obvykle zvýšený. Jedna studie zjistila, že CRP je citlivějším indikátorem aktivity onemocnění a ESR je lepším prediktorem relapsu.[36]

Možná normocytární anémie a trombocytóza. Někdy se zvyšuje hladina jaterních enzymů a zejména alkalické fosfatázy. Sérologické testy, jako jsou antinukleární protilátky (ANA), revmatoidní faktor (RF) a protilátky proti citrulinovaným proteinům (Anti-CCP AB), jsou negativní. Hodnota kreatinfosfokinázy (CPK) je v normálním rozmezí. 

Vizuální výzkum

• Ultrazvuk

Ultrazvuk je užitečný při diagnostice a monitorování léčby hodnocením rozsahu subakromiální / subdeltoidní burzitidy, tendosynovitidy dlouhé hlavy s bicepsem a brachiální synovitidy. V jedné studii byl u třetiny pacientů s polymyalgia rheumatica pozorován signál Power Doppler (PD) v subakromiální / subdeltoidní burze. Pozitivní signál PD při diagnostice koreloval se zvýšenou četností relapsů, ale přetrvávání výsledků PD nekoreluje s relapsem / relapsem. [37]Mezi klasifikační kritéria ACR / EULAR PMR 2012 patří ultrazvuk.

• Magnetická rezonance (MRI)

MRI může pomoci diagnostikovat burzitidu, synovitidu a tendosynovitidu stejným způsobem jako ultrazvuk, ale je citlivější na výsledky vyšetření kyčelního a pánevního pletence. [38]Pánevní magnetická rezonance často odhaluje bilaterální periapické léze šlach pánevního pletence a někdy kyčelní synovitidu nízké závažnosti. Zvýšení proximálního původu rectus femoris se jeví jako vysoce specifický a citlivý nález.[39]

• Pozitronová emisní tomografie (PET)

PET skeny ukazují příjem FDG rameny, ischiálními tuberkulami, většími trochantery, ramenními a sternoclavikulárními klouby u pacientů s polymyalgia rheumatica. [40]  Role PET v diagnostice vaskulitidy velkých cév je popsána níže v diskusi o obří buněčné arteritidě.

Diferenciální diagnostika

Polymyalgia rheumatica má nespecifické rysy, které mohou napodobovat mnoho dalších nemocí. Jiné subjekty by měly být ze studie vyloučeny, pokud je to klinicky podezřelé, před diagnostikováním PMR. Některé důležité rozdíly jsou uvedeny níže:[41]

• Revmatoidní artritida.
• Arteritida obřích buněk.
• Vaskulitida spojená s antineutrofilními cytoplazmatickými protilátkami (ANCA).
• Zánětlivá myositida a statinem indukovaná myopatie.
• Dna a krystalická choroba dihydrátu dihydrátu pyrofosfátu vápenatého (CPPD).
• Fibromyalgie
• Nadužívání nebo degenerativní abnormality ramen, jako je osteoartróza, tendonitida a prasknutí šlachy rotátorové manžety, adhezivní kapsulitida.
• Nemoci krční páteře, například artróza, radikulopatie.
• Hypotyreóza
• Obstrukční spánková apnoe.
• Deprese.
• Virové infekce, jako je EBV, hepatitida, virus lidské imunodeficience, parvovirus B19.
• Systémové bakteriální infekce, septická artritida.
• Rakovina.
• Cukrovka.

Léčba polymyalgia rheumatica

Orální glukokortikoidy (GC) jsou dobře zavedenou léčbou. Hlavní body pokynů EULAR-ACR 2015 k léčbě jsou shrnuty níže:[42]

• 12,5 až 25 mg denně ekvivalentu prednisonu jako počáteční terapie.
• Hladiny glukokortikoidů by měly být postupně snižovány.
• Snižte dávku na 10 mg ekvivalentu prednisonu denně po dobu 4 až 8 týdnů.
• Jakmile je dosaženo remise, snižte svůj denní perorální prednison o 1 mg každé 4 týdny, dokud jej nepřestanete užívat. 
• Minimálně 12 měsíců léčby
• V případě relapsu zvyšte perorální prednison na dávku před relapsem a postupně snižujte (během 4 až 8 týdnů) na dávku, při které došlo k relapsu.
• Vytvořte si přizpůsobený plán snižování dávky na základě pravidelného sledování aktivity onemocnění pacienta, laboratorních markerů a nežádoucích účinků.
• Zvažte včasné podání methotrexátu (MT) navíc ke glukokortikoidům, zejména u pacientů s vysokým rizikem relapsu a / nebo dlouhodobé terapie, jakož i v případech s rizikovými faktory, souběžnými chorobami a / nebo souběžnými léky, pokud jsou spojeny vedlejší účinky s GC jsou výraznější. Může se stát

V klinických studiích byl methotrexát používán v perorálních dávkách 7,5 až 10 mg týdně. Výzkum ukazuje, že leflunomid je účinné steroid šetřící činidlo, které lze také použít pro polymyalgia rheumatica. [43]To může být alternativou, pokud pacient z různých důvodů nemůže užívat methotrexát. Údaje o azathioprinu k léčbě polymyalgie rheumatica jsou omezené a jeho použití může být alternativou v případech, kdy je methotrexát kontraindikován. [44]Pokyny EULAR-ACR 2015 nedoporučují používat anti-TNF prostředky.

Řada pozorování a otevřených studií ukázala, že tocilizumab (TCZ) je prospěšný u polymyalgia rheumatica s rekurentní nebo nedostatečnou odpovědí na HA. [45]Otevřená studie ukázala, že při použití u nově diagnostikovaných pacientů s polymyalgia rheumatica bylo dosaženo remise bez relapsu bez léčby HA po 6 měsících. [46]K posouzení, zda je TCZ rutinním přínosem u některých pacientů s PMR, jsou zapotřebí randomizované kontrolované studie. 

Doplňky vitaminu D a vápníku jsou běžnými doporučeními pro dlouhodobé uživatele steroidů. Profylaxe bisfosfonáty je doporučenou možností pro pacienty se středním až vysokým rizikem zlomenin, která zahrnuje pacienty starší 40 let se skóre FRAX> 1% a 10% rizikem zlomeniny kyčle a velké osteoporotické zlomeniny.[47]

Doporučuje se pozorné sledování. Pokyny publikované BSR a BHPR doporučují sledování v týdnech 0,1–3 a 6, poté ve 3, 6, 9 a 12 měsících prvního roku života (s dalšími návštěvami kvůli relapsu nebo nežádoucím účinkům). [48]Zdá se rozumné sledovat pacienty každé 3 měsíce až do remise a poté každých 6 měsíců ročně sledovat relaps. Relapsy často vedou ke zvýšení ESR a CRP a opětovnému výskytu symptomů. Bylo zjištěno, že zvýšené riziko relapsu koreluje s vyšší počáteční dávkou použitých steroidů, rychlým poklesem dávky steroidů, HLA-DRB1 * 0401 a trvale vysokými markery zánětu. [49], [50]

Předpověď

Když je diagnóza stanovena včas a zahájena vhodná léčba, má polymyalgia rheumatica příznivou prognózu. Úmrtnost mezi lidmi s polymyalgií rheumatica se ve srovnání s běžnou populací významně nezvyšuje.