Očkování proti chřipce u dětí a dospělých: kontraindikace

Očkování proti chřipce je do Národního kalendáře zařazeno až od roku 2006. V evropských zemích se vede kompletní evidence případů chřipky a ačkoliv zdaleka není úplná, očkování proti chřipce vedlo ke snížení výskytu onemocnění.

Podle WHO onemocní každoročními epidemiemi chřipky 5–10 % dospělých a 20–30 % dětí, na toto onemocnění celosvětově zemře 250 000–500 000 lidí a ekonomické škody se pohybují od 1 do 6 milionů dolarů na 100 000 obyvatel.

Vakcína proti chřipce by měla být podávána chronicky nemocným pacientům, těm, kteří často trpí akutními respiračními infekcemi, a dětem předškolního věku. V evropských zemích se očkují starší osoby, pacienti se srdečními, plicními (včetně bronchiálního astmatu) a renálními onemocněními, diabetes a také osoby s imunosupresí. V USA je od roku 2008 vakcína proti chřipce pro osoby starší 6 měsíců zařazena do Národního očkovacího kalendáře.

Očkování proti chřipce u dětí

Očkování proti chřipce by se mělo provádět již v prvním roce, protože v tomto věku je vysoký výskyt onemocnění a závažný průběh onemocnění. V sezóně 2007/08 byl tedy podíl dětí ve věku 0-2 let mezi nemocnými chřipkou 38,4 %, ve věku 3-6 let - 43,5 %, zatímco školáků bylo pouze 14 % a dospělých - 2,8 %. Mezi dětmi hospitalizovanými s potvrzenou chřipkou bylo 50 % dětí mladších 6 měsíců, 2/3 dětí mladších 1 roku a 80 % dětí mladších 2 let. Jiná studie ukázala, že z dětí ve věku 2-5 let, které onemocněly chřipkou, bylo hospitalizováno každé 250., ve věku 6-24 měsíců - každé 100. a ve věku 0-6 měsíců - každé desáté. Podle konsolidovaných údajů Americké akademie pediatrie je frekvence hospitalizací pro toto onemocnění 240–720 na 100 000 dětí ve věku 0–6 měsíců a 17–45 na 100 000 dětí ve věku 2–5 let; 37 % hospitalizovaných patřilo do rizikové skupiny – jejich frekvence hospitalizací je 500 na 100 000.

Ačkoli úmrtnost dětí je 1/10 úmrtnosti starších lidí (0,1 a 1,0 na 100 000), speciální studie této problematiky v USA v letech 2004-2005 ukázala, že u dětí v první polovině roku je toto číslo 0,88 na 100 000.

Příznaky chřipky u malých dětí se často liší od klasického obrazu - vysoká horečka + intoxikace + kašel a rýma. V tomto věku, na pozadí vysoké teploty, nejsou febrilní záchvaty neobvyklé, chřipka často způsobuje zánět středního ucha, bronchiolitidu, exacerbaci astmatu, často je komplikována zánětem středního ucha, sinusitidou a zápalem plic. Frekvence otitidy u dětí s chřipkou je podle různých studií 18-40 %, mnohem častěji u dětí mladších 2 let. Komplikace s myokarditidou, stejně jako z nervového systému, nejsou neobvyklé. V jedné studii s 842 dětmi s laboratorně potvrzenou chřipkou mělo 72 neurologické komplikace: encefalopatii u 10 dětí, febrilní záchvaty u 27 a afebrilní - u 29, meningitidu u 2 a mozkovou mrtvici v důsledku hypotenze - u 4.

Kdo by se měl nechat očkovat?

Kontingent uvedený v Národním kalendáři nezahrnuje řadu skupin, u kterých má očkování proti chřipce nepochybný účinek a lze jej doporučit; Kalendář imunoprofylaxe podle epidemiologických indikací nerozlišuje rizikové skupiny. Níže jsou uvedena doporučení platná v USA, očkování proti chřipce by mělo být provedeno u následujících kategorií osob:

• Zdravé děti starší 6 měsíců.
• Astma a další chronická plicní onemocnění, jako je cystická fibróza.
• Srdeční onemocnění s hemodynamickými poruchami.
• Stavy, které mohou vést k respirační dysfunkci (aspirace, retence sputa) - epilepsie, neuromuskulární onemocnění, poranění míchy, mentální retardace
• Imunodeficience, včetně HIV infekce.
• Srpkovitá anémie a další hemoglobinopatie.
• Chronické onemocnění ledvin, metabolické onemocnění, diabetes mellitus,
• Onemocnění vyžadující dlouhodobou léčbu kyselinou acetylsalicylovou (revmatická onemocnění, Kawasakiho syndrom) jako prevence Reyova syndromu.
• Členové rodiny a personál pečující o děti mladší 5 let (zvláště důležité pro děti mladší 6 měsíců)

Tato doporučení, ačkoli nezahrnují tak zjevné rizikové skupiny, jako jsou pacienti s organickými lézemi centrálního nervového systému, u kterých chřipka způsobuje prodlouženou apnoe, děti s plicními malformacemi a bronchopulmonální dysplazií, jsou pro naše podmínky celkem přijatelná. Samozřejmě bychom měli také individuálně doporučit očkování všem dětem i dospělým.

Očkování proti chřipce je bezpečné pro osoby s chronickými onemocněními. Je publikováno dostatek přesvědčivých studií, které umožňují bezpečné očkování těchto skupin.

Vakcíny proti chřipce

Vakcína proti chřipce se připravuje ze současných kmenů virů A/H1N1/, A/H3N2/ a B, které každoročně doporučuje WHO. Očkování proti chřipce se provádí na podzim, nejlépe před nástupem nárůstu výskytu onemocnění.

Místo dříve vyráběného gamaglobulinu proti chřipce se používá normální lidský imunoglobulin v dvojnásobné dávce.

V současné době se testuje vakcína proti chřipce, která není založena na hemaglutininu a neuraminidáze, ale na matrixovém proteinu 1 a virionovém nukleoproteinu, které nemutují; pokud by byla úspěšná, eliminovala by potřebu každoročního očkování.

Živé vakcíny se vyrábějí z atenuovaných kmenů viru (mutantů adaptovaných na chlad) a při intranazálním podání jsou schopny vyvolat lokální imunitu (produkci protilátek IgA). Ve Spojených státech, kde se živá vakcína používá od 5 let věku, a to i u dětí s astmatem, byla prokázána její vyšší účinnost ve srovnání s inaktivovanou vakcínou proti A/H1N1 a B.

Vakcína proti chřipce, alantoická intranazální, živá, suchá, pro děti od 3 let a dospělé (Microgen, Rusko) - lyofilizát pro přípravu roztoku. Obsah ampule se rozpustí v 0,5 ml (1 dávka) převařené (ochlazené) vody. Vakcína odpovídající věku se podává jednorázově v dávce 0,25 ml do každé nosní dírky do hloubky 0,5 cm pomocí dodaného jednorázového rozprašovače typu RD.

Vakcína proti chřipce je slabě reaktogenní. Přípravky by měly být skladovány při teplotě 2 až 8 °C. Doba použitelnosti je 1 rok.

U dětí starších 7 let a dospělých se používá inaktivovaná celovirionová vakcína proti chřipce. Skládá se z purifikovaných virů kultivovaných na kuřecích embryích a inaktivovaných UV zářením.

Grippovac (NIIVS, Rusko) obsahuje 20 mcg hemaglutininu subtypu A a 26 mcg B na 1 ml. Konzervační látka - thimerosal. Forma uvolňování: ampule o objemu 1 ml (2 dávky), lahvičky po 40 nebo 100 dávkách. Skladujte při teplotě 2-8 °C. Podává se dětem od 7 let a dospívajícím intranazálně (s nebulizátorem RJ-M4) 0,25 ml do každé nosní dírky dvakrát s intervalem 3-4 týdnů, dospělým - od 18 let - intranazálně podle stejného schématu nebo parenterálně (s/c) jednorázově v dávce 0,5 ml.

Inaktivovaná eluátová odstředivá kapalina vakcíny proti chřipce (Rusko) - používá se podle stejného schématu jako Grippovac

U dětí starších 6 měsíců, dospívajících a dospělých se používají podjednotkové a štěpené vakcíny. Dětem očkovaným poprvé, které neprodělaly chřipku, a pacientům s imunodeficiencí se doporučuje podat 2 dávky v intervalech 4 týdnů, v následujících letech - jednou. Při podání 1 dávky na jaře a jedné dávky na podzim jsou vakcíny méně imunogenní.

Vakcína proti chřipce se podává intramuskulárně nebo hluboko subkutánně do horní třetiny vnější plochy ramene. Vakcíny se skladují při teplotě 2–8 °C. Doba použitelnosti je 12–18 měsíců.

Subjednotkové a štěpené vakcíny registrované v Rusku

Očkování proti chřipce	Složení, konzervační látka	Dávky a metody očkování
Grippol Subunit-Microgen, Rusko	5 mcg 2 kmenů A a 11 mcg kmene B, + polyoxidonium 500 mcg, thimerosal. Ampulky 0,5 ml	Pro děti od 6 měsíců do 3 let, 0,25 ml dvakrát s intervalem 4 týdnů; pro děti starší 3 let, 0,5 ml jednou.
Grippol® plus Polymerní podjednotka - FC Petrovax, Rusko	5 mcg 2 kmenů A a B (Solvay Biol.) + polyoxidonium 500 mcg, bez konzervačních látek. Stříkačka, ampule, lahvičky o objemu 0,5 ml.	Děti starší 3 let a dospělí: 1 dávka (0,5 ml) jednorázově
Agrippal S1 – Podjednotka, Novartis Vaccines and Diagnostics Srl, Itálie	15 mcg 3 kmeny, bez konzervačních látek. Dávkování injekční stříkačkou.	Pro děti starší 3 let a dospělé 1 dávka (0,5 ml) jednorázově, pro děti do 3 let - 1/2 dávky (0,25 ml) - pro poprvé očkované a neprodělaly chřipku - 2krát po 1 měsíci.
Begrivak Split, vakcína Nov Artis, Německo	15 mcg 3 kmeny, bez konzervantů. Dávka ve stříkačce
Vaxigrip Split, Sanofi Pasteur, Francie	15 mcg 3 kmenů, bez konzervačních látek. Dávky do stříkačky, ampule o objemu 0,5 ml, lahvičky s 10 dávkami.	Pro děti do 9 let, 2krát 0,25 ml (do 3 let) nebo 0,5 ml (3-8 let); > 9 let - 1 dávka 0,5 ml.
Inflexální V Podjednotka, Berna Biotech, Švýcarsko	15 mcg 3 kmenů; virosomy napodobují virion. Bez konzervantů, formaldehydu a antibiotik.	Pro děti starší 3 let a dospělé - 0,5 ml intramuskulárně nebo hluboko subkutánně, pro děti od 6 měsíců do 3 let - 0,25 ml (pro děti, které nebyly dříve očkovány - 2 dávky).
Influvac Podjednotka, Solvay Pharma, Nizozemsko	15 mcg 3 kmeny, bez konzervantů a antibiotik. Dávkování ve formě samodestruktivní stříkačky.	Osoby >14 let 0,5 ml. Děti
Fluarix Split, SmithKlineBeachamForm. GmbH, KG, Německo	15 mcg 3 kmeny, stopy thimerosalu a formaldehydu. Dávka do stříkačky.	Děti starší 6 let - 0,5 ml jednou, 6 měsíců - 6 let - 0,25 ml 2krát

Registruje se podjednotková vakcína proti chřipce On-taflu, pěstovaná v buněčné kultuře, od společnosti Novartis Vaccine and Diagnostics GmbH, Německo, a štěpená vakcína FluvaxN, od společnosti ChangchukLife Science Ltd., Čína.

Vakcína proti chřipce není účinná proti virům ptačí chřipky a jejím možným budoucím mutantem. V Rusku a dalších zemích byly vakcíny vytvořeny z „ptačích“ kmenů pro případ epidemie.

Kontraindikace očkování proti chřipce

U všech vakcín - alergie na bílkoviny slepičích vajec, na aminoglykosidy (u vakcín, které je obsahují), alergické reakce na podání jakékoli vakcíny. Dělené a podjednotkové očkování proti chřipce lze použít u osob s chronickou patologií, včetně imunodeficiencí, těhotných a kojících žen, pacientů na imunosupresivní terapii, v kombinaci s jinými vakcínami (v různých stříkačkách). Nedoporučuje se očkovat osoby, které prodělaly Guillain-Barréův syndrom.

Kontraindikacemi pro živé vakcíny jsou stavy imunodeficience, imunosuprese, maligní nádory, rýma, těhotenství, intolerance kuřecího proteinu. Dočasnými kontraindikacemi, stejně jako u inaktivovaných vakcín, jsou akutní onemocnění a exacerbace chronických onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Reakce a komplikace po očkování

Živá vakcína proti chřipce je slabě reaktogenní, teplota nad 37,5 °C v prvních 3 dnech je povolena maximálně u 2 % očkovaných osob. Při subkutánním podání celobuněčných vakcín je krátkodobá teplota nad 37,5 °C nebo infiltráty do 50 mm povoleny maximálně u 3 % očkovaných osob. Při jejich intranazálním podání je subfebrilní teplota po dobu 1–3 dnů povolena maximálně u 2 % očkovaných osob.

Subjednotkové a štěpené vakcíny vyvolávají slabé krátkodobé (48–72 hodin) reakce u maximálně 3 % očkovaných. Podle mezinárodních nezávislých studií jsou subjednotkové vakcíny nejméně reaktogenní. Klinické zkušenosti potvrzují nízkou reaktogenitu inaktivovaných sipit- a subjednotkových vakcín i u dětí ve druhé polovině života. Největší množství materiálu (asi 70 000 dávek) o bezpečnosti vakcín pochází z USA. Existují také pozorování, že vakcína proti chřipce je bezpečná pro děti v první polovině roku.

Byly popsány vzácné případy vaskulitidy. Pozorování v Anglii u 34 000 osob očkovaných různými vakcínami (včetně 75 % s chronickou patologií) ukázala nízkou frekvenci jak všech, tak alergických reakcí (celkem v rozmezí 1–3 % pro různé vakcíny).

Vzácné okamžité reakce po aplikaci vakcíny proti chřipce Grippol v roce 2006 se prakticky nikdy neopakovaly.

Je očkování proti chřipce účinné?

Vakcína proti chřipce vyvíjí imunitu 14 dní po injekci, ale u dětí, které dříve nepřišly do kontaktu s virem, je nutné podat 2 dávky vakcíny v intervalech 4–6 týdnů. Imunita je typově specifická; vakcína proti chřipce by se měla podávat každý rok, protože dochází k antigennímu driftu virových kmenů a také k jejímu krátkému trvání (6–12 měsíců), a to i v případě, že se složení kmenů ve srovnání s předchozí sezónou nezměnilo.

Vakcína proti chřipce má preventivní účinnost 60–90 % proti laboratorně potvrzenému onemocnění, ačkoli úroveň ochrany u dětí a starších osob je považována za nižší. Při infekci kmeny viru, které se liší od těch, které jsou obsaženy ve vakcíně, se účinnost snižuje; ačkoliv onemocnění u očkovaných osob probíhá mírněji, výskyt chřipky a úmrtnost zůstávají nad epidemickým prahem.

Očkování proti chřipce je nejúčinnější metodou snižování výskytu a úmrtnosti na chřipku jak v běžné populaci, tak v rizikových skupinách. Očkování proti chřipce snižuje hospitalizaci dětí ve věku 6–23 měsíců (které dostaly 2 dávky vakcíny) o 75 % a úmrtnost o 41 % a ochranný účinek očkování podávaného po dobu 2 let a déle je mnohem vyšší než u jednorázové dávky před epidemií. U dospělých s komunitní pneumonií očkovaných proti chřipce byla úmrtnost během chřipkové sezóny nižší – OR 0,3 (0,22–0,41). Účinek je obzvláště výrazný u starších osob: během 10 sezón bylo relativní riziko pneumonie 0,73 a úmrtí 0,52.

Očkování proti chřipce také snižuje výskyt akutního zánětu středního ucha (o 2,3–5,2 %) a exsudativního zánětu středního ucha (o 22,8–31,1 %) u dětí. Očkování proti chřipce snižuje výskyt všech akutních respiračních infekcí.

Pro ochranu dětí v první polovině roku před touto nemocí se zkoumá účinek očkování těhotných žen. Data z Bangladéše ukázala, že taková očkovací vakcína proti chřipce má účinnost 63 %: do 24. týdne věku onemocnělo potvrzenou chřipkou 4 % dětí oproti 10 % v kontrolní skupině. Kromě toho se frekvence febrilních ARI snížila o 29 %.

Problém ptačí chřipky

Vysoce patogenní virus ptačí chřipky (H5N1) se množí ve střevech ptáků – jeho neuraminidáza N1 je odolná vůči kyselému prostředí a hemaglutinin H5 rozpoznává epiteliální receptory obsahující kyseliny sialové, které jsou typické pro ptáky. Lidé mají takových receptorů málo (proto lidé zřídka onemocní), ale průdušnice prasat obsahuje oba typy kyselin sialových, což z nich dělá hlavní „míchačku“ virů. Hromadný přenos z člověka na člověka je možný pouze v případě změny specificity hemaglutininu ptačího viru.

Postexpoziční profylaxe

Očkování proti chřipce by mělo být provedeno před začátkem sezóny nachlazení. Během epidemie se používá interferon-a - nosní kapky Alfaron, Grippferon (10 000 jednotek/ml) a v aerosólech: pro děti 0-1 rok 1 kapka (1 000 IU); 1-14 let - 2, nad 14 let a dospělí - 3 kapky 2krát denně po dobu 5-7 dnů (při kontaktu s pacientem s chřipkou) nebo dávka odpovídající věku ráno každé 1-2 dny (během epidemické sezóny). Čípky Viferon 1 se používají podle stejného schématu. Interferon-gama (Ingaron - 100 000 IU v lahvičce, zředěný v 5 litrech vody) pro děti starší 7 let a dospělé, 2 kapky do nosu: v případě kontaktu s pacientem s chřipkou - jednou, během epidemické sezóny - 2-3 kapky 30 minut před jídlem po výplachu nosu jednou obden po dobu 10 dnů (v případě potřeby opakujte kúru - po 2 týdnech).

Pro profylaxi u dospělých a dětí starších 1 roku se používá rimantadin (tablety 50 mg, 2% sirup pro děti Algirem s alginátem sodným), ačkoli virus A1 vůči němu získal rezistenci. Dávky rimantadinu: 100 mg / den (děti 7-10 let), 150 mg / den (děti starší 10 let a dospělí); Algirem: děti 1-3 roky 10 ml (20 mg) děti 3-7 let - 15 ml: (30 mg) - 1krát denně po dobu 10-15 dnů. Arbidol má podobný účinek - podle stejného schématu: děti 2-6 let - 0,05, 6-12 let - 0,1, starší 12 let - 0,2 g.

Inhibitor neuraminidázy oseltamivir (Tamiflu) je schválen k léčbě a prevenci chřipky A a B od 1 roku věku. Při použití do 36 hodin po kontaktu s pacientem zabraňuje chřipce v 80 % případů a je účinný proti ptačí chřipce (ale ne proti akutním respiračním virovým infekcím). Profylaktická dávka pro děti je 1-2 mg/kg/den, pro dospělé - 75-150 mg/den - 7 dní po kontaktu nebo až 6 týdnů během epidemie. Zanamivir (Relenza v aerosolu) se používá od 5 let věku, 2 inhalace 2krát denně (celkem 10 mg/den) k léčbě a prevenci.

Očkování proti chřipce pro osoby s chronickými onemocněními

Vakcína proti chřipce ve formě štěpených a podjednotkových vakcín prokázala svou účinnost a bezpečnost při podávání pacientům se závažnými patologií (astma, leukémie, pacienti po transplantaci jater, cukrovka, roztroušená skleróza atd.). Klinické zkušenosti s očkováním více než 5 000 dětí, z toho 31 s různými patologií, prokázaly její bezpečnost a účinnost.