Korálová nefrolitiáza (korálové kameny v ledvinách)

Staghorn ledvinové kameny (odlitkovými nefrolitiáza) - zřetelná nemoc, odlišné od všech ostatních forem urolitiázy rysy patogeneze a mají klinický obraz.

Epidemiologie korálových kamenů v ledvinách

Koronální kameny v ledvinách jsou poměrně běžné (podle různých údajů v 3-30% případů detekce normálních ledvinových kamenů). Nemoc je diagnostikován dvakrát častěji u žen než u mužů; v 68% případů - u lidí ve věku 30-50 let.

[1], [2]

Co způsobuje korálové kameny v ledvinách?

Staghorn ledvinové kameny vyvíjet proti porušování hemodynamických a urodynamického a komplikované pyelonefritidy, což vede k postupnému poklesu funkce ledvin. Výskyt korální nefrolitiázy je nejvhodnější pro různé vrozené a získané tubulo- a glomerulopatie, které jsou založeny na enzymech. Nejvíce obyčejná enzymová patogeneze při korálové nefrolitiáze vede k oxalurii (85,2%); Tubulopatie způsobující fruktosurie, galaktosurie, tubulární acidózu a cystinurie jsou mnohem méně časté. Pokud jsou tyto faktory rozhodujícími faktory ve vývoji onemocnění, pak všechny ostatní exogenní a endogenní faktory působí pouze jako příznivé pro vývoj onemocnění, tj. Méně významné. Klimatické podmínky jsou zvláště důležité, zejména pro lidi, kteří změnili své bydliště v horkých zemích, vodu, potraviny, znečištění ovzduší. Tvorba kamenů usnadňuje onemocnění trávicího traktu, jater, hyperfunkce příštítných tělísek, zlomeniny kostí vyžadující prodloužení lůžka. V některých případech je tvorba odlitkovými kamenů během těhotenství, která je způsobena porušením vodního elektrolytů pozornost urodynamiky, hormonální posuny. Řada vědců upozorňuje na roli dědičných faktorů ve vývoji onemocnění, které tvoří přibližně 19%.

Mnoho autorů je etiologickým faktorem nefrolitiázy. Působící v 38% případů, považuje hyperparatyreózu. Přes zjevné změny u pacienta s primární hyperparatyreózou, prokázat vedoucí úlohu příštítných tělísek fungovat změny ve výskytu ledvinových kamenů není možné. Triáda příznaků primární hyperparatyreózy (hyperkalcemie, hypofosfatemie a hyperkalciurie) je charakteristická není u všech pacientů s staghorn nefrolitiáza, a ne všichni pacienti s hyperparatyreózy se odlitkovými kámen.

Pro diagnostiku adenomu příštítných tělísek se nejčastěji používá ultrazvuk a radioizotopová scintigrafie.

Avšak vznik ledvinových kamenů v příčině obecně a korálů zejména zůstává nevyřešeným problémem, který ztěžuje vyvinout taktiku léčbě pacientů s staghorn nefrolitiázou, účinnou prevenci vzniku kamenů a opakování.

Jak se korálové kameny vyvíjejí v ledvinách?

Jádro většiny kamenů je tvořeno organickou látkou. Nicméně při studiu chemického složení kamenů je zjištěno, že jejich tvorba může začít na anorganické bázi. V každém případě pro tvorbu kamenů, dokonce i při přesycení moči se solemi, je zapotřebí vazebná složka, která je organickou látkou. Taková organická matrice konkrementů je koloidní tělíska o průměru 10-15 mikronů, která se nachází v lumenu tubulů a lymfatických kapilár stromy. Složení koloidních tělísek odhalilo glykosaminoglykany a glykoproteiny. Kromě obvyklých složek (cystin, fosfát, vápník, urát atd.) Obsahuje složení kamene mukoproteiny a plazmatické proteiny různé molekulové hmotnosti. Nejčastěji je možné detekovat uromukoid. Albuminu a imunoglobulinů IgG a IgA.

Nejzajímavější údaje byly získány imunochemické analýzy proteinové složení moči, přičemž detekovaný vylučování v moči malých plazmatické proteiny, jako je například alfa-kyselý glykoprotein, albumin, transferin a IgG, což je známkou trubkového typu proteinurie, ale někdy detekován a bílkovin vyšší molekulovou hmotností , jako je IgA a a2-makroglobulin.

Tyto proteiny pronikají do sekundární moči v důsledku glomerulární porušení, a to glomerulární bazální membráně strukturální integrity Tato data potvrzují, že staghorn ledvinové kameny jsou opatřeny nejen trubkových poruchy, ale také glomerulopatie.

Elektronové mikroskopické studie ledvinového tkáně odhalily abnormality v místě plasmalemmy, které zajišťují procesy povinné a fakultní reabsorpce. V nefrocytech renálních tubulů proximálních a distálních úseků byly zjištěny změny v mikrovilách hrany kartáče. Elektronicky uvolněný vločkovitý materiál byl nalezen v lumenu Henleovy smyčky a sběrných trubiček.

Jádra buněk, které lemují Henleovu smyčku, jsou vždy deformovány a největší změny se objevují v bazální membráně.

Studie prokázaly, že u korálové nefrolitiázy se renální parenchyma mění ve všech odděleních.

Studie imunitního stavu pacientů podle výsledků analýzy krve a moči nevykazovala významné odchylky od normy.

Symptomy korálových kamenů v ledvinách

Symptomy korozní nefrolitiázy jsou nešpecifické, stejně jako stížnosti specifické pouze pro pacienty s touto nemocí.

Při podrobné analýze lze poznamenat, že klinický obraz je vyjádřen příznaky poruchy urodynamiky a funkce ledvin.

Na základě klinického obrazu se rozlišují čtyři stupně korální nefrolitiázy:

• I - latentní období;
• II - nástup choroby;
• III - stupeň klinických projevů;
• IV - hyperazotemická fáze.

I fáze se nazývá latentní období, protože v této době neexistují jasné klinické projevy onemocnění ledvin. Pacienti se stěžují na slabost, zvýšenou únavu, bolesti hlavy, sucho v ústech a zimnici.

Nástup onemocnění (stupeň II) je charakterizován mírnou tupou bolestí v bederní oblasti a někdy přerušovanými změnami v moči.

Ve stádiu klinických projevů (stupeň III) je nudná bolest v oblasti bederní oblasti konstantní, objevuje se subfebrilní teplota a únava, slabost a malátnost. Často se vyskytuje hematurie a průchod malých kamenů doprovázených renální kolikou. Existují známky chronického selhání ledvin - latentní nebo kompenzovaná fáze.

V kroku IV - giperazotemicheskoy - pacienti stěžují na žízeň, sucho v ústech, celková slabost, únava, bolesti v bederní oblasti, dysurie a pyelonefritida akutních příznaků. Tento stupeň je charakterizován intermitentním nebo dokonce koncovým stavem chronického selhání ledvin.

Klasifikace korálových kamenů v ledvinách

V závislosti na velikosti a poloze korálového kamene v systému poháru a pánve a jeho uspořádání se rozlišují čtyři stupně korální nefrolitiázy:

• Koronální nefrolitiáza-1 - konkrement provádí pánvi a jeden z pohárků;
• Koronální nefrolitiáza-2 - se nachází v pánvi extrarenačního typu s procesy ve dvou nebo více šálcích;
• Koronální nefrolitiáza-3 - umístěná v pánevě typu intrarenal s procesy ve všech kalichách;
• Coralloidní nefrolitiáza-4 má procesy a provádí celý deformovaný systém střevní misky.

Změny sítnice u korálové nefrolitiázy jsou rozmanité: od mírné pyeloekézie až po úplné rozšíření nejen pánve, ale i všech pohárů.

Hlavním faktorem při volbě metody léčby je stupeň poškození funkce ledvin. Čtyři fáze narušené funkce ledvin odrážejí nedostatek sekreční kapacity:

• Fáze I - deficit tubulární sekrece 0-20%;
• Fáze II - 21-50%;
• Fáze III - 51-70%:
• IV fáze - přes 70%.

Za použití této klasifikace, což umožňuje odhadnout komplexní velikost a konfiguraci kamene, spojovací systém pohár ektazie, stupeň renální dysfunkce a zánětlivá kroku způsobu vyrábět údaje pro konkrétní způsob léčby.

Diagnostika korálových kamenů v ledvinách

Koronální kameny jsou zpravidla detekovány náhodně pomocí ultrazvuku nebo roentgenogramu močového ústrojí.

Diagnóza korální nefrolitiázy je založena na obecných klinických příznacích a údaji z dalšího výzkumu.

Pacienti s koralovými kameny v ledvinách často zvyšují krevní tlak. Příčinou arteriální hypertenze je narušení hemodynamické rovnováhy.

Současná korálová nefrolitiáza chronická pyelonefritida může být diagnostikována v jakékoli fázi klinického průběhu.

Detailní studium živých pacientů, anamnézy a klinického obrazu, radiologické a laboratorních dat, ukazatelů radioizotopu a imunologické studie odhalily známky různých stadiích chronického onemocnění ledvin (latentní, kompenzované, přerušované a svorkou). Je třeba poznamenat, že díky technologickému pokroku a zlepšení diagnostických metod v posledních deseti letech, pacienti s odlitkovými kameny konečným stádiem chronického selhání ledvin jsou vzácné.

GFR v latentním stadiu chronického selhání ledvin je 80-120 ml / min s tendencí k postupnému poklesu. V kompenzovaném stavu se GFR sníží na 50-30 ml / min, v intermitentním stupni - 30-25 ml / min, v terminálu - 15 ml / min. Výrazné oslabení glomerulární filtrace vede vždy k nárůstu močoviny a kreatininu v krevním séru. Obsah sodíku v plazmě kolísá v normálních mezích, vylučování je sníženo na 2,0-2,3 g / den. Často pozorovaná hypokalémie (3,8-3,9 meq / l) a hyperkalcémie (5,1-6,4 meq / l). V kompenzovaném stádiu chronického selhání ledvin dochází k polyurie, která je vždy doprovázena poklesem relativní hustoty moči. Změna metabolismu bílkovin vede k proteinurie, dysproteinémii, hyperlipemii. Bylo zaznamenáno relativní zvýšení aktivity aspartátaminotransferázy a snížení aktivity sérové aktivity alaninaminotransferázy.

Při chronickém selhání ledvin u pacientů s koralovými kameny v počtu uroproteinů byly nalezeny plazmatické proteiny: kyselý glykoprotein, albumin, transferin. V těžkých případech se do moči dostávají proteiny s vyšší molekulovou hmotností: imunoglobuliny, a2-makroglobuliny, beta-lipoproteiny. To potvrzuje předpoklad porušování integrity glomerulárních bazálních membrán, které normálně neprocházejí tyto plazmatické bílkoviny do moči.

Změny ve funkční činnosti ledvin jsou vždy doprovázeny porušení metabolismu uhlohydrátů, což je způsobeno zvýšeným obsahem inzulinu v krvi.

Tupou bolest v bederní oblasti, slabost, únava, může být příznakem mnoha onemocnění ledvin, jako je chronická pyelonefritida, jiných klinických forem urolitiázy, polycystické ledviny, transformace hydronefrózu, nádor ledvin atd ..

Na základě stížností pacientů lze předpokládat pouze onemocnění ledvin. Vedoucím místem v diagnostice je ultrazvuk a rentgenová studie. Ultrazvuk ve 100% případů určuje velikost a obrysy ledviny, stín v jeho projekce, velikost a konfigurace odlitkovými ověřit, expanzní pyelocaliceal systém.

Na rentgenovém snímku v průměru ledviny je viditelný stín korálového kamene.

Vylučovací urografie umožňuje přesněji stanovit funkční aktivitu ledvin, potvrzovat přítomnost dilatace systému kalic-pánve.

[3], [4], [5], [6]

Klinická diagnostika korálových kamenů v ledvinách

Pacienti si stěžují na tupou bolest v bederní oblasti, často zintenzivnění před útokem ledvinové koliky, vypouštění malých kamenů, horečka, dysurie, změna barvy moči. Kromě těchto příznaků se u pacientů objevuje žízeň, sucho v ústech, slabost, únava a svědění kůže. Kryty pokožky jsou bledé, u nejtěžší skupiny pacientů - s nažloutlým nádechem.

[7], [8], [9]

Laboratorní diagnostika korálových kamenů v ledvinách

Laboratorní testy pomáhají posoudit závažnost zánětlivého procesu. Stanovit funkční stav ledvin, dalších orgánů a systémů. U všech pacientů ve stádiu klinického vývoje onemocnění může být zjištěno zvýšení ESR, leukocytózy a pyurie.

Při ostrém narušení filtračního procesu se klírens kreatininu sníží na 15 ml / min. Zvýšení koncentrace aminokyselin v krevní plazmě je spojeno se zhoršenou funkcí jater.

Instrumentální diagnostika korálových kamenů v ledvinách

Instrumentální metody výzkumu, zejména cystoskopie, mohou identifikovat zdroj krvácení v makrohematurie. Ultrazvuk ledvin pomáhá nejen najít korálový kámen, ale také studovat jeho konfiguraci, změny v renálním parenchymu a přítomnost dilatace systému pohár-pánve. Hlavní místo při diagnostice korálových kalifornských ledvinových kamenů je přiděleno rentgenovými vyšetřovacími metodami. Průzkumný obrázek močového ústrojí ukazuje korálový kámen, můžete posoudit jeho tvar a velikost.

Vylučovací urografie umožňuje nastavit velikost ledvin, jeho kontury, změny v segmentových renogram, opožděné uvolňování kontrastního činidla, jeho hromadění v pokročilých poháry, absence funkce ledvin.

Retrogradní pyelografie se provádí extrémně vzácně, bezprostředně před operací, pokud existuje podezření na porušení urodynamiky.

Pomocí renální angiografie můžete určit polohu renální tepny z aorty, průměr renální arterie a počet segmentových větví. Renální angiografie je indikována v případech, kdy je plánována nefrotomie pro přerušované upnutí renální tepny.

Metoda isotopní renografie s hodnocením clearance krve umožňuje stanovit úroveň funkční aktivity ledvin.

Dynamická nefroskintigrafie pomáhá posoudit funkční stav nejen postižených, ale i kontralaterálních ledvin.

Nepřímá renální angiografie je cenná studie, která umožňuje stanovit kvalitativní a kvantitativní poruchy hemodynamiky v jednotlivých segmentech ledvin.

Pro diagnostiku adenomu příštítných tělísek se nejčastěji používá ultrazvuk a radioizotopová scintigrafie.

Léčba korálových kamenů v ledvinách

Pacient s korálovou nefrolitiázou ve stádiu KH-1, jestliže onemocnění probíhá bez bolesti, exacerbace pyelonefritidy a renální dysfunkce, může být pozorována v urologu a konzervativně léčena. Antibakteriální léky jsou předepsány s ohledem na bakteriologickou analýzu moči. široce používají litholytické léky, diety a diuretika.

Léky na korálové kameny v ledvinách

Pro snížení tvorby kyseliny močové lze uricuretikům předepisovat pacientům. Pokud je to nutné, současně doporučujeme směsi dusičnanů (blemarene), které udržují pH moči v rozmezí 6,2-6,8. Chcete-li zvýšit pH moči, můžete také užívat sodovou nápoj v dávce 5-15 g / den.

U oxalurie poskytla kombinace pyridoxinu nebo oxidu hořečnatého s korytnačkou dobré výsledky. U hyperkalciurie jsou mléčné výrobky vyloučeny, hydrochlorothiazid se doporučuje v dávce 0,015-0,025 g dvakrát denně. Úroveň draslíku v krvi je dobře podpořena zavedením sušených meruněk, rozinky, pečených brambor nebo 2,0 g chloridu draselného denně do stravy. Použití kalcitoninu u pacientů s primární hyperparatyreózou vede ke snížení hyperkalcémie.

K prevenci hnisavých a zánětlivých komplikací je nutné provést antibiotickou profylaxi.

Operační léčba korálových kamenů v ledvinách

V těch případech, kdy k onemocnění dochází s častými záchvaty akutní pyelonefritidy. Komplikované hematurií nebo pionefrosou, je indikována chirurgická léčba.

Zavedení nových technologií - PNL a DLT - snížilo indikace pro otevřené chirurgické zákroky a výrazně zlepšilo léčbu těžké kategorie pacientů s korálovou nefrolitiázou. Vylepšené a otevřené chirurgické zákroky zaměřené na zachování renálního parenchymu.

Optimální a nejšetrnější způsob odstraňování korálových kamenů ve stádiích KH-1 a KN-2 je PNL. V těchto fázích se tento typ léčby považuje za volbu a ve stádiu KH-3 jako alternativu k otevřené chirurgické intervenci.

DLT se používá hlavně ve fázi KH-1. Byl známý svou vysokou účinností u dětí. DLT je účinná u kamenů v pánvi intrarenálního typu, snížení funkce ledvin o ne více než 25% a normální urodynamiky na pozadí remise chronické pyelonefritidy.

Mnoho autorů dává přednost kombinované terapii. Kombinace otevřené operace a DLT nebo PNL a DLT plně vyhovují principům léčby této kategorie pacientů.

Pokroky v lékařství v posledních letech umožnily rozšířit indikace pro otevřenou chirurgickou léčbu pacientů s korálovou nefrolitiázou. Nejčastěji otevřenou operací korálových kamenů v ledvinách je pyelolitotomie nižší, zadní subkortikum nebo přechod na poháry (pyelocalocolotomie). Při pyelolitotomii však není vždy možné odstranit kameny umístěné v kalichu. Hlavní metodou léčby koralových kamenů ve stádiích KH-3 a KN zůstává pyelonefrolithotomie. Provedení jedné nebo více nefrotapických řezů s přerušovaným upínáním renální arterie (doba ischémie obvykle 20-25 min) významně neovlivňuje funkční stav ledvin. Operace je ukončena nastavením nefrostomie.

Zavedení nových technologií v léčbě korálové nefrolitiázy (PNL a DLT) snižuje počet komplikací na 1-2%. Otevřené chirurgické zákroky s příslušnou předoperační přípravou, zlepšení anesteziologie a metody pyelonefrolithotomie s upnutím renální tepny umožnily provádět operace úspory orgánů. Nefrektomie s koralovými kameny se provádí v 3 5% případů.

Další vedení

Koronální kameny v ledvinách je možné zabránit, pokud je dynamické sledování urologem v místě bydliště. Při metabolické poruchy (giperurikuriya, hyperurikemie, snížení nebo zvýšení pH moči, hyperoxalurie, hypo- nebo hyperkalcemie hyperfosfatémie nebo hypo-) je třeba přiřadit oprava terapii. Je nutné snížit množství konzumovaných potravin, včetně tuků a stolní soli, vyloučit čokoládu, kávu, kakao, vedlejší produkty, bujóny, smažené a kořeněné pokrmy. Množství spotřebované tekutiny musí být při normální glomerulární filtraci nejméně 1,5-2,0 litrů denně. Vzhledem k tomu, že inhibitor xantin oxidasy allopurinol snižuje hladinu urikémie, jsou indikovány v rozporu s purinovým metabolismem.