Feochromocytom (chromafinom): přehled informací

Chromaffinoma (benigní a maligní), feochromocytom, feohromoblastomy - synonyma nádor roste ze speciálních buněk nacházejících se v dřeni nadledvinek, sympatických ganglií a paraganglií.

Féochromocytom je nádor chromafinních buněk, který vylučuje katecholaminy, typicky umístěný v nadledvinách. Způsobuje trvalou nebo paroxysmální hypertenzi. Diagnostika je založena na měření produktů katecholaminů v krvi nebo moči. Vizualizace, zejména CT nebo MRI, pomáhá lokalizovat nádory. Léčba je odstranit nádor co nejvíce. Léková terapie k řízení krevního tlaku zahrnuje a-blokátory, případně v kombinaci s beta-blokátory.

Buňky a nově vznikající nádory pocházejí ze schopnosti skvrnit v hnědé (phaiosové) barvě při zpracování histologických řezů s chromovými solemi (chromy). Vnejadokokové nádory chromafinové tkáně jsou někdy nazývány paragangliomy a nefunkční formace stejného původu bez ohledu na umístění jsou chemodektomy. Ve většině případů nádory tkáně chromafinu vylučují katecholaminy, což určuje jejich klinický průběh.

Feochromocytom se nachází přibližně u 0,3-0,7% pacientů s arteriální hypertenzí. Podle dalších údajů se očekává 20 pacientů na 1 milion osob a podle výsledků pitvy pacientů, kteří zemřeli na hypertenzi, se chromafinom vyskytuje v 0,08% případů.

Pheochromocytoma popsáno ve všech věkových skupinách, od novorozenců až seniory, ale je nejběžnější ve věku 25 až 50 let, mezi nimi. Mezi téměř 400 pacientů s chromaffinoma provozovaných v Ústavu experimentální endokrinologie a chemie RAMS hormonů, děti ve věku od 5 do 15 let tvořily 10% pacientů od 25 do 55 let - 70%, nad 55 let - 15%. Více než 60% dospělých pacientů tvoří ženy. U chlapců od 5 do 10 let převažují chlapci, zatímco u starších dětí - dívky.

[1], [2],

Co způsobuje feochromocytom?

Pro sekretovaných katecholaminy jsou noradrenalin, adrenalin, dopamin a dopa v různých poměrech. Asi 90% feochromocytomů jsou ve dřeni nadledvin, ale mohou být rovněž umístěny v dalších tkáních, deriváty nervových buněk; možné místa zahrnují paraganglia sympatického řetězce umístěné retroperitoneální podél aorty, v krčních orgánů (Tsukkerkandlya tělo), v místě rozvětvením aorty v urogenitálního systému, v mozku, v perikardiální sáčku dermoid cysty.

Feochromocytom v adrenálních medulách je u mužů i žen stejný, 10% případů je bilaterální (20% u dětí), zhoubný ve více než 10% případů. Z mimobuněčných nádorů je 30% maligních. Přestože se feochromocytomy vyskytují v jakémkoli věku, nejčastěji se vyskytují ve věku 20-40 let.

Feochromocytom se mění velikost, avšak v průměru má průměr 5 až 6 cm. Míží 50-200 g, ale také byly zaznamenány nádory vážící několik kilogramů. Vzácně jsou dostatečně velké, aby byly přístupné palpací nebo způsobily příznaky zúžení nebo obstrukce. Bez ohledu na histologickou strukturu je nádor považován za benigní, jestliže kapsle neklíčila a metastázovala, i když existují výjimky.

Feochromocytom může být součástí familiární syndromem mnohočetné endokrinní neoplazie (muži), IIA a IIBtipy, při které ostatní endokrinní nádory mohou existovat nebo rozvíjet postupně. Feochromocytom vyskytuje v 1% pacientů s neurofibromatózy (Recklinghausen nemoc), a může být pozorován při hemangiomy a renální karcinomy, stejně jako v Hippel-Lindau onemocnění. Rodina a feochromocytom nádor carotid tělesa může být spojena s mutací enzymu sukcinát dehydrogenázy.

Příčiny a patogeneze feochromocytomu (chromafinomu)

Symptomy feochromocytomu

Vysoký krevní tlak, který je paroxysmální u 45% pacientů, je přední symptom. Feochromocytom se vyskytuje u 1 z 1000 pacientů s hypertenzí. Podle běžných příznaků a známky patří tachykardie, zvýšené pocení, posturální hypotenze, tachypnoe, studená a vlhká kůže, bolesti hlavy, srdeční flutter, nevolnost, zvracení, bolest v nadbřišku, poruchy vidění, dušnost, parestezie, zácpa, úzkost. Paroxysmální záchvaty mohou být spuštěny palpaci nádoru, změnu polohy, břišní komprese nebo masáž, zavedení anestézie, emocionální trauma, blokáda (což paradoxně zvyšuje tlak blokováním zprostředkovaná vazodilatace), močení (v případě, že nádor je umístěn v močovém měchýři). U starších pacientů, těžká ztráta hmotnosti s přetrvávající hypertenze může znamenat, feochromocytom.

Při fyzickém vyšetření, pokud se provádí mimo záchvat paroxyzmálního záchvatu, se obvykle nevyskytuje žádná odchylka, jiná než přítomnost hypertenze. Retinopatie a kardiomegalii jsou často méně závažné, než by se dalo očekávat pro daný stupeň hypertenze, ale může rozvíjet konkrétní katecholaminu kardiomyopatie.

Symptomy feochromocytomu (chromafinomu)

Diagnóza fechromocytoma

Feochromocytom může být podezření na pacienty s typickými příznaky nebo v případě náhlé těžké nevysvětlitelné hypertenze. Diagnostika zahrnuje stanovení vysokých hladin katecholaminových produktů v séru nebo moči.

[3], [4]

Krevní test

Volná metanefrinová plazma má citlivost až 99%. Tato studie je mnohem citlivější než stanovení cirkulující adrenalin a noradrenalin, jako úroveň zvyšuje plasma metanephrine neustále a adrenalinu a noradrenalinu vylučované nepravidelně. Nicméně významně zvýšená hladina norepinefrinu v plazmě činí diagnózu velmi pravděpodobnou.

[5], [6], [7], [8]

Zkouška moči

Stanovení metanefrinu v moči je méně specifické než volná plazma metanefrin, citlivost je asi 95%. Dvě nebo tři normální výsledky činí diagnózu nepravděpodobnou. Definice epinefrinu a norepinefrinu v moči je téměř stejně spolehlivá. Hlavními produkty adrenalinu a noradrenalinu metabolismu v moči jsou metanefrinů vanilylmandlové (IUD) a homovanilové kyseliny (HVA). U zdravých lidí se velmi malé množství těchto látek vylučuje. Normální data pro 24 hodin následující: volný epinefrinu a norepinefrinu <100 g (<582 nM), celková metanephrine <1,3 mg (<7,1 pmol) ICH <10 mg (<50 mM), HVA <15 mg ( <82,4 umol). U feochromocytomu a neuroblastomu se zvyšuje renální vylučování epinefrinu a norepinefrinu. Zvýšené uvolňování těchto látek se však může objevit u jiných poruch (např. Kóma, dehydratace, spánkové apnoe) nebo silného stresu; u pacientů užívajících alkaloidy rauwolfia, methyldopa, katecholaminy; po konzumaci potravin obsahujících velké množství vanilky (zejména v případě selhání ledvin).

Další studie

Objem krve je omezen, může docházet k falešnému zvýšení hladin hemoglobinu a hematokritu. Mohou existovat hyperglykémie, glukosurie, manifestní diabetes mellitus, zvýšená hladina volných mastných kyselin a glycerinu v plazmě. Úroveň plazmového inzulínu je velmi nízká vzhledem k hladině glukózy. Po odstranění feochromocytom může dojít k hypoglykemii, zejména u pacientů užívajících perorální antihyperglykemické léky.

Provokativní testy s histaminem a tyraminem jsou nebezpečné a neměly by být používány. Histamin (0,51 mg, rychle injektovaný intravenózně) způsobuje zvýšení krevního tlaku o více než 35/25 mm Hg. Art. Během 2 minut od normotoniky s feochromocytomaty, ale v současné době není nutná. Pro úlevu od hypertenzní krize je nutná přítomnost mesylátu fentolaminu.

Hlavním přístupem je použití 24hodinové exkrece katecholaminů močí jako screeningového testu a vyhnout se použití provokativních testů. U pacientů se zvýšenou hladinou katecholaminu v plazmě lze použít supresivní test s použitím clonidinu nebo fenothaminu intravenózně, ale je zřídka nutné.

Vizualizace pro lokalizaci nádoru je nezbytná u pacientů s abnormálními výsledky screeningu. CT nebo MRI hrudníku a břišní dutiny s kontrastem nebo bez kontrastu. Při použití izotonických kontrastních látek není zapotřebí blokády a-drenoreceptorů. PET se také používá poměrně úspěšně. Opakované stanovení koncentrace katecholaminů ve vzorcích plazmy z krve při katetrizaci vena cava stěny v různých místech, včetně adrenálních žil, pomáhají lokalizovat nádor: v žíle odvodňovacího nádor, bude stanovena zvýšením hladin noradrenalinu. Poměr hladin noradrenalinu do adrenalinu v nadledvin žíly může pomoci najít malý zdroj objemu nadledvin katecholaminy. Při lokalizaci feochromocytomu je také účinné použití radiofarmak s jaderným zobrazením. 123-1-metaiodobenzylguanidin (MIBH) je nejčastěji používán mimo Spojené státy; 0,5 mCy se podává intravenózně, pacient je skenován v den 1,2,3. Normální adrenální tkáň prakticky nehromadí lék a pheochromocytomy se hromadí v 90% případů. Obraz je obvykle pozitivní pouze v případě, že střed dostatečně velký pro detekci CT nebo MRI, ale může pomoci potvrdit, že nadledvinek hmotnost je pravděpodobně zdrojem katecholaminy. 131-1-MIBG je méně citlivá alternativa.

Je třeba hledat související genetické poruchy (například "kávové skvrny s mlékem" při neurofibromatóze). Pacienti by měli být vyšetřováni u mužů ze séra (a případně kalcitoninu) a dalších studií, které jsou klinickými údaji prokázány.

Diagnostika feochromocytomu (chromafinomu)

Léčba fechromocytomu

Způsob výběru je chirurgické odstranění. Aktivita obvykle odloženo až do kontroly hypertenze za použití kombinace beta-blokátorů (fenoxybenzamin obvykle 20-40 mg orálně třikrát denně, a propranolol 20-40 mg orálně třikrát denně).

Blokátory by neměly být používány, dokud nebude dosaženo adekvátní blokády. Některé blokátory kakdoksazozin, může být velmi efektivní, ale lépe snášena. Nejúčinnější a bezpečné blokáda je fenoxybenzamin 0,5 mg / kg intravenózně v 0,9% roztoku chloridu sodného po dobu 2 hodin v každém z 3 dny před chirurgickým výkonem. Nitroprusid sodný mohou být podávány v hypertenzní krizi před operací nebo během operace. Při identifikaci nebo podezření na bilaterální nádoru (jako u pacientů s muži), vyžaduje zavedení dostatečné dávky hydrokortizonu (100 mg intravenózně 2 krát denně) před a během chirurgického zákroku, aby se zabránilo akutní nedostatek glukokortikoidů v důsledku bilaterální adrenalektomie.

Většina feochromocytomů může být odstraněna laparoskopicky. Mělo by být kontinuální sledování krevního tlaku po intraarteriální katetru, jakož i kontrola BCC. Zavedení anestezie by mělo být provedeno s nearitmogennym léku (např. Thiobarbiturate), a pak pokračovat Enfluran. Během operace, musí být paroxysmální hypertenze kontrolována injekce 15 mg fentolaminu intravenózně nebo infuzemi nitroprusidu sodného [24 g / (kghmin)] a 0,52 mg propranololu tachyarytmie intravenózně. Pokud je zapotřebí svalové relaxanty, je výhodné použít léčivo, které neuvolňuje histamin. Mělo by se předejít předoperačnímu užívání atropinu. Aby se předešlo ztrátě krve, musí být provedena krevní transfúze (12 jednotek) před odstraněním nádoru. Pokud byl krevní tlak dobře kontrolován před chirurgickým zákrokem, doporučuje se zvýšit krevní tlak, aby se zvýšila hodnota BCC. Pokud hypotenze musí začít infuzní roztok dextrózy s obsahem norepinefrinu 412 mg / l. U některých pacientů s hypotenzí bez vlivu na levarterenol mohou být účinné hydrokortizon 100 mg iv.

Maligní metastatický feochromocytom je léčen a- a beta-blokátory. Tumor může být bezbolestný a existuje po dlouhou dobu. Je třeba sledovat krevní tlak. Použití 1311metoyodobenzylguanidinu (MIBG) pro léčbu fenoménů reziduálních onemocnění prodlužuje přežití. Radiační terapie může snížit bolest kostí, chemoterapie je zřídka účinná, ale může být použita v případě neúčinnosti jiných metod.

Léčba feochromocytomu (chromafinomu)