Příznaky feochromocytomu (chromafinomu)

Pacienty s chromafinomem lze rozdělit do dvou skupin. První jsou případy tzv. tichých nádorů. Takové útvary se nacházejí při pitve pacientů, kteří zemřeli z různých příčin, bez anamnézy hypertenze. Do této skupiny patří také pacienti, u kterých byla hypertenzní krize prvním a posledním příznakem onemocnění, protože byla vyvolána nějakou okolností, jako je extrakce zubu, otevření panaricia, trauma, a vedla k fatálnímu konci v důsledku kardiovaskulárních nebo cerebrovaskulárních komplikací. Nefunkční nádory chromafinní tkáně během života jsou nejčastěji zjištěny náhodně, po operacích „břišního nádoru“, kdy pouze morfologické vyšetření stanoví skutečný původ odstraněného nádoru. Druhá skupina klinického průběhu chromafinomu zahrnuje pacienty s funkčními nádory, u kterých onemocnění před diagnózou trvalo od několika měsíců do 10-15 let nebo i déle a skončilo buď úspěšným odstraněním nádoru, nebo náhlou smrtí pacienta na kardiovaskulární selhání nebo mrtvici.

[ 1 ], [ 2 ]

Kardiovaskulární poruchy

U naprosté většiny pacientů je klinický obraz neoplazmat produkujících katecholaminy charakterizován krizovou hypertenzí a krize se vyskytují jak na pozadí normálního, tak zvýšeného arteriálního tlaku. Perzistující hypertenze bez krizí je výjimečným jevem. Velmi vzácně je katecholaminový záchvat charakterizován hypotenzní reakcí nebo se vyskytuje na pozadí normálního arteriálního tlaku. Četnost hypertenzních krizí se liší: od 1-2krát za měsíc do 12-13krát denně a zpravidla se zvyšuje s dobou trvání onemocnění. Délka trvání krizí se pohybuje v poměrně širokém rozmezí: od několika minut do 1-2 dnů, i když to druhé je zřejmě způsobeno stavem nekontrolované hemodynamiky. Katecholaminový záchvat obvykle trvá 10-30 minut, zatímco arteriální tlak u většiny pacientů přesahuje 180-200/100-110 mm Hg.

Chronická hyperkatecholaminemie a hypertenze vedou k významným změnám v myokardu, které se na EKG projevují tachykardií, poruchami rytmu, ischemicko-metabolickými změnami až po nekoronární nekrózu. Někdy jsou tyto příznaky tak podobné obrazu infarktu myokardu, že je extrémně obtížné je rozlišit. Proto vznikají četné diagnostické a následně i taktické chyby. Mezi změny na EKG patří: snížení segmentu ST, snížená nebo negativní vlna T, vysoká vlna T. To vše lze pozorovat u anginy pectoris, proto EKG nemá v diferenciální diagnostice chromafinomu významný význam. Nejvýraznější změny myokardu jsou pozorovány u pacientů s konstantní hypertenzí mimo katecholaminové krize.

Poruchy rytmu jsou dobře detekovatelné při denním monitorování pacientů. V tomto případě lze pozorovat sinusovou tachykardii, ventrikulární extrasystolu, supraventrikulární extrasystolu a migraci kardiostimulátoru a u stejného pacienta jsou detekovány různé formy jeho poruchy. Monitorování je velmi demonstrativní během chirurgického zákroku, zejména v době izolace nádoru.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Abdominální syndrom

Tato varianta klinické manifestace chromaffinomu je známá již dlouhou dobu, ale stále je obtížné ji diagnostikovat. Onemocnění může probíhat jako chronické gastrointestinální postižení, ale častěji se projevuje příznaky „akutního“ břicha. Mezi příznaky abdominálního syndromu patří bolest v břišní dutině bez jasné lokalizace a zpravidla nesouvisející s povahou a časem příjmu potravy, nevolnost, zvracení. To vše se projevuje na pozadí hypertenzních krizí, doprovázených bledostí a pocením. Právě tyto případy vedou k četným diagnostickým chybám a zbytečným chirurgickým zákrokům, které často končí smrtí. S mírnými příznaky gastrointestinálního traktu v podobě snížené chuti k jídlu, mírné dyspepsie, chronické zácpy jsou dospělí pacienti obvykle sledováni a léčeni pro cholecystitidu, hepatocholecystitidu a děti - pro helmintickou invazi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Chromaffinom v těhotenství

První zpráva o nádoru u rodící ženy byla publikována před 60 lety: 28letá žena zemřela na nevysvětlitelný šok 3 hodiny po porodu. Při pitvě byl nalezen chromafinom.

Nejčastěji se onemocnění vyskytuje pod rouškou těhotenské toxikózy, preeklampsie, atypické toxémie. Během porodu klinické projevy často vedou k chybné diagnóze vnitřního krvácení a krátce po porodu - k ruptuře dělohy a vzduchové embolii. Vysoká úmrtnost matek a plodů umožnila řadě autorů prosadit názor, že u žen, které úspěšně prodělaly těhotenství a porod, je pravděpodobnost chromaffinomu vyloučena. Naše vlastní zkušenosti a literární údaje však naznačují možný příznivý výsledek porodu v přítomnosti nádoru produkujícího katecholaminy, a to i při opakovaných těhotenstvích. Navzdory úspěchům moderní medicíny je chromaffinom u těhotných žen závažným diagnostickým a taktickým problémem, jehož úspěšné řešení určuje zdraví a život matky a dítěte. Při cílené a včasné diagnostice chromaffinomu se tedy mateřská úmrtnost snižuje z 58 na 12 % a fetální úmrtnost z 56 na 40 %. Mnoho otázek přípravy a léčby, načasování operace v závislosti na načasování a povaze těhotenství však zůstává nevyřešených. Prakticky jasná je pouze jedna věc: u chromafinomu je přirozený porod extrémně nebezpečný jak pro matku, tak pro dítě.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Poruchy metabolismu sacharidů

Vliv katecholaminů na metabolismus sacharidů se stal známým před více než 80 lety. Hyperglykémie byla považována za jeden z hlavních příznaků charakteristických pro katecholaminovou krizi. Adrenalin a v menší míře noradrenalin způsobují tvorbu cyklického monofosfátu, který je aktivátorem mechanismu glykogenolýzy v játrech a svalech. Je také známo, že katecholaminy inhibují sekreci inzulínu a adrenalin navíc inhibuje jeho hypoglykemický účinek.

Přibližně u 10 % pacientů s chromaffinomem je diagnostikován diabetes mellitus, pro jehož kompenzaci více než polovina z nich spolu s dietní terapií vyžaduje podávání inzulínu nebo perorálních antidiabetik.

[ 17 ], [ 18 ]

Chromaffinom u dětí

První zpráva o chromafinomu u dítěte pochází z roku 1904. V současné době jsou známy případy neoplazií produkujících katecholaminy u novorozenců a kojenců, ale onemocnění je častější u osob starších 8 let. Podle IEEiCG Akademie lékařských věd SSSR patřilo do této věkové skupiny 28 z 36 dětí. Chlapci jsou postiženi častěji než dívky.

Časné příznaky onemocnění jsou nespecifické: rychlá únava, slabost, zvýšené pocení, bolesti hlavy různé intenzity, doprovázené nevolností, někdy zvracením, ztrátou chuti k jídlu, úbytkem hmotnosti, bledou kůží. Později, uprostřed zdánlivě relativně uspokojivého stavu, dochází k těžké hypertenzní krizi, doprovázené silnou bolestí hlavy, silnou bledostí, nadměrným pocením, nevolností, zvracením a silnou tachykardií. U některých dětí se krize projevuje ztrátou vědomí, meningeálními příznaky, křečemi, pěněním u úst a mimovolním močením. Délka záchvatu se obvykle pohybuje od 10-15 minut do 1-2 hodin; zřídka trvá 1-2 minuty nebo den. Krevní tlak dosahuje 170-270/100-160 mm Hg. V následujících dnech se objevuje přetrvávající středně těžká hypertenze, tachykardie a pocení. Opakovaná krize nastává po 1-6 měsících se zvýšením krevního tlaku na 300/260 mm Hg a tachykardií na 200 tepů/min. Později se tyto stavy stávají častějšími až 2-3krát týdně a u některých dětí se opakují i několikrát denně. Spolu s celkovou bledostí kůže se na kůži hřbetu rukou a nohou, v oblasti loketních a kolenních kloubů, pozoruje Raynaudův fenomén: fialově skvrnité zbarvení, připomínající ve zvláště těžkých případech kadaverózní skvrny.

Sinusová tachykardie je na EKG registrována téměř u všech dětí, více než polovina pacientů má negativní vlnu T v hrudních svodech, v některých případech lze pozorovat periodický nodální rytmus, extrasystolu a poruchy intraventrikulárního nebo intraatriálního vedení. Třetina pacientů má známky přetížení levé komory. V polovině případů jsou detekovány ischemicko-metabolické změny v myokardu.

Při vyšetření fundusu se pouze u některých pacientů (o něco více než 15 %) projevuje mírná angiopatie, zatímco u zbývajících dětí jsou změny na fundusu závažné a u většiny z nich se již projevují ve formě angioneuroretinopatie.

Poruchy metabolismu sacharidů jsou podle glukózového tolerančního testu zjištěny téměř u všech pacientů, ale manifestní diabetes mellitus se vyskytuje pouze u třetiny z nich.

Je třeba zdůraznit, že v drtivé většině pozorování byl krevní tlak u dětí měřen v ojedinělých případech a zpravidla až rok po nástupu zjevných klinických projevů onemocnění.

[ 19 ], [ 20 ]

Chromaffinom a mnohočetná endokrinní neoplazie

V roce 1961 Sipple zaznamenal nenáhodnou povahu shody dvou samy o sobě vzácných novotvarů: nádoru chromafinní tkáně a medulárního karcinomu štítné žlázy. S rozvojem konceptu APUD získala tato kombinace, v současnosti označovaná jako Sippleův syndrom, teoretické opodstatnění. Následně byl rámec syndromu rozšířen o projevy, jako je hyperparatyreóza, slizniční neurinomy a Marfanův fenotyp pacientů.

Nejčastěji se Sippleův syndrom neboli MEN-2 vyskytuje v familiární formě chromaffinomu, proto detekce jednoho z jeho příznaků vyžaduje cílené vyšetření rodinných příslušníků pacienta.

Katecholaminový šok je nejzávažnější komplikací klinického průběhu chromaffinomu, která se vyskytuje přibližně u 10 % pacientů a u dětí o něco častěji než u dospělých. V současné době nebyly stanoveny žádné příznaky, na základě kterých by bylo možné předpovědět pravděpodobnost vzniku šoku. Jeho vývoj je zřejmě způsoben na jedné straně náhlou změnou citlivosti adrenoreceptorů a na druhé straně „rozpadem“ mechanismů inaktivace a metabolismu katecholaminů.

Kromě hlavních příznaků hypertenzní krize, které se projevují v nejakutnější formě, mají tito pacienti nový kvalitativní stav, který se nazývá „nekontrolovaná hemodynamika“. Ta se vyznačuje častým a neuspořádaným střídáním hyper- a hypotenzních epizod, které jsou špatně nebo vůbec nepoddajné jakékoli terapii. Tendence k hypotenzi je hrozivým předzvěstí fatálního výsledku a zpravidla se již nedá korigovat podáváním vazopresorů, steroidů, srdečních látek ani použitím jiných antišokových opatření.

Navzdory extrémní závažnosti a nebezpečí katecholaminového šoku zkušenosti ukazují, že tato komplikace může mít samostatný příznivý výsledek, ale vysoká úmrtnost pacientů a nemožnost předvídat výsledek v každém konkrétním případě nás nutí přijmout maximální počet opatření v co nejkratším čase k zastavení šoku. Existují dvě taktiky léčby této komplikace: léčba léky po dobu 3-4 hodin nevede k požadovanému výsledku.

Obtížnost chirurgické léčby pacientů s katecholaminovým šokem spočívá v nedostatku údajů o lokalizaci novotvarů, proto se hledání chromaffinomu obvykle provádí širokou podélnou nebo příčnou laparotomií břišní dutiny, vzhledem k tomu, že drtivá většina novotvarů je lokalizována v jejích mezích.

Zvláštní chirurgický problém ve stavu nekontrolované hemodynamiky představují ženy v porodu, protože děloha s plodem je významnou překážkou pro intraoperační detekci chromafinomu a ještě více pro technické provedení zákroku. Proto se v takových situacích doporučuje nejprve provést císařský řez a teprve po kontrakci dělohy se nádor vyhledá a odstraní.

[ 21 ], [ 22 ]