Hypertenzní krize

Hypertenzní krize je těžká arteriální hypertenze se známkami poškození cílových orgánů (především mozku, kardiovaskulárního systému a ledvin).

Diagnóza se stanoví měřením krevního tlaku, EKG, analýzou moči a testováním hladiny močoviny a kreatininu v krvi. Léčba hypertenzní krize zahrnuje okamžité snížení krevního tlaku intravenózním podáním léků (např. nitroprusid sodný, beta-blokátory, hydralazin).

Mezi poškození cílových orgánů patří hypertenzní encefalopatie, preeklampsie a eklampsie, akutní selhání levé komory s plicním edémem, ischemie myokardu, akutní disekce aorty a selhání ledvin. Léze rychle postupují a často jsou fatální.

Hypertenzní encefalopatie může zahrnovat poruchy centrální regulace krevního oběhu. Normálně, pokud se krevní tlak zvýší, mozkové cévy se stahují, aby se udržel stálý přísun krve do mozku. Když krevní tlak dosáhne úrovně nad signifikantní krevní tlak, který je přibližně 160 mm Hg (a nižší u pacientů s normálně normálním krevním tlakem, pokud se náhle zvýší), mozkové cévy se začnou rozšiřovat. V důsledku toho se velmi vysoký krevní tlak šíří přímo do kapilár, dochází k transsudaci a exsudaci plazmy do mozku, což vede k mozkovému edému, včetně papilomy.

Přestože mnoho pacientů s mrtvicí nebo nitrolebním krvácením má vysoký krevní tlak, zvýšený krevní tlak může být často spíše důsledkem než příčinou těchto stavů. Není jasné, zda je rychlé snížení krevního tlaku v těchto případech prospěšné; v některých případech může být škodlivé.

Velmi vysoký krevní tlak (např. diastolický > 120-130 mmHg) bez poškození cílových orgánů (s výjimkou retinopatie stadia I-III) lze považovat za hypertenzní krizi. TK této úrovně obvykle lékaře znepokojuje, ale akutní komplikace jsou vzácné, takže není naléhavě nutné TK rychle snižovat. Zároveň pacienti potřebují kombinaci dvou léků užívaných perorálně? A je nutné pečlivé sledování (k určení účinnosti léčby), které pokračuje v ambulantním prostředí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příznaky hypertenzní krize

Krevní tlak je zvýšen, často významně (diastolický > 120 mm Hg). Mezi příznaky CNS patří rychle se měnící neurologické příznaky (např. porucha vědomí, přechodná slepota, hemiparéza, hemiplegie, záchvaty). Kardiovaskulární příznaky zahrnují bolest na hrudi a dušnost. Postižení ledvin může být asymptomatické, ale těžká azotémie v důsledku selhání ledvin může způsobit letargii a nevolnost.

Diagnóza hypertenzní krize

Při fyzikálním vyšetření se věnuje zvláštní pozornost cílovým orgánům (vyšetřuje se nervový a kardiovaskulární systém, provádí se oftalmoskopie). Celkové mozkové příznaky (včetně poruchy vědomí, stuporu, kómatu) s lokálními projevy nebo bez nich naznačují encefalopatii; normální duševní stav s lokálními příznaky je známkou cévní mozkové příhody. U hypertenzní encefalopatie je často přítomna těžká retinopatie (skleróza, zúžení arteriol, krvácení, edém papily zrakového nervu) a určitý stupeň retinopatie je možný i u mnoha dalších typů krizí. Napětí jugulárních žil, sípání v bazálních částech plic a třetí srdeční ozvy naznačují plicní edém. Asymetrie pulzu na pažích může být známkou disekce aorty.

Vyšetření obvykle zahrnuje EKG, analýzu moči, stanovení močovinového dusíku v séru a kreatininu. Pacienti s neurologickými příznaky potřebují CT vyšetření hlavy k vyloučení intrakraniálního krvácení, mozkového edému nebo mozkového infarktu. Pacienti s bolestí na hrudi a dušností potřebují rentgen hrudníku. Mezi EKG nálezy v přítomnosti poškození cílových orgánů patří hypertrofie levé komory nebo akutní ischemie. Nálezy v analýze moči jsou typické pro postižení ledvin a zahrnují hematurii a proteinurii.

Diagnóza se stanoví na základě velmi vysokých hodnot krevního tlaku a poškození cílových orgánů.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba hypertenzní krize

Pacienti s hypertenzní krizí jsou léčeni na jednotkách intenzivní péče. TK je postupně (ale ne náhle) snižován intravenózními krátkodobě působícími léky. Výběr léku a rychlost snižování TK se může lišit a závisí na postiženém cílovém orgánu. Nejčastěji se dosahuje rychlosti snižování 20–25 % za hodinu, dokud není dosaženo významného TK; další léčba závisí na symptomech. Není třeba dosáhnout „normálního“ TK velmi rychle. Nitroprusid sodný, fenoldopam, nikardipin a labetalol jsou obvykle léky první volby. Nitroglycerin v monoterapii není tak účinný.

Léky na hypertenzní krizi

Perorální lékové formy se nepředepisují, protože hypertenzní krize se liší a tyto léky je obtížné dávkovat. Krátkodobě působící perorální nifedipin, ačkoli rychle snižuje krevní tlak, může způsobit akutní kardiovaskulární a mozkové příhody (někdy fatální), a proto se nedoporučuje.

Nitroprusid sodný je žilní a arteriální vazodilatátor, který snižuje pre- a afterload, díky čemuž je nejužitečnější u pacientů se srdečním selháním. Používá se také při hypertenzní encefalopatii a s beta-blokátory při disekci aorty. Počáteční dávka je 0,25-1,0 mcg/kg za minutu, poté se přidává 0,5 mcg/kg až do maxima 8-10 mcg/kg za minutu. Maximální dávka se podává nejdéle 10 minut, aby se zabránilo riziku toxicity kyanidem. Léčivo se rychle rozkládá na kyanid a oxid dusnatý (léčivá látka). Kyanid se přeměňuje na thiokyanát. Podávání více než 2 mcg/kg za minutu však může vést k akumulaci kyanidu a toxicitě pro CNS a srdce; projevy zahrnují agitovanost, záchvaty, srdeční nestabilitu a aniontovou metabolickou acidózu. Dlouhodobé užívání (více než 1 týden nebo 3-6 dní u pacientů se selháním ledvin) vede k akumulaci thiokyanátu, což způsobuje letargii, tremor, bolesti břicha a nevolnost. Mezi další nežádoucí účinky patří přechodná ztráta vlasů a „husí kůže“, pokud krevní tlak klesne příliš rychle. Hladiny thiokyanátu by měly být denně monitorovány po třech po sobě jdoucích dnech užívání; lék by měl být vysazen, pokud je koncentrace thiokyanátu v séru > 2 mmol/l (> 12 mg/dl). Vzhledem k tomu, že lék je ničen ultrafialovým světlem, měly by být intravenózní nádoba a hadička uzavřeny speciálním obalem.

Parenterální léky k léčbě hypertenzních krizí

Příprava	Dávka	Nežádoucí účinky*	Zvláštní indikace
Nitroprusid sodný	0,25–10 mcg/kg za minutu pro intravenózní infuzi (maximální dávka, účinek trvá 10 minut)	Nevolnost, zvracení, neklid, svalové záškuby, pocení (s rychlým poklesem krevního tlaku), toxicita podobná mechanismu jako u thiokyanátů a kyanidů	Většina hypertenzních krizí; používat s opatrností u pacientů s vysokým intrakraniálním tlakem nebo azotemií
Nikardipin	5–15 mg/h intravenózně	Tachykardie, bolest hlavy, zarudnutí obličeje, lokální flebitida	Většina hypertenzních krizí, s výjimkou srdečního selhání; u pacientů s ischemií myokardu používejte s opatrností.
Fenoldopam	0,1–0,3 mcg/kg za minutu pro intravenózní podání; maximální dávka 1,6 mcg/kg za minutu	Tachykardie, bolest hlavy, nevolnost, zarudnutí obličeje, hypokalemie, zvýšený nitrooční tlak u pacientů s glaukomem	Většina hypertenzních krizí; u pacientů s ischemií myokardu používejte s opatrností
Nitroglycerin	5–100 mcg/min, intravenózní infuze	Bolest hlavy, tachykardie, nevolnost, zvracení, úzkost, napětí, svalové záškuby, palpitace, methemoglobinémie, tolerance při dlouhodobém užívání	Ischemie myokardu, srdeční selhání
Enalaprilát	0,625–5 mg intravenózně každých 6 hodin	Způsobuje prudký pokles krevního tlaku u pacientů s vysokými hladinami reninu, variabilní citlivost	Akutní selhání levé komory, vyhněte se použití při akutním IM
Hydralazin	10–40 mg intravenózně; 10–20 mg intramuskulárně	Tachykardie, zarudnutí obličeje, bolest hlavy, nevolnost, zvýšená angina pectoris	Eklampsie
Labetalol	20 mg intravenózní bolus po dobu 2 minut; poté pokračujte dávkou 40 mg každých 10 minut, poté až 3 dávky po 80 mg; nebo intravenózní infuze rychlostí 0,5–2 mg/min	Nevolnost, bolest hlavy, bolest v krku, závratě, nevolnost, srdeční blokáda, ortostatická hypotenze	Většině hypertenzních krizí, s výjimkou akutního selhání levé komory, je třeba se u pacientů s bronchiálním astmatem vyhnout.
Esmolol	250–500 mcg/kg za minutu po dobu 1 minuty, poté 50–100 mcg/kg za minutu po dobu 4 minut; lze později opakovat	Arteriální hypotenze, nevolnost	Perioperačně pro disekci aorty

*Arteriální hypotenze se může vyvinout při užívání jakéhokoli léku.

⁺ Vyžaduje speciální zařízení pro podávání (například infuzní pumpu pro nitroprusid sodný, pro nitroglycerin).

Fenoldopam je periferní agonista dopaminu 1, který vyvolává systémovou a renální vazodilataci a natriurézu. Jeho nástup účinku je rychlý a poločas rozpadu krátký, což z něj činí účinnou alternativu nitroprusidu sodného s další výhodou, že neproniká hematoencefalickou bariérou. Počáteční dávka je 0,1 mcg/kg za minutu jako intravenózní infuze, následovaná 0,1 mcg/kg každých 15 minut až do maximální dávky 1,6 mcg/kg za minutu.

Nitroglycerin je vazodilatační látka, která působí více na žíly než na arterioly. Může být použit ke kontrole hypertenze během a po bypassu koronární tepny, akutním infarktu myokardu, nestabilní angině pectoris a akutním plicním edému. Intravenózní nitroglycerin je vhodnější než nitroprusid sodný u pacientů s těžkou ischemickou chorobou srdeční, protože nitroglycerin zvyšuje koronární průtok krve, zatímco nitroprusid sodný jej snižuje v oblastech postižených tepen, pravděpodobně v důsledku syndromu „krádeže“. Počáteční dávka je 10–20 mcg/min, poté se každých 5 minut přidává 10 mcg/min, dokud není dosaženo maximálního hypotenzního účinku. Pro dlouhodobou kontrolu krevního tlaku lze nitroglycerin použít společně s dalšími léky. Nejčastějším nežádoucím účinkem je bolest hlavy (přibližně 2 % případů), ale vyskytuje se také tachykardie, nevolnost, zvracení, úzkost, únava, svalové záškuby a palpitace.

Nikardipin je dihydropyridinový blokátor kalciových kanálů s méně výrazným negativním inotropním účinkem než nifedipin; působí primárně jako vazodilatans. Nejčastěji se používá v pooperačním období a během těhotenství. Počáteční dávka je 5 mg/h intravenózně, která se zvyšuje každých 15 minut až na maximum 15 mg/h. Nikardipin může způsobit zarudnutí obličeje, bolesti hlavy a tachykardii; u pacientů s renální insuficiencí může inhibovat filtrační funkci ledvin.

Labetalol je adrenergní blokátor s určitými _α1 -blokujícími vlastnostmi, což vede k vazodilataci bez typické reflexní tachykardie. Může být podáván jako kontinuální infuze nebo časté bolusy; použití bolusů neprokázalo významný pokles krevního tlaku. Labetalol se používá během těhotenství, při intrakraniální patologii vyžadující kontrolu krevního tlaku a po IM. Infuze se podává rychlostí 0,5-2 mg/min, dávka se zvyšuje na maximum 4-5 mg/min. Bolusové podávání začíná 20 mg intravenózně, pokračuje se 40 mg každých 10 minut, poté 80 mg (až 3 dávky) až do maximální dávky 300 mg. Nežádoucí účinky jsou minimální, ale vzhledem k přítomnosti β-blokující aktivity by labetalol neměl být předepisován při hypertenzních krizích u pacientů s bronchiálním astmatem. Malé dávky lze použít při selhání levé komory současně s podáváním nitroglycerinu.