Hypertenzní krize

Hypertenzní krize - těžká arteriální hypertenze se známkami poškození cílových orgánů (především mozku, kardiovaskulárního systému a ledvin).

Diagnóza je určena měřením krevního tlaku, EKG, analýzy moči a studie močoviny a kreatininu v krvi. Léčba hypertenzní krize naznačuje okamžité snížení krevního tlaku intravenózním podáním léků (například nitroprusid sodný, b-adrenoblockery, hydralazin).

Cílové orgány porážka zahrnuje hypertenzní encefalopatie, preeklampsie a eklampsie, akutní selhání levé komory s plicním edémem, ischemii myokardu, akutní disekce aorty, a selhání ledvin. Porážka rychle porazí a často vede k smrti.

Hypertenzní encefalopatie může zahrnovat porušení centrální regulace krevního oběhu. Obvykle, pokud stoupne krevní tlak, se mozkové cévy zužují, aby udržely konstantní zásobení mozkem krví. Na úrovni nad významnou TK, která je přibližně 160 mm Hg. Art. (a nižší u pacientů s normálními normálními BP, když se náhle zvýší), začnou se mozkové cévy rozšiřovat. V důsledku toho se velmi vysoký krevní tlak šíří přímo do kapilár, dochází k transudaci a vylučování plazmy v mozku, což vede k edému mozku, včetně otoku optického nervu.

Navzdory skutečnosti, že mnoho pacientů s mrtvicí nebo intrakraniálním krvácení má vysoký krevní tlak, zvýšení krevního tlaku může být často výsledkem vývoje, spíše než příčinou těchto stavů. Není jasné, zda je za těchto podmínek doporučeno rychlé snížení krevního tlaku; v některých případech může být škodlivé.

Velmi vysoký krevní tlak (například diastolický> 120-130 mm Hg) bez poškození cílových orgánů (s výjimkou stadií I-III retinopatie) lze považovat za hypertenzní krizi. BP této úrovně obvykle znepokojuje lékaře, ale akutní komplikace jsou vzácné, takže není naléhavě nutné rychle snížit krevní tlak. Současně pacienti potřebují kombinaci dvou léků užívaných vnitřně? A pečlivé sledování (určení účinnosti léčby) je nezbytné, a to i na ambulantním základě.

[1], [2], [3], [4]

Symptomy hypertenzní krize

BP se zvyšuje, často významně (diastolický> 120 mm Hg). Symptomy postižení CNS zahrnují rychle se měnící neurologické příznaky (např. Poruchy vědomí, přechodná slepota, hemiparéza, hemiplegie, záchvaty). Příznaky poškození kardiovaskulárního systému zahrnují bolest na hrudi a dušnost. Poškození ledvin může být asymptomatické, ale závažná azotemie způsobená vývojem selhání ledvin může vést ke zpomalení a nevolnosti.

Diagnostika hypertenzní krize

Na fyzikální vyšetření, se zvláštním důrazem na cílové orgány (vyšetřující nervového, kardiovaskulárního systému, chování oční pozadí). Běžné příznaky mozku (včetně poruchy vědomí, stupor, kóma) s místními projevy nebo bez důkazu encefalopatie; normální duševní stav s místními příznaky - příznakem cévní mozkové příhody. Heavy retinopatie (sklerózy, arteriální zúžení, krvácení, otok zrakového nervu papilla) se často vyskytuje v hypertenzní encefalopatie, a určitý stupeň retinopatie je možné u mnoha jiných typů krizí. Napětí krční žíly, sípání v bazálních částech plic a srdce III spolehlivých důkazů o plicní edém. Asymetrie srdce na rukou může být příznakem aortální pitvy.

Zkouška obvykle zahrnuje EKG, analýzu moči, stanovení sérové močoviny a kreatininu. Pacienti s neurologickými příznaky potřebují CT hlavy k vyloučení intrakraniálního krvácení, edému nebo mozkového infarktu. Pacienti s bolestí na hrudi a dýchavou potřebují rentgenografii hrudníku. EKG nálezy s lézemi cílových orgánů zahrnují známky hypertrofie levé komory nebo akutní ischémie. Změny v moči jsou typické pro účast v ledvinovém procesu a zahrnují hematurie a proteinurie.

Diagnóza se provádí na základě velmi vysokých hodnot krevního tlaku a poškození cílových orgánů.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Léčba hypertenzní krize

Pacienti s hypertenzní krizí jsou léčeni v jednotkách intenzivní péče. BP postupně (ale ne prudce) snížena jmenováním intravenózních krátkodobě působících léků. Volba léku a rychlost poklesu TK mohou být různé a závisí na tom, který cílový orgán je ovlivněn. Častěji je míra poklesu o 20-25% za hodinu, dokud nedosáhne významného TK; další léčba závisí na symptomatologii. Při velmi rychlém dosažení "normálního" krevního tlaku není nutné. Obvykle léky první linie jsou nitroprusid sodný, fenoldopam, nikardipin a labetalol. Nitroglycerin jako monoterapie není tak účinný.

Léky na hypertenzní krizi

Léčivé přípravky pro orální podání nejsou předepsány, protože hypertenzní krize jsou různé a takové léky jsou těžké dávkovat. Orální nifedipin krátkého působení, a to navzdory tomu, že se rychle snižuje krevní tlak, může vést k akutním kardiovaskulárních a mozkových příhod (někdy se smrtelnými následky), a proto se nedoporučuje.

Nitroprusid sodný - venózní a arteriální vasodilatátor, snížení pre- a dotížení, přičemž nejvíce uvedeno u pacientů se srdečním selháním. Používá se také při hypertenzní encefalopatii a společně s b-adrenoblockery s aortální disekcí. Počáteční dávka je 0,25-1,0 μg / kg za minutu, poté doplňte 0,5 μg / kg na maximum 8-10 μg / kg za minutu. Maximální dávka je předepsána nejvýše 10 minut, aby se zabránilo riziku toxicity kyanidu. Léčivo se rychle rozkládá na kyanid a oxid dusnatý (účinná látka). Kyanid se převádí na thiokyanát. Nicméně jmenování více než 2 μg / kg za minutu může vést k akumulaci kyanidu a toxických účinků na centrální nervový systém a srdce; projevy zahrnují úzkost, křeče, srdeční nestabilitu a anionickou metabolickou acidózu. Dlouhodobé užívání (více než 1 týden, nebo 3-6 dnů - u pacientů se selháním ledvin), vede k akumulaci thiokyanátu, což způsobuje zmatenost, třes, bolest břicha a nevolnost. Jiné nežádoucí účinky zahrnují přechodnou ztrátu vlasů, "husí kůže", pokud krevní tlak klesá příliš rychle. Obsah thiokyanátu by měl být monitorován denně po třech po sobě jdoucích dnech užívání; léčivo se zruší, pokud se koncentrace thiokyanátu v séru zvýší> 2 mmol / l (> 12 mg / dL). Vzhledem k tomu, že lék je zničen působením ultrafialového světla, musí být kontejner pro intravenózní přípravu a zkumavky uzavřeny speciálním obalem.

Parenterální léky pro léčbu hypertenzních krizí

Lék	Dávka	Nežádoucí účinky *	Zvláštní indikace
Nitroprussid sodný	0,25-10 μg / kg za minutu pro intravenózní infuzi (maximální dávka, účinek přetrvává po dobu 10 minut)	Nevolnost, zvracení, agitovanost, záškuby svalů, pocení (s rychlým poklesem krevního tlaku), toxicita, mechanismus podobný toxicitě thiokyanátů a kyanidů	Většina hypertenzních krizí; s opatrností jmenovat pacienty s vysokým intrakraniálním tlakem nebo azotemií
Nikardipin	5-15 mg / h intravenózně	Tachykardie, bolest hlavy, hyperemie tváře, lokální flebitida	Většina hypertenzních krizí, s výjimkou srdečního selhání; s opatrností jmenujte pacienty s ischemii myokardu
Fenoldopam	0,1-0,3 μg / kg za minutu pro intravenózní podání; maximální dávka 1,6 mcg / kg za minutu	Tachykardie, bolest hlavy, nevolnost, hyperemie obličeje, hypokalemie, zvýšený nitrooční tlak u pacientů s glaukomem	Většina hypertenzních krizí; s opatrností jmenujte pacienty s myokardiální ischémií
Nitroglycerin	5-100 μg / min, intravenózní infúze	Bolest hlavy, tachykardie, nevolnost, zvracení, úzkost, napětí, svalové záškuby, bušení srdce, methemoglobinemii, toleranci při dlouhodobém užívání	Ischémie myokardu, srdeční selhání
Enalaprilát	0,625-5 mg intravenózně každých 6 hodin	Vyvolává prudký pokles krevního tlaku u pacientů s vysokou hladinou reninu, s odlišnou citlivostí	Akutní selhání levé komory je nutné vyhnout se akutnímu infarktu myokardu
Gidralazin	10-40 mg intravenózně; 10-20 mg intramuskulárně	Tachykardie, hyperemie na obličeji, bolesti hlavy, nevolnost, exacerbace anginy pectoris	Eklampsie
Labetalol	20 mg bolus intravenózně po dobu 2 minut; potom pokračujte 40 mg každých 10 minut, poté až 3 dávky 80 mg; nebo 0,5-2 mg / min intravenózně jako infúze	Nevolnost, citlivost pokožky hlavy, bolest v krku, závratě, nevolnost, srdeční blok, ortostatická hypotenze	Většina hypertenzních krizí kromě akutního selhání levé komory; Je nutné se vyhnout předepsání bronchiálního astmatu
Esmolol	250-500 μg / kg za minutu po dobu 1 minuty, pak 50 až 100 μg / kg za minutu po dobu 4 minut; lze v budoucnu opakovat	Arteriální hypotenze, nevolnost	Perioperačně s aortální disekcí

* Arteriální hypotenze se může vyvinout při použití jakéhokoli léku.

⁺ Vyžaduje speciální zařízení pro podávání (např. Infusomat pro nitroprusid sodný, pro nitroglycerin).

Fenol-dopam je periferním agonistou dopaminu 1, který vede k systémové a renální vazodilataci a sodíkům. Účinek je rychle a poločas je krátká, což se účinnou alternativou k nitroprusidu sodného činí s další pozitivní efekt, protože neproniká hematoencefalickou bariérou. Počáteční dávka je intravenózní infúzí 0,1 μg / kg za minutu a poté každých 15 minut 0,1 μg / kg na maximální dávku 1,6 μg / kg za minutu.

Nitroglycerin - vasodilatační, spousta akce na žíly než arteriol. To může být použit pro kontrolu krevního tlaku v průběhu a po koronárním bypassu, ostrogoinfarkta myokardu, nestabilní anginu pectoris a akutní plicní edém. Intravenózní nitroglycerin je přednostní přes nitroprusidu sodného u pacientů s těžkou koronární tepny jako Nitroglycerinové zvyšuje koronární průtok krve, zatímco nitroprusid snižuje v oblastech postižených tepen, možná kvůli „ukrást“ syndromu. Počáteční dávka je 10 až 20 mg / min, potom se přidá do 10 mcg / min každých 5 minut až do maximální hypotenzivní účinek. Pro dlouhodobé kontrole krevního tlaku nitroglycerinu může být použit společně s dalšími léky. Nejčastějším nežádoucím účinkem je bolest hlavy (přibližně 2%), kromě toho jsou tachykardie, nevolnost, zvracení, úzkost, únava, svalové záškuby a bušení srdce.

Nicardipin je blokátor dihydropyridinového kalciového kanálu s méně výrazným negativním inotropním účinkem než nifedipin; má účinek především jako vazodilatační látka. Nejčastěji se používá v pooperačním období a během těhotenství. Počáteční dávka je intravenózně 5 mg / h, která se každých 15 minut zvyšuje na maximálně 15 mg / h. Nicaradipin může vést ke zčervenání obličeje, bolesti hlavy a tachykardii; může inhibovat filtrační funkci ledvin u pacientů s renální insuficiencí.

Labetalol je adrenoblocker s některými _1- blokujícími vlastnostmi, což vede k vazodilataci bez typické reflexní tachykardie. Může být podáván jako trvalá infuze nebo časté bolusy; Použití bolusů neprokázalo významné snížení krevního tlaku. Labetalol se užívá během těhotenství s intrakraniální patologií, která vyžaduje kontrolu krevního tlaku a po infarktu myokardu. Infúze se podává 0,5-2 mg / min, což zvyšuje dávku na maximum 4 až 5 mg / min. Bolus je zahájen intravenózním podáním 20 mg a pokračuje v dávce 40 mg každých 10 minut, pak 80 mg (až 3 dávky) na maximální dávku 300 mg. Nežádoucí účinky jsou minimální, ale kvůli přítomnosti b-blokující aktivity by neměl být latentní přípravek předepsán u hypertenzních pacientů s bronchiálním astmatem. Malé dávky mohou být použity pro selhání levé komory současně s podáním nitroglycerinu.