Diagnostika feochromocytomu (chromafinomu)

Rozmanitost klinických projevů fechromocytomu nás donutila hledat nejcharakterističtější příznaky, jejichž přítomnost by nám umožnila stanovit diagnózu s největší pravděpodobností. V posledním desetiletí byla navržena triáda příznaků - tachykardie, pocení a bolest hlavy. Detekce těchto příznaků se skutečně ukázala jako velmi specifická pro chromafinom - 92,8 %, ale přítomnost všech tří příznaků u jednoho pacienta se vyskytuje pouze v 6,6 % případů. Největší pravděpodobnost fechromocytomu existuje u hubených nebo štíhlých pacientů se studenými končetinami a fialovočerveným odstínem kůže na rukou, předloktí, nohou, holení, v oblasti kolenních kloubů, s výrazným pocením a krizovým průběhem arteriální hypertenze, zejména pokud mají v anamnéze krátkodobé epizody zvýšení krevního tlaku nad 200/100 mm Hg. Art., doprovázené ostrou bolestí hlavy, výraznou bledostí, pocením, tachykardií (vzácně bradykardií), nevolností a zvracením, slabostí (příznaky jsou uvedeny v sestupném pořadí).

V současné době není pochyb o diagnostické hodnotě kvantitativního stanovení katecholaminů v krvi a moči, ale debata o tom, co je průkaznější - studium prekurzorů katecholaminů nebo produktů jejich metabolismu - stále pokračuje. Domníváme se, že nejpřesnější metodou diagnostiky a diferenciální diagnostiky chromaffinomu je studium 3hodinového vylučování adrenalinu (A), noradrenalinu (NA) a jejich hlavního metabolitu - kyseliny vanillylmandlové (VMA) po spontánní nebo provokované hypertenzní krizi. Stanovení pouze denního vylučování katecholaminů a kyseliny vanillylmandlové vede k falešně negativním závěrům v téměř 25 % případů, což je jeden z hlavních zdrojů diagnostických chyb.

Zvláště je třeba zdůraznit, že studie katecholaminů by se neměla provádět na pozadí užívání dopegitu u pacientů. V takových případech se zpravidla detekuje významné (někdy i desítkykrát) zvýšení hladiny vylučování katecholaminů, zatímco vylučování kyseliny vanilylmandlové zůstává v normálním rozmezí.

Při dlouhodobé léčbě dopegitem, zejména ve velkých dávkách, může zvýšené vylučování adrenalinu a noradrenalinu přetrvávat měsíc nebo déle. 3–5 dní před vyšetřením se pacientům nedoporučuje konzumovat citrusové plody, banány, výrobky obsahující vanilin (čokoláda a některé cukrářské výrobky) a je nežádoucí užívat analgin nebo jiné léky, které ho obsahují. Při fluorometrické metodě stanovení kyseliny vanillylmandlové analgin významně zkresluje výsledky studie směrem k falešně pozitivní diagnóze.

Farmakologické testy pro diagnostiku a diferenciální diagnostiku feochromocytomu jsou založeny buď na schopnosti léků stimulovat sekreci katecholaminů nádorem, nebo blokovat periferní vazopresorový účinek feochromocytomu. Nebezpečí provádění testů spočívá v nepředvídatelnosti rozsahu hyper- nebo hypotenzní reakce. V literatuře z předchozích let se objevují zprávy o závažných důsledcích farmakologických testů, někdy i s fatálními výsledky. Provádění provokačních testů v případě podezření na chromafinom je indikováno u pacientů s jakoukoli formou hypertenze s počátečním systolickým krevním tlakem nepřesahujícím 150 mm Hg a normálním nebo mírně zvýšeným denním vylučováním katecholaminů a kyseliny vanilylmandlové. Test, například s histaminem, se provádí rychlým intravenózním podáním 0,1-0,2 ml 0,1% roztoku ve 2 ml fyziologického roztoku chloridu sodného. Arteriální tlak se měří každých 30 sekund během prvních 5 minut a každou druhou minutu během následujících 5 minut. Zpravidla se 30 sekund po zavedení histaminu pozoruje pokles počátečního systolického a diastolického krevního tlaku o 5-15 mm Hg. Největší vzestup krevního tlaku je pozorován mezi 60. a 120. sekundou. U pacientů s nádorem z chromafinní tkáně je vzestup systolického krevního tlaku (82 ± 14) mm Hg a diastolického - (51 + 14) mm Hg, zatímco u pacientů s hypertenzí jiné etiologie tato hodnota nepřesahuje (31 ± 12) a (20 ± 10) mm Hg. Vzhledem k možnosti výrazné hypertenzní reakce během provokačního testu by měly být vždy připraveny alfa-blokátory. Povinnou podmínkou pro provedení testů je studie 3hodinového vylučování katecholaminů a kyseliny vanilylmandlové po nich, bez ohledu na povahu změny krevního tlaku během testu.

Kromě histaminu mají podobnou stimulační vlastnost i léky jako tyramin a glukagon, ale ten druhý na rozdíl od histaminu nezpůsobuje vegetativní reakce ve formě návalů horka a pocení, a proto je mnohem snáze snášen.

Mezi nejběžnější farmakologické testy, které blokují periferní vazopresorový účinek katecholaminů, patří testy s rezhitinem a tropafenem. Intravenózní podání 10-20 mg tropafenu pacientovi s chromafinomem v době ataky snižuje arteriální tlak během 2-3 minut nejméně o 68/40 mm Hg, zatímco u pacientů s hypertenzí jiného původu - ne více než o 60/37 mm Hg, proto se tropafen kromě své diagnostické hodnoty používá i k symptomatické léčbě katecholaminových krizí způsobených nádorovým procesem.

Lokální diagnostika feochromocytomu. Přítomnost novotvaru produkujícího katecholaminy, prokázaná výsledky klinických a laboratorních studií, je základem pro další fázi diagnostiky - identifikaci lokalizace nádoru nebo nádorů, s přihlédnutím k tomu, že v 10 % případů je možná bilaterální nebo extraadrenální lokalizace chromaffinomu. Pro lokální diagnostiku představují největší obtíže případy extraadrenální lokalizace novotvarů. Je známo, že v 96 % případů je chromaffinom lokalizován v břišní dutině a retroperitoneálním prostoru: od bránice až po malou pánev (nadledviny, paraaortální oblast, Zuckerkandlův orgán, aortální bifurkace, močový měchýř, děložní vazy, vaječníky). Ve zbývajících 4 % případů se chromaffinomy mohou nacházet v hrudní dutině, krku, osrdečníku, lebce a páteřním kanálu.

Palpace břišní dutiny pod kontrolou arteriálního tlaku za účelem lokalizace fechromocytomu je již dlouho opuštěna jako nejpřesnější a nejnebezpečnější diagnostická metoda.

Konvenční rentgenové vyšetření nebo fluoroskopie hrudních orgánů v přímé a v případě potřeby i laterální a šikmé projekci umožňuje identifikovat nebo vyloučit intratorakální lokalizaci fechromocytomu.

Mezi invazivními metodami byla až donedávna široce používána adrenální tomografie s využitím plynu (kyslík, oxid dusný, oxid uhličitý) zavedeného presakrálně do retroperitoneálního prostoru. V současné době téměř ztratila svůj význam, a to především kvůli své traumatické povaze, ale i díky zavedení pokročilejších a bezpečnějších výzkumných metod do klinické praxe. Další nevýhodou retropneumoperitoneografie je její omezení při stanovení metastatického procesu a identifikaci novotvarů extraadrenální lokalizace. Významným doplňkem této metody může být vylučovací urografie, která umožňuje odlišit stín ledviny od stínu nádoru a také detekovat chromafinom Zuckerkandlova orgánu podle jeho charakteristické odchylky levého močovodu.

Arteriografické metody (aortografie, selektivní arteriografie renálních a pokud možno i nadledvinových tepen) nenašly široké uplatnění kvůli nízké vaskularizaci většiny novotvarů.

Žilní katetrizace se používá hlavně ke stanovení hladin katecholaminů ve vzorcích krve podél různých výtokových cest podél dolní a horní duté žíly, jejichž maximální obsah v krvi může nepřímo indikovat přibližnou lokalizaci funkčního nádoru. Pokud jde o retrográdní adrenální venografii, provádí se obvykle vlevo a s velkými obtížemi vpravo, navíc retrográdní injekce kontrastní látky do nádoru může vést k těžké hypertenzní krizi během vyšetření.

Mezi neinvazivními metodami lokální diagnostiky fechromocytomu jsou nejuznávanější echografie a počítačová tomografie, jejichž paralelní použití umožňuje stanovit lokalizaci, velikost, prevalenci a malignitu (metastázy) nádorového procesu téměř u všech pacientů před operací. U pacientů s recidivujícím fechromocytomem a s novotvary do průměru 2 cm, lokalizovanými v oblasti levé nadledviny, nastávají s echografií určité obtíže a chyby jsou převážně falešně pozitivní.

V poslední době se mezi radiologickými metodami studia nadledvin (cholesterol, galium) do každodenní praxe široce zavádí gama topografie s použitím methylbenzylguanidinu. Ten, jak ukazují četné studie, je látkou tropní k chromafinní tkáni, která umožňuje spolu s nádory nadledvin identifikovat novotvary extraadrenální lokalizace a také vzdálené metastázy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]