Feochromocytom (chromafinom) - přehled informací

Chromaffinom (benigní a maligní), feochromocytom, feochromoblastom jsou synonyma pro nádor, který se vyvíjí ze speciálních buněk umístěných v dřeni nadledvin, sympatických gangliích a paragangliích.

Feochromocytom je nádor chromafinních buněk vylučující katecholaminy, který se obvykle nachází v nadledvinách. Způsobuje přetrvávající nebo paroxysmální hypertenzi. Diagnóza je založena na měření katecholaminových produktů v krvi nebo moči. Zobrazovací vyšetření, zejména CT nebo MRI, pomáhají lokalizovat nádory. Léčba spočívá v chirurgickém odstranění nádoru, pokud je to možné. Léčba krevního tlaku zahrnuje alfa-blokátory, případně v kombinaci s beta-blokátory.

Buňky a z nich vznikající novotvary dostaly své jméno podle své schopnosti barvit se do hněda (phaios) při ošetření histologických řezů solemi chromu (chromos). Extraadrenální nádory z chromafinní tkáně se někdy nazývají paragangliomy a nefunkční útvary stejného původu, bez ohledu na lokalizaci, se nazývají chemodektomy. Ve většině případů nádory z chromafinní tkáně vylučují katecholaminy, což určuje jejich klinický průběh.

Feochromocytom se vyskytuje přibližně u 0,3–0,7 % pacientů s arteriální hypertenzí. Podle jiných údajů připadá 20 pacientů na 1 milion obyvatel a podle výsledků pitvy pacientů, kteří zemřeli na hypertenzi, se chromaffinom vyskytuje v 0,08 % případů.

Feochromocytom byl popsán ve všech věkových skupinách, od novorozenců až po seniory, ale nejčastěji se vyskytuje ve věkové skupině 25–50 let. Mezi téměř 400 pacienty s chromafinomem operovanými v Ústavu experimentální endokrinologie a hormonální chemie Ruské akademie lékařských věd tvořily děti ve věku 5 až 15 let 10 %, pacienti ve věku 25 až 55 let 70 % a osoby starší 55 let 15 %. Více než 60 % dospělých pacientů tvoří ženy. Mezi dětmi ve věku 5 až 10 let převažují chlapci, zatímco u starších dětí převažují dívky.

[ 1 ], [ 2 ]

Co způsobuje feochromocytom?

Mezi vylučované katecholaminy patří norepinefrin, epinefrin, dopamin a dopa v různých poměrech. Asi 90 % feochromocytomů se nachází v dřeni nadledvin, ale mohou se nacházet i v jiných tkáních, derivátech nervových buněk; mezi možná místa patří paraganglia sympatického řetězce umístěná retroperitoneálně podél aorty, v karotických tělíscích (Zuckerkandlův orgán), v místě bifurkace aorty, v urogenitálním systému, v mozku, v perikardiálním vaku, v dermoidních cystách.

Feochromocytom v dřeni nadledvin se vyskytuje stejně často u mužů i žen, je bilaterální v 10 % případů (20 % u dětí) a je maligní ve více než 10 % případů. Z extraadrenálních nádorů je maligních 30 %. Ačkoli se feochromocytomy vyskytují v jakémkoli věku, nejčastěji se vyskytují ve věkové skupině 20–40 let.

Feochromocytomy se liší velikostí, ale průměrně mají 5–6 cm v průměru. Váží 50–200 g, ale byly hlášeny i nádory vážící několik kilogramů. Vzácně jsou dostatečně velké, aby se daly nahmatat nebo aby způsobovaly příznaky komprese či obstrukce. Bez ohledu na histologii je nádor považován za benigní, pokud nepronikl do pouzdra tkáně nebo nemetastázoval, i když existují výjimky.

Feochromocytom může být součástí syndromu familiární mnohočetné endokrinní neoplazie (MEN), typu IIA a IIB, u kterého mohou koexistovat nebo se postupně vyvíjet další endokrinní nádory. Feochromocytom se vyskytuje u 1 % pacientů s neurofibromatózou (Recklinghausenovou chorobou) a může být pozorován u hemangiomů a karcinomů ledvinových buněk, jako je tomu u von Hippel-Lindauovy choroby. Familiární feochromocytomy a nádory karotického tělíska mohou být spojeny s mutacemi v enzymu sukcinátdehydrogenáze.

Příčiny a patogeneze feochromocytomu (chromaffinomu)

Příznaky feochromocytomu

Hypertenze, která je u 45 % pacientů paroxysmální, je hlavním příznakem. Feochromocytom se vyskytuje u 1 z 1000 pacientů s hypertenzí. Mezi běžné příznaky a projevy patří tachykardie, zvýšené pocení, posturální hypotenze, tachypnoe, studená a vlhká kůže, silné bolesti hlavy, palpitace, nevolnost, zvracení, bolest v epigastriu, poruchy zraku, dušnost, parestézie, zácpa, úzkost. Paroxysmální ataky mohou být vyvolány palpací nádoru, změnou držení těla, kompresí nebo masáží břicha, indukcí anestezie, emočním traumatem, blokádou (která paradoxně zvyšuje tlak blokováním zprostředkované vazodilatace), močením (pokud je nádor v močovém měchýři). U starších pacientů může výrazný úbytek hmotnosti s přetrvávající hypertenzí naznačovat feochromocytom.

Fyzikální vyšetření, pokud je provedeno mimo paroxysmální ataku, je obvykle bez náznaků kromě hypertenze. Retinopatie a kardiomegalie jsou často méně závažné, než by se dalo očekávat vzhledem k stupni hypertenze, ale může se rozvinout specifická katecholaminová kardiomyopatie.

Příznaky feochromocytomu (chromafinomu)

Diagnóza fechromocytomu

Feochromocytom lze podezření klást na pacienty s typickými příznaky nebo náhlou těžkou nevysvětlitelnou hypertenzí. Diagnóza zahrnuje měření vysokých hladin katecholaminových produktů v séru nebo moči.

[ 3 ], [ 4 ]

Krevní test

Volný metanefrin v plazmě má senzitivitu až 99 %. Tento test je citlivější než test na cirkulující adrenalin a norepinefrin, protože hladiny metanefrinu v plazmě rostou kontinuálně, zatímco adrenalin a norepinefrin jsou vylučovány přerušovaně. Významně zvýšená hladina norepinefrinu v plazmě však diagnózu činí vysoce pravděpodobnou.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Test moči

Metanefrin v moči je méně specifický než volný metanefrin v plazmě, s citlivostí přibližně 95 %. Dva nebo tři normální výsledky činí diagnózu nepravděpodobnou. Adrenalin a norepinefrin v moči jsou téměř stejně spolehlivé. Hlavními metabolickými produkty adrenalinu a norepinefrinu v moči jsou metanefriny kyselina vanilylmandlová (VMA) a kyselina homovanilová (HVA). Zdraví jedinci vylučují velmi malé množství těchto látek. Normální 24hodinové hodnoty jsou následující: volný adrenalin a norepinefrin < 100 μg (< 582 nmol), celkový metanefrin < 1,3 mg (< 7,1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82,4 μmol). Renální vylučování adrenalinu a norepinefrinu je zvýšené u feochromocytomu a neuroblastomu. Zvýšené vylučování těchto látek však může být pozorováno i u jiných poruch (např. kómatu, dehydratace, spánkové apnoe) nebo silného stresu; u pacientů užívajících alkaloidy rauwolfie, methyldopu, katecholaminy; po konzumaci potravin obsahujících velké množství vanilky (zejména při selhání ledvin).

Další studie

Objem krve je omezený a hladiny hemoglobinu a hematokritu mohou být falešně zvýšené. Může být přítomna hyperglykémie, glukosurie, manifestní diabetes mellitus a zvýšené hladiny volných mastných kyselin a glycerolu v plazmě nalačno. Hladiny inzulínu v plazmě jsou v porovnání s hladinami glukózy velmi nízké. Hypoglykémie se může objevit po odstranění feochromocytomu, zejména u pacientů užívajících perorální antidiabetika.

Provokační testy s histaminem a tyraminem jsou nebezpečné a neměly by se používat. Histamin (0,51 mg podaný rychle intravenózně) u normotenzních pacientů s feochromocytomem vyvolává zvýšení krevního tlaku o >35/25 mmHg během 2 minut, ale v současnosti není nutný. Fentolamin mesylát je nezbytný k léčbě hypertenzní krize.

Obecným přístupem je použití 24hodinového vylučování katecholaminů močí jako screeningového testu a vyhýbání se provokačnímu testování. U pacientů se zvýšenými hladinami katecholaminů v plazmě lze použít supresní test s perorálním klonidinem nebo intravenózním fentolaminem, ale je zřídka nutný.

U pacientů s abnormálními výsledky screeningu může být nutné zobrazovací vyšetření pro lokalizaci nádoru. Mělo by být použito CT nebo MRI hrudníku a břicha, s kontrastní látkou nebo bez ní. Alfa-blokáda není u izotonických kontrastních látek nutná. S určitým úspěchem se také používá PET. Opakovaná měření katecholaminů ve vzorcích plazmy katetrizací vena cava s odběrem krve z různých míst, včetně nadledvinových žil, mohou pomoci lokalizovat nádor: norepinefrin bude zvýšen v žíle drenující nádor. Poměr norepinefrin/adrenalin v nadledvinové žíle může pomoci identifikovat malý nadledvinový zdroj katecholaminů. Radiofarmaka s nukleárním zobrazováním se také ukázala jako účinná při lokalizaci feochromocytomu. 123-1-Metaidobenzylguanidin (MIBG) se nejčastěji používá mimo Spojené státy; 0,5 mCi se podává intravenózně, pacient je skenován 1., 2. a 3. den. Normální tkáň nadledvin lék neakumuluje, ale feochromocytomy ano v 90 % případů. Zobrazovací vyšetření je obvykle pozitivní pouze tehdy, pokud je léze dostatečně velká na to, aby ji bylo možné detekovat pomocí CT nebo MRI, ale může pomoci potvrdit, že zdrojem katecholaminů je pravděpodobně masa nadledvin. 131-1-MIBG je méně citlivá alternativa.

Je třeba hledat související genetické abnormality (např. skvrny ve tvaru kávy s mlékem u neurofibromatózy). Pacienti by měli být vyšetřeni na MEN pomocí sérového Ca (a případně kalcitoninu) a dalších testů dle klinických údajů.

Diagnóza feochromocytomu (chromaffinomu)

Léčba fechromocytomu

Léčbou volby je chirurgické odstranění. Operace se obvykle odkládá, dokud není hypertenze zvládnuta kombinací beta-blokátorů (obvykle fenoxybenzamin 20–40 mg perorálně 3krát denně a propranolol 20–40 mg perorálně 3krát denně).

Blokátory by se neměly používat, dokud není dosaženo adekvátní blokády. Některé blokátory, jako je doxazosin, mohou být účinné, ale jsou lépe snášeny. Nejúčinnější a nejbezpečnější blokádou je fenoxybenzamin 0,5 mg/kg intravenózně v 0,9% fyziologickém roztoku po dobu 2 hodin každý ze 3 dnů před operací. Nitroprusid sodný lze podat před operací nebo intraoperačně při hypertenzní krizi. Pokud jsou zjištěny nebo existuje podezření na bilaterální nádory (jako u pacientů s MEN), měl by být před a během operace podán dostatečný hydrokortizon (100 mg intravenózně dvakrát denně), aby se zabránilo akutnímu selhání glukokortikoidů v důsledku bilaterální adrenalektomie.

Většinu feochromocytomů lze odstranit laparoskopicky. Mělo by být zajištěno kontinuální monitorování krevního tlaku pomocí intraarteriálního katétru a kontrola objemu. Anestezie by měla být indukovatelná nearytmogenním lékem (např. thiobarbiturátem) a poté by měla pokračovat enfluranem. Během operace by měla být hypertenze kontrolována intravenózním podáním fentolaminu 15 mg nebo infuzemi nitroprusidu sodného [24 mcg/(kg-min)] a tachyarytmie intravenózním podáním propranololu 0,52 mg. Pokud je nutné podání svalového relaxansu, je preferováno podání látky neuvolňující histamin. Předoperačnímu podání atropinu je třeba se vyhnout. Před odstraněním nádoru by měla být podána krevní transfuze (12 jednotek), aby se zabránilo ztrátě krve. Pokud byl krevní tlak před operací dobře kontrolován, doporučuje se dieta s vysokým obsahem soli ke zvýšení objemu. Pokud se rozvine hypotenze, měla by být zahájena infuze roztoku dextrózy obsahujícího norepinefrin 412 mg/l. U některých pacientů s hypotenzí, kteří nereagují na levarterenol, může být účinný hydrokortizon 100 mg intravenózně.

Maligní metastatický feochromocytom se léčí alfa- a beta-blokátory. Nádor může být bezbolestný a přetrvávat dlouhou dobu. Je třeba kontrolovat krevní tlak. Použití 1311-metajodbenzylguanidinu (MIBG) k léčbě reziduální choroby prodlužuje přežití. Radioterapie může zmírnit bolest kostí, chemoterapie je zřídka účinná, ale může být použita, pokud jsou jiné metody neúčinné.

Léčba feochromocytomu (chromaffinomu)