Chronická pneumonie

Chronická pneumonie je chronickým zánětlivým lokalizovaným procesem v plicní tkáni, jejíž morfologickým substrátem je pneumoskleróza a / nebo karnifikace plicní tkáně, jakož i nevratné změny v bronchiálním stromě typu lokální chronické bronchitidy, klinicky se projevující recidivou zánětu ve stejné postižené části plic. Asymptomatická lokalizovaná plicní fibróza v nepřítomnosti recidivy zánětu v postižené oblasti je vyloučena z konceptu chronické pneumonie.

V současné době je postoj k chronické pneumonii nejednoznačný. V moderní zahraniční lékařské literatuře taková nozologická jednotka není rozpoznána a nepokrytá. V ICD-10 není toto onemocnění také nazýváno. Nicméně řada kliniků stále rozlišuje chronickou pneumonii jako samostatnou nozologickou jednotku.

Navíc, v klinické praxi, pacienti jsou často pozorováni, kteří, po utrpení v anamnéze pneumonie, vyvíjejí symptomy, které splňují diagnostická kritéria pro chronickou pneumonii, a předtím (před akutní pneumonií) byl pacient zcela zdravý.

[1], [2], [3], [4], [5],

Příčiny chronické pneumonie

Hlavní etiologické a predispoziční faktory chronické pneumonie jsou stejné jako akutní.

[6], [7]

Patogeneze chronické pneumonie

Chronická pneumonie je výsledkem nevyřešené akutní pneumonie. Proto může být rozvoj chronické pneumonie zastoupen ve formě následujících stadií: akutní pneumonie - prodloužená pneumonie - chronická pneumonie. Můžeme tedy předpokládat, že patogenetické faktory chronické pneumonie jsou stejné jako protrahované a hlavní jsou samozřejmě dysfunkce lokálního bronchopulmonálního ochranného systému (snížená aktivita alveolárních makrofágů a leukocytů, snížená fagocytóza, deficit sekrečního IgA, pokles bakteriolysinu a bronchiálního obsahu). Jiní - podrobnosti viz „Chronická bronchitida“) a slabost imunitní reakce mikroorganismu. To vše vytváří příznivé podmínky pro přetrvávání infekčního zánětlivého procesu v určité oblasti plicní tkáně, což dále vede k tvorbě patologického substrátu chronické pneumonie - fokální pneumosklerózy a lokální deformující bronchitidy.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Příznaky chronické pneumonie

Chronická pneumonie je vždy výsledkem nevyřešené akutní pneumonie. Je třeba zdůraznit, že neexistuje žádné přísné časové kritérium, které by naznačovalo, že u tohoto pacienta se akutní pneumonie proměnila v chronický zánětlivý proces. Předchozí představy o podmínkách 3 měsíců, 1 rok byly neudržitelné. Je třeba vzít v úvahu, že rozhodující roli v diagnostice chronické pneumonie nehraje nástup onemocnění, ale absence pozitivní rentgenové dynamiky a opakovaných exacerbací zánětlivého procesu ve stejné oblasti plic během dlouhodobého sledování a intenzivní léčby.

V období exacerbace chronické pneumonie jsou hlavními klinickými příznaky:

• stížnosti na celkovou slabost, pocení, zejména v noci, zvýšenou tělesnou teplotu, sníženou chuť k jídlu, kašel se separací hnisavého sputa; někdy bolest na hrudi při promítání patologického zaměření;
• ztráta hmotnosti (nepovinné);
• slyší se příznaky lokálního infiltračního-zánětlivého procesu v plicní tkáni (tupý perkusní zvuk, vlhký jemný bublající sípání, crepitus nad lézí), s pleurálním postižením, zvuky pleurálního tření.

Instrumentální studie

1. Rentgenové vyšetření plic - je klíčové při diagnostice chronické pneumonie. Radiografie plic ve 2 projekcích odhaluje následující charakteristické znaky:
   • snížení objemu odpovídající plicní sekce, těsnost a deformace plicního modelu typu jemných a středních buněk;
   • fokální ztmavnutí plic (mohou být zcela jasné s výrazným karnafinováním alveolů);
   • peribronchiální infiltrace v postižené plicní tkáni;
   • projevy regionální adhezivní pleuritidy (interlobary, paramediastinální adheze, obliterace pobřežní membránové dutiny).
2. Bronchografie je v současné době považována za povinnou diagnostickou a diferenciální diagnostickou metodu chronické pneumonie. Konvergence bronchiálních větví v postižené oblasti, nerovnoměrnost jejich plnění s kontrastem, nerovnosti, deformace kontur (deformační bronchitida). Při bronchiektáze chronické pneumonie je detekována bronchiektáza.
3. Bronchoskopie - v období exacerbace je detekována hnisavá (v období remise katarální) bronchitida, nejvýraznější v odpovídajícím laloku nebo segmentu.
4. Studie funkce vnějšího dýchání (spirografie) je u chronické pneumonie povinná, protože pacienti často trpí chronickou bronchitidou a plicním emfyzémem. V případě nekomplikované formy chronické pneumonie (u nesoustředěného postižení lézí) se obvykle nezaznamenávají žádné významné změny v ukazatelích spirografie (ve vzácných případech jsou možné restriktivní poruchy - pokles VC). Při současné obstrukční chronické bronchitidě dochází k poklesu FVC, indexu Tiffno), emfyzému je hodnota VC významně snížena.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Laboratorní údaje

1. Obecné a biochemické krevní testy odhalily následující změny ve fázi exacerbace: zvýšení ESR, leukocytóza s posunem vzorce leukocytů doleva, zvýšení obsahu fibrinogenu v krvi, alfa2 a gama globuliny, haptoglobin, seromcoid. Je však třeba poznamenat, že tyto změny jsou zpravidla vyjádřeny pouze s výrazným zhoršením onemocnění.
2. Mikroskopie sputa - v období akutního onemocnění odhalila velký počet neutrofilních leukocytů.
3. Bakteriologické vyšetření sputa - umožňuje určit povahu mikroflóry. Počet mikrobiálních těl více než 10 v 1 μl sputa ukazuje na patogenitu identifikované mikroflóry.

Ve fázi remise chronické pneumonie se pacient cítí uspokojivě, pacienti nevykazují téměř žádné stížnosti nebo jsou tyto stížnosti velmi zanedbatelné. Typický je pouze neproduktivní kašel hlavně ráno kvůli přítomnosti lokální bronchitidy. Fyzikální vyšetření plic určuje otupění zvuku bicích a jemně probublávajících rales, crepitus v ložisku léze, nicméně auskultační data v remisním období jsou mnohem méně jasná ve srovnání s akutní fází. Ve fázi remise také neexistují laboratorní projevy zánětlivého procesu.

[23], [24], [25], [26], [27]

Bronchiektáza

Bronchiektáza chronické pneumonie má následující projevy:

• kašel s velkým množstvím hnisavého sputa (200-300 ml denně nebo i více) s nepříjemným zápachem, nejvýraznějším v určité poloze pacienta;
• časté epizody hemoptýzy;
• časté exacerbace a dokonce nepřetržitý průběh aktivního zánětlivého procesu, periodická zpoždění v separaci sputa, doprovázená významným zvýšením tělesné teploty; noční pocení;
• ztráta chuti k jídlu a výrazný úbytek hmotnosti pacientů;
• změny nehtů (mají podobu brýlí na hodinky) a zahušťování koncových falangů ve formě „paliček“;
• naslouchání lézi nejen jemně bublinkové, ale často i středně-sípavé rales, jsou hojné a souhlásky;
• častější výskyt ve srovnání s formou bez bronchiektází, jako jsou empyema, spontánní pneumotorax, amyloidóza ledvin;
• nízká účinnost konzervativní terapie;
• identifikace bronchiektázy (ve formě válcových, vřetenovitých, sakulárních rozšíření) během bronchografických a tomografických studií.

[28], [29], [30], [31], [32]

Klasifikace chronické pneumonie

V současné době neexistuje obecně uznávaná klasifikace chronické pneumonie. To je způsobeno tím, že ne všichni uznali nozologickou nezávislost této nemoci. Pro čistě praktické účely můžete použít následující klasifikaci.

1. Prevalence chronického zánětu v plicích:
   • ohnisko
   • segmentální
   • lobární
2. Fáze procesu:
   • zhoršení
   • remise
3. Klinická forma:
   • bronchiektatický
   • bez bronchiektázy

[33], [34], [35], [36], [37]

Diagnostická kritéria pro chronickou pneumonii

1. Jasná souvislost vývoje onemocnění s akutní akutní pneumonií, která trvala delší dobu, ale nebyla vyřešena.
2. Recidivující zánět ve stejném segmentu nebo laloku plic.
3. Ohnisková povaha patologického procesu.
4. Přítomnost v období exacerbace klinických příznaků: kašel s mukopurulentním sputem, bolest na hrudi, horečka, slabost.
5. Detekce stetickoakustických příznaků fokálního patologického procesu - jemná bublina (a v případě bronchiektatické formy onemocnění - a střední bublina) sípání a krepitus.
6. Radiografické, bronchografické a tomografické příznaky fokální infiltrace a pneumosklerózy, deformující bronchitida (a v případě bronchiální formy - bronchiektáza), pleurální fúze.
7. Bronchoskopický obraz lokální hnisavé nebo katarální bronchitidy.
8. Absence tuberkulózy, sarkoidózy, pneumokoniózy, vrozených anomálií plic, nádorů a dalších patologických procesů způsobujících dlouhodobou existenci syndromu fokálního kompakce plicní tkáně a laboratorních projevů zánětu.

[38], [39], [40], [41]

Diferenciální diagnostika chronické pneumonie

Diagnóza chronické pneumonie je vzácná a velmi zodpovědná, vyžaduje pečlivé vyloučení dalších onemocnění, která se projevují fokální plicní tkání, především plicní tuberkulózou a rakovinou plic.

V diferenciální diagnóze s rakovinou plic je třeba poznamenat, že chronická pneumonie je vzácné onemocnění, rakovina plic je velmi častá. Proto, jak správně píše N. V. Putov (1984), „ve všech případech dlouhodobého nebo opakovaného zánětlivého procesu v plicích, zejména u starších mužů a kuřáků, by měl být vyloučen nádor, stenotický bronchus a způsobující jevy tzv. Paracanterózní pneumonie“. K vyloučení karcinomu plic je nutné aplikovat speciální výzkumné metody - bronchoskopii s biopsií, transbronchiální nebo transtorakální biopsii nidusu, regionální lymfatické uzliny, bronchografie, počítačovou tomografii. Rovněž je zohledněna absence pozitivní rentgenové dynamiky u pacientů s karcinomem plic při aktivní protizánětlivé a antibakteriální léčbě, včetně endoskopické bronchiální sanace. Kromě toho je třeba poznamenat, že pokud máte podezření na rakovinu, neměli byste ztratit drahocenný čas na provádění dlouhodobého sledování.

Při provádění diferenciální diagnostiky chronické pneumonie a plicní tuberkulózy je třeba vzít v úvahu následující okolnosti:

• při plicní tuberkulóze není na počátku onemocnění akutní nespecifický zánětlivý proces;
• tuberkulóza je charakterizována především lokalizací patologického procesu horního laloku; petrifikace v plicní tkáni a bazálních lymfatických uzlinách;
• u tuberkulózy se často vyskytují bakterie tuberkulózy a tuberkulínové testy ve sputu.

Chronická pneumonie musí být odlišena od vrozených anomálií plic, nejčastěji s jednoduchou a cystickou hypoplazií a sekvestrací plic.

Jednoduché hypoplazie plic - hypoplazie plic bez tvorby cyst. Tato anomálie je doprovázena rozvojem hnisavého procesu v plicích, což vede k rozvoji syndromu intoxikace, zvýšení tělesné teploty, vzniku fyzických symptomů zánětu plicní tkáně - klinickému obrazu podobnému exacerbaci chronické pneumonie. Jednoduchá hypoplazie plic je diagnostikována na základě výsledků následujících výzkumných metod:

• radiografie plic - byly zjištěny známky poklesu objemu plic;
• bronchografie - kontrastují pouze průdušky o velikosti 3–6 řádů, pak se zdá, že bronchogram je zlomený (symptom „spáleného stromu“);
• bronchoskopie - katarální endobronchitida, zúžení a atypické umístění ústí laloku a segmentových průdušek.

Cystická hypoplazie plic je hypoplazie plic nebo její část s tvorbou mnoha tenkostěnných cyst. Onemocnění je komplikováno rozvojem sekundárního infekčního zánětlivého procesu a chronické bronchitidy. Diagnóza cystické hypoplazie se provádí na základě výsledků následujících studií:

• radiografie plic - v projekci hypoplastického laloku nebo segmentu viditelné deformace plic nebo zvýšení plicního charakteru buněčné povahy; tomografické vyšetření odhalí více tenkostěnných dutin o průměru 1 až 5 cm;
• bronchografie odhaluje hypoplazii plic a množství dutin částečně nebo úplně vyplněných kontrastem a sférických tvarů. Někdy se stanoví prodloužení segmentových průdušek ve tvaru vřetena;
• Angiopulmonografie - detekuje hypoplazii malého kruhu krevního oběhu v hypoplastických plicích nebo jeho laloku. Tepny a žíly (subsegmentální prelobular a lobulární) se ohýbají kolem vzduchové dutiny.

Sekvestrace plic je malformace, při které je část cystickě změněné plicní tkáně oddělena (sekvestrována) z průdušek a cév malého kruhu a je zásobována krví velkými tepnami vycházejícími z aorty.

Rozlišujte mezi intra-lobe a non-lobe sekvestrace plic. V intralobulární sekvestraci, anomální plicní tkáň je lokalizována uvnitř laloku, ale je ne v komunikaci s jeho průduškami a je dodáván s krví od tepen vyčnívat přímo od aorty.

V sekuraci plic v terénu se aberantní část plicní tkáně nachází mimo normální plíce (v pleurální dutině, v tlusté membráně, v břišní dutině, na krku a na jiných místech) a je zásobován krví pouze tepnami plicního oběhu.

Sekvestrace plíce mimo pary není komplikovaná supresivním procesem a zpravidla se neprojevuje klinicky.

Sekvestrace nitrobloku plic je komplikována supresivním procesem a vyžaduje diferenciální diagnostiku s chronickou pneumonií.

Sekvestrace plic je diagnostikována na základě výsledků následujících studií:

• radiografie plic odhaluje deformaci plicního vzoru a dokonce cysty nebo skupiny cyst, někdy zakrývající nepravidelný tvar; často je detekována peribronchiální infiltrace;
• tomografie plic odhaluje cysty, dutiny v sekvestrovaných plicích a často velkou cévu, která přechází z aorty do patologické formace v plicích;
• bronchografie - v zóně sekvestrační deformace nebo expanze průdušek;
• Selektivní aortografie - odhaluje přítomnost abnormální tepny, která je větví aorty a dodává sekvestrovaným plicím krev.

Tyto radiologické změny jsou nejčastěji detekovány v zadních bazálních oblastech dolních laloků plic.

Chronická pneumonie by měla být také diferencovaná od cystické fibrózy, bronchiektázy a chronického plicního abscesu. Diagnóza těchto onemocnění je popsána v příslušných kapitolách.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]

Průzkumný program

1. Obecné testy krve a moči.
2. Biochemická analýza krve: celkový obsah proteinů, proteinové frakce, kyseliny sialové, fibrin, seromukoid, haptoglobin.
3. Radiografie plic ve 3 projekcích.
4. Tomografie plic.
5. Fibrobronchoskopie, bronchografie.
6. Spirografie.
7. Vyšetření sputa: cytologie, flóra, citlivost na antibiotika, detekce atypických buněk Mycobacterium tuberculosis.

[49], [50], [51],

Příklad formulace diagnózy

Chronická pneumonie v dolním laloku pravých plic (v 9-10 segmentech), bronchiektatická forma, akutní fáze.

[52], [53], [54], [55], [56]

Léčba chronické pneumonie

Chronická pneumonie je chronický zánětlivý lokalizovaný proces v plicní tkáni, jehož morfologickým substrátem je pneumoskleróza a / nebo karnifikace plicní tkáně, jakož i ireverzibilní změny v bronchiálním stromu typu lokální chronické deformující bronchitidy, klinicky se projevující opakovaným zánětem ve stejné části plic.

Při léčbě pacienta s chronickou pneumonií je třeba předpokládat, že chronická pneumonie je výsledkem nevyřešené akutní pneumonie. Fáze vývoje onemocnění: akutní pneumonie → prodloužená pneumonie → chronická pneumonie.

Pomocí moderních vyšetřovacích metod (radiografie plic ve 3 projekcích, rentgenová tomografie, počítačová tomografie, bronchoskopie s cytologickou studií bronchiální sekrece, bronchografie) je nutné se ujistit, že tuberkulóza nebo maligní onemocnění bronchopulmonálního systému, vrozené plicní onemocnění (anomálie) vývoj, cysta atd.).

Program léčby chronické pneumonie je plně v souladu s programem pro akutní pneumonii. Při organizaci léčby pacienta s chronickou pneumonií je však třeba zvážit následující znaky.

1. V období exacerbace chronické pneumonie se antibakteriální terapie provádí podobně jako u akutní pneumonie. Je třeba mít na paměti, že chronická pneumonie je charakterizována neustálou přítomností potenciálně aktivní mikroflóry v zánětlivém zaměření a v posledních desetiletích se rozšířilo složení původců pneumonie. Kromě bakteriální flóry mají velký význam pneumotropní viry, které způsobují závažnou virovou a virovou bakteriální pneumonii, zvláště důležité v období epidemií chřipky. Také se změnilo spektrum bakteriální flóry. Podle kokosový AN (1986), s exacerbace chronické pneumonie ze sputa a bronchiálních pacientů obsah často zaseto hemolytické Streptococcus, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Microbial časté sdružení 2-3 mikroorganismů Staphylococcus pneumoniae, hemolytickým streptokokem, s Friedlanderovou hůlkou, střevní a Pseudomonas aeruginosa. U 15% pacientů s exacerbací chronické pneumonie byla prokázána úloha mykoplazmat.

Přiřazení antibiotické terapie v prvních dnech exacerbace chronické pneumonie se doporučuje zaměřit se na tato data, ale pak je nezbytné provést test sputum, bakteriologický, bakterioskopický, na citlivost flóry na antibiotika a provést úpravy léčby antibiotiky v závislosti na výsledcích studie. Je lepší vyšetřit sputum získané fibrobronchoskopickým vyšetřením; není-li to možné, vyšetřuje se sputum odebrané pacientem a zpracované podle Mulderovy metody.

Je třeba zdůraznit významnou úlohu endotracheální a bronchoskopické rehabilitace při léčbě chronické pneumonie. To je velmi důležité, zejména při častých a dlouhotrvajících exacerbacích, protože chronická pneumonie je lokalizovaný zánětlivý proces s rozvojem pneumosklerózy v zánětlivém zaměření. Při perorální nebo parenterální antibakteriální terapii léky nepronikají dostatečně do ohniska zánětu a pouze endotracheální a endobronchiální podávání antibakteriálních léčiv jim umožňuje získat požadovanou koncentraci v plicní tkáni v ohnisku zánětu. Nejvhodnější kombinace parenterální a eudobronchiální antibiotické terapie. To je důležité zejména v případě bronchiektázy chronické pneumonie.

Při velmi závažném onemocnění existuje pozitivní zkušenost se zavedením antibiotik do plicního hemodynamického systému.

V případě závažného relapsu chronické pneumonie způsobené stafylokokovými, pseudomonasovými a dalšími superinfekcemi se úspěšně používá pasivní specifická imunoterapie spolu s antibakteriálními léčivy - podávání vhodných antibakteriálních protilátek ve formě hyperimunní plazmy, gama a imunoglobulinu. Anti-stafylokoková-pseudo-purulentní plazma se vstřikuje intravenózně v dávce 125-180 ml 2-3 krát týdně. Léčba hyperimunní plazmou se kombinuje s intramuskulárním podáním antistafylokokového y-globulinu. Před zahájením imunoterapie by měl být pacient informován alergikem a předepsány antihistaminika, aby se zabránilo alergickým komplikacím.

2. Nejdůležitějším směrem při chronické pneumonii je obnovení drenážní funkce průdušek (vykašlávacích léků, bronchodilatancií, polohové drenáže, fibronchoskopické sanace, klasická a segmentová masáž hrudníku). Viz podrobnosti v "Léčba chronické bronchitidy".
3. Při léčbě chronické pneumonie jsou nesmírně důležité imunokorekční terapie (po studiu imunitního stavu) a zvýšení celkové reaktivity a nespecifických ochranných reakcí těla (viz „Léčba akutní pneumonie“). Je nesmírně důležité provádět každoročně lázeňskou léčbu.
4. Velká pozornost by měla být věnována rehabilitaci dutiny ústní, boji proti infekci nosohltanu.
5. Při absenci kontraindikací musí být v léčebném programu nutně přítomna fyzioterapie se zaměřením na lokální zánětlivý proces (SMW terapie, indukční terapie, UHF terapie a další fyzioterapeutické metody). Také by mělo být široce používáno ultrafialové a laserové ozařování krve.
6. Při častých recidivách chronické pneumonie u mladých lidí a lidí středního věku a jasně lokalizované bronchiektatické formě onemocnění by měla být vyřešena otázka chirurgické léčby (resekce plic).

Prevence chronické pneumonie

• zdravý životní styl, fyzická aktivita;
• včasný nástup a řádná léčba akutní pneumonie; účinná léčba akutní a chronické bronchitidy; včasná a účinná léčba nosohltanových ložisek
• chronická infekce; důkladná ústní hygiena;
• správné a včasné klinické vyšetření pacientů s akutní pneumonií;
• odstranění pracovních rizik a faktorů způsobujících podráždění a poškození dýchacích cest;
• odvykání kouření.

Stejná opatření jsou také prevence recidiv exacerbací chronické pneumonie. Dále se doporučuje léčba proti relapsu (tzv. Anti-relapsová profylaxe během sledování).

L. N. Tsarkova identifikuje 4 skupiny pacientů s chronickou pneumonií, kteří podléhají dispenzární registraci, v závislosti na stupni kompenzace zánětlivého procesu v remisní fázi, schopnosti pacienta pracovat a přítomnosti komplikací.

1. Do první skupiny patří pacienti s chronickou pneumonií, kteří mohou být v remisní fázi považováni za prakticky zdraví a jejich pracovní kapacita je plně zachována. Pacienti jsou pozorováni dvakrát ročně.
2. Do druhé skupiny patří pacienti, kteří mají vzácný kašel (suchý nebo s malým množstvím sputa) a zejména vegetativní syndrom při zachování schopnosti pracovat. Pacienti jsou pozorováni dvakrát ročně.
3. Třetí skupina zahrnuje pacienty s přetrvávajícím mokrým kašlem, těžkým asteno-vegetativním syndromem a sníženou pracovní schopností (postižení skupiny III). Pacienti jsou pozorováni 4krát ročně.
4. Čtvrtou skupinu tvoří pacienti s perzistujícím kašlem, s velkým počtem sputa, nízkým stupněm horečky, krátkými remisemi, komplikacemi onemocnění, se snížením pracovní kapacity (postižení skupiny II). Pacienti jsou pozorováni 4krát ročně.

Dispensary pozorování provádí pulmonolog, okresní terapeut. Doporučené metody vyšetřování: radiografie plic (velkoplošná fluorografie), spirografie, pneumotachometrie, EKG, kompletní krevní obraz, sputum, moč, alergické vyšetření v přítomnosti alergických projevů.

Komplex anti-relapsu u pacientů s chronickou pneumonií zahrnuje následující aktivity:

• první skupina - dechová cvičení, masáže, multivitaminová terapie, adaptogeny; u pacientů s častými relapsy, imunomodulátory (N. R. Paleev, 1985); rehabilitace nosohltanu; UFO hrudník, galvanizace;
• druhá a třetí skupina jsou stejná opatření jako v první skupině, ale kromě toho opatření ke zlepšení drenážní funkce průdušek (polohové drenáže, intratracheální mytí, inhalace bronchodilatačních aerosolů během vývoje broncho-obstrukčního syndromu, mukolytik, expektorancí);
• čtvrtá skupina - všechna výše uvedená opatření, ale kromě toho prostředky k prevenci progresí komplikací již přítomných u pacienta (obstrukční bronchitida, dystrofie myokardu, amyloidóza atd.): metabolická léčba, antagonisté vápníku, bronchodilatátory atd.

Důležitým měřítkem prevence proti relapsům je každoroční léčba sanatoria ve všech skupinách pacientů.

Indikátory účinnosti klinického vyšetření jsou: snížení četnosti exacerbací zánětlivého procesu a období dočasné invalidity, stabilizace procesu.

[57], [58]