Wegenerova granulomatóza a poškození ledvin

Wegenerova granulomatóza - granulomatózní zánět dýchacích cest s nekrotizující vaskulitidy malých cév a středního kalibru, v kombinaci s nekrotizující glomerulonefritidou.

Epidemiologie

Wegenerova granulomatóza je postižena téměř stejnou frekvencí jak u mužů, tak u žen v jakémkoli věku. Literatura obsahuje popisy onemocnění u dětí mladších 2 let a osoby nad 90 let, ale průměrný věk pacientů byl 55-60 let. Ve Spojených státech, toto onemocnění nejčastěji detekovány v bílých než v afrických Američanů. Frekvence Wegenerovy granulomatózy, dlouho považována za casuistically vzácné zvýšení onemocnění v posledních letech rychle: na počátku 80. Let byl výskyt této formy systémové vaskulitidy, podle UK provedeny epidemiologické studie, byla 0.05-0.07 případů na 100 000 obyvatel v období od roku 1987 do roku 1989 - 0,28 případů na 100 000 obyvatel, a od roku 1990 do roku 1993 - 0,85 případů na 100 000 obyvatel. V USA je incidence 3 případů na 100 000 obyvatel.

[1], [2], [3], [4]

Příčiny wegenerova granulomatóza

Wegenerova granulomatóza byla poprvé popsána v roce 1931 H. Klinger jako neobvyklou formou polyarteritis nodosa. . V roce 1936 F. Wegener g identifikován jako nezávislý onemocnění nozologických formě, a v roce 1954 g G. Bohočlověk a J. Churg formulovány moderní klinické a morfologické kritéria diagnózy, charakteristické triádou příznaků, včetně:. Granulomatózní zánět dýchacích cest, nekrotizující vaskulitidy a glomerulonefritidy.

Přesná příčina Wegenerovy granulomatózy není stanovena. Naznačují vztah mezi vývojem infekce a Wegenerovy granulomatózy, nepřímo potvrzuje skutečnost často start a exacerbaci zimní-jarní období, zejména po infekce dýchacích cest, které je spojeno s HIT antigenem (případně virový nebo bakteriálního původu) cestou dýchacího ústrojí. Tam je také vyšší frekvence exacerbace onemocnění v nosičích  Staphylococcus aureus.

[5], [6], [7], [8], [9]

Patogeneze

V patogenezi Wegenerovy granulomatózy v posledních letech klíčovou úlohu anti-neutrofilní cytoplazmatické protilátky (ANCA - Anti-Neu-trophil cytoplasmatické protilátky). V roce 1985 FJ Van der Woude a kol. Nejprve ukázalo, že ANCA byla detekována s vysokou frekvencí u pacientů s Wegenerovou granulomatózou a navrhla jejich diagnostický význam v této formě systémové vaskulitidy. ANCA byly později nalezeny v jiných formách vaskulitidy malých cév (mikroskopické polyangiitis a Churg-Straussův syndrom), v souvislosti s nimiž tato skupina onemocnění, byly zvaných ANCA-asociované vaskulitida.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Symptomy wegenerova granulomatóza

Začátek Wegenerovy granulomatózy často vyskytuje ve formě syndromu podobného chřipce, která je spojena s vývojem oběhu prozánětlivé cytokiny, případně vyrobené v důsledku bakteriální nebo virové infekce, předchozí prodromální období nemoci. V tomto okamžiku se většina pacientů mají typické příznaky Wegenerovy granulomatózy: horečka, slabost, malátnost, migraci artralgie ve velkých i malých kloubů,  svalů, nechutenství, hubnutí.

Prodromální období trvá přibližně 3 týdny, po kterém se objevují hlavní klinické příznaky onemocnění.

Příznaky Wegenerovy granulomatózy, jakož i v jiných vaskulitidy malých plavidel vyznačuje značnou polymorfismus spojené s častým vaskulárními kožními lézemi, plic, ledvin, tlustého střeva, periferních nervů. U různých forem vaskulitidy malých cév je frekvence těchto varhanních projevů odlišná.

Diagnostika wegenerova granulomatóza

Diagnostika Wegenerovy granulomatózy ukazuje řada nespecifických laboratorní změny: zvýšené rychlosti sedimentace erytrocytů, leukocytóza, trombocytózu, normochromní anémie, v malém procentu případů, eozinofilie. Charakteristické pro disproteinemii se zvýšením hladiny globulinů. U 50% pacientů je zjištěn reumatoidní faktor. Hlavní diagnostickou markou Wegenerovy granulomatózy je ANCA, jejíž titr koreluje se stupněm aktivity vaskulitidy. U většiny pacientů je detekován c-ANCA (proteináza-3).

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Léčba wegenerova granulomatóza

Během přirozeného průběhu léčby v nepřítomnosti ANCA asociované vaskulitidy mají špatnou prognózu: před zavedením do klinické praxe imunosupresiv v prvním roce tohoto onemocnění zemřelo 80% pacientů s Wegenerovy granulomatózy. Na počátku sedmdesátých lét, před rozšířeným užíváním cytotoxických léků, bylo pět let přežití 38%.

Pokud používáte imunosupresivní léčbu předpovědi Wegenerova granulomatóza změnil: použití agresivních léčebných režimů lze dosáhnout efektu 90% pacientů, z nichž 70% mělo kompletní remisi s obnovou funkce ledvin nebo jeho stabilizace, zmizení hematurie a extrarenální příznaků nemoci.

Předpověď

Předpověď Wegenerovy granulomatózy je určena především závažností poškození plic a ledvin, obdobím nástupu a režimem terapie. Před použitím imunosupresivních léků během prvního roku onemocnění zemřelo 80% pacientů. Přežití bylo méně než 6 měsíců. Monoterapie glukokortikoidy, drtivá většina vaskulitidy aktivity a infekcí horních cest dýchacích, zvýšená dožití pacientů, ale byla neúčinná v porážce ledvin a plic. Přidání cyklofosfamidu k léčbě umožnilo dosáhnout remisí u více než 80% pacientů s plicně-renálním syndromem v rámci Wegenerovy granulomatózy.

Prognostické faktory pro vaskulitidu spojenou s ANCA jsou hladina kreatininu v krvi před léčbou a hemoptýzou. Hemoptýza je nepříznivým prognostickým znamením pro přežití pacienta a koncentrace kreatininu v krvi v nástupu ledvinového procesu je rozhodujícím rizikovým faktorem pro vznik chronické renální insuficience. U pacientů s kreatininovou koncentrací v krvi nižší než 150 μmol / l je 10leté přežití ledvin 80%. Hlavním morfologickým faktorem příznivé prognózy je procento normálních glomerulů v biopsii ledvin.

Hlavními příčinami úmrtí pacientů s Wegenerovou granulomatózou v akutní fázi onemocnění jsou generalizovaná vaskulitida, závažné renální selhání, infekce.

[24], [25]