Wegenerova granulomatóza a poškození ledvin

Wegenerova granulomatóza je granulomatózní zánět dýchacích cest s nekrotizující vaskulitidou malých a středních cév, kombinovaný s nekrotizující glomerulonefritidou.

Epidemiologie

Wegenerova granulomatóza postihuje muže i ženy jakéhokoli věku s téměř stejnou četností. Literatura obsahuje popisy onemocnění u dětí mladších 2 let a osob starších 90 let, ale průměrný věk pacientů je 55-60 let. Ve Spojených státech je onemocnění častěji zjištěno u zástupců bílé rasy než u Afroameričanů. Výskyt Wegenerovy granulomatózy, dlouho považované za kazuisticky vzácné onemocnění, v posledních letech prudce roste: na začátku 80. let 20. století byl výskyt této formy systémové vaskulitidy podle epidemiologických studií provedených ve Spojeném království 0,05-0,07 případů na 100 000 obyvatel, v období od roku 1987 do roku 1989 - 0,28 případů na 100 000 obyvatel a od roku 1990 do roku 1993 - 0,85 případů na 100 000 obyvatel. Ve Spojených státech je míra výskytu 3 případy na 100 000 obyvatel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny Wegenerova granulomatóza

Wegenerova granulomatóza byla poprvé popsána v roce 1931 H. Klingerem jako neobvyklá forma nodulární polyarteritidy. V roce 1936 identifikoval F. Wegener toto onemocnění jako samostatnou nozologickou formu a v roce 1954 G. Godman a J. Churg formulovali moderní klinická a morfologická kritéria pro diagnózu, včetně charakteristické triády příznaků: granulomatózní zánět dýchacích cest, nekrotizující vaskulitida a glomerulonefritida.

Přesná příčina Wegenerovy granulomatózy nebyla stanovena. Předpokládá se souvislost mezi rozvojem Wegenerovy granulomatózy a infekcí, což nepřímo potvrzují fakta o častém nástupu a exacerbaci onemocnění v zimním a jarním období, zejména po respiračních infekcích, což je spojeno se vstupem antigenu (možná virového nebo bakteriálního původu) dýchacími cestami. Vyšší frekvence exacerbací onemocnění je známa i u nosičů Staphylococcus aureus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneze

V posledních letech se klíčová role v patogenezi Wegenerovy granulomatózy připisuje protilátkám proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA). V roce 1985 FJ Van der Woude a kol. poprvé prokázali, že ANCA jsou u pacientů s Wegenerovou granulomatózou detekovány s vysokou frekvencí, a naznačili jejich diagnostický význam u této formy systémové vaskulitidy. Později byly ANCA nalezeny i u dalších forem vaskulitidy malých cév (mikroskopická polyangiitida a Churg-Straussův syndrom), a proto se tato skupina onemocnění začala nazývat vaskulitida asociovaná s ANCA.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomy Wegenerova granulomatóza

Wegenerova granulomatóza se často objevuje jako chřipkový syndrom, jehož vývoj je spojen s cirkulací prozánětlivých cytokinů, pravděpodobně produkovaných v důsledku bakteriální nebo virové infekce předcházející prodromálnímu období onemocnění. V této době má většina pacientů typické příznaky Wegenerovy granulomatózy: horečku, slabost, malátnost, migrující artralgii ve velkých i malých kloubech, myalgii, anorexii a úbytek hmotnosti.

Prodromální období trvá přibližně 3 týdny, po kterém se objevují hlavní klinické příznaky onemocnění.

Příznaky Wegenerovy granulomatózy, stejně jako u jiných vaskulitid malých cév, se vyznačují významným polymorfismem spojeným s častým poškozením cév kůže, plic, ledvin, střev a periferních nervů. Frekvence těchto orgánových projevů se u různých forem vaskulitidy malých cév liší.

Diagnostika Wegenerova granulomatóza

Diagnóza Wegenerovy granulomatózy odhaluje řadu nespecifických laboratorních změn: zvýšenou sedimentaci erytrocytů (ESR), neutrofilní leukocytózu, trombocytózu, normochromní anémii a v malém procentu případů eozinofilii. Charakteristická je dysproteinemie se zvýšenými hladinami globulinů. Revmatoidní faktor je detekován u 50 % pacientů. Hlavním diagnostickým markerem Wegenerovy granulomatózy je ANCA, jehož titr koreluje se stupněm aktivity vaskulitidy. U většiny pacientů je zjištěna c-ANCA (k proteináze-3).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Léčba Wegenerova granulomatóza

V přirozeném průběhu bez terapie má vaskulitida asociovaná s ANCA nepříznivou prognózu: před zavedením imunosupresivních léků do klinické praxe zemřelo 80 % pacientů s Wegenerovou granulomatózou v prvním roce onemocnění. Na začátku 70. let 20. století, před rozsáhlým používáním cytostatik, byla pětiletá míra přežití 38 %.

S použitím imunosupresivní terapie se prognóza Wegenerovy granulomatózy změnila: použití agresivních terapeutických režimů umožňuje dosáhnout účinku u 90 % pacientů, z nichž 70 % zaznamenává úplnou remisi s obnovením funkce ledvin nebo její stabilizací, vymizením hematurie a extrarenálních příznaků onemocnění.

Předpověď

Prognóza Wegenerovy granulomatózy je určena především závažností poškození plic a ledvin, dobou nástupu a léčebným režimem. Před použitím imunosupresivních léků zemřelo 80 % pacientů během prvního roku onemocnění. Přežití bylo kratší než 6 měsíců. Monoterapie glukokortikoidy, potlačující aktivitu vaskulitidy a poškození horních cest dýchacích, prodloužila očekávanou délku života pacientů, ale byla neúčinná u poškození ledvin a plic. Přidání cyklofosfamidu k terapii umožnilo dosáhnout remise u více než 80 % pacientů s plicně-renálním syndromem v kontextu Wegenerovy granulomatózy.

Prognostické faktory u vaskulitidy asociované s ANCA zahrnují hladinu kreatininu před léčbou a hemoptýzu. Hemoptýza je nepříznivým prognostickým znakem pro přežití pacientů a koncentrace kreatininu v krvi na začátku renálního procesu je určujícím rizikovým faktorem pro rozvoj chronického selhání ledvin. U pacientů s koncentrací kreatininu v krvi nižší než 150 μmol/l je 10leté renální přežití 80 %. Hlavním morfologickým faktorem pro příznivou prognózu je procento normálních glomerulů v biopsii ledvin.

Hlavními příčinami úmrtí pacientů s Wegenerovou granulomatózou v akutní fázi onemocnění jsou generalizovaná vaskulitida, těžké selhání ledvin a infekce.

[ 24 ], [ 25 ]