Vyšetřování autonomního nervového systému

V mnoha případech postačuje k posouzení vegetativních funkcí důkladná analýza pacientových stížností a anamnestických informací o funkci urogenitální sféry a konečníku, přítomnosti zvýšeného pocení, imperativního nutkání k močení, močové inkontinence a erektilní dysfunkce (u mužů). Podrobnější vyšetření vegetativního nervového systému je vhodné u pacientů s odpovídajícími stížnostmi, stejně jako u řady polyneuropatií.

Krevní tlak, tepová frekvence

• Ortostatický test je určen k posouzení účasti sympatického nervového systému na vegetativní podpoře aktivity. Krevní tlak a srdeční frekvence (SF) se měří v poloze vleže a poté ve stoje. Krevní tlak a SF se měří znovu 3 minuty po zaujetí svislé polohy. Při normální vegetativní podpoře aktivity se SF (o 30 tepů za minutu) a systolický krevní tlak (o 20 mm Hg) zvýší ihned po přechodu do svislé polohy, zatímco diastolický krevní tlak se mění jen málo. Ve stoje se SF může zvýšit o 40 tepů za minutu a systolický krevní tlak se může snížit o 15 mm Hg pod počáteční úroveň nebo zůstat nezměněn; diastolický krevní tlak se nemění nebo se mírně zvyšuje ve srovnání s počáteční úrovní. Nedostatečná vegetativní podpora je diagnostikována, pokud ortostatický test prokáže pokles systolického krevního tlaku o 10 mm Hg nebo více ihned po přechodu do svislé polohy nebo o 15 mm Hg nebo více ve stoje. V tomto případě je třeba předpokládat insuficienci sympatického nervového systému a pravděpodobnost ortostatické arteriální hypotenze. Nadměrná autonomní podpora je diagnostikována, pokud systolický krevní tlak stoupne bezprostředně po přechodu do vertikální polohy o více než 20 mm Hg; nebo pokud se srdeční frekvence zvýší o více než 30 tepů za minutu; nebo pokud je pozorováno pouze izolované zvýšení diastolického krevního tlaku.

• Test stisknutí pěsti se také používá k posouzení vegetativní podpory aktivity. Pacient stiskne pěst po dobu 3 minut silou rovnající se 30 % maxima možného (stanoveného dynamometrem). Normálně se diastolický arteriální tlak zvyšuje o 15 mm Hg nebo více. V případě vegetativní insuficience k takovému zvýšení nedochází.
• Test hlubokého dýchání hodnotí parasympatický nervový systém. Pacient je požádán, aby dýchal hluboce a zřídka (6 dechů za minutu). Hluboké, zřídkavé dýchání u zdravého člověka zpomaluje puls nejméně o 15 dechů za minutu. Zpomalení o méně než 10 dechů za minutu naznačuje snížení aktivity bloudivého nervového systému.
• Test očního tlaku (Dagnini-Ashner) umožňuje vyhodnotit reaktivitu parasympatického nervového systému. Pomocí bříšek prstů tlačte na oční bulvy pacienta ležícího na zádech, dokud neucítí mírnou bolest. Pokračujte v působení po dobu 6-10 sekund. Normálně se na konci testu pacientova tepová frekvence zpomalí o 6-12 tepů za minutu. Výraznější zpomalení (vagální reakce) naznačuje zvýšenou vegetativní reaktivitu, méně výrazné - sníženou vegetativní reaktivitu. Absence reakce nebo paradoxní zvýšení tepové frekvence (perverzní vegetativní reaktivita) naznačuje převahu tonusu sympatického nervového systému.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pocení

Pro posouzení pocení se provede palpace kůže. V pochybných případech se lze uchýlit k jodo-škrobovému testu. Pacientova kůže se namaže roztokem jódu ve směsi ethylalkoholu a ricinového oleje (jód - 1,5; ricinový olej - 10; ethylalkohol - 90). Několik minut po vysušení se kůže rovnoměrně posype škrobovým práškem. Poté se u pacienta uměle vyvolá pocení (1 dávka kyseliny acetylsalicylové perorálně a sklenice horkého čaje). V místech, kde se vylučuje pot, dochází k reakci škrobu s jódem a vzniká intenzivní tmavě fialové zbarvení. Zóny, kde se pocení nedostavuje, zůstávají nezabarvené.

Močení

Pokud si pacient stěžuje na močení, nejprve se mu prohmatá břicho. V některých případech to umožní odhalit zvětšený, přeplněný močový měchýř. Povaha poruch močení se obvykle objasní na základě výsledků instrumentálního urodynamického vyšetření (cystomanometrie, uroflowmetrie ).

Poškození čelního laloku, zejména bilaterální, vede ke snížení sestupných inhibičních vlivů na spinální močové centrum, což se projevuje imperativním nutkáním k močení a močovou inkontinencí (centrální neinhibovaný močový měchýř). Citlivost močového měchýře a pocit jeho plnění jsou zachovány, funkce svěračů močového měchýře není narušena, protože jeho spinální inervace je neporušená. Centrální neinhibovaný močový měchýř je typický pro starší osoby a vyskytuje se také při difúzním poškození mozku. K poruchám močení přispívají kognitivní poruchy.

Akutní poranění míchy nad sakrálními segmenty (poranění míchy) způsobuje spinální šok, při kterém je funkce detruzoru inhibována a močový měchýř se přeplňuje. Může dojít k „inkontinenci z přeplnění“. Poté, jak se v nohou rozvíjí spasticita, stává se i detruzor „spastickým“ (hyperaktivním) v důsledku ztráty suprasegmentální inhibiční kontroly a uvolnění intaktních sakrálních segmentů a jejich lokálních reflexních oblouků. Vzniká suprasakrální močový měchýř neboli automatický reflexní močový měchýř, který nepodléhá vůli, funguje automaticky (detruzor se reflexně stahuje v reakci na naplnění) a projevuje se imperativní močovou inkontinencí. Pocit plnosti močového měchýře a jeho citlivost při močení jsou sníženy nebo ztraceny, protože jsou přerušeny vzestupné senzorické dráhy v míše.

Poškození parasympatických neuronů sakrálních segmentů (S2 S3 ₎ nebo jejich axonů (trauma, radikulomyeloischemie, meningomyelokéla) vede k rozvoji atonie močového měchýře, přičemž citlivost močového měchýře může být zachována (infrasakrální močový měchýř, motorický paralytický močový měchýř). Dochází k retenci moči, močový měchýř přetéká močí. V tomto případě je možná „inkontinence z přetékání“ neboli paradoxní močová inkontinence (ischuria paradoxa): objevují se známky jak retence moči (močový měchýř neustále přetéká a sám se nevyprazdňuje), tak inkontinence (moč neustále vytéká po kapkách v důsledku mechanického přetažení zevního svěrače). Neustálá přítomnost významného množství zbytkové moči v močovém měchýři je doprovázena vysokým rizikem vzniku infekce močových cest.

Poškození periferních nervů inervujících močový měchýř nebo zadních míšních kořenů vede k jeho deaferentaci. Ztrácí citlivost a stává se atonickým (periferní extramedulární močový měchýř, senzorický paralytický močový měchýř). Tato forma močového měchýře je typická pro diabetickou autonomní polyneuropatii, tabes dorsalis. Ztrácí se pocit naplnění močového měchýře a mizí reflex vyprazdňování močového měchýře, v důsledku čehož dochází k jeho přeplnění. Dochází k inkontinenci z přeplnění. Neustálá přítomnost zbytkové moči v močovém měchýři je spojena s vysokým rizikem infekce močových cest.

„Autonomní“ močový měchýř je zcela zbaven jakékoli inervace (sekundární poškození intramurálních ganglií močového měchýře při delším natahování stěn močového měchýře). V tomto případě je vypnut intramurální reflex, který se uzavírá na úrovni stěny močového měchýře a je základem pro buzení složitějších reflexů. Senzorické informace o močovém měchýři v takových případech chybí a eferentní impulsy nejsou stěnou močového měchýře vnímány, což se projevuje atonií močového měchýře a retencí moči.

Meningeální syndrom

Meningeální příznaky se objevují při zánětu mozkových blan ( meningitida ), při jejich podráždění rozlitou krví ( subarachnoidální krvácení ), méně často při exogenní nebo endogenní intoxikaci a zvýšeném nitrolebním tlaku (u mozkových nádorů). Mezi nejinformativnější meningeální příznaky patří ztuhlost týlních svalů, Kernigův příznak, Brudzinského příznak. Všechny meningeální příznaky se vyšetřují v poloze pacienta na zádech.

• Pro zjištění ztuhlosti týlních svalů si lékař položí zadní část pacientovy hlavy na ruku a počká, až se krční svaly uvolní. Poté opatrně ohne pacientovu krk a přiblíží bradu k hrudníku. Normálně se při pasivní flexi krku brada dotýká hrudníku; při podráždění mozkových blan je v krčních svalech napětí a brada nedosahuje k hrudníku. Je třeba si uvědomit, že omezení rozsahu pohybu v krční páteři může být způsobeno artrózou fazetových kloubů krčních obratlů (spondyloartroza). U spondyloartrozy však není flexe krku tak výrazně narušena a zároveň je výrazně omezena laterální rotace krku, což není typické pro syndrom podráždění mozkových blan. Silná ztuhlost krčních svalů je možná i u Parkinsonovy choroby, ale pokud se nadále jemně tlačí na zadní část hlavy, krk se může plně ohnout, i když pacient může pociťovat mírné nepohodlí.
• Kernigův příznak: noha pacienta je ohnutá v pravém úhlu v kyčelním a kolenním kloubu, poté narovnána v kolenním kloubu. Při podráždění mozkových blan je cítit napětí ve svalech flexoru dolní části nohy, což znemožňuje narovnání nohy.
• Brudzinského příznaky: při pokusu o pasivní naklonění hlavy pacienta směrem k hrudníku dochází k flexi v kyčelním a kolenním kloubech (horní Brudzinského příznak); podobný pohyb dolních končetin je způsoben také tlakem na stydkou kost (střední Brudzinského příznak); podobný flekční pohyb v kontralaterální dolní končetině nastává při provádění Kernigova testu (dolní Brudzinského příznak).