Poranění míchy: příznaky, léčba

Léčba obětí poranění míchy je mimořádně naléhavým problémem moderní medicíny. Každý rok na Ukrajině trpí poraněním míchy asi 2000 lidí, a to převážně mladí lidé v produktivním věku, kteří se stanou invalidy I. (80 %) a II. skupiny. V USA je ročně registrováno 8000–10 000 případů tohoto typu poranění. Poranění míchy není jen lékařské, ale i sociální.

Například náklady na léčbu a údržbu jednoho oběti s poraněním míchy v USA se odhadují až na 2 miliony dolarů. Zlomeniny páteře s poškozením míchy a míšních kořenů vznikají při přímém působení mechanické síly (přímá poranění), pádu oběti z výšky (katatrauma), při nadměrné flexi nebo extenzi páteře (nepřímá poranění) nebo při skocích hlavou napřed do vody.

Příznaky poranění míchy

Závažnost poranění míchy, zejména v časných stádiích po úrazu, do značné míry závisí na rozvoji spinálního šoku. Spinální šok je patofyziologický stav charakterizovaný poruchou motorických, senzorických a reflexních funkcí míchy pod úrovní poranění. V tomto případě dochází ke ztrátě motorické aktivity končetin, snížení jejich svalového tonusu, narušení citlivosti a funkce pánevních orgánů. Hematomy, kostní úlomky a cizí tělesa mohou udržovat spinální šok a způsobovat poruchy mozkomíšního moku a hemodynamiky. Nervové buňky nacházející se v bezprostřední blízkosti poranění jsou ve stavu extrémní inhibice.

Mezi klinické formy poranění míchy patří:

1. Otřes mozku míchy.
2. Zhmoždění míchy.
3. Komprese míchy.
4. Rozdrcení míchy s částečným nebo úplným narušením anatomické integrity míchy (ruptury, ruptury míchy).
5. Hematomyelie.
6. Poškození kořenů míchy.

Otřes mozku míchy

Otřes míchy je charakterizován reverzibilní dysfunkcí míchy, nestabilními příznaky ve formě snížených šlachových reflexů, svalové síly, citlivosti v končetinách podle stupně poškození. Příznaky mizí během prvních 1-7 dnů po poranění míchy. Lumbální punkce neprokazuje žádné změny v mozkomíšním moku a průchodnost subarachnoidálních prostorů není narušena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pohmoždění míchy

Zhmoždění míchy je závažnější formou poranění míchy. Klinicky je zhmoždění míchy charakterizováno poruchami všech jejích funkcí ve formě parézy nebo paralýzy končetin se svalovou hypotonií a areflexií, poruchami citlivosti a dysfunkcí pánevních orgánů. Při zhmoždění míchy mohou příznaky jejího poranění zcela nebo částečně ustoupit v závislosti na stupni poranění. Při zhmoždění míchy je mozkomíšní mok smíchán s krví a nedochází k poruchám dynamiky mozkomíšního moku.

Komprese míchy

Komprese míchy může být způsobena fragmenty těl obratlů a oblouků nebo jejich kloubních výběžků, poškozenými vazy a ploténkami, krvácením (hematomy), cizími tělesy, mozkovým edémem-otokem atd. Rozlišuje se mezi dorzální kompresí míchy způsobenou fragmenty těl obratlů a oblouků, poškozenými kloubními výběžky a žlutým vazem; ventrální kompresí v důsledku přímého nárazu těl obratlů nebo jejich fragmentů, fragmenty poškozené ploténky, ztluštěným zadním podélným vazem a vnitřní kompresí (v důsledku hematomu, hydromu, edému-otok míchy atd.). Komprese míchy je často způsobena kombinací několika výše uvedených příčin.

Poranění míchy rozdrcením

Rozdrcení míchy s částečným narušením její anatomické integrity (ruptura míchy) v prvních dnech, týdnech a dokonce i měsících po poranění může způsobit klinický obraz tzv. fyziologické příčné ruptury míchy (spinální šok), která se vyznačuje snížením svalového tonusu paralyzovaných končetin a vymizením somatických i vegetativních reflexů prováděných za účasti kaudálního segmentu míchy. Při anatomické ruptuře míchy se rozvíjí syndrom úplné příčné léze míchy. V tomto případě chybí všechny volní pohyby pod úrovní léze, je pozorována chabá paralýza, nejsou vyvolány šlachové a kožní reflexy, chybí všechny typy citlivosti, ztrácí se kontrola nad funkcemi pánevních orgánů (mimovolní močení, zhoršená defekace), je ovlivněna vegetativní inervace (pocení a regulace teploty jsou narušeny). Postupem času může být chabá paralýza svalů nahrazena spasticitou, hyperreflexií a často se vyvíjejí automatizmy funkcí pánevních orgánů.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hematomyelie

Hematomyelie je krvácení do míšní hmoty. Nejčastěji ke krvácení dochází při prasknutí cév v oblasti centrálního kanálu a zadních rohů míchy na úrovni bederního a krčního ztluštění. Klinické projevy hematomyelie jsou způsobeny kompresí šedé hmoty a zadních rohů míchy vylitou krví, která se šíří do segmentu 3-A. V souladu s tím akutně vznikají segmentální disociované poruchy citlivosti (teplota a bolest), lokalizované na těle ve formě pláště nebo polopláště.

Velmi často se v akutním období pozorují nejen segmentální poruchy, ale také vodivé poruchy citlivosti a pyramidální symptomy v důsledku komprese míchy. Při rozsáhlých krváceních se vyvíjí obraz úplného příčného poškození míchy.

Hematomyelie se vyznačuje regresivním průběhem. Neurologické příznaky poranění míchy začínají ustupovat po 7-10 dnech. Obnova narušených funkcí může být úplná, ale neurologické poruchy často přetrvávají.

Léze kořene míchy

Poškození kořenů míchy může mít formu natažení, komprese, zhmoždění s intrastemálním krvácením nebo odtržení jednoho či více kořenů od míchy. Klinicky se v oblasti poškození detekují poruchy citlivosti, periferní paréza nebo paralýza, respektive autonomní poruchy.

Objektivně vyšetření odhaluje: lokální bolest a deformaci páteře, její patologickou pohyblivost; odřeniny, pohmožděniny, otoky měkkých tkání, svalové napětí ve formě hřebenů po obou stranách trnového výběžku - symptom otěží. V neurologickém statusu jsou patrné poruchy pohybu a citlivosti v horních a dolních končetinách (při poranění krční páteře), v dolních končetinách (při poranění hrudní a bederní páteře), dysfunkce pánevních orgánů ve formě akutní retence moči.

Příznaky poranění míchy závisí na úrovni poškození a projevují se jako syndrom poškození příčného míšního úseku - motorického, senzorické poruchy vodivého typu pod úrovní poškození, dysfunkce pánevních orgánů, vegetativně-trofické poruchy. Poruchy každého úseku míchy jsou charakterizovány určitými klinickými příznaky.

Traumatické poškození míchy na úrovni horní krční oblasti (CI-CIV) je tedy charakterizováno radikulární bolestí v krční a okcipitální oblasti, vynucenou polohou hlavy s omezeným rozsahem pohybu v krční páteři. Rozvíjí se spastická tetraplegie (nebo tetraparéza), dochází k poruchám všech typů citlivosti pod úrovní poškození a přidávají se kmenové symptomy (poruchy dýchání, polykání, kardiovaskulární aktivity). Při poškození středních krčních segmentů (CIV-CV) je narušeno brániční dýchání.

Léze dolních krčních segmentů (CV-CVIII) se vyznačují příznaky poškození brachiálního plexu ve formě periferní parézy (paralýzy) horních končetin, rozvojem dolní spastické paraparézy (paraplegie). Při poškození ciliospinálního centra (CVIII-ThII) se přidává Bernardův-Hornerův syndrom (ptóza, mióza, anoftalmus).

Trauma hrudní míchy vede k rozvoji syndromu příčného poškození míchy ve formě dolní spastické paraplegie (paraparézy), zhoršené citlivosti vodivým typem pod úrovní poškození a vzniku trofoparalytického syndromu.

Srdeční dysfunkci lze pozorovat, pokud je proces lokalizován na úrovni segmentů ThIV-ThCI. Pro poškození segmentů ThVII-ThII je charakteristická absence všech břišních reflexů, na úrovni ThIX-ThX absence středních a dolních břišních reflexů, pro poškození segmentů ThXI-ThXII je specifická absence pouze dolních břišních reflexů. Hlavními orientačními body pro určení úrovně poškození míchy jsou: zóna poruchy citlivosti, radikulární bolest a úroveň ztráty reflexů, motorické poruchy. Lokalizaci procesu lze určit podle úrovně poruchy citlivosti: ThIV - úroveň bradavek, ThII - žeberní oblouky, ThX - úroveň pupku, ThXII - úroveň tříselného vazu.

Pokud je léze na úrovni bederního ztluštění, rozvíjí se dolní chabá paraplegie s absencí reflexů a atonií svalů končetin, dysfunkcí pánevních orgánů. Pod tříselným vazem je zaznamenána zhoršená citlivost.

V případě poranění LI-LII, na jejichž úrovni se nachází kužel (SIII-SV a epikon), je narušena citlivost v hrázi a v genitáliích (ve formě sedla), dochází k dysfunkci pánevních orgánů, jako je močová a stoliční inkontinence, sexuální slabost.

Poškození koňského ocasu je doprovázeno intenzivním syndromem radikulární bolesti s kauzalgickým nádechem, periferní paralýzou dolních končetin a dysfunkcí pánevních orgánů, jako je inkontinence. Senzorické poruchy jsou charakterizovány nerovnoměrnou hypestezií v oblasti holen, sténáním, zadní stranou stehen (jednostrannou nebo oboustrannou) a hýžděmi.

U dětí jsou poranění míchy poměrně častá (18–20 %) bez radiografických změn kosterního systému.

Charakteristika poranění míchy u dětí je dána anatomickou a fyziologickou strukturou jejich páteře:

1. Zvýšená pohyblivost krční páteře.
2. Slabost vazivového aparátu, nedostatečný vývoj krčních svalů a svalů zad.
3. Horizontální orientace kloubních ploch obratlů.
4. Neúplná osifikace obratlů s neúplnou tvorbou Luschkových kloubů.

Elasticita páteře u dětí ji činí odolnější vůči zlomeninám a vykloubením, ale nevylučuje možnost poškození míchy při nadměrném ostrém ohýbání nebo extenzi v krční páteři.

Poranění míchy: Typy

Rozlišuje se uzavřené (bez porušení celistvosti kůže) a otevřené poranění páteře a SM, u kterých se místo poranění měkkých tkání shoduje s místem poranění páteře a to vytváří podmínky pro infekci míchy a jejích membrán. Otevřená poranění mohou být penetrující a nepenetrující. Kritériem pro penetrující poranění páteře je porušení celistvosti vnitřní stěny páteřního kanálu nebo poškození tvrdé pleny.

Typy poranění míchy a páteře

1. Poranění míchy bez poranění míchy.
2. Poranění míchy bez poškození páteře.
3. Poranění míchy s poškozením míchy.

V závislosti na povaze poranění páteře se rozlišují:

1. Poškození vazivového aparátu (natržení, natržení).
2. Poškození těl obratlů (praskliny, kompresní, tříštivé, příčné, podélné, explozivní zlomeniny, natržení koncových plotének); dislokace, zlomeniny s dislokací obratlů.
3. Zlomeniny zadního půlkruhu obratlů (oblouky, trnové, příčné, kloubní výběžky).
4. Zlomeniny těl a oblouků s dislokací nebo bez ní.

Podle mechanismu vzniku se traumatická poranění páteře a poranění míchy podle Harrisovy klasifikace dělí na:

• Léze flexe.

V důsledku ostrého ohnutí dochází k natržení zadních vazů (zadní podélné, žluté vazy, interspinózní), k dislokaci dochází nejčastěji mezi obratli CV-CVI nebo CVII.

• Hyperextenzní léze.

V důsledku náhlého natažení dochází k ruptuře předního podélného vazu, která je doprovázena kompresí míchy, vybočením disku a dislokací těla obratle.

• Vertikální kompresní zlomeniny.

Prudké vertikální pohyby vedou ke zlomenině jednoho nebo více těl obratlů a oblouků. Komprese míchy může být způsobena zlomeninami a dislokacemi těl obratlů i oblouků.

• Zlomeniny laterální flexe.

Rozlišuje se mezi nestabilním a stabilním poraněním páteře.

Mezi nestabilní poranění páteře patří víceúlomkové (burst) zlomeniny těl obratlů, rotační poranění, dislokace obratlů, zlomeniny a dislokace kloubních výběžků, ruptury meziobratlových plotének, které jsou doprovázeny porušením anatomické integrity vazivového aparátu a u kterých je možné opakované posunutí páteřních struktur s poraněním míchy nebo jejích kořenů.

Stabilní poranění páteře se nejčastěji pozoruje u klínovitých kompresních zlomenin těl obratlů, zlomenin oblouků obratlů, příčných a trnových výběžků.

Rozlišuje se střelná a nestřelná poranění. V závislosti na vztahu rány k páteři a míše se rozlišují následující poranění: průchozí (rána prochází páteřním kanálem), slepá (končí v páteřním kanálu), tangenciální (rána prochází, dotýká se jedné ze stěn páteřního kanálu, ničí ji, ale neproniká kanálem), nepenetrující (rána prochází kostními strukturami obratle, aniž by poškodil stěny páteřního kanálu), paravertebrální (rána prochází vedle páteře, aniž by ji poškodil).

Podle lokalizace se rozlišují poranění krční, hrudní, bederní, lumbosakrální páteře a kořenů koňského ocasu.

Četnost poranění páteře závisí na anatomických a fyziologických vlastnostech páteře, vazech a její pohyblivosti. Poranění krční páteře se vyskytuje v 5–9 % případů, hrudní páteře ve 40–45 % a bederní páteře ve 45–52 %. Nejčastěji jsou poškozeny obratle V, VI a VII v krční páteři, XI a XII v hrudní páteři a I a V v bederní páteři. V souladu s tím je na těchto úrovních poškozena i mícha.

Diagnóza poranění míchy

Pacient musí být vyšetřen neurochirurgem. Funkční stav pacientů s poraněním míchy by měl být posouzen dle Frankela:

• Skupina A - pacienti s anestezií a plegií pod úrovní léze;
• Skupina B - pacienti s neúplnou poruchou senzoriky pod úrovní traumatického poranění, bez možnosti pohybu;
• Skupina C - pacienti s částečnou poruchou smyslového vnímání, slabými pohyby, ale nedostatečnou svalovou silou pro chůzi;
• Skupina D - pacienti s neúplnou poruchou smyslového vnímání pod úrovní traumatického poranění, pohyby jsou zachovány, svalová síla je dostatečná pro chůzi s dopomocí;
• Skupina E - pacienti bez senzorického a motorického postižení pod úrovní poranění.

Americká asociace pro poranění páteře (stupnice ASIA; 1992) navrhla systém pro hodnocení neurologického poškození při poranění míchy. Tento systém hodnotí svalovou sílu v deseti důležitých párových myotomech na šestibodové stupnici:

• 0 - plegie;
• 1 - vizuální nebo hmatné svalové kontrakce;
• 2 - aktivní pohyby, které nemohou působit proti gravitační síle;
• 3 - aktivní pohyby, které mohou působit proti gravitační síle;
• 4 - plný rozsah aktivních pohybů, které mohou působit proti mírnému odporu;
• 5 - plný rozsah aktivních pohybů, které mohou působit proti silnému odporu.

Motorické funkce se hodnotí testováním svalové síly v deseti kontrolních svalových skupinách a ve vztahu k míšním segmentům:

• C5 - flexe lokte (biceps, brachioradialis);
• C6 - extenze zápěstí (extensor carpi radialis longus a brevis);
• C7 - extenze lokte (triceps);
• C8 - flexe prstů ruky (flexor digitorum profundus);
• Th1 - addukce malíčku (abductor digiti minimi);
• L2 - flexe kyčle (iliopsoas);
• L3 - extenze kolene (kvadricepsy);
• L4 - dorzální flexe nohy (musculus tibialis anterior);
• L5 - extenze palce (extensor hallncis longus);
• S1 - dorzální flexe nohy (m. gastrocnemius, solens).

Maximální skóre na této stupnici je 100 bodů (normální). Všechna skóre se zaznamenávají do lékařského formuláře.

Nejinformativnějšími metodami pro vyšetření páteře a míchy jsou v současnosti MRI a CT, které nám umožňují identifikovat nejen hrubé strukturální změny, ale i malá ložiska krvácení v substanci míchy.

Rentgenové vyšetření (spondylografie) páteře nám umožňuje detekovat: dislokace, zlomeniny-dislokace obratlů, zlomeniny oblouků, trnové a příčné výběžky, zlomeninu zubatého výběžku obratle C1 a také získat informace o stavu meziobratlových kloubů, stupni zúžení páteřního kanálu a přítomnosti cizích těles.

V případě podezření na kompresi míchy se pacienti s poraněním míchy podrobují lumbální punkci, během níž se měří tlak mozkomíšního moku a provádějí se fluidové dynamiky (Queckenstedt, Stukey), které umožňují určit průchodnost subarachnoidálních prostorů. Zhoršená průchodnost subarachnoidálních prostorů indikuje kompresi míchy, což vyžaduje okamžitou dekompresi míchy. V případě poranění krční míchy mají fluidové dynamiky relativní význam, protože i při těžké dorzální nebo ventrální kompresi mozku může být průchodnost subarachnoidálních prostor zachována v důsledku přítomnosti fluidních „kaps“ po stranách míchy. Kromě toho fluidové dynamiky neposkytují informace o lokalizaci a příčině komprese míchy.

Kromě testů dynamiky mozkomíšního moku má myelografie s použitím rentgenkontrastních látek (omnipaque atd.) velký význam pro stanovení průchodnosti subarachnoidálních prostorů a stavu páteřního kanálu, protože umožňuje objasnit úroveň komprese míchy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Přednemocniční péče o poranění míchy

Léčba poranění míchy v přednemocniční fázi zahrnuje monitorování a zajištění vitálních funkcí (dýchání, hemodynamika), imobilizaci páteře, zastavení krvácení, podávání neuroprotektorů (methylprednisolon), analgetik a sedativ. V případě retence moči se provádí katetrizace močového měchýře.

V místě poranění zdravotnický personál věnuje pozornost poloze postiženého, přítomnosti ran, lokálním změnám (omezená pohyblivost páteře, otok, bolest při palpaci a perkusi obratlů). Lékař hodnotí neurologický stav pacienta, kontroluje motorické funkce horních a dolních končetin, zhoršenou citlivost v nich, svalový tonus a reflexy. K prevenci infekce rány se podává anatoxin a antitetanické sérum a používají se širokospektrální antibiotika.

Spolehlivá imobilizace páteře, aby se zabránilo opakovanému posunu kostních úlomků, je povinnou podmínkou při přepravě obětí na specializované neurochirurgické oddělení.

Pacienti musí být do nemocnice transportováni na pevných nosítkách nebo na štítu. Postižení s poraněním hrudní a bederní míchy musí být uloženi na břicho s polštářem nebo podhlavníkem pod hlavou a rameny.

Postiženého je nutné umístit na nosítka s pomocí tří nebo čtyř osob. V případě poškození krční páteře si musí pacient lehnout na záda, pro vytvoření mírného natažení krku se pod ramena umístí malý polštář.

Imobilizace krční páteře se provádí pomocí Kendrickovy dlahy, Shantzova límce, CITO dlahy nebo kartonového, sádrového či vatového límce. Takové taktiky snižují úmrtnost při poranění míchy a míchy o 12 %.

Poruchy dýchání se odstraňují vyčištěním ústní dutiny od cizích těles, zvratků a hlenu; posunutím dolní čelisti dopředu bez natažení krku za použití umělé plicní ventilace. V případě potřeby se zavede dýchací cesta a provede se tracheální intubace.

Je nutné stabilizovat srdeční činnost. Pro poškození krční a horní hrudní míchy (v důsledku poruch krevního oběhu v Clarkových laterálních sloupcích) je typická nestabilita kardiovaskulárního systému, která se může projevit traumatickou sympatektomií, známkami spinálního šoku (bradykardie, arteriální hypotenze, symptom teplých dolních končetin). Arteriální hypotenze se může vyvinout i v důsledku ztráty krve, ale v tomto případě bude pozorována tachykardie a studená, vlhká kůže.

V případě spinálního šoku se předepisuje atropin, dopamin, podávají se fyziologické roztoky (3-7% roztok chloridu sodného), reopolyglucin, hemodez a provádí se elastické obvazování dolních končetin.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Léčba poranění míchy

V akutním období poranění míchy je indikována intenzivní konzervativní terapie současně se stanovením závažnosti a povahy poranění a stanovením indikací k chirurgické léčbě.

Je prokázáno použití velkých dávek (30 mg/kg) methylprednisolonu intravenózně v prvních 8 hodinách po poranění, dalších 15 mg/kg v následujících 6 hodinách a poté 5,0 mg/kg každé 4 hodiny po dobu 48 hodin. Methylprednisolon jako inhibitor peroxidace lipidů je účinnější než běžný prednisolon nebo dexamethason. Kromě toho methylprednisolon inhibuje hydrolýzu lipidů, zlepšuje prokrvení tkání míchy a aerobní energetický metabolismus, zlepšuje odstraňování vápníku z buněk, zvyšuje neuronální excitabilitu a vedení impulzů. K odstranění mozkového edému se používají saluretika spolu s hypertonickým roztokem chloridu sodného. Jako antioxidant se používá vitamin E (5 ml 2-3krát denně). Pro zvýšení odolnosti mozku vůči hypoxii se předepisují difenin, seduksen a relanium. Včasné použití antagonistů vápníku (nimodipin - 2 ml), síranu hořečnatého je povinné. Léčba poranění míchy zvyšuje odolnost mozku vůči hypoxii, ale neodstraňuje jeho kompresi.

V případě komprese míchy by měla být co nejdříve provedena dekomprese míchy, což je předpokladem pro úspěšnou léčbu pacientů s poraněním míchy. Je třeba poznamenat, že nejúčinnější je časný chirurgický zákrok (v prvních 24 hodinách po poranění), kdy je ještě možné obnovit narušené funkce míchy.

Indikace k operaci poranění míchy

1. Komprese míchy nebo kořenů cauda equina, potvrzená CT, MRI, spondylografií nebo myelografií.
2. Částečná nebo úplná blokáda likvorových cest během lumbální punkce s testy dynamiky mozkomíšního moku.
3. Progrese sekundárního respiračního selhání v důsledku vzestupného edému krční míchy.
4. Nestabilita motorického segmentu páteře, která hrozí zhoršením neurologických symptomů.

Poranění míchy: chirurgická léčba zahrnuje:

1. Dekomprese míchy.
2. Obnovení normálních anatomických vztahů mezi páteří, míchou, membránami a kořeny. Vytvoření podmínek pro zlepšení cirkulace mozkomíšního moku, prokrvení míchy.
3. Stabilizace páteře.
4. Vytváření podmínek pro obnovení narušených funkcí míchy.

Volba metody dekomprese míchy závisí na stupni jejího poškození a povaze poranění. Dekomprese se provádí repozicí, kornektomií (odstranění těla obratle), laminektomií (odstranění oblouku obratle, trnového výběžku). Operace je zakončena stabilizací (imobilizací) páteře - interbody, interspinózní nebo interarch spondylodéza (korporodéza).

V případě poranění krční páteře se provádí skeletální trakce za temenní hrbolky nebo zygomatické oblouky, aplikují se halo zařízení, která pomáhají snížit kompresi míchy (v 80 % případů). V některých případech, kdy existují kontraindikace ke skeletální trakci, se provádí chirurgický zákrok k dekompresi míchy, odstranění kostních fragmentů s následnou fixací poškozeného segmentu kovovou konstrukcí pro kloubní výběžky, oblouky nebo trnové výběžky. V případě zlomenin těl krčních obratlů a poškození meziobratlových plotének se používá přední pretracheální přístup, dekomprese míchy se provádí kornektomií, discektomií s následnou přední spondylodézou pomocí kostního autoštěpu, titanové klece, kovové dlahy na šroubech atd.

Komplikace poranění míchy a jejich léčba

Předčasný chirurgický zákrok v případě komprese míchy je pro pacienta nepřijatelný a nebezpečný, protože se brzy objevují příznaky selhání více orgánů - proleženiny, infekční a zánětlivé komplikace z močového a dýchacího systému atd.

Komplikace, které se vyvinou v důsledku poranění míchy, se dělí na:

1. trofické poruchy;
2. infekční a zánětlivé procesy;
3. dysfunkce pánevních orgánů;
4. deformace pohybového aparátu.

Trofické poruchy ve formě proleženin a vředů vznikají v důsledku poškození míchy, stejně jako v důsledku zhoršeného krevního oběhu v tkáních při jejich stlačení.

Všechny proleženiny, bez ohledu na čas a místo jejich vzniku, procházejí následujícími fázemi:

1. nekróza (charakterizovaná rozpadem tkáně);
2. tvorba granulací (nekróza se zpomaluje a vzniká granulační tkáň);
3. epitelizace;
4. trofický vřed (pokud proces regenerace nekončí zjizvením proleženiny).

Pro prevenci proleženin se pacient každou hodinu otáčí za současné masáže kůže a svalů, po které se kůže otírá dezinfekčními prostředky. V místech fyziologických výčnělků (pod lopatkami, křížovou kostí, patami) se umisťují speciální sáčky nebo vatové tampony. V případě hlubokých proleženin (stadia 3-4) je indikován pouze chirurgický zákrok, zaměřený na vytvoření podmínek pro co nejrychlejší očištění rány od nekrotické tkáně.

Infekčně-zánětlivé komplikace jsou důsledkem rozvoje infekce a dělí se na časné a pozdní.

Mezi ty rané patří:

1. hnisavá epiduritida (zánětlivý proces se šíří do epidurální tkáně);
2. hnisavá meningomyelitida (zánětlivý proces se vyvíjí v míše a jejích membránách);
3. absces míchy.

Mezi pozdní patří:

1. chronická epiduritida (průběh onemocnění bez výrazné teplotní reakce);
2. arachnoiditida (průběh onemocnění je chronický produktivní zánětlivý proces s kompresí míchy).

Dysfunkce pánevních orgánů se projevuje retencí nebo inkontinencí moči a stolice. Rozlišují se následující formy neurogenního močového měchýře:

1. normoflexivní;
2. hyporeflexní (charakterizovaný nízkým intravezikálním tlakem, sníženou silou detruzoru a pomalým močovým reflexem, což vede k nadměrnému roztažení močového měchýře a hromadění velkého množství zbytkové moči);
3. hyperreflexní (vyprazdňování močového měchýře probíhá automaticky a je doprovázeno močovou inkontinencí);
4. areflexní (s absencí reflexu močového měchýře, nadměrným protažením močového měchýře nebo skutečnou močovou inkontinencí). Dysfunkce močového měchýře je komplikována rozvojem infekce v močových cestách, která na pozadí dystrofických změn sliznice močového měchýře vede k rozvoji urosepse.

Vyprázdnění močového měchýře se provádí katetrizací; močový měchýř lze promýt pomocí Monroeho systému antiseptickými roztoky (rivanol, furacilin, collargol, protargol).

Konzervativní terapie hraje důležitou roli v prevenci a léčbě infekcí močových cest. Používají se furagin, furazolidon, furadonin, 5-NOC, nevigramon. Při stanovení citlivosti mikroorganismů na antibiotika se používají širokospektrální antibiotika: cefalosporiny první, druhé a třetí generace, fluorochinolony atd.

Pacientům se syndromem retence moči na pozadí areflexního nebo hyperreflexního močového měchýře jsou předepsány anticholinesterázové léky (galantamin, proserin, kalimin), adrenergní blokátory (fentolamin), cholinomimetika (karbachol, pilokarpin, aceklidin), léky ze skupiny strychninu (strychnin, sekurinin). Pacienti se syndromem močové inkontinence na pozadí hyperreflexního močového měchýře jsou léčeni anticholinergiky (atropin, belladonna, platifillin, metacin), spasmolytiky (papaverin, no-shpa), svalovými relaxanci (baklofen, mydokalm), gangliovými blokátory (benzohexonium). Pacientům s močovou inkontinencí na pozadí hypo- nebo areflexie močového měchýře je předepsán efedrin.

Změny v pohybovém aparátu se projevují různými deformacemi páteře, přímo souvisejícími s mechanismem poranění míchy. Kromě toho se mohou vyvinout kontraktury končetin, paraartikulární a paraoseální osifikace, pro jejichž prevenci je důležité správné postavení končetin, masáže a léčebná gymnastika.

Prevence kontraktur by měla začít od prvního dne po úrazu. Alespoň dvakrát denně by se měla provádět gymnastika pro zajištění plného rozsahu pohybu v kloubech. Hlezenní klouby by měly být udržovány ve flexi, aby se zabránilo extenčním kontrakturám.

Pacienti s poraněním míchy mají významné riziko tromboembolických komplikací (hluboká žilní trombóza dolních končetin, plicní embolie). K prevenci těchto komplikací se provádí bandážování dolních končetin, masáže, včasná aktivace postižených, podávání fraxiparinu - 0,3 ml 2krát denně, poté se předepisuje tiklid - 1 tableta 2krát denně po dobu 2-3 měsíců.

V případě hnisavých komplikací, toxicko-septického stavu k odstranění sekundární imunodeficience se předepisuje T-aktivin (1 ml 0,1% roztoku subkutánně nebo intramuskulárně obden, celková dávka - 500 mcg) a v kombinaci s imunoglobulinem (25 ml kapačkou v intervalech 24 a 48 hodin) 75 ml na léčebnou kúru.

Ke snížení spasticity u pacientů s páteří se používá mydocalm, baklofen, sirdalud a transkutánní elektrická neurostimulace.

Ve vzdálenějším období se provádí komplexní lékařská a sociální rehabilitace obětí. Široce se používá cvičební terapie, masáže končetin, fyzioterapeutické metody (iontoforéza lidázy, proserinu; elektrická stimulace močového měchýře). Indikovány jsou přípravky zlepšující mikrocirkulaci, nootropika, vitamíny skupiny B, neuromidin, biostimulanty atd. V budoucnu se obětem doporučuje léčba ve specializovaných sanatoriích (Saki, Slavjanok v Doněcké oblasti, Solenyj liman v Dněpropetrovské oblasti atd.).

[ 15 ], [ 16 ]