Metody výzkumu autonomního nervového systému

Při studiu autonomního nervového systému je důležité určit jeho funkční stav. Principy studie by měly být založeny na klinickém a experimentálním přístupu, jehož podstatou je funkční a dynamické studium tonusu, autonomní reaktivity a autonomní podpory aktivity. Autonomní tonus a reaktivita poskytují představu o homeostatických schopnostech organismu a autonomní podpora aktivity poskytuje představu o adaptačních mechanismech. Při přítomnosti autonomních poruch je nutné objasnit etiologii a povahu léze v každém konkrétním případě. Určit úroveň poškození autonomního nervového systému: suprasegmentální, segmentální; převažující zájem mozkových struktur: LRC (rhinencefalon, hypothalamus, mozkový kmen), další mozkové struktury, mícha; parasympatické a sympatické vegetativní formace - sympatický řetězec, ganglia, plexusy, parasympatické ganglia, poškození sympatických a parasympatických vláken, konkrétně jejich pre- a postgangliových segmentů.

Studium vegetativního tónu

Vegetativním (počátečním) tonem rozumíme víceméně stabilní charakteristiky stavu vegetativních ukazatelů během období „relativního klidu“, tj. uvolněné bdělosti. Na zajišťování tonu se aktivně podílejí regulační aparáty, které udržují metabolickou rovnováhu, vztah mezi sympatickým a parasympatickým systémem.

Výzkumné metody:

1. speciální dotazníky;
2. tabulky zaznamenávající objektivní vegetativní ukazatele,
3. kombinace dotazníků a objektivních dat ze studie vegetativního stavu.

Studium autonomní reaktivity

Vegetativní reakce, které se vyskytují v reakci na vnější a vnitřní podněty, charakterizují vegetativní reaktivitu. Významná je síla reakce (rozsah kolísání vegetativních ukazatelů) a její délka trvání (návrat vegetativních ukazatelů na původní úroveň).

Při studiu vegetativní reaktivity je nutné vzít v úvahu „zákon počáteční úrovně“, podle kterého čím vyšší je počáteční úroveň, tím aktivnější a napjatější je systém nebo orgán, tím menší je možná reakce při působení rušivých podnětů. Pokud se počáteční úroveň prudce změní, pak rušivý agens může vyvolat „paradoxní“ neboli antagonistickou reakci s opačným znaménkem, tj. velikost aktivace pravděpodobně souvisí s úrovní před podnětem.

Metody pro studium vegetativní reaktivity: farmakologické - podávání roztoku adrenalinu, inzulinu, mesatonu, pilokarpinu, atropinu, histaminu atd.; fyzikální - testy chladem a teplem; vliv na reflexní zóny (tlak): okulokardiální reflex (Dagnini - Aschner), sinus-karotický (Tschermak, Hering), solární (Thomas, Roux) atd.

Farmakologické testy

Metodika provádění testů s adrenalinem a inzulinem. Studie se provádí ráno. V horizontální poloze se po 15minutovém odpočinku změří krevní tlak, srdeční frekvence atd. Následně se pod kůži ramene vstříkne 0,3 ml 0,1% roztoku adrenalinu nebo inzulinu v dávce 0,15 U/kg. Krevní tlak, puls a dýchání se zaznamenávají 3; 10; 20; 30 a 40 minut po injekci adrenalinu a po podání inzulinu se stejné ukazatele zaznamenávají každých 10 minut po dobu 1,5 hodiny. Za změnu systolického a diastolického tlaku jsme považovali výkyvy přesahující 10 mm Hg, za změnu srdeční frekvence zvýšení nebo snížení o 8-10 a více tepů za minutu a za změnu dýchání o 3 a více tepů za minutu.

Vyhodnocení vzorků. Byly identifikovány tři stupně autonomní reaktivity: normální, zvýšená, snížená. Ve skupině zdravých jedinců bylo zjištěno následující:

1. nedostatek odpovědi na podání farmakologické látky u 1/3 vyšetřených;
2. částečná (slabá) vegetativní reakce, charakterizovaná změnou jednoho nebo dvou objektivních ukazatelů (krevní tlak, puls nebo dýchání), někdy v kombinaci s mírnými subjektivními pocity nebo změnou tří objektivních ukazatelů bez subjektivních pocitů - u 1/3 vyšetřených;
3. výrazná (zvýšená) vegetativní reakce, při které dochází ke změně všech tří zaznamenaných objektivních ukazatelů v kombinaci s projevem subjektivních stížností (pocit srdečního tepu, zimnice, pocit vnitřního napětí nebo naopak slabost, ospalost, závratě atd.) - u 1/3 vyšetřených.

V závislosti na povaze vegetativních posunů a subjektivních pocitů se rozlišují sympatoadrenální, vagus-insulární, smíšené a bifázické reakce (u těch druhých může být první fáze sympatoadrenální a druhá parasympatická, nebo naopak).

Fyzická aktivita

Metodika provedení studeného testu. Krevní tlak a tepová frekvence se měří v poloze vleže. Poté subjekt spustí ruku druhé ruky k zápěstí ve vodě o teplotě +4 °C a drží ji po dobu 1 minuty. Krevní tlak a tepová frekvence se zaznamenávají bezprostředně po ponoření ruky do vody, 0,5 a 1 minutu po ponoření a poté - po vyjmutí ruky z vody - se zaznamenává krevní tlak a tepová frekvence, dokud nedosáhnou počáteční úrovně. Pokud se tepová frekvence vyšetřuje pomocí EKG, pak se spočítá počet vln R nebo intervalů RR ve stanovených časových intervalech a vše se přepočítá na tepovou frekvenci za 1 minutu.

Vyhodnocení testu. Normální vegetativní reaktivita - zvýšení systolického krevního tlaku o 20 mm Hg, diastolického - o 10-20 mm Hg po 0,5-1 minutě. Maximální zvýšení krevního tlaku - 30 sekund po zahájení ochlazování. Návrat krevního tlaku na počáteční úroveň - po 2-3 minutách.

Patologické odchylky:

1. hyperexcitabilita vazomotorů (hyperreaktivita) - silné zvýšení systolického a diastolického krevního tlaku, tj. výrazná sympatická reakce (zvýšená autonomní reaktivita);
2. snížená excitabilita vazomotorů (hyporeaktivita) - mírné zvýšení krevního tlaku (zvýšení diastolického tlaku o méně než 10 mm Hg), slabá sympatická reakce (snížená autonomní reaktivita);
3. snížení systolického a diastolického tlaku - parasympatická reakce (nebo zvrácená reakce).

Tlak na reflexní zóny

Okulokardiální reflex (Dagnini-Aschner). Technika testu: po 15 minutách klidového ležení zaznamenávejte EKG po dobu 1 minuty s následným počítáním srdeční frekvence po dobu 1 minuty (počáteční pozadí). Poté tlačte konečky prstů na obě oční bulvy, dokud se neobjeví mírný pocit bolesti. Lze použít okulokompresor Barré (tlak 300-400 g). 15-25 sekund po zahájení tlaku zaznamenávejte srdeční frekvenci po dobu 10-15 sekund pomocí EKG. Počítejte počet vln R po dobu 10 sekund a přepočítávejte po dobu 1 minuty.

Tepovou frekvenci je možné zaznamenávat i po ukončení tlaku po dobu dalších 1–2 minut. V tomto případě se tepová frekvence měří jako procentuální nárůst RR intervalu během posledních 10 sekund tlaku na oční bulvy oproti průměrné hodnotě RR intervalů vypočítané z pěti 10sekundových RR segmentů před začátkem tlaku.

Tepovou frekvenci můžete také vypočítat nikoli ze záznamu EKG, ale palpací každých 10 sekund po dobu 30 sekund.

Interpretace: normální zpomalení srdeční frekvence - normální autonomní reaktivita; silné zpomalení (parasympatická, vagová reakce) - zvýšená autonomní reaktivita; slabé zpomalení - snížená autonomní reaktivita; žádné zpomalení - zvrácená autonomní reaktivita (sympatická reakce).

Normálně se po několika sekundách od začátku tlaku srdeční frekvence zpomalí v průběhu 1 minuty o 6-12 tepů. EKG ukazuje zpomalení sinusového rytmu.

Všechna vyhodnocení testů ukazují jak sílu, tak povahu reakce. Digitální data získaná při vyšetření zdravých osob se však u různých autorů liší, pravděpodobně z řady důvodů (různá počáteční tepová frekvence, různé metody záznamu a zpracování). Vzhledem k rozdílné počáteční tepové frekvenci (více či méně než 70-72 tepů za 1 minutu) je možné vypočítat pomocí Galyuova vzorce:

X = HRsp/HRsi x 100,

Kde HRsp je tepová frekvence ve vzorku; HRsi je počáteční tepová frekvence; 100 je konvenční číslo tepové frekvence.

Zpomalení pulsu podle Galuova vzorce se rovná: 100 - X.

Považujeme za vhodné brát jako normu hodnotu M±a, kde M je průměrná hodnota srdeční frekvence za 1 minutu ve studované skupině; o je směrodatná odchylka od M. Pokud je hodnota vyšší než M+g, měli bychom hovořit o zvýšené vegetativní reaktivitě (sympatické nebo parasympatické), pokud je hodnota nižší, měli bychom hovořit o snížené vegetativní reaktivitě. Považujeme za nutné provádět výpočty tímto způsobem i pro další testy vegetativní reaktivity.

Výsledky studie srdeční frekvence ve vzorcích od zdravých jedinců

Pokus	M±a
Okulokardiální reflex	-3,95 ± 3,77
Reflex karotického sinu	4,9 ± 2,69
Solární reflex	-2,75 ± 2,74

Karotický sinoartikulární reflex (Tschermak-Gering). Technika testu: po 15 minutách adaptace (klidu) v poloze vleže se spočítá tepová frekvence za 1 minutu (záznam EKG - 1 minuta) - počáteční pozadí. Poté střídavě (po 1,5-2 s) se tlačí prsty (ukazováčkem a palcem) na oblast horní třetiny m. sternoclaidomastoideus mírně pod úhlem dolní čelisti, dokud se neucítí pulzace karotické tepny. Doporučuje se zahájit tlak na pravé straně, protože účinek podráždění vpravo je silnější než vlevo. Tlak by měl být lehký, nezpůsobující bolest, po dobu 15-20 s; od 15. sekundy se začne zaznamenávat tepová frekvence pomocí EKG po dobu 10-15 s. Poté se tlak zastaví a tepová frekvence za minutu se vypočítá na základě frekvence vln R na EKG. Výpočet lze provést na základě intervalu RR, jako při studiu okulokardiálního reflexu. Stav následného účinku lze zaznamenat také 3 a 5 minut po ukončení tlaku. Někdy se zaznamenává arteriální tlak a dechová frekvence.

Interpretace: hodnoty získané od zdravých jedinců jsou považovány za normální změny srdeční frekvence, tj. za normální autonomní reaktivitu.

Hodnoty nad touto hodnotou svědčí o zvýšené vegetativní reaktivitě, tj. o zvýšené parasympatické nebo nedostatečné sympatické aktivitě, zatímco hodnoty pod touto hodnotou svědčí o snížené vegetativní reaktivitě. Zvýšená tepová frekvence svědčí o zkreslené reakci. Podle jiných autorů [Rusetsky II, 1958; Birkmayer W., 1976 a další] se za normu považuje zpomalení tepové frekvence po 10 s na 12 tepů za 1 minutu, pokles arteriálního tlaku na 10 mm, zpomalení dechové frekvence a někdy i zvýšení vlny T na EKG alespoň o 1 mm.

Patologické odchylky: náhlé a významné zpomalení srdeční frekvence bez poklesu krevního tlaku (vagokardiální typ); silný pokles krevního tlaku (nad 10 mm Hg) bez zpomalení pulsu (depresorový typ); závratě, mdloby bez změny krevního tlaku nebo pulsu nebo se změnami těchto ukazatelů (cerebrální typ) - zvýšení krevního tlaku [Birkmayer W., 1976]. Proto je vhodné vypočítat hodnoty M±a.

Solární reflex - epigastrický reflex (Toma, Roux). Technika testu: v klidu, v poloze vleže na zádech s uvolněnými břišními svaly, se před testem zaznamená EKG (pozadí), tepová frekvence se určuje podle RR intervalů EKG. Lze vyšetřit i arteriální tlak (počáteční ukazatele pozadí). Tlak na solar plexus se aplikuje rukou, dokud se neucítí pulzace břišní aorty.

Po 20–30 sekundách od začátku tlaku se srdeční frekvence znovu zaznamenává po dobu 10–15 sekund pomocí EKG. Srdeční frekvence se vypočítává na základě počtu vln R na EKG po dobu 10 sekund a přepočítává se za minutu. Výpočet lze provést na základě intervalu RR stejným způsobem jako při studiu okulokardiálního reflexu (viz výše).

Interpretace: hodnota M±o se bere jako norma. Stanoví se stupeň projevu - normální, zvýšená nebo vyjádřená, snížená a perverzní reaktivita a charakter reakce - sympatická, vagová nebo parasympatická.

Podle II Rusetského (1958), W. Birkmayera (1976) je zaznamenáno několik typů reakcí:

1. reflex chybí nebo je invertovaný (puls není dostatečně zpomalen nebo zrychlen) - sympatický typ reakce;
2. pozitivní reflex - zpomalení nad 12 tepů za 1 minutu - parasympatický typ;
3. zpomalení 4-12 tepů za 1 minutu - normální typ.

V testech reaktivity je možné vypočítat koeficienty uvedené při studiu vegetativního tonusu. Výsledky získané v testech poskytují představu o síle, charakteru a trvání vegetativních reakcí, tj. o reaktivitě sympatických a parasympatických oddělení ANS.

Výzkum vegetativní podpory aktivity

Studium vegetativní podpory různých forem činnosti nese také důležité informace o stavu vegetativního nervového systému, neboť vegetativní složky jsou povinným doprovodem jakékoli činnosti. Jejich registraci nazýváme studiem vegetativní podpory činnosti.

Ukazatele vegetativní podpory nám umožňují posoudit adekvátní vegetativní podporu chování. Obvykle je striktně korelována s formou, intenzitou a trváním dané činnosti.

Metody studia vegetativní podpory aktivity

V klinické fyziologii se studium vegetativní podpory provádí pomocí experimentálního modelování aktivity:

1. fyzická - dávkovaná fyzická aktivita: ergometrie na kole, dávkovaná chůze, zvedání nohou vleže v horizontální poloze o 30-40° určitý početkrát v určitém časovém úseku, dvoustupňový Master's test, dávkované dřepy, bench press na dynamometru do 10-20 kg atd.;
2. polohový test - přechod z horizontální do vertikální polohy a naopak (ortoklinostatický test);
3. mentální - mentální aritmetika (jednoduchá - odečítání 7 od 200 a složitá - násobení dvouciferných čísel dvoucifernými čísly), skládání slov, například 7 slov se 7 písmeny atd.;
4. emocionální - modelování negativních emocí: hrozba úrazu elektrickým proudem, reprodukce negativních emočních situací prožitých v minulosti nebo speciální indukce negativních emocí spojených s nemocí, indukce emočního stresu pomocí metody Kurta Lewina atd. Modelování pozitivních emocí různými způsoby, například mluvení o dobrém výsledku nemoci atd. Pro registraci vegetativních posunů se používají následující parametry: kardiovaskulární systém: srdeční frekvence, variabilita PC, krevní tlak, ukazatele REG, pletysmografie atd.; dýchací systém - dechová frekvence atd.; studuje se galvanický kožní reflex (GSR), hormonální profil a další parametry.

Studované parametry jsou měřeny v klidu (počáteční vegetativní tonus) a během aktivity. Nárůst parametru v tomto období je hodnocen jako II vegetativní podpora aktivity. Interpretace: získaná data jsou interpretována jako normální vegetativní podpora aktivity (posuny jsou stejné jako v kontrolní skupině), nadměrná (posuny jsou intenzivnější než v kontrolní skupině), nedostatečná (posuny jsou méně výrazné než v kontrolní skupině).

Aktivita je zajišťována převážně ergotropním systémem. Stav ergotropních zařízení byl proto posuzován podle stupně odchylky od výchozích dat.

Studium vegetativní podpory v ortoklinostatickém testu. Tento test byl popsán mnoha autory [Rusetsky II, 1958; Chetverikov NS, 1968 a další] a má několik modifikací založených na Shelongově hemodynamickém testu. Uvedeme pouze dvě z jeho variant. První varianta (klasická) je popsána v manuálu W. Birkmayera (1976); druhá varianta, které se v poslední době držíme, spočívá v provedení testu a zpracování získaných výsledků metodou navrženou Z. Servitem (1948).

Ortoklinostatické testy, prováděné aktivně a nikoli s pomocí otočného stolu, považujeme nejen za hemodynamické testy, ale také za testy vegetativní podpory aktivity, tj. vegetativní posuny, které zajišťují přechod z jedné polohy do druhé a následně udržení nové polohy.

Metoda první varianty. V klidu a v horizontální poloze se měří tepová frekvence a krevní tlak. Poté se pacient pomalu, bez zbytečných pohybů, zvedne a postaví se do pohodlné polohy u postele. Ihned ve svislé poloze se měří puls a krevní tlak a toto se provádí v minutových intervalech po dobu 10 minut. Subjekt může ve svislé poloze zůstat 3 až 10 minut. Pokud se na konci testu objeví patologické změny, je třeba v měření pokračovat. Pacient je požádán, aby si znovu lehl; ihned po ulehnutí se krevní tlak a tepová frekvence měří v minutových intervalech, dokud nedosáhnou počáteční hodnoty.

Interpretace. Normální reakce (normální vegetativní podpora aktivity): při vstávání - krátkodobé zvýšení systolického tlaku na 20 mm Hg, v menší míře diastolického tlaku a přechodné zvýšení tepové frekvence na 30 za 1 minutu. Během stání může systolický tlak někdy klesnout (o 15 mm Hg pod počáteční úroveň nebo zůstat nezměněn), diastolický tlak zůstává nezměněn nebo mírně stoupá, takže se může snížit amplituda tlaku vůči počáteční úrovni. Tepová frekvence během stání se může zvýšit na 40 za 1 minutu vůči počáteční. Po návratu do počáteční polohy (horizontální) by se arteriální tlak a tepová frekvence měly vrátit na počáteční úroveň do 3 minut. Krátkodobé zvýšení tlaku může nastat ihned po ulehnutí. Subjektivní potíže nejsou žádné.

Porušení vegetativní podpory aktivity se projevuje následujícími příznaky:

1. Zvýšení systolického tlaku o více než 20 mm Hg.
   • Diastolický tlak se také zvyšuje, někdy výrazněji než systolický tlak, v jiných případech klesá nebo zůstává na stejné úrovni;
   • Nezávislé zvýšení pouze diastolického tlaku při vstávání;
   • Zvýšení tepové frekvence při postavení se o více než 30 za 1 minutu;
   • Při vstávání můžete cítit příval krve do hlavy a ztmavení vidění.

Všechny výše uvedené změny naznačují nadměrnou vegetativní podporu.

2. Přechodný pokles systolického tlaku o více než 10-15 mm Hg bezprostředně po vstávání. Současně se může diastolický tlak současně zvýšit nebo snížit, takže se výrazně sníží amplituda tlaku (pulzní tlak). Stížnosti: kymácení a pocit slabosti při vstávání. Tyto jevy jsou interpretovány jako nedostatečná vegetativní podpora.
3. Během stání systolický tlak klesá o více než 15-20 mm Hg pod počáteční úroveň. Diastolický tlak zůstává nezměněn nebo mírně stoupá - porucha hypotonické regulace, kterou lze také považovat za nedostatečnou vegetativní podporu, za adaptační poruchu. Stejným způsobem lze považovat i pokles diastolického tlaku (hypodynamická regulace dle W. Birkmayera, 1976). Pokles amplitudy arteriálního tlaku oproti počáteční úrovni o více než 2krát naznačuje nejen regulační poruchy, ale podle našeho názoru i poruchu vegetativní podpory.
4. Zvýšení tepové frekvence ve stání o více než 30-40 za 1 minutu při relativně nezměněném arteriálním tlaku je nadměrná vegetativní podpora (porucha tachykardické regulace dle W. Birkmayera, 1976). Může se objevit ortostatická tachypnoe.

Změny EKG během ortoklinostatického testu: zvýšení sinusové pulzní frekvence, zvýšení vlny P ve II a III standardních svodech, zkrácení intervalu ST a zploštění nebo negativní vlna T ve II a III svodech. Tyto jevy se mohou objevit buď bezprostředně po postavení se na nohy, nebo při delším stání. Ortostatické změny lze pozorovat i u zdravých lidí. Nenaznačují srdeční vadu: jedná se o porušení vegetativního zásobení spojené se sympatikotonií - nadměrným zásobením.

Pravidla pro přechod do polohy vleže a v poloze vleže jsou stejná.

Metoda druhé varianty. Po 15 minutách odpočinku v horizontální poloze se subjektu změří arteriální tlak, srdeční frekvence se zaznamenává záznamem EKG po dobu 1 minuty. Subjekt se klidně zvedne do vertikální polohy, což trvá asi 8-10 sekund. Poté se EKG opět nepřetržitě zaznamenává ve vertikální poloze po dobu 1 minuty, zaznamenává se arteriální tlak. Poté se 3. a 5. minutu stání zaznamenává EKG po dobu 20 sekund a ve stejných časových intervalech po záznamu EKG se měří arteriální tlak. Poté si subjekt lehne (klinostatický test) a opět se zaznamenávají stejné vegetativní indexy dle výše uvedené metody ve stejných časových intervalech. Srdeční frekvence se zaznamenává počítáním vln R v 10sekundových intervalech EKG.

Data získaná během minutového intervalu ortostatických a klinostatických testů jsou zpracována dle Z. Servita (1948). Vypočítávají se následující ukazatele:

1. Průměrné ortostatické zrychlení za 1 minutu (AOA). Rovná se součtu zvýšení tepové frekvence vzhledem k počáteční tepové frekvenci v prvním, druhém a šestém segmentu minuty, děleného 3:

SOU = 1 + 2 + 6 / 3

Index ortostatické lability (OLI) je rozdíl mezi nejvyšší a nejnižší tepovou frekvencí v ortostatické poloze po dobu 1 minuty (vybrané ze šesti 10sekundových intervalů první minuty) - minimální rozsah kolísání tepové frekvence v ortostatickém testu.

Klinostatické zpomalení (CD) je největší zpomalení srdeční frekvence během 1 minuty v poloze vleže po přesunu z vertikální polohy.

Ortoklinostatický rozdíl (OCD) je rozdíl mezi největším zrychlením a největším zpomalením během ortoklinostatického a klinostatického testu (výpočet se provádí také pro šest 10sekundových intervalů během 1 minuty testu).

Klinostatický index lability (CIL) je rozdíl mezi největším a nejmenším zpomalením srdeční frekvence během klinostatického testu (vybraného z 10sekundových intervalů po 1 minutě v horizontální poloze). Celý výpočet se provádí během 1 minuty ve stoje a vleže a poté se vypočítá srdeční frekvence ve 3. a 5. minutě a hodnota arteriálního tlaku. Za normu se berou hodnoty M±a získané u zdravých jedinců v různých časových intervalech specifikovaných testů.

Dynamické studium stavu autonomního nervového systému poskytuje představu o jeho počátečním autonomním tonusu (určeném stavem periferních autonomních formací), autonomní reaktivitě a autonomní podpoře aktivity, která je určena stavem suprasegmentálních systémů mozku, které organizují adaptivní chování.

Kromě výše popsané funkčně-dynamické metody, kterou kliničtí lékaři široce používají k charakterizaci stavu autonomního nervového systému v klidu a při zátěži s registrací specifikovaných parametrů, se používá REG, která poskytuje nepřímé informace o velikosti pulzní krevní náplně, stavu cévní stěny hlavních cév, relativní rychlosti průtoku krve a vztahu mezi arteriálním a žilním oběhem. Stejné problémy se řeší i s pomocí pletysmografie: zvýšení oscilace, tj. dilatace cév, se hodnotí jako pokles sympatických vlivů; snížení oscilace, tendence ke konstrikci - jako jejich zvýšení. Ultrazvuková dopplerografie (USDG) indikuje stav cévního řečiště, což také nepřímo odráží stav autonomního nervového systému.

Studium neuromuskulární dráždivosti

Nejčastěji používané objektivní testy jsou:

Vyvolání Chvostekova symptomů v klidu a po 5 minutách hyperventilace. Vyvolání Chvostekova symptomů se provádí úderem neurologického kladívka v bodě podél středové linie spojující koutek úst a ušní lalůček. Stupeň jejich projevu se měří:

• I. stupeň - redukce labiální komisury;
• II. stupeň - přidání redukce křídla nosu;
• III. stupeň - kromě výše popsaných jevů se stahuje i orbicularis oculi sval;
• Stupeň IV - prudké stažení svalů celé poloviny obličeje.

Hyperventilace po dobu 5 minut vede k výraznému zvýšení stupně exprese [Аlаjouianine Th. et al., 1958; Klotz HD, 1958]. U zdravých lidí se pozitivní Chvostekův symptom vyskytuje u 3–29 %. U neurogenní tetanie je pozitivní v 73 % případů.

Manžetový test (Trousseauův příznak). Technika: pacientovi se na rameno přiloží arteriální škrtidlo nebo pneumatická manžeta po dobu 5-10 minut. Tlak v manžetě by měl být udržován o 5-10 mm Hg nad systolickým tlakem pacienta. Po odstranění komprese v postischemickém stádiu se objevují karpopedální spasmy, fenomén „porodnické ruky“. Četnost Trousseauova příznaku u tetanie se pohybuje od 15 do 65 %. Indikuje vysokou úroveň periferní neuromuskulární dráždivosti.

Trousseau-Bonsdorffův test. Technika: pacientovi se na rameno umístí pneumatická manžeta a tlak v ní se udržuje po dobu 10 minut na úrovni o 10-15 mm Hg vyšší než je systolický tlak pacienta, což způsobuje ischemii paže. Ve druhé polovině ischemického období se přidává hyperventilace (maximálně hluboké nádechy a výdechy s frekvencí 18-20 za 1 minutu) po dobu 5 minut. Výsledky testu: slabě pozitivní - výskyt viditelných fascikulací v mezikostních svalech, zejména v oblasti prvního interfalangeálního prostoru, změna tvaru ruky (tendence k rozvoji „porodnické ruky“); pozitivní - výrazný obraz karpopedálního spasmu; negativní - absence výše popsaných jevů.

Elektromyografické vyšetření. Během EMG vyšetření se zaznamenává určitý typ elektrické aktivity svalů zapojených do tetanického spasmu. Aktivita je charakterizována po sobě jdoucími potenciály (duplety, triplety, multiplety), které se vyskytují v krátkých časových intervalech (4-8 ms) s frekvencí 125-250 pps. Tyto potenciály a další jevy v EMG se vyskytují během sledovaného období s použitím provokačních testů.

Další testy, které odhalují neuromuskulární dráždivost: Bechtěrevův syndrom lokte, Schlesingerův příznak, příznak svalového válečku, ale jsou méně informativní a používají se méně často.

Metody studia hyperventilačního syndromu

1. Analýza subjektivních pocitů (stížností) charakterizovaných polysystémovostí a souvislostí stížností s respirační funkcí.
2. Přítomnost respiračních poruch během onemocnění nebo na jeho začátku.
3. Pozitivní výsledky hyperventilačního testu.
4. Testy neuromuskulární dráždivosti.
5. Možnost zastavení hyperventilačního paroxysmu vdechováním směsi vzduchu obsahující 5 % CO2 nebo dýcháním „do sáčku“ (papírového nebo polyethylenového) pro akumulaci vlastního CO2, s jehož pomocí se záchvat zastaví.
6. Pacient má hypokapnii v alveolárním vzduchu a alkalózu v krvi.

Technika hyperventilačního testu: pacient je v horizontální nebo pololežící poloze (na židli). Začne zhluboka dýchat frekvencí 16-22 dechů za 1 minutu. Test trvá v závislosti na toleranci 3 až 5 minut. Pozitivní hyperventilační test má dvě varianty průběhu. První varianta: během testu dochází k emocionálním, vegetativním, tetanickým a dalším změnám, které mizí 2-3 minuty po jeho ukončení. Druhá varianta: hyperventilace vede k rozvoji vegetativního paroxysmu, který, jakmile začal během testu, pokračuje i po jeho ukončení. Přechod testu do plnohodnotného paroxysmu je pozorován zpočátku v dýchání, subjekt nemůže hyperventilaci zastavit a nadále dýchá často a zhluboka. Respirační tíseň je doprovázena vegetativními, svalově-tonickými a emočními poruchami. Obecně se uznává, že výskyt subjektivních pocitů během testu, které se podobají těm, které vznikají spontánně, je pozitivním kritériem pro stanovení diagnózy hyperventilačního syndromu.

Ve věku nad 50 let by měl být test prováděn s opatrností. Kontraindikacemi jsou vysoký krevní tlak, přítomnost srdeční a plicní patologie, těžká ateroskleróza.

Další metody studia funkčního stavu nervového systému

Výzkum emocionálních a osobních charakteristik

Vegetativní poruchy, zejména na mozkové úrovni, jsou psychovegetativní. Proto je v případě vegetativních poruch nutné vyšetřit i mentální sféru. Jednou z metod jejího studia je podrobné studium psychoanamnézy, zjišťující přítomnost psychických traumat z dětství a současnosti. Důležitá je klinická analýza emočních poruch. Psychologické vyšetření se provádí pomocí různých metod: metoda mnohostranné osobnostní studie (MIP) v modifikaci F. B. Bereziny a M. I. Mirošnikova (1976), Spielbergerův, Eysenckův, Cattellovy testy, dále Rorschachův projektivní test, tematický apercepční test (TAT), test nedokončených vět, Rosenzweigův test (frustrační test) atd. Nejinformativnějšími testy při studiu vegetativních poruch jsou MIP, Spielbergerův, Cattellovy.

Elektrofyziologické studie

EEG se používá nejen k objasnění lokalizace procesu a v některých případech i jeho povahy (epileptické hypersynchronní generalizované výboje), ale také ke studiu funkčního stavu nespecifických aktivačních a deaktivačních systémů mozku během spánku, v uvolněném a napjatém bdění, které je modelováno různými zátěžemi: hyperventilací, světlem, zvukovou stimulací, emočním stresem, psychickou zátěží atd.

Nejběžnější metodou testování nespecifických mozkových systémů je polygrafický záznam EEG, EKG, GSR, EMG a dechové frekvence. Posuny v těchto ukazatelích odrážejí vztahy mezi vzestupnými a sestupnými aktivačními systémy - Mi. Vztah a stav desynchronizujících (retikulární formace mozkového kmene) a synchronizujících (thalamokortikální systém) mozkových systémů se posuzuje vizuální a počítačovou analýzou EEG (výpočet a-indexu, indexu aktuální synchronizace atd.). Během spánku umožňují EEG data získat informace o charakteristikách reprezentace různých fází spánku, jejich latentních periodách, spánkových cyklech a motorické aktivitě (SMA).

V posledních letech využití počítačové technologie výrazně rozšířilo možnosti neurofyziologického výzkumu. Použití metody průměrování umožnilo izolovat potenciály související s událostmi ze spontánního EEG, zejména ty způsobené senzorickými a motorickými podněty.

Studium somatosenzorických evokovaných potenciálů tak umožňuje efektivní a diferencované posouzení funkčního stavu různých úrovní specifických a nespecifických aferentačních systémů.

Studium mechanismů organizace akce a efektorových systémů umožňuje zaznamenat motorický potenciál spojený s prováděním volních pohybů a odrážející jak obecné procesy organizace akce a rozhodování, tak i lokálnější mechanismy aktivace kortikálních motorických neuronů.

Registrace kontingentní negativní odchylky (CND) se používá ke studiu mechanismů řízené pozornosti, motivace a pravděpodobnostního předpovídání, což nám umožňuje posoudit stav nespecifických mozkových systémů.

Studium zvláštností mechanismů topografické organizace mozkové aktivity je možné pomocí konstrukce spektrálních map spontánního EEG.

Komprimovaná spektrální analýza (CSA) s využitím algoritmu rychlé Fourierovy transformace umožňuje určit spektrální sílu EEG rytmů a jejich reaktivitu na různé funkční zátěže, což také poskytuje informace o stavu nespecifických mozkových systémů. CSA EEG navíc odhaluje povahu interhemisférické interakce (interhemisférické asymetrie) zapojené do adaptivních reakcí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Studium hormonálních a neurohumorálních funkcí

Vegetativní poruchy jsou často kombinovány s neuroendokrinně-metabolickými poruchami. Jsou založeny na změnách neurohormonálních a neurohumorálních poměrů (v důsledku změn v mediaci neurotransmiterů), které jsou zase ukazatelem adaptačních schopností organismu a stavu ergo- a trofotropních systémů.

V některých případech je nutné vyšetřit jak hormonální profil, tak neurohumorální vztahy: funkci štítné žlázy (bazální metabolismus s využitím metody komplexní radioizotopové absorpce I), stav systému hypotalamus-hypofýza-kůra nadledvin (stanovení kortikosteroidů a jejich metabolitů v krvi a moči), vyšetření funkce vaječníků (rektální teplota, zornicový symptom, CII, hormonální profil), metabolismus sacharidů, bílkovin, vody a solí atd.

Za účelem studia stavu neurohumorálních vztahů se v krvi, moči a mozkomíšním moku stanovuje obsah katecholaminů (adrenalin, noradrenalin, dopamin, DOPA a jejich metabolity), acetylcholinu a jeho enzymů, histaminu a jeho enzymů (diaminoxidáza) a histaminopexický účinek (HPE) serotoninu vylučováním 5-OIAC močí.

Zároveň lze tyto indikátory využít k posouzení stavu specifických i nespecifických systémů LRK, stejně jako reakce centrálních ergo- a trofotropních aparátů a periferních vegetativních systémů.

Humorální (elektrolytické) vyšetření sodíku, draslíku, celkového vápníku, anorganického fosforu, chloru, oxidu uhličitého a hořčíku pomáhají identifikovat latentní neurogenní tetanii. Stanovují se koeficienty udávající poměr monovalentních iontů (sodík, draslík) k bivalentním (vápník, hořčík). Syndrom neurogenní tetanie (NTS) je převážně normokalcemický, ale existuje relativní tendence k hypokalcemii. U pacientů s NTS je koeficient odrážející převahu monovalentních iontů nad bivalentními významně zvýšen.

Studium funkcí segmentálního oddělení autonomního nervového systému

Rozvoj moderní výuky patologie autonomního nervového systému vyžadoval revizi starých metodologických přístupů a vývoj nových výzkumných metod. Na metody, které se dnes vyvíjejí, jsou kladeny zvláštní požadavky. Testy pro autonomní výzkum musí být:

1. dostatečně informativní ohledně autonomní dysfunkce (kvantitativní hodnocení výsledků);
2. specifické, s dobře reprodukovatelnými výsledky v opakovaných studiích (variační koeficient by neměl překročit 20–25 %); 3) fyziologicky a klinicky spolehlivé (bezpečné);
3. neinvazivní;
4. snadné a rychlé provedení.

Stále existuje jen málo testů, které splňují tyto požadavky.

Metody vyvinuté pro studium autonomního nervového systému v kardiovaskulárním, sudomotorickém a pupilárním systému splňují výše uvedené požadavky ve větší míře než jiné, a proto vstupují do klinické praxe rychleji.

Studium segmentálních vegetativních poruch by mělo být prováděno s ohledem nejen na lokalizaci léze, ale také na symptomy naznačující ztrátu nebo podráždění periferních vegetativních formací. Je nutné, pokud je to možné, určit jejich povahu (sympatickou nebo parasympatickou). Je žádoucí objasnit, o jakou část vegetativního oblouku se zajímá: aferentní nebo eferentní.

Některé z použitých metod mohou poskytnout informace o suprasegmentálních vegetativních aparátech, zaznamenat počáteční vegetativní tonus, vegetativní reaktivitu a vegetativní podporu aktivity; kromě toho je možné získat informace o stavu segmentálních částí vegetativního nervového systému.

Kardiovaskulární systém

Metody pro stanovení stavu sympatické eferentní dráhy

1. Stanovení změn krevního tlaku spojených s přechodem do vertikální polohy. Vypočítá se rozdíl systolického krevního tlaku v poloze vleže a ve 3. minutě po vstávání.

Interpretace: pokles systolického krevního tlaku ne více než 10 mm Hg je normální reakce, která svědčí o integritě eferentních vazokonstrikčních vláken; pokles o 11-29 mm Hg je hraniční reakce; pokles o 30 mm Hg nebo více je patologická reakce, která svědčí o eferentní sympatické insuficienci.

2. Stanovení změn arteriálního tlaku během izometrické zátěže. Pomocí dynamometru určete maximální sílu v jedné ruce. Poté pacient po dobu 3 minut stiskne dynamometr silou rovnající se 30 % maxima. Vypočítejte rozdíl diastolického arteriálního tlaku ve 3. minutě stisknutí dynamometru a před provedením zátěže, v klidu.

Interpretace: zvýšení diastolického krevního tlaku o více než 16 mm Hg je normální reakce; zvýšení o 10-15 mm Hg je hraniční reakce; zvýšení o méně než 10 mm Hg je patologická reakce, která naznačuje eferentní sympatickou insuficienci.

3. Hodnocení stavu eferentních vazokonstrikčních sympatických vláken. Pro tento účel se používají některé testy založené na registraci pletysmogramu ruky nebo předloktí:
   • Projevení duševního stresu, bolestivý podnět nebo náhlý zvuk obvykle způsobuje snížení krevní náplně ruky a zvýšení arteriálního tlaku v důsledku periferní vazokonstrikce. Absence změn v krevní náplni a arteriálním tlaku naznačuje poškození eferentních sympatických vláken vedoucích do kožních cév;
   • Při provádění Valsalvova manévru nebo rotačního testu na Baranyho židli obvykle dochází ke snížení krevní náplně v důsledku zvýšené vazokonstrikce. Absence změn v krevní náplni naznačuje poškození sympatických periferních vazokonstriktorů;
   • Prudký hluboký nádech způsobuje reflexní zúžení cév předloktí. V tomto testu je reakce založena na spinálním reflexu, jehož aferentní dráhy nejsou známy, a eferentní dráhy se skládají ze sympatických vazokonstrikčních vláken. Absence poklesu krevního plnění v tomto testu také naznačuje sympatickou eferentní insuficienci;
   • Během dřepů, pasivního zvedání nohou v poloze na břiše, pletysmograf ukazuje zvýšení krevní náplně v důsledku snížení vazokonstrikce. Při poškození sympatických vazokonstrikčních vláken, která jdou do cév kosterních svalů, nedochází ke změnám v krevní náplni.

Je třeba poznamenat, že výše uvedené testy s využitím pletysmografie nemají jasné kvantitativní hranice normy a patologie, a proto je jejich použití v běžné praxi omezené. Výsledky získané ve skupině subjektů však lze porovnat s údaji kontrolní skupiny.

4. Farmakologické testy:
   • Stanovení hladin norepinefrinu (NA) v plazmě: Plazmatické hladiny norepinefrinu jsou udržovány uvolňováním ze sympatických nervových zakončení a dřeně nadledvin. Vzhledem k tomu, že množství neurotransmiteru uvolňovaného do krve je úměrné aktivitě sympatického nervového systému, lze plazmatické hladiny norepinefrinu použít jako index aktivity sympatického nervového systému. Předpokládá se, že snížené plazmatické hladiny norepinefrinu jsou způsobeny spíše abnormálním uvolňováním ze sympatických eferentních zakončení v cévách než změnami v jeho vychytávání nebo difúzi přes hematoencefalickou bariéru nebo jiné membrány. U zdravého jedince zůstávají plazmatické hladiny norepinefrinu v poloze vleže na zádech konstantní a prudce se zvyšují, když jedinec zaujme vertikální polohu. V centrálních polohách autonomního nervového systému existuje určitá plazmatická hladina norepinefrinu, která se nemění, když jedinec zaujme vertikální polohu. V periferních lézích (postgangliový sympatický neuron) je hladina norepinefrinu v poloze vleže na zádech prudce snížena a během ortostatického testu se nezvyšuje. Je tedy možné odlišit pregangliové léze od postgangliových:
   • tyraminový test: tyramin uvolňuje norepinefrin a dopamin z postgangliových presynaptických váčků. Nedostatečné zvýšení plazmatického norepinefrinu (katecholaminů) po podání tyraminu by naznačovalo nedostatek schopnosti postgangliového neuronu uvolňovat norepinefrin, tj. distální postgangliový sympatický defekt;
   • noradrenalinový test: intravenózní podání malých dávek norepinefrinu způsobuje u zdravého člověka velké množství kardiovaskulárních účinků, včetně zvýšení systémového arteriálního tlaku. U některých pacientů s autonomním poškozením dochází k přehnané arteriální tlakové reakci v důsledku tzv. denervační přecitlivělosti, ke které dochází při destrukci presynaptických nervových zakončení. Naopak úplná denervace vede v tomto testu k nižší než normální arteriální tlakové reakci;
   • Anaprilinový test: absence zpomalení srdeční frekvence při intravenózním podání Anaprilinu (ne více než 0,2 mg/kg) naznačuje poškození sympatických nervů vedoucích k srdci.
5. Registrace akčních potenciálů sympatických periferních nervů vedoucích do kožních cév, příčně pruhovaných svalů a potních žláz. Moderní elektrofyziologická metoda, která umožňuje s využitím nejmodernější technologie mikroelektrod zaznamenávat neuronální aktivitu periferních autonomních nervů, stanovovat latentní periody autonomních reakcí na různé typy podnětů a vypočítat rychlost vedení excitace podél eferentních sympatických vláken.

Metody pro stanovení stavu parasympatické eferentní dráhy

1. Změny srdeční frekvence po vstávání. U zdravých lidí se srdeční frekvence po vstávání rychle zvyšuje (maximální hodnota je pozorována po 15. srdečním tepu) a poté klesá po 30. tepu. Poměr mezi intervalem RR při 15. tepu a intervalem RR při 30. tepu se označuje jako „poměr 30:15“ nebo koeficient „30:15“. Normálně se rovná 1,04 nebo více; 1,01–1,03 je hraniční výsledek; 1,00 představuje nedostatečné vagové vlivy na srdce.
2. Změna srdeční frekvence při hlubokém, pomalém dýchání - 6krát za 1 minutu. Stanovení poměru maximálně prodlouženého RR intervalu při výdechu k maximálně zkrácenému RR intervalu při nádechu. U zdravých lidí je v důsledku sinusové arytmie způsobené vlivem vagusu tento poměr vždy větší než 1,21. Hraniční jsou ukazatele 1,11-1,20. Při poklesu sinusové arytmie, tj. při vagové insuficienci, nebude tento ukazatel vyšší než 1,10.
3. Změna srdeční frekvence během Valsalvova manévru. Vypočítá se Valsalvův koeficient. Dýchání se provádí do náustku připojeného k manometru; tlak se udržuje na 40 mm Hg po dobu 15 s. Současně se zaznamenává srdeční frekvence pomocí EKG. Výpočet Valsalvova koeficientu: poměr prodlouženého RR intervalu v prvních 20 s po testu ke zkrácenému RR intervalu během testu. Normálně se rovná 1,21 nebo více; hraniční výsledky jsou 1,11-1,20; koeficient 1,10 nebo nižší indikuje poruchu parasympatické regulace srdečního rytmu. Fyziologicky se během testu v okamžiku napětí objevuje tachykardie a vazokonstrikce, po kterých dochází k skokovému zvýšení krevního tlaku a později k bradykardii.
4. Farmakologické testy:
   • atropinový test. Kompletní parasympatická blokáda srdeční činnosti nastává po podání atropinu v dávce 0,025-0,04 mg/kg, respektive 1,8 až 3 mg atropinsulfátu. Účinek se dostaví do 5 minut, trvá 30 minut. Je pozorována výrazná tachykardie. U pacientů s poškozením srdečních větví vagusového nervu nedochází ke zvýšení srdeční frekvence.

Metody pro stanovení stavu aferentní sympatické dráhy

Valsalvův manévr: dýchání se provádí do náustku připojeného k manometru; tlak v manometru se udržuje na 40 mm Hg po dobu 15 s.

V tomto případě dochází ke zvýšení nitrohrudního tlaku, arteriálního tlaku a změně srdeční frekvence. Všechny změny obvykle trvají 1,5–2 minuty a mají čtyři fáze: Fáze 1 – zvýšení arteriálního tlaku v důsledku zvýšení nitrohrudního tlaku; Fáze 2 – pokles systolického a diastolického tlaku v důsledku změny žilního přítoku; po 5 sekundách se obnoví hladina arteriálního tlaku, což je spojeno s reflexní vazokonstrikcí; Srdeční frekvence se zvyšuje v prvních 10 sekundách; Fáze 3 – prudký pokles arteriálního tlaku na úroveň konce 2. fáze, který je spojen s uvolněním aorty; tento stav trvá 1–2 sekundy po vymizení nitrohrudního tlaku; Fáze 4 – zvýšení systolického tlaku nad klidovou úroveň po dobu 10 sekund, pulzní tlak se zvyšuje, diastolický tlak se buď zvyšuje, nebo se nemění. Fáze 4 končí, když se arteriální tlak vrátí na původní úroveň.

Při poškození sympatické aferentní dráhy dochází k blokádě odpovědi ve 2. fázi, která se projevuje poklesem systolického a diastolického tlaku a zvýšením srdeční frekvence.

Pokud je známo, že bloudivý nerv funguje normálně (podle klinických údajů a výsledků testů) a zároveň nedochází ke změně srdeční frekvence při arteriální hypo- a hypertenzi, pak lze předpokládat, že došlo k poškození aferentní části sympatického oblouku, tj. dráhy vedoucí do karotického sinu jako součásti IX páru hlavových nervů.

Moderní metody studia vegetativního aparátu v kardiovaskulárním systému zahrnují neinvazivní monitorování krevního tlaku a analýzu variability srdeční frekvence (spektrální analýza PC). Tyto metody umožňují integrativní kvantitativní hodnocení vegetativní funkce v různých funkčních stavech a objasnění vlivu a role sympatických a parasympatických článků vegetativní regulace v kardiovaskulárním systému.

Gastrointestinální systém

Metody používané ke studiu vegetativních funkcí v tomto systému jsou založeny na studiu motility celého gastrointestinálního traktu, který je řízen parasympatickou a sympatickou částí autonomního nervového systému.

Než přejdeme k popisu metod, je nutné upozornit, že pozitivní výsledky lze interpretovat jako vegetativní patologii v případě vyloučení všech zjevných příčin gastrointestinálních poruch (infekce, zánět, trauma, nádor, srůsty, patologie jater a žlučníku atd.).

Studium vylučovací funkce. Metody pro stanovení stavu parasympatické eferentní dráhy

1. Žaludeční kyselost. Inzulin se podává v dávce 0,01 U/kg a následně se stanoví žaludeční kyselost. U zdravého člověka se kyselost zvyšuje v reakci na hypoglykémii v důsledku aktivity bloudivého nervu. Absence zvýšení kyselosti naznačuje poškození větví bloudivého nervu, které vedou k parietálním buňkám žaludku. Mimochodem, jedná se o standardní postup pro posouzení chirurgické vagotomie. Pokud jsou samotné parietální buňky poškozeny nebo chybí, pak nedojde ani ke zvýšení žaludeční kyselosti v reakci na pentagastrin nebo histamin.
2. Gastrochromoskopie. Založena na schopnosti žaludeční sliznice vylučovat barvivo - neutrální červenou - po 12-15 minutách při intramuskulárním podání a po 5 minutách při intravenózním podání. Při sekreční insuficienci je sekrece barviva výrazně zpožděna, při achylii k ní nedochází vůbec (převaha sympatického vlivu).
3. Reakce pankreatických polypeptidů na hypoglykémii. Uvolňování pankreatických polypeptidů ze slinivky břišní nastává během hypoglykémie a je zprostředkováno nervovým systémem vagus. Z tohoto důvodu se nedostatečné nebo chybějící zvýšení pankreatických polypeptidů v reakci na podání inzulinu považuje za parasympatickou insuficienci.

Studium motoricko-evakuační funkce žaludku a střev

Popsané metody naznačují poškození pregangliových parasympatických vláken nebo sympatickou insuficienci.

Metody: scintigrafie, rentgenová kinematografie, manometrie. Je možné detekovat zpomalení pohybů jícnu, ke kterému dochází při poškození pregangliových parasympatických vláken nervu vagus, a poruchu rytmu pohybů při axonální degeneraci jícnových nervů.

Kontrastní metody vyšetření žaludku a střev, elektrogastrografie a ultrasonografie, umožňují odhalit poruchy motorických funkcí ve formě zpomalené peristaltiky a vyprazdňování v důsledku poškození parasympatických nervů (vagus) a zvýšené motorické funkce v důsledku sympatické insuficience.

1. Balónkovo-kymografická metoda. Podstata spočívá v zaznamenávání intragastrického tlaku, jehož kolísání do značné míry odpovídá kontrakcím žaludku. Počáteční úroveň tlaku charakterizuje tonus stěn žaludku. Gumový balónek naplněný vzduchem je systémem trubic a Mareyovy kapsle připojen k vodnímu manometru. Kolísání kapaliny v manometru se zaznamenává na kymografu. Při analýze kymogramů se hodnotí rytmus, síla kontrakcí žaludku a frekvence peristaltických vln za jednotku času. Vlivy přicházející ze sympatických nervů snižují rytmus a sílu kontrakcí, stejně jako rychlost šíření peristaltické vlny v žaludku a inhibují motilitu. Parasympatické vlivy motilitu stimulují.
2. Metoda otevřeného katétru je modifikací balonkovo-kymografické metody. V tomto případě je tlak vnímán meniskem kapaliny.
3. Elektrogastrografie má výhody bezsondové metody pro hodnocení motorické aktivity žaludku. Biopotenciály žaludku se zaznamenávají z povrchu těla pacienta pomocí přístrojů EGG-3 a EGG-4. Filtrační systém umožňuje identifikaci biopotenciálů v úzkém rozsahu, které charakterizují motorickou aktivitu žaludku. Při hodnocení gastrogramů se bere v úvahu frekvence, rytmus a amplituda za jednotku času. Metoda spočívá v umístění aktivní elektrody v projekční zóně žaludku na přední břišní stěnu, což není vždy možné.
4. Registrace žaludečních biopotenciálů ze vzdáleného bodu [Rebrov VG, 1975] pomocí přístroje EGS-4M. Aktivní elektroda je na pravém zápěstí, indiferentní elektroda na pravém kotníku.
5. Pašelelektografie je simultánní studium motorické funkce žaludku a střev. Metoda je založena na skutečnosti, že frekvence svalových kontrakcí je specifická pro různé části trávicího traktu a shoduje se s frekvencí hlavního elektrického rytmu [Shede H., Clifton J., 1961; Christensen J., 1971]. Výběrem této frekvence pomocí úzkopásmových filtrů při umístění elektrod na povrch těla je možné sledovat povahu změn celkového potenciálu odpovídajících částí gastrointestinálního traktu, včetně tenkého a tlustého střeva.
6. Radiotelemetrie. Tlak v žaludku se měří pomocí kapsle zavedené do žaludku, která obsahuje tlakový senzor a rádiový vysílač. Rádiové signály jsou přijímány anténou připojenou k tělu pacienta a přenášeny přes převodník do záznamového zařízení. Křivky se analyzují stejným způsobem jako u elektrogastrografie.

Zatím neexistují žádné jednoduché, spolehlivé a informativní testy pro diagnostiku autonomní insuficience v gastrointestinálním systému.

Urogenitální systém

V této oblasti také stále chybí jednoduché informativní testy pro studium autonomních nervů; používané metody jsou založeny na studiu funkcí konečných efektorových orgánů.

Metody pro stanovení stavu parasympatických a sympatických eferentních drah

1. Miktiourometrie je kvantitativní metoda, která využívá speciální přístroje - uroflowmetry - k posouzení evakuační funkce močového měchýře, řízené parasympatickým nervovým systémem.
2. Cystometrie je kvantitativní metoda, která hodnotí motorické a senzorické funkce močového měchýře. Na základě vztahu mezi intravezikálním tlakem a objemem močového měchýře lze určit úroveň poškození: nad spinálními centry, pregangliovými parasympatickými vlákny, postgangliovými nervy.
3. Uretrální presorická profilometrie je metoda pro posouzení stavu močové trubice pomocí konstruovaného grafu - tlakového profilu po celé její délce během evakuace moči. Používá se k vyloučení patologie dolních močových cest.
4. Cystouretrografie je kontrastní metoda pro detekci dyssynergie vnitřního a zevního sfinkteru.
5. Ultrazvuková sonografie je moderní neinvazivní metoda vyšetřování funkcí močového měchýře, která umožňuje vyhodnotit všechny fáze močení a plnění.
6. Elektromyografie zevního análního svěrače je metoda používaná k diagnostice dyssynergie zevního svěrače močového měchýře, který funguje podobným způsobem jako zevní anální svěrač.
7. Monitorování erekcí během nočního spánku - používá se pro diferenciální diagnostiku organické a psychogenní impotence. V případě organického poškození parasympatických vláken erekce ráno a během nočního spánku chybí, zatímco u zdravých lidí a v případě psychogenní impotence je erekce zachována.
8. Studium evokovaných kožních sympatických potenciálů z povrchu genitálií se provádí za účelem posouzení funkce sympatických eferentních nervů. Při jejich poškození se latentní periody odpovědí prodlužují a jejich amplitudy se snižují.

Kůže (pocení, termoregulace)

Metody pro stanovení stavu eferentní sympatické dráhy

1. Studium evokovaných kožních sympatických potenciálů. Metoda je založena na fenoménu GSR a spočívá v zaznamenávání kožních biopotenciálů v reakci na elektrickou stimulaci středového nervu. Vzhledem k tomu, že eferentním článkem GSR je sympatický nervový systém, začaly se charakteristiky výsledné odpovědi používat k analýze této části autonomního nervového systému. Na dlaně a chodidla jsou umístěny čtyři páry povrchových elektrod (20x20x1,5 mm). Registrace se provádí pomocí elektroneuromyografu s citlivostí zesilovače 100 μV, ve frekvenčním rozsahu 1,0-20,0 Hz s analyzační epochou 5 s. Jako elektrický stimul se používají jednotlivé nepravidelné obdélníkové pulzy o délce trvání 0,1 s. Síla proudu se volí standardně na základě výskytu motorické odpovědi palce během stimulace v projekční oblasti středového nervu na úrovni zápěstí. Stimuly jsou podávány náhodně s intervalem alespoň 20 s po zániku spontánního GSR. V reakci na stimul se zprůměruje 4–6 galvanických kožních reakcí, které se označují jako evokované kožní sympatické potenciály (ESP). Stanovují se latentní periody a amplitudy I ESP. Informativnost této metody byla prokázána řadou studií u pacientů s různými formami polyneuropatií u systémových, endokrinních a autoimunitních onemocnění. V tomto případě bylo zvýšení LA a snížení AMP ESP hodnoceno jako porušení vedení excitace podél autonomních sudomotorických vláken a absence reakcí – jako důsledek hrubého porušení funkce potních vláken. Při analýze ESP je však třeba vždy vzít v úvahu, že parametry latence a amplitud se mohou měnit nejen při poruchách v periferním, ale i v centrálním nervovém systému. Při interpretaci dat VKSP z hlediska úrovně poškození VNS je nutné zohlednit výsledky klinických a dalších paraklinických výzkumných metod (ENMG, EP, EEG, MRI atd.). Výhodami metody jsou neinvazivnost, naprostá bezpečnost a kvantitativní hodnocení výsledků.

Další informativní metodou je kvantitativní sudomotorický axonální reflexní test (QSART), při kterém je lokální pocení stimulováno acetylcholinovou iontoforézou. Intenzita pocení se zaznamenává speciálním susceptometrem, který přenáší informace v analogové formě do počítače. Studie se provádí ve speciální tepelně izolované místnosti v klidu a za tepelné zátěže (horký čaj atd.). Potřeba speciální místnosti a technického vybavení pro provádění výzkumu omezuje široké použití této metody.

Mnohem méně často se v dnešní době k posouzení funkce pocení používají barvicí testy. Některé z nich jsou popsány níže. Selhání eferentní části sympatického reflexního oblouku je určeno absencí pocení v určité oblasti těla. Lokalizace se stanoví pozorováním pocení pomocí jod-škrobového testu dle Minora nebo chrom-kobaltového testu dle Juželevského. Pocení se dosahuje různými metodami:

• • Aspirinový test: užívání 1 g kyseliny acetylsalicylové se sklenicí horkého čaje způsobuje difúzní pocení mozkovým aparátem; v případě kortikálních lézí se častěji vyskytuje monoplegický typ pocení - jeho absence nebo snížení.
  • Zahřátí subjektu v suchovzdušné skříni, ohřívací komoře nebo ponoření dvou končetin do horké vody (43 °C) vyvolává spinální potní reflexy prostřednictvím buněk postranních rohů míchy. V případě poškození segmentálních částí míchy zahřívací procedury, stejně jako aspirinový test, odhalí absenci nebo snížení pocení v odpovídajících oblastech.
  • Pilokarpinový test: subkutánní injekce 1 ml 1% roztoku pilokarpinu, působící na terminální potní žlázy, obvykle způsobuje sekreci potu v určité oblasti těla. Absence nebo snížení pocení v tomto testu je pozorováno při absenci nebo poškození potních žláz.
  • Testování axonálního reflexu: stimulace faradickým proudem, intradermální injekce acetylcholinu (5-10 mg) nebo elektroforéza acetylcholinu obvykle způsobují lokální piloerekci a pocení po 5 minutách. Absence piloerekce, snížené nebo chybějící pocení naznačují poškození sympatických ganglií nebo postgangliových neuronů.

2. Studium teploty povrchu kůže pomocí termovizorů: zaznamenává se intenzita infračerveného záření, což je podstata získaných termogramů. Pro kvantifikaci hodnoty infračerveného záření se používají izotermické efekty. Hodnoty teploty se zaznamenávají ve stupních. Interpretace termogramů je založena na přítomnosti tepelné asymetrie a také na hodnotě podélného terminálního gradientu, který odráží teplotní rozdíl mezi distální a proximální oblastí kůže. Studium termogramů a intenzity teploty kůže ukázalo, že horní polovina těla je teplejší než dolní, pravá a levá končetiny se vyznačují symetrickým obrazem, proximální části končetin jsou teplejší než distální a rozdíl je nevýznamný a postupný. U pacientů s autonomními poruchami mozku je rozložení teploty kůže termografickými ukazateli reprezentováno následujícími typy:
   • bilaterální „termoamputace“ na úrovni dolní třetiny předloktí s podchlazením rukou a nohou, s prudkým poklesem teploty o 2–4 °C;
   • hypertermie rukou a nohou, častější u pacientů s hypotalamickým syndromem;
   • různé typy asymetrií:
   • jednostranná „termoamputace“ ruky;
   • asymetrie „termoamputace“ rukou a nohou.

Při postižení segmentálních částí autonomního nervového systému se pozorují především různé typy asymetrií.

Žák

Je známo, že sympatický a parasympatický systém inervují svaly, které rozšiřují a stahují zornici. Neurofarmakologický výzkum umožňuje rozlišit pre- a postgangliové poškození autonomních nervů, které inervují svaly duhovky. Analýza umožňuje rozlišit výskyt ptózy a miózy v důsledku poškození sympatických vláken svalu, který rozšiřuje zornici, od Hornerova syndromu, který je založen na proximálnějším poškození sympatických drah vedoucích k tomuto svalu, a také od Adieho syndromu (tonická dilatace zornic), který je v současnosti spojován s poškozením postgangliových parasympatických vláken inervujících sval, který stahuje zornici, a také od mydriázy, která vzniká v důsledku poškození pregangliových vláken.

Neurofarmakologická metoda analýzy je založena na fenoménu denervační hypersenzitivity postgangliových sympatických a parasympatických vláken. Bylo prokázáno, že pokud je přítomna denervační hypersenzitivita zúžené zornice při mióze nebo ptóze, pak je léze lokalizována nikoli v pregangliovém sympatickém vlákně, ale v postgangliovém vlákně na bázi lebky nebo podél vnitřní karotické tepny. Pokud je přítomna denervační hypersenzitivita rozšířené zornice při mydriáze, pak je poškození pregangliových vláken v mozkovém kmeni, kavernózním sinu nebo krční míše také nepravděpodobné. To je typické pro poškození sympatických postgangliových vláken buď v ciliárním gangliu, nebo ve vnějších vrstvách oka.

Při vyšetřování žáků a provádění neurofarmakologických testů existuje několik pravidel:

1. Do každého oka se v intervalech 2 minut vkapává 1 kapka léku;
2. protože se test provádí za účelem zjištění vady, může být nutné vkapat kapky třikrát v 10minutových intervalech, tj. 6 kapek do každého oka;
3. u pacientů s jednostrannými abnormalitami velikosti zornic by měly být vyšetřeny obě zornice;
4. Denervační přecitlivělost se považuje za zjištěnou, pokud se rozšířená zornice stáhne a druhá nereaguje. Pokud nedojde k žádné reakci, lze koncentraci léku zvýšit za předpokladu, že jsou vyšetřeny obě oči. Denervační přecitlivělost rozšířené zornice lze vyloučit pouze tehdy, pokud se normální zornice začne stahovat při absenci silnější kontrakce rozšířené zornice.

V případě bilaterální patologie zornic není srovnání možné; mělo by být vyšetřeno pouze jedno oko a druhé bude sloužit jako kontrola.

Testy přecitlivělosti na sympatickou denervaci u miózy

1. Podání 0,1% adrenalinu: normální zornice se v reakci na instilaci adrenalinu nerozšíří. Při denervační přecitlivělosti způsobuje adrenalin mydriázu. Maximální přecitlivělost se vyskytuje při poškození postgangliové sympatické dráhy. Zornice se rozšíří o více než 2 mm. Adrenalin nezpůsobuje významnou změnu velikosti zornice při poškození pregangliových sympatických vláken (zejména „prvního neuronu“), tj. při kompletním Hornerově syndromu je tento test negativní.
2. Test se 4% roztokem kokainu: kokain se používá samostatně zřídka, protože neumožňuje specifikovat místo poškození sympatického nervu, častěji se používá v kombinaci s adrenalinovým testem. Metodika kombinovaného testu: podávají se 2 kapky 4% roztoku kokainu, v případě potřeby se to třikrát opakuje. Výrazná mydriáza s miózou naznačuje poškození pregangliového sympatického vlákna. Pokud nedojde k žádné reakci, po 30 minutách se instiluje 0,1% roztok adrenalinu: mírné rozšíření zornice může naznačovat možné poškození pregangliového vlákna, jeho „druhého neuronu“; výrazné rozšíření zornice je diagnostickým znakem poškození postgangliového sympatického vlákna.

Test přecitlivělosti na parasympatickou denervaci u mydriázy

Používají se 2,5% kapky mecholylu. Do každého oka se vkápne 1 kapka roztoku s opakovanou instilací po 5 minutách. Tonicky rozšířená zornice reaguje na mecholyl výraznou miózou. V intaktní zornici se žádná reakce neobjevuje. Tento test je informativní u Adieho syndromu.

Vnitřní oftalmoplegie: identifikace jejích příčin nevyžaduje farmakologické testy, ale je nutná neurologická topická analýza.

Kromě farmakologických testů existují i další.

1. Doba pupilárního cyklu. Pomocí štěrbinové lampy se propouští úzký proužek světla okrajem zornice. V reakci na to se pozorují rytmické kontrakce a zúžení zornice. Doba jednoho takového cyklu (zúžení - rozšíření) u zdravých lidí je 946 ±120 ms. Prodloužení doby pupilárního cyklu naznačuje parasympatickou insuficienci.
2. Polaroidová fotografie zornice s elektronickým bleskem je metoda pro určení velikosti zornice ve tmě. Stanovení velikosti zornice adaptované na tmu v poměru k vnějšímu průměru duhovky umožňuje posoudit stav sympatické inervace. Nedostatečné rozšíření zornice naznačuje sympatickou insuficienci. Metoda je citlivá i na minimální změny sympatické funkce.
3. Infračervená televizní pupilometrie je kvantitativní metoda, která umožňuje stanovit přesné rozměry zornice v klidu, v reakci na světlo a ve tmě, což poskytuje rozsáhlé informace pro posouzení autonomní inervace zornice.
4. Heterochromie duhovky: sympatický nervový systém ovlivňuje tvorbu melaninu a určuje barvu duhovky. Porušení pigmentace jedné duhovky naznačuje poškození sympatických vláken v raném dětství. Depigmentace u dospělých je extrémně vzácná. Příčinou heterochromie u dospělých může být lokální onemocnění nebo důsledek vrozené izolované anomálie. Depigmentaci lze pozorovat s dalšími příznaky poškození sympatické inervace u Hornerova syndromu (obvykle vrozeného).