Tuberkulózní pleuritida u dětí

U dětí a dospívajících se pleuritida může objevit jako komplikace tuberkulózy nitrohrudních lymfatických uzlin a primárního tuberkulózního komplexu, ale i jako nezávislé onemocnění.

Pokud klinické a radiologické vyšetření jasně odhalí obraz tuberkulózy, je pleuritida považována za komplikaci. V případech, kdy nejsou zjištěny změny, je pleuritida považována za nezávislou formu tuberkulózy. V patogenezi pleuritidy tuberkulózní etiologie u dětí a dospívajících má hlavní význam povaha počátečního tuberkulózního procesu, cesty průniku patogenu do pleurálních listů a specifická a nespecifická reaktivita pacienta. K šíření infekce může dojít kontaktní, hematogenní a lymfogenní cestou. V některých případech je možný průnik kazeózního obsahu lymfatické uzliny do pleurální dutiny.

Podle patogeneze lze rozlišit tři typy pleuritidy:

• perifokální;
• převážně alergické;
• pleurální tuberkulóza.

Perifokální pleuritida se rozvíjí v důsledku zapojení pleury do zánětu v přítomnosti subpleurálně lokalizovaného tuberkulózního ložiska nebo postižených bronchopulmonálních lymfatických uzlin. Objem exsudace při perifokální pleuritidě je obvykle malý. Šíření patogenu a toxinů z postižených bronchopulmonálních lymfatických uzlin často probíhá lymfogenní cestou v důsledku toku tkáňového moku, což vytváří podmínky pro průnik mykobakterií do pleury. Hypersenzibilizace této oblasti vede k tomu, že specifické i nespecifické dráždivé látky (trauma, hypotermie, hyperinsolace atd.) způsobují hyperergický zánět pleury, který provokuje hromadění exsudátu (podle typu paraspecifického zánětu). K poškození pleury může dojít i hematogenně. V těchto případech se vyvíjejí tuberkulózní změny pleury různé délky, tj. pleurální tuberkulóza. Objem exsudace se může lišit, taková pleuritida se často projevuje jako migrující, recidivující. Onemocnění probíhá vlnově, má tendenci k vleklému průběhu.

Příznaky tuberkulózní pleuritidy

Rozlišuje se suchá (fibrinózní) a exsudativní pleuritida.

Suchá pleuritida u dětí a dospívajících může být projevem aktivní, nejčastěji primární nebo diseminované plicní tuberkulózy v důsledku lymfohematogenního šíření infekce. Klinický obraz suché pleuritidy je charakterizován výskytem bolesti na hrudi, subfebrilní nebo febrilní tělesné teploty, stížnostmi na intoxikační povahu (celková slabost, malátnost, špatná chuť k jídlu, úbytek hmotnosti). Pokud se objeví známky poškození plic nebo nitrohrudních lymfatických uzlin, není vždy možné rozpoznat nástup pleuritidy. Bolest je hlavním příznakem suché pleuritidy, zesiluje se hlubokým dýcháním, kašlem, náhlými pohyby, je často lokalizována v dolních bočních částech hrudníku a může vyzařovat jak nahoru (do krku, ramen), tak dolů (do břišní dutiny), simulujíc „akutní břicho“. Pro rozlišení bolesti při suché pleuritidě od bolesti při mezižeberní neuralgii je třeba pamatovat na následující znak: při suché pleuritidě se dítě snaží ležet na postižené straně, bolest se zesiluje při naklánění na zdravou stranu a při mezižeberní neuralgii - směrem k postižené straně. Perkuse odhaluje určité omezení pohyblivosti dolního plicního okraje na postižené straně. Auskultace odhaluje charakteristický pleurální třecí šum v omezené oblasti, obvykle detekovatelný v obou fázích dýchání. Suchý zánět pohrudnice se obvykle rentgenem nezjistí, ale fluoroskopie může odhalit omezenou pohyblivost brániční kopule. Později, pokud byly fibrinózní depozita významná, se mohou objevit srůsty a přerůstání kostofrenie. Změny krve se obvykle nepozorují, sedimentace erytrocytů (ESR) se může mírně zvýšit. Tuberkulinové testy jsou pozitivní nebo hyperergické. Pokud nejsou stanoveny specifické změny v plicích, pak rozhodující význam nabývá anamnéza, charakteristický pleurální třecí šum, citlivost na tuberkulin a délka trvání onemocnění.

Příznaky tuberkulózní pleuritidy

Diagnóza tuberkulózní pleuritidy

K hromadění exsudátu v pleurální dutině dochází u mnoha onemocnění plic, pohrudnice a dalších orgánů, což komplikuje etiologickou diagnostiku. U dospívajících je pleuritida častěji tuberkulózní (75 %). Mezi pleuritidami netuberkulózní etiologie je třeba zmínit exsudaci u pneumonie různého původu, revmatismu, kolagenóz, oběhového selhání, nádorů, traumatu atd.

V diferenciální diagnostice pleuritidy anamnéza naznačuje tuberkulózní povahu pleuritidy: kontakt s pacientem s tuberkulózou, hyperergická reakce na Mantouxův test nebo zvrat v tuberkulinovém testu. Pokud se na pozadí zvratu vyvinula exsudativní pleuritida, s největší pravděpodobností se jedná o pleuritidu tuberkulózní etiologie a dítě potřebuje urgentní chemoterapii.

Diagnóza pleuritidy