Tuberkulózní léze v periferních lymfatických uzlinách

Podle známých literárních údajů jsou extrapulmonální formy tuberkulózy u dětí obvykle projevem lymfogenní nebo hematogenní diseminace. Pro vznik těžkého diseminovaného procesu v dětství je nutné vytvořit určité podmínky, které oslabují dětský organismus. Jedná se především o masivnost infekce na pozadí nekvalitní BCG vakcinace nebo její absence, nepříznivé socioekonomické podmínky a různá doprovodná onemocnění. Nejtypičtější pro dětství jsou tuberkulóza periferních lymfatických uzlin, meningitida a poškození kosterního systému.

Postižení periferních lymfatických uzlin

Léze periferních lymfatických uzlin jsou nejčastěji způsobeny bovinními mykobakteriemi. To je třeba vzít v úvahu při stanovení diagnózy v určitých regionech Ruska, zejména ve venkovských oblastech. Mnoho autorů spojuje vývoj specifického procesu v lymfatických uzlinách s lymfotropismem MBT a bariérovou funkcí lymfatických uzlin, bohatých na prvky mononukleárního fagocytárního systému, ve kterých nejčastěji dochází k počátečním reaktivním (a poté specifickým) změnám. Existuje několik úhlů pohledu na vývoj onemocnění. Přes sliznice ústní dutiny, očí, kůže, kontaktní nebo alimentární cestou MBT proniká do těla s následným zapojením do zánětlivého procesu lymfatických uzlin různých lokalizací - krčních, axilárních, submandibulárních atd.

Podle naší kliniky byly v 83,3 % případů postiženy lymfatické uzliny krční skupiny, v 11,2 % axilární. Pouze v 5,5 % případů byl proces lokalizován v tříselných lymfatických uzlinách.

To potvrzuje lymfohematogenní cestu šíření infekce z čerstvých ložisek zánětu nebo reaktivovaných starých ložisek v plicích či intratorakálních lymfatických uzlinách.

Na základě klinických projevů a povahy tkáňových reakcí existují tři hlavní formy tuberkulózy periferních lymfatických uzlin:

• infiltrativní - hustoelastická konzistence, zvětšené lymfatické uzliny se známkami periadenitidy;
• kaseózní (s píštělemi nebo bez nich) - často se zaznamenává zapojení několika skupin lymfatických uzlin do zánětu;
• indurativní (vláknitá nebo vláknito-kazeózní - v důsledku předchozích dvou forem).

Zánět se vyvíjí hlavně na pozadí intratorakální tuberkulózy, která společně určuje závažnost klinických příznaků a stupeň intoxikačního syndromu. V ojedinělých případech jsou zaznamenány izolované formy onemocnění. Za zmínku stojí nízká a v některých případech negativní citlivost na tuberkulin. Prvními příznaky onemocnění jsou otok, zvětšení velikosti kterékoli skupiny lymfatických uzlin (od malých až po 1,5-2 cm v průměru). Méně často jsou postiženy dvě nebo tři skupiny lymfatických uzlin současně. Charakteristickými příznaky jsou bezbolestnost, pohyblivost, absence vnějších známek zánětu a periadenitida. Při absenci specifické léčby se do procesu zapojují nové skupiny lymfatických uzlin, které tvoří celé konglomeráty. Progrese procesu vede k výskytu příznaků zánětu - hyperémie, otok, bolest. Na tomto pozadí dochází k fluktuaci uprostřed konglomerátu, po níž následuje tvorba píštěle, což je z epidemiologického hlediska extrémně nepříznivé jak pro samotné dítě, tak pro jeho okolí.

Při stanovení diagnózy je důležité posoudit epidemiologickou situaci, charakteristiky klinických projevů onemocnění, sníženou citlivost na tuberkulin, nízký titr specifických protilátek (pozitivní výsledky ELISA má pouze každé třetí dítě, což je pro tento zánět typické). V periferní krvi je ESR mírně zvýšená, lymfocytóza, monocytóza, mírná leukocytóza.

Pokud existuje podezření na onemocnění, je nutné pečlivě shromáždit anamnézu s ohledem na ftiziopediatrické aspekty:

• premorbidní pozadí (frekvence nachlazení, anamnéza dětských infekcí - příušnice, spála, spalničky, plané neštovice, neštovice);
• kontakt s domácími mazlíčky, zejména s kočkami;
• zranění, modřiny, kazivé zuby;
• dynamika citlivosti na tuberkulin se stanovením skutečnosti a načasování infekce MBT;
• kontakt s pacientem s tuberkulózou (rodinný, průmyslový) a jeho trvání, provádění chemoprofylaxe dle kontaktu (její režim, počet léků).

Pro objasnění aktivity a povahy zánětu je vhodné použít biochemické a imunologické metody, včetně metody ELISA a klinického rozboru krve. Tkáň lymfatických uzlin se vyšetřuje na MVT (punkční biopsie nebo chirurgický materiál). Poslední fází diagnostiky tuberkulózy periferních lymfatických uzlin je detekce MVT bakterioskopií, výsevem obsahu píštěle, pooperačního materiálu a bioptického materiálu.

Diferenciální diagnostika

Nespecifická lymfadenitida. Onemocnění se vyvíjí na pozadí exacerbace chronické patologie ORL orgánů nebo regionálně lokalizované infikované rány, furunkulu atd. Je charakterizováno výrazným klinickým obrazem se zvýšením tělesné teploty, změnami v celkovém krevním testu (zvýšená sedimentace erytrocytů, leukocytóza, posun leukocytárního vzorce doleva). Lokálně v oblasti lymfatické uzliny - hyperémie kůže, bolestivost, edém okolních tkání a další klasické příznaky nespecifického zánětu. Na pozadí nespecifické antibakteriální terapie je pozorována výrazná pozitivní dynamika během 5-7 dnů, což umožňuje vyloučit tuberkulózní proces.

Felinóza je benigní lymforetikulóza (onemocnění kočičího škrábnutí).

Původcem onemocnění jsou chlamydie, přenašečem jsou kočky. K infekci dochází při poškození kůže a sliznic. Inkubační doba je 1 až 3 týdny. Onemocnění se často vyvíjí akutně, s prudkým zvýšením tělesné teploty, zvětšením regionálních lymfatických uzlin, reakcí jater, sleziny a periferní krve. Při předepisování tetracyklinových antibiotik je zaznamenána rychlá pozitivní dynamika.

Vývojové vady - mediánové a laterální cysty krku (vyskytují se mnohem méně často než BCG lymfadenitida a felinóza). Mediánové cysty existují dlouhodobě ve formě měkkého elastického útvaru umístěného nad chrupavkou štítné žlázy poblíž jazylky. Velikost útvaru je od 1 do 4 cm, kůže pod nimi je nezměněná, pohyblivá. Nebezpečí spočívá v infekci cysty. V tomto případě se rychle zvětšuje, je bolestivá. Vzniká píštěl. Laterální cysty jsou mnohem méně časté, jsou lokalizovány mezi hrtanem a předním okrajem sternokleidomastoidního svalu. V diagnostice má velký význam punkce s následným vyšetřením materiálu - tekutina s velkým počtem buněk válcového nebo řasinkového epitelu.

Toxoplazmóza. Toto onemocnění je rozšířené u divokých i domácích zvířat, ptáků. Původcem je intracelulární parazit, klasifikovaný jako prvok. Postiženy jsou periferní lymfatické uzliny, nejčastěji krční, axilární nebo tříselné skupiny. Onemocnění může mít akutní nebo latentní průběh. Na rozdíl od tuberkulózní lymfadenitidy toxoplazmóza nezpůsobuje tvorbu abscesů. Do zánětlivého procesu může být zapojen centrální nervový systém, oči, kůže, plíce a myokard. Existují pozorování kombinovaných lézí. Diagnostika toxoplazmózy je komplexní a zohledňuje klinické, epidemiologické a laboratorní údaje: detekce protilátek v krevním séru v reakci s Feldmanovým barvivem, v RPC, RIGA, RIF, intradermální test s toxoplazminem, jakož i studie, které umožňují detekci patogena v punkci nebo biopsii lymfatické uzliny pomocí přímé mikroskopie nebo metody biotestu při infekci pokusných zvířat.