Příznaky tuberkulózní pleuritidy

Rozlišuje se suchá (fibrinózní) a exsudativní pleuritida.

Suchá pleuritida u dětí a dospívajících může být projevem aktivní, nejčastěji primární nebo diseminované plicní tuberkulózy v důsledku lymfohematogenního šíření infekce. Klinický obraz suché pleuritidy je charakterizován výskytem bolesti na hrudi, subfebrilní nebo febrilní tělesné teploty, stížnostmi na intoxikační povahu (celková slabost, malátnost, špatná chuť k jídlu, úbytek hmotnosti). Pokud se objeví známky poškození plic nebo nitrohrudních lymfatických uzlin, není vždy možné rozpoznat nástup pleuritidy. Bolest je hlavním příznakem suché pleuritidy, zesiluje se hlubokým dýcháním, kašlem, náhlými pohyby, je často lokalizována v dolních bočních částech hrudníku a může vyzařovat jak nahoru (do krku, ramen), tak dolů (do břišní dutiny), simulujíc „akutní břicho“. Pro rozlišení bolesti při suché pleuritidě od bolesti při mezižeberní neuralgii je třeba pamatovat na následující znak: při suché pleuritidě se dítě snaží ležet na postižené straně, bolest se zesiluje při naklánění na zdravou stranu a při mezižeberní neuralgii - směrem k postižené straně. Perkuse odhaluje určité omezení pohyblivosti dolního plicního okraje na postižené straně. Auskultace odhaluje charakteristický pleurální třecí šum v omezené oblasti, obvykle detekovatelný v obou fázích dýchání. Suchý zánět pohrudnice se obvykle rentgenem nezjistí, ale fluoroskopie může odhalit omezenou pohyblivost brániční kopule. Později, pokud byly fibrinózní depozita významná, se mohou objevit srůsty a přerůstání kostofrenie. Změny krve se obvykle nepozorují, sedimentace erytrocytů (ESR) se může mírně zvýšit. Tuberkulinové testy jsou pozitivní nebo hyperergické. Pokud nejsou stanoveny specifické změny v plicích, pak rozhodující význam nabývá anamnéza, charakteristický pleurální třecí šum, citlivost na tuberkulin a délka trvání onemocnění.

Klinický obraz exsudativní pleuritidy do značné míry závisí na její lokalizaci. Výpotek může být volný nebo zapouzdřený. Topograficky se rozlišuje apikální, žeberní, interlobální, mediastinální a brániční panpleuritida. Klinické projevy exsudativní pleuritidy mohou mít akutní nástup s rychlým zvýšením tělesné teploty, dušností, suchým kašlem, bolestí na hrudi (nejčastější varianta) nebo asymptomatický průběh, kdy je pleuritida zjištěna náhodně při vyšetření na poškození horních cest dýchacích a dalších onemocnění (tato vzácnější varianta specifické pleuritidy je častější u dospívajících). Klinický obraz apikální, žeberní a brániční exsudativní pleuritidy je charakterizován bolestí na odpovídající straně, vysokou tělesnou teplotou (38-39 °C), slabostí a neustálým kašlem. S hromaděním exsudátu může bolest zcela vymizet, pacienta obtěžuje pouze tíha v boku. Množství exsudátu může být od 300 ml do 2 litrů nebo více. Dítě je bledé, letargické, objevuje se dušnost, cyanóza, dýchání se zrychluje, puls se zrychluje, poloha je vynucená - na bolestivé straně. Při kostofrenní pleuritidě se může objevit silná bolest v hypochondriu, někdy zvracení, potíže s polykáním, frenikusový příznak. To je způsobeno tím, že brániční pleura je zásobena citlivými větvemi ze dvou zdrojů: bráničního nervu a šesti dolních mezižeberních nervů.

Vyšetření hrudníku odhaluje vyhlazení mezižeberních prostorů na postižené straně a zpoždění dýchání. Perkuse odhaluje tupost (někdy femorální tupost) nad tekutinou, Ellis-Damoiseau-Sokolovovu linii, a auskultace odhaluje oslabení nebo absenci respiračních zvuků. Podél horní hranice tekutiny může být slyšet pleurální třecí šum. Nad hladinou tekutiny je někdy slyšet bronchiální dýchání a tiché vlhké chřesty v důsledku kolapsu plic. Důležitým znakem akumulace tekutiny v pleurální dutině je oslabení nebo absence hlasivkového fremitu. Při zapouzdření tekutiny závisí fyzikální údaje na lokalizaci procesu. U interlobálních, zapouzdřených mediastinálních a bráničních výpotků tedy nemusí být odchylky od normy detekovány. V periferní krvi je nejstálejším znakem zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR), často významné. Počet leukocytů je mírně zvýšen, možný je posun pásma v leukocytárním vzorci. Typická je absolutní lymfopenie. Při vyšetření sputa (když ho dítě vylučuje) je detekována jeho hlenová povaha, počet leukocytů ve sputu je malý. Mantouxův test s 2 TE je často hyperergický.

Exsudát při tuberkulózní pleuritidě je makroskopicky ve většině případů průhledná serózní tekutina různých odstínů žluté, relativní hustota exsudátu je 1015 a vyšší, obsah bílkovin je 30 g/l nebo více, Rivaltova reakce je pozitivní. Exsudát je lymfocytární (90 % lymfocytů nebo více). Někdy je exsudát eozinofilní (20 % eozinofilů nebo více).

Rentgenový snímek volné žeberní pleuritidy se vyznačuje tím, že pleurální výpotek má obloukovitý horní okraj, jeho projekce vybíhá z laterálních částí hrudní stěny shora dolů a mediálně. Ve vzpřímené poloze pacienta je v dolní vnější části plicního pole určen trojúhelníkový homogenní stín se šikmým mediálním okrajem. Mediastinum je posunuto na opačnou stranu, bránice na straně výpotku je umístěna pod obvyklou úrovní. Stupeň akumulace tekutiny se může lišit, až do úplného naplnění pleurální dutiny a úplného zastínění plíce.

Interlobární pleuritida u dětí často komplikuje tuberkulózu intratorakálních lymfatických uzlin. Pokud je klinický obraz těchto pleuritid obvykle asymptomatický a závisí na velikosti lokalizace výpotku, pak může být rentgenová diagnostika rozhodující a má svá specifika. V přední a boční projekci podél interlobární štěrbiny je viditelný čočkovitý, vřetenovitý nebo páskovitý stín, který v lordotické poloze zachovává oválný tvar. Tímto způsobem se stín zapouzdřené interlobární pleuritidy umístěné v dolní části interlobární štěrbiny liší od stínu atelektázy středního laloku, který v lordotické poloze získává typický trojúhelníkový tvar se základnou do mediastina. Po vstřebání exsudátu lze v místě interlobární štěrbiny vidět tenké lineární stíny zhutněných pleurálních listů.

Mediastinální pleuritida se obvykle vyskytuje jako komplikace primárního tuberkulózního komplexu a poškození tracheobronchiálních a bronchopulmonálních lymfatických uzlin. V tomto případě se exsudát hromadí mezi plicní a mediastinální pleurou. Nejčastěji se vyskytuje jako komplikace primárního tuberkulózního komplexu nebo bronchoadenitidy u malých dětí. Průběh pleuritidy je dlouhý, doprovázený bolestí za hrudní kostí, paroxysmálním kašlem a příznaky tuberkulózní intoxikace. Včasná diagnóza a kvalitní léčba však vedou k resorpci exsudátu během 2–8 týdnů. Lékaři musí vzít v úvahu, že i přes rychlou dynamiku je možný rozvoj nebo nové propuknutí plicní tuberkulózy, což diktuje potřebu dlouhodobé léčby a sledování těchto dětí.