Chronický únavový syndrom

Syndrom chronické únavy je onemocnění charakterizované nadměrnou, invalidizující únavou, která přetrvává nejméně 6 měsíců a je doprovázena četnými kloubními, infekčními a neuropsychiatrickými příznaky.

Syndrom chronické únavy je definován jako prodloužená, těžká, invalidizující únava bez zjevné svalové slabosti. Neexistují žádné související poruchy, které by mohly únavu vysvětlit. Deprese, úzkost a další psychologické diagnózy obvykle chybí. Léčba spočívá v odpočinku a psychologické podpoře, často s použitím antidepresiv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie

Existuje několik variant této definice syndromu chronické únavy (CFS) a heterogenita pacientů, kteří splňují kritéria pro tuto definici, je značná. Prevalenci nelze přesně určit; pohybuje se od 7 do 38/100 000 osob. Prevalence se může lišit v důsledku rozdílů v diagnostickém hodnocení, vztahu lékař-pacient, sociální přijatelnosti, riziku expozice infekční nebo toxické látce nebo zjištění a definice případu. Syndrom chronické únavy je častější u žen. Ambulantní studie ukázaly, že incidence je vyšší u barevných lidí. Komunitní průzkumy však naznačují vyšší prevalenci u barevných lidí, černochů, Hispánců a amerických Indiánů.

Přibližně každý pátý pacient (10–25 %), který vyhledá lékařskou pomoc, si stěžuje na dlouhodobou únavu. Pocit únavy je obvykle přechodným příznakem, který spontánně nebo s léčbou základního onemocnění mizí. U některých pacientů však tato obtíž přetrvává a má negativní dopad na celkový zdravotní stav. Pokud únavu nelze vysvětlit žádným onemocněním, předpokládá se, že je spojena s chronickým únavovým syndromem, jehož diagnózu lze stanovit až po vyloučení jiných somatických a duševních poruch.

Prevalence syndromu chronické únavy v dospělé populaci může podle některých údajů dosáhnout 3 %. Přibližně 80 % všech případů syndromu chronické únavy zůstává nediagnostikováno. Děti a dospívající trpí syndromem chronické únavy mnohem méně často než dospělí. Vrchol výskytu syndromu chronické únavy nastává v aktivním věku (40–59 let). Ženy ve všech věkových kategoriích jsou k syndromu chronické únavy náchylnější (60–85 % všech případů).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Příčiny syndrom chronické únavy

Zpočátku byla upřednostňována infekční teorie vzniku syndromu chronické únavy (virová infekce), ale další studie odhalily širokou škálu změn v mnoha oblastech, včetně struktury a funkce mozku, neuroendokrinní odpovědi, struktury spánku, imunitního systému a psychologického profilu. V současné době je nejběžnějším modelem patogeneze syndromu chronické únavy model závislý na stresu, ačkoli nedokáže vysvětlit všechny patologické změny charakteristické pro tento syndrom. Na základě toho většina vědců předpokládá, že syndrom chronické únavy je heterogenní syndrom založený na různých patofyziologických abnormalitách. Některé z nich mohou predisponovat k rozvoji syndromu chronické únavy, jiné přímo způsobují rozvoj onemocnění a další určují jeho progresi. Mezi rizikové faktory syndromu chronické únavy patří ženské pohlaví, genetická predispozice, určité osobnostní rysy nebo styl chování atd.

Čtěte také: 10 nejčastějších příčin únavy

Hypotéza závislá na stresu

• Premorbidní anamnéza pacientů s chronickým únavovým syndromem obvykle zahrnuje známky velkého počtu stresujících životních událostí, infekčních onemocnění a chirurgických zákroků. Manifestace nebo exacerbace chronického únavového syndromu a komorbidit u dospělých je často spojena se stresovými nebo konfliktními situacemi.
• Duševní trauma z dětství (týrání dětí, kruté zacházení, zanedbávání atd.) je považováno za důležitý rizikový faktor pro rozvoj syndromu chronické únavy. Vysoká reaktivita na nepříznivé psychosociální faktory je charakteristická pro celé spektrum poruch spojených s duševním traumatem z dětství. Stres v raném věku během kritického období zvýšené plasticity mozku neustále ovlivňuje oblasti mozku zapojené do kognitivně-emočních procesů a regulace endokrinního, autonomního a imunitního systému. Existují experimentální a klinické důkazy, že psychotraumatické události prožité v mladém věku vedou k dlouhodobému narušení hypotalamo-hypofyzárně-adrenálního systému a výraznější reakci na stres. Duševní trauma z dětství se však v anamnéze nevyskytuje u všech pacientů s chronickým únavovým syndromem. Je pravděpodobné, že tento mechanismus může hrát vedoucí roli v patogenezi pouze určité skupiny pacientů s chronickým únavovým syndromem.
• Komplexní studie neuroendokrinního stavu u chronického únavového syndromu odhalily významné změny v aktivitě hypotalamo-hypofyzárně-adrenálního systému, což potvrzuje narušení fyziologické reakce na stres. Hypokorticismus, který má pravděpodobně centrální původ, je zjištěn u jedné třetiny pacientů s chronickým únavovým syndromem. Za zmínku také stojí, že v rodinách pacientů s chronickým únavovým syndromem byla zjištěna mutace, která narušuje produkci proteinu nezbytného pro transport kortizolu v krvi. U žen (ale ne u mužů) trpících chronickým únavovým syndromem je ranní vrchol kortizolu ve srovnání se zdravými ženami snížen. Tyto pohlavní rozdíly v cirkadiánním rytmu produkce kortizolu mohou vysvětlovat vyšší riziko vzniku chronického únavového syndromu u žen. Nízké hladiny kortizolu vedou k dezinhibici imunitních mediátorů a určují stresovou reakci suprasegmentálních částí autonomního nervového systému, což následně způsobuje únavu, bolestivé jevy, kognitivní poruchy a afektivní symptomy. Užívání agonistů serotoninu u pacientů s chronickým únavovým syndromem vede k většímu zvýšení plazmatických hladin prolaktinu ve srovnání se zdravými jedinci. U pacientů trpících těžkou depresí je vzorec neuroendokrinních poruch obrácený (hyperkorticismus, serotoninem zprostředkované potlačení prolaktinu). Naproti tomu u jedinců trpících chronickou bolestí a různými emočními poruchami je pozorováno snížení ranních hladin kortizolu. V současné době jsou u pacientů s chronickým únavovým syndromem nejreprodukovatelnějšími změnami dysfunkce osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny, hormonální reakce na stres a specifické neurotransmiterové účinky serotoninu.
• Pacienti s chronickým únavovým syndromem se vyznačují zkresleným vnímáním přirozených tělesných pocitů jako bolestivých symptomů. Typicky mají také zvýšenou citlivost na fyzickou zátěž (nízký práh pro změny srdeční frekvence, krevního tlaku atd.). Podobný vzorec zhoršeného vnímání lze pozorovat i v souvislosti s tělesnými pocity souvisejícími se stresem. Předpokládá se, že poruchy vnímání, bez ohledu na etiologii chronického únavového syndromu, jsou základem pro vznik a přetrvávání symptomů a jejich bolestivou interpretaci.

Poruchy CNS. Některé příznaky syndromu chronické únavy (únava, zhoršená koncentrace a paměť, bolesti hlavy) naznačují patogenetickou možnost dysfunkce CNS. V některých případech MRI odhaluje nespecifické změny v subkortikální bílé hmotě mozkové, které však nejsou spojeny s kognitivním postižením. Typické jsou regionální poruchy mozkové perfuze (obvykle hypoperfuze) dle SPECT skenování. Obecně všechny dosud identifikované změny nemají klinický význam.

Vegetativní dysfunkce. D. H. Streeten, G. H. Anderson (1992) naznačili, že jednou z příčin chronické únavy může být neschopnost udržet krevní tlak ve vzpřímené poloze. Možná samostatná podskupina pacientů s chronickým únavovým syndromem má ortostatickou intoleranci [tato se chápe jako příznaky mozkové hypoperfuze, jako je slabost, lipotymie, rozmazané vidění, vyskytující se ve vzpřímené poloze a spojené s aktivací sympatiku (tachykardie, nevolnost, tremor) a objektivním zvýšením srdeční frekvence o více než 30 tepů za minutu]. Posturální tachykardie spojená s ortostatickou intolerancí je poměrně často pozorována u jedinců s chronickým únavovým syndromem. U mnoha pacientů s chronickým únavovým syndromem jsou také pozorovány příznaky charakteristické pro posturální tachykardii (závratě, palpitace, pulzace, snížená tolerance k fyzickému a psychickému stresu, lipotymie, bolest na hrudi, gastrointestinální příznaky, úzkostné poruchy atd.). Patogeneze syndromu posturální tachykardie zůstává nejasná, ale předpokládá se role dysfunkce baroreceptorů, zvýšené citlivosti alfa- a beta-adrenergních receptorů, patologických změn v žilním systému, poruch metabolismu norepinefrinu atd. Obecně platí, že u některých pacientů může být syndrom chronické únavy skutečně patogeneticky způsoben autonomní dysfunkcí, která se projevuje ortostatickou intolerancí.

Infekce. Za možné etiologické agens syndromu chronické únavy byl dříve považován virus Epstein-Barrové, herpesvirus typu 6, virus Coxsackie skupiny B, T-buněčný lymfotropní virus typu II, virus hepatitidy C, enteroviry, retroviry atd. Další studie nepřinesly spolehlivé důkazy o infekční povaze syndromu chronické únavy. Terapie zaměřená na potlačení virové infekce navíc nezlepšuje průběh onemocnění. Nicméně heterogenní skupina infekčních agens je i nadále považována za faktor přispívající k manifestaci nebo chronickému průběhu syndromu chronické únavy.

Poruchy imunitního systému. Navzdory četným studiím byly u pacientů s chronickým únavovým syndromem identifikovány pouze drobné odchylky v imunitním stavu. V první řadě se jedná o zvýšení exprese aktivních markerů na povrchu T-lymfocytů a také o zvýšení koncentrace různých autoimunitních protilátek. Shrnutím těchto výsledků lze konstatovat, že pro pacienty s chronickým únavovým syndromem je typická mírná aktivace imunitního systému, ale není známo, zda tyto změny mají nějaký patogenetický význam.

Duševní poruchy. Vzhledem k tomu, že neexistují přesvědčivé důkazy o somatické příčině syndromu chronické únavy, mnoho vědců předpokládá, že se jedná o primární duševní onemocnění. Jiní se domnívají, že syndrom chronické únavy je projevem jiných duševních onemocnění, zejména somatizační poruchy, hypochondrie, závažné nebo atypické deprese. Pacienti s syndromem chronické únavy mají skutečně vyšší výskyt afektivních poruch než v běžné populaci nebo u jedinců s chronickými somatickými onemocněními. Ve většině případů předcházejí projevům syndromu chronické únavy poruchy nálady nebo úzkost. Na druhou stranu vysoká prevalence afektivních poruch u syndromu chronické únavy může být důsledkem emoční reakce na invalidizující únavu, změn imunity a poruch CNS. Existují i další námitky proti ztotožňování syndromu chronické únavy s duševními onemocněními. Zaprvé, ačkoli některé projevy syndromu chronické únavy se blíží nespecifickým duševním symptomům, mnoho dalších, jako je faryngitida, lymfadenopatie, artralgie, není pro duševní poruchy typických. Za druhé, úzkostně-depresivní poruchy jsou spojeny s centrální aktivací hypotalamo-hypofyzárně-adrenálního systému (středně těžký hyperkorticismus), naopak u syndromu chronické únavy je častěji pozorována centrální inhibice tohoto systému.

[ 19 ], [ 20 ]

Symptomy syndrom chronické únavy

Subjektivně mohou pacienti formulovat hlavní stížnost odlišně („cítím se naprosto vyčerpaný/á“, „neustále mi chybí energie“, „jsem naprosto vyčerpaný/á“, „jsem vyčerpaný/á“, „běžná zátěž mě vyčerpává“ atd.). Při aktivním kladení otázek je důležité odlišit skutečnou zvýšenou únavu od svalové slabosti nebo pocitu sklíčenosti.

Většina pacientů hodnotí svůj premorbidní fyzický stav jako vynikající nebo dobrý. Pocit extrémní únavy se objevuje náhle a obvykle je spojen s příznaky podobnými chřipce. Onemocnění mohou předcházet respirační infekce, jako je bronchitida nebo očkování. Méně často má onemocnění postupný nástup a někdy začíná zákeřně po mnoho měsíců. Jakmile onemocnění začne, pacienti si všimnou, že fyzická nebo duševní námaha vede ke zvýšení pocitu únavy. Mnoho pacientů zjišťuje, že i minimální fyzická námaha vede k významné únavě a zhoršení dalších příznaků. Dlouhodobý odpočinek nebo abstinence od fyzické aktivity může snížit závažnost mnoha příznaků onemocnění.

Často pozorovaný syndrom bolesti se vyznačuje difúzností, nejistotou a tendencí k migraci pocitů bolesti. Kromě bolesti svalů a kloubů si pacienti stěžují na bolesti hlavy, bolest v krku, citlivé lymfatické uzliny a bolesti břicha (často spojené s komorbiditou - syndromem dráždivého tračníku). Pro tuto kategorii pacientů je typická také bolest na hrudi, z nichž někteří si stěžují na „bolestivou“ tachykardii. Někteří pacienti si stěžují na bolest na neobvyklých místech [oči, kosti, kůže (bolest při sebemenším dotyku kůže), hráz a genitálie].

Mezi změny v imunitním systému patří citlivé lymfatické uzliny, opakující se epizody bolesti v krku, opakující se příznaky podobné chřipce, celková malátnost, přecitlivělost na dříve dobře snášené potraviny a/nebo léky.

Kromě 8 hlavních symptomů, které mají status diagnostických kritérií, mohou mít pacienti mnoho dalších poruch, jejichž frekvence se značně liší. Nejčastěji pacienti s chronickým únavovým syndromem zaznamenávají snížení chuti k jídlu až po anorexii nebo zvýšení chuti k jídlu, kolísání hmotnosti, nevolnost, pocení, závratě, špatnou toleranci alkoholu a léků ovlivňujících centrální nervový systém. Prevalence autonomní dysfunkce u pacientů s chronickým únavovým syndromem nebyla studována; autonomní poruchy však byly popsány jak v jednotlivých klinických pozorováních, tak v epidemiologických studiích. Nejčastějšími příznaky jsou ortostatická hypotenze a tachykardie, epizody pocení, bledost, pomalé pupilární reakce, zácpa, časté močení a respirační poruchy (pocit dušnosti, obstrukce dýchacích cest nebo bolest při dýchání).

Přibližně 85 % pacientů si stěžuje na zhoršenou koncentraci, oslabení paměti, nicméně rutinní neuropsychologické vyšetření obvykle neodhalí žádné poruchy paměťových funkcí. Hloubkové vyšetření však často odhalí drobné, ale nezaměnitelné poruchy paměti a asimilace informací. Obecně platí, že pacienti s chronickým únavovým syndromem mají normální kognitivní a intelektuální schopnosti.

Poruchy spánku se projevují obtížemi s usínáním, přerušovaným nočním spánkem, denní ospalostí, přičemž výsledky polysomnografie jsou značně variabilní. Nejčastěji se popisuje „alfa intruze“ (vložení) během pomalého spánku a zkrácení doby trvání spánku ve fázi IV. Tyto nálezy jsou však nestabilní a nemají diagnostickou hodnotu, navíc poruchy spánku nekorelují se závažností onemocnění. Obecně by měla být únava klinicky odlišena od ospalosti a je třeba vzít v úvahu, že ospalost může jak doprovázet syndrom chronické únavy, tak být příznakem jiných onemocnění, která vylučují diagnózu chronické únavy (například syndrom spánkové apnoe).

Téměř všichni pacienti s chronickým únavovým syndromem si vyvinou sociální maladaptaci. Asi třetina pacientů nemůže pracovat a další třetina preferuje zaměstnání na částečný úvazek. Průměrná délka trvání onemocnění je 5–7 let, ale příznaky mohou přetrvávat déle než 20 let. Onemocnění často postupuje ve vlnách, přičemž se střídají období exacerbace (zhoršení) s obdobími relativně dobrého zdravotního stavu. Většina pacientů zažívá částečné nebo úplné remise, ale onemocnění často recidivuje.

Další příznaky pozorované u pacientů s chronickým únavovým syndromem

• Syndrom dráždivého tračníku (bolest břicha, nevolnost, průjem nebo nadýmání).
• Zimnice a pocení v noci.
• Pocit mlhy, prázdnoty v hlavě.
• Bolest na hrudi.
• Obtížné dýchání.
• Chronický kašel.
• Poruchy vidění (rozmazané vidění, nesnášenlivost jasného světla, bolest očí, suché oči).
• Potravinové alergie, přecitlivělost na alkohol, pachy, chemikálie, léky, hluk.
• Obtíže s udržením vzpřímené polohy (ortostatická nestabilita, nepravidelný srdeční tep, závratě, nejistota, mdloby).
• Psychické problémy (deprese, podrážděnost, výkyvy nálad, úzkost, panické ataky).
• Bolest v dolní polovině obličeje.
• Zvýšení nebo snížení tělesné hmotnosti

Pocit nadměrné únavy, stejně jako samotný syndrom chronické únavy, je komorbidní s mnoha funkčními onemocněními, jako je fibromyalgie, syndrom dráždivého tračníku, posttraumatická stresová porucha, dysfunkce temporomandibulárního kloubu, chronická pánevní bolest atd.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostická kritéria

Syndrom chronické únavy byl popsán mnohokrát pod různými názvy; hledání termínu, který by co nejlépe vystihoval podstatu onemocnění, pokračuje dodnes. V literatuře se nejčastěji používaly tyto termíny: „benigní myalgická encefalomyelitida“ (1956), „myalgická encefalopatie“, „chronická mononukleóza“ (chronická infekce virem Epstein-Barrové) (1985), „syndrom chronické únavy“ (1988), „syndrom postvirální únavy“. V MKN-9 (1975) nebyl syndrom chronické únavy zmíněn, ale existoval termín „benigní myalgická encefalomyelitida“ (323.9). V MKN-10 (1992) byla zavedena nová kategorie – syndrom postvirální únavy (G93).

Termín a definici syndromu chronické únavy poprvé představili američtí vědci v roce 1988, kteří naznačili virovou etiologii syndromu. Za hlavního původce byl považován virus Epstein-Barrové. V roce 1994 byla definice syndromu chronické únavy revidována a ve své aktualizované verzi získala mezinárodní status. Podle definice z roku 1994 vyžaduje diagnóza přetrvávání (nebo pominutí) nevysvětlitelné únavy, která se nezmírňuje odpočinkem a významně omezuje denní aktivitu po dobu nejméně 6 měsíců. Kromě toho musí být přítomny 4 nebo více z následujících 8 příznaků.

• Zhoršená paměť nebo soustředění.
• Zánět hltanu.
• Bolest při palpaci krčních nebo axilárních lymfatických uzlin.
• Bolest svalů nebo ztuhlost.
• Bolest kloubů (bez zarudnutí nebo otoku).
• Nová bolest hlavy nebo změna jejích charakteristik (typ, závažnost).
• Spánek, který nepřináší pocit regenerace (svěžesti, energie).
• Zhoršující se únava až do bodu vyčerpání po fyzické nebo duševní námaze, trvající déle než 24 hodin.

V roce 2003 doporučila Mezinárodní studijní skupina pro syndrom chronické únavy použití standardizovaných škál k posouzení základních symptomů syndromu chronické únavy (zhoršené denní fungování, únava a související komplex symptomů).

Mezi stavy, které vylučují diagnózu syndromu chronické únavy, patří:

• Přítomnost jakýchkoli aktuálních somatických onemocnění, která mohou vysvětlit přetrvávání chronické únavy, jako je těžká anémie, hypotyreóza, syndrom spánkové apnoe, narkolepsie, rakovina, chronická hepatitida B nebo C, nekontrolovaný diabetes mellitus, srdeční selhání a další závažná kardiovaskulární onemocnění, chronické selhání ledvin, zánětlivá a dysimunitní onemocnění, onemocnění nervového systému, těžká obezita atd., jakož i užívání léků, jejichž vedlejší účinky zahrnují pocit celkové slabosti.
• Duševní onemocnění (včetně anamnézy).
  • Závažná deprese s psychotickými nebo melancholickými příznaky.
  • Bipolární afektivní porucha.
  • Psychotické stavy (schizofrenie).
  • Demence.
  • Mentální anorexie nebo bulimie.
• Zneužívání drog nebo alkoholu během 2 let před nástupem únavy a nějakou dobu po ní.
• Těžká obezita (index tělesné hmotnosti 45 nebo více).

Nová definice také specifikuje onemocnění a stavy, které nevylučují diagnózu syndromu chronické únavy:

• Onemocnění, která jsou diagnostikována pouze na základě klinických kritérií a která nelze potvrdit laboratorními testy.
  • Fibromyalgie.
  • Úzkostné poruchy.
  • Somatoformní poruchy.
  • Nemelancholická deprese.
  • Neurastenie.
• Onemocnění spojená s chronickou únavou, jejichž úspěšná léčba však vedla ke zlepšení všech symptomů (je nutné ověřit adekvátnost terapie). Například úspěšnost substituční terapie u hypotyreózy je nutné ověřit normální hladinou hormonů štítné žlázy, adekvátnost léčby u bronchiálního astmatu - posouzením respiračních funkcí atd.
• Nemoci spojené s chronickou únavou a způsobené specifickým patogenem, jako je lymská borelióza, syfilis, pokud byly adekvátně léčeny před nástupem příznaků chronické únavy.
• Izolované a nevysvětlitelné paraklinické abnormality (laboratorní změny, neurozobrazovací nálezy), které nejsou dostatečné k pevnému potvrzení nebo vyloučení onemocnění. Mezi tyto nálezy mohou patřit například zvýšené titry antinukleárních protilátek při absenci dalších laboratorních nebo klinických důkazů pro spolehlivou diagnózu onemocnění pojivové tkáně.

Nevysvětlitelná chronická únava, která plně nesplňuje diagnostická kritéria, může být klasifikována jako idiopatická chronická únava.

V roce 2007 britský Národní institut pro excelenci v oblasti zdraví a péče (NICE) zveřejnil méně přísná kritéria pro syndrom chronické únavy, která doporučují různí odborníci.

• Přítomnost nové, přetrvávající nebo opakující se únavy (déle než 4 měsíce u dospělých a 3 měsíce u dětí), která:
  • nelze vysvětlit žádnou jinou nemocí;
  • výrazně omezuje úroveň aktivity;
  • charakterizována malátností nebo zhoršující se únavou po jakékoli námaze (fyzické nebo psychické), po níž následuje extrémně pomalé zotavení (nejméně 24 hodin, ale obvykle několik dní).
• Přítomnost jednoho nebo více příznaků z následujícího seznamu: poruchy spánku, bolest svalů nebo kloubů polysegmentální lokalizace bez známek zánětu, bolest hlavy, citlivost lymfatických uzlin bez jejich patologického zvětšení, faryngitida, kognitivní dysfunkce, zhoršení příznaků při fyzické nebo psychické zátěži, celková malátnost, závratě a/nebo nevolnost, palpitace při absenci organické srdeční patologie.

Zároveň se doporučuje přehodnotit diagnózu, pokud chybí následující příznaky: malátnost nebo únava po fyzické nebo psychické námaze, kognitivní obtíže, poruchy spánku, chronická bolest.

Kritéria NICE pro syndrom chronické únavy se setkala se značnou kritikou ze strany odborníků, takže většina výzkumníků a klinických lékařů nadále používá mezinárodní kritéria z roku 1994.

Spolu se syndromem chronické únavy se u řady neurologických onemocnění rozlišují i sekundární formy tohoto syndromu. Chronická únava se pozoruje u roztroušené sklerózy, Parkinsonovy choroby, onemocnění motorických neuronů, chronické mozkové ischemie, cévních mozkových příhod, syndromu po poliomyelitidě atd. Základem sekundárních forem chronické únavy je přímé poškození centrálního nervového systému a vliv dalších faktorů nepřímo souvisejících s hlavním onemocněním, například deprese, která vznikla jako reakce na neurologické onemocnění.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostika syndrom chronické únavy

Neexistují žádné specifické paraklinické testy k potvrzení klinické diagnózy syndromu chronické únavy. Zároveň je vyšetření povinné k vyloučení onemocnění, jejichž jedním z projevů může být chronická únava. Klinické vyšetření pacientů s hlavní stížností na chronickou únavu zahrnuje následující činnosti.

• Podrobná anamnéza, včetně léků, které pacient užívá a které mohou způsobovat únavu.
• Komplexní vyšetření somatického a neurologického stavu pacienta. Povrchová palpace somatických svalů u 70 % pacientů s chronickým únavovým syndromem s jemným tlakem odhalí bolestivé body lokalizované v různých svalech, jejichž lokalizace často odpovídá fibromyalgii.
• Screeningová studie kognitivního a duševního stavu.
• Provedení sady screeningových laboratorních testů:
  • obecný krevní test (včetně stanovení počtu leukocytů a ESR);
  • biochemický krevní test (vápník a další elektrolyty, glukóza, bílkoviny, albumin, globuliny, kreatinin, ALT a AST, alkalická fosfatáza);
  • vyšetření funkce štítné žlázy (hormony štítné žlázy);
  • analýza moči (bílkoviny, glukóza, buněčné složení).

Mezi další vyšetření obvykle patří stanovení C-reaktivního proteinu (zánětlivý marker), revmatoidního faktoru a aktivity CPK (svalový enzym). Stanovení feritinu se doporučuje u dětí a dospívajících, stejně jako u dospělých, pokud jiné testy potvrdí nedostatek železa. Specifické testy potvrzující infekční onemocnění (lymská borelióza, virová hepatitida, HIV, mononukleóza, toxoplazmóza, cytomegalovirová infekce), stejně jako sérologický panel testů na viry Epstein-Barrové, enteroviry, retroviry, herpesviry typu 6 a Candida albicans se provádějí pouze v případě anamnézy infekčního onemocnění. Naopak MRI mozku a vyšetření kardiovaskulárního systému se považují za rutinní metody, pokud existuje podezření na syndrom chronické únavy. K vyloučení spánkové apnoe by měla být provedena polysomnografie.

Kromě toho je vhodné používat speciální dotazníky, které pomáhají posoudit závažnost onemocnění a sledovat jeho průběh. Nejčastěji se používají následující.

• Multidimenzionální inventář únavy (MFI) hodnotí celkovou únavu, fyzickou únavu, psychickou únavu a snížení motivace a aktivity. Únava je definována jako těžká, pokud je skóre na škále celkové únavy 13 bodů nebo více (nebo skóre na škále snížení aktivity je 10 bodů nebo více).
• Dotazník kvality života SF-36 (zkrácená forma dotazníku Medical outcomes survey-36) pro posouzení poruch funkční aktivity v 8 kategoriích (omezení fyzické aktivity, omezení obvyklé pracovní činnosti v důsledku zdravotních problémů, omezení obvyklé pracovní činnosti v důsledku emocionálních problémů, fyzická bolest, celkové zdravotní posouzení, posouzení vitality, sociální fungování a celkové duševní zdraví). Ideální norma je 100 bodů. Pacienti s chronickým únavovým syndromem se vyznačují snížením funkční aktivity (70 bodů nebo méně), sociálního fungování (75 bodů nebo méně) a snížením emoční škály (65 bodů nebo méně).
• Inventář symptomů CDC je nástroj pro identifikaci a posouzení trvání a závažnosti komplexů symptomů souvisejících s únavou (v minimalizované formě představuje souhrnné posouzení závažnosti 8 symptomů, které jsou kritérii pro syndrom chronické únavy).
• V případě potřeby se používá také McGill Pain Score a Sleep Answer Questionnaire.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diferenciální diagnostika

Syndrom chronické únavy je diagnóza vylučovací, což znamená, že jeho stanovení vyžaduje důkladnou diferenciální diagnostiku k vyloučení mnoha závažných a dokonce i život ohrožujících onemocnění (chronické srdeční onemocnění, anémie, patologie štítné žlázy, nádory, chronické infekce, endokrinní onemocnění, onemocnění pojivové tkáně, zánětlivé onemocnění střev, duševní poruchy atd.).

Kromě toho je třeba si uvědomit, že pocit únavy může být vedlejším účinkem některých léků (myorelaxancia, analgetika, beta-blokátory, benzodiazepiny, antihistaminika a protizánětlivé léky, interferon beta).

Léčba syndrom chronické únavy

Vzhledem k tomu, že příčiny a patogeneze syndromu chronické únavy jsou stále neznámé, neexistují žádná podložená terapeutická doporučení. Byly provedeny kontrolované studie účinnosti některých léků, doplňků stravy, behaviorální terapie, fyzického tréninku atd. Ve většině případů byly výsledky negativní nebo nepřesvědčivé. Nejpovzbudivější výsledky byly získány s ohledem na komplexní nefarmakologickou léčbu.

Léčba syndromu chronické únavy léky

Existují ojedinělé studie prokazující určitý pozitivní účinek intravenózního imunoglobulinu (ve srovnání s placebem), ale účinnost této metody terapie zatím nelze považovat za prokázanou. Většina ostatních léků (glukokortikoidy, interferony, antivirotika atd.) se ukázala jako neúčinná jak ve vztahu k samotnému pocitu únavy, tak k dalším příznakům syndromu chronické únavy.

Antidepresiva se v klinické praxi široce používají a umožňují úspěšně zmírnit některé příznaky chronického únavového syndromu (zlepšení spánku a snížení bolesti, pozitivní vliv na komorbidity, zejména fibromyalgii). Některé otevřené studie prokázaly pozitivní účinek reverzibilních inhibitorů MAO, zejména u pacientů s klinicky významnými vegetativními příznaky. Je však třeba vzít v úvahu, že většina pacientů s chronickým únavovým syndromem špatně snáší léky, které ovlivňují centrální nervový systém, proto by léčba měla být zahájena nízkými dávkami. Přednost by měla být dána antidepresivům s příznivým spektrem snášenlivosti. Kromě toho lze u osob s negativní zkušeností s užíváním antidepresiv zvážit jako alternativní terapii oficiální bylinné přípravky s výrazně menším počtem vedlejších účinků. Většina oficiálních komplexních bylinných přípravků je založena na kozlíku lékařském. Kontrolované randomizované studie prokazují, že účinky kozlíku lékařského na spánek zahrnují zlepšení kvality spánku, prodloužení doby spánku a zkrácení doby usínání. Hypnotický účinek kozlíku lékařského na spánek je výraznější u jedinců s nespavostí než u zdravých jedinců. Tyto vlastnosti umožňují použití kozlíku lékařského u jedinců s chronickým únavovým syndromem, jehož jádrem klinického obrazu je nespavost. Častěji se nepoužívá jednoduchý extrakt z kozlíku lékařského, ale komplexní bylinné přípravky (novo-passit), ve kterých harmonická kombinace bylinných extraktů poskytuje komplexní psychotropní (sedativní, trankvilizační, mírný antidepresivní) a „organotropní“ (antispasmodický, analgetický, antialergický, vegetativně stabilizující) účinek.

Existují důkazy o tom, že někteří pacienti zaznamenali pozitivní účinek při předepsání amfetaminu a jeho analogů, stejně jako modafinilu.

Kromě toho se používá paracetamol nebo jiné NSAID, které jsou zvláště indikovány u pacientů s muskuloskeletálními poruchami (bolest svalů nebo ztuhlost svalů).

Poruchy spánku mohou někdy vyžadovat užívání léků na spaní. Zpravidla byste měli začít s antihistaminiky (doxylamin) a pouze pokud nedojde k žádnému účinku, předepsat léky na spaní na předpis v minimálních dávkách.

Někteří pacienti využívají alternativní léčbu - vitamíny ve velkých dávkách, bylinnou medicínu, speciální diety atd. Účinnost těchto opatření nebyla prokázána.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Neléková léčba syndromu chronické únavy

Kognitivně behaviorální terapie se široce používá k řešení abnormálního vnímání a zkreslené interpretace tělesných pocitů (tj. faktorů, které hrají významnou roli v udržování symptomů syndromu chronické únavy). Kognitivně behaviorální terapie může být také užitečná při učení pacienta účinnějším strategiím zvládání, což může vést ke zvýšení adaptačních schopností. Kontrolované studie ukázaly, že 70 % pacientů uvádí pozitivní účinek. Užitečná může být kombinace stupňovitého cvičebního programu s kognitivně behaviorální terapií.

Jako doplňkové intervence (zejména k odstranění komorbidní úzkosti) se zvažují techniky hlubokého dýchání, techniky svalové relaxace, masáže, kinezioterapie a jóga.

Předpověď

Dlouhodobé pozorování pacientů s chronickým únavovým syndromem ukázalo, že ke zlepšení dochází přibližně v 17–64 % případů, zatímco ke zhoršení dochází v 10–20 %. Pravděpodobnost úplného uzdravení nepřesahuje 10 %. 8–30 % pacientů se v plném rozsahu vrací ke svým předchozím profesním aktivitám. Rizikovými faktory nepříznivé prognózy jsou vysoký věk, dlouhé trvání onemocnění, silná únava a komorbidity duševních onemocnění. Naopak úplné uzdravení je častější u dětí a dospívajících.