Studie kognitivních funkcí

V klinické praxi neurologa zahrnuje hodnocení kognitivních funkcí studium orientace, pozornosti, paměti, počítání, řeči, psaní, čtení, praxe a gnóze.

Orientace

Studium schopnosti pacienta orientovat se ve vlastní osobnosti, místě, čase a aktuální situaci se provádí souběžně s posouzením jeho stavu vědomí.

• Orientace na vlastní osobnost: pacient je požádán o uvedení svého jména, adresy bydliště, povolání a rodinného stavu.
• Orientace v místě: požádejte pacienta, aby uvedl, kde se nyní nachází (město, název zdravotnického zařízení, patro) a jak se sem dostal (dopravou, pěšky).
• Orientace v čase: požádejte pacienta, aby uvedl aktuální datum (den, měsíc, rok), den v týdnu, čas. Můžete se zeptat na datum nejbližšího nadcházejícího nebo minulého svátku.

Další vyšetření duševních funkcí pacienta se provádí, pokud se zjistí, že je při jasném vědomí a je schopen rozumět pokynům a otázkám, které jsou mu kladeny.

Pozor

Lidská pozornost je chápána jak jako schopnost pochopit mnoho aspektů stimulačních účinků v daném okamžiku, tak jako nespecifický faktor zajišťující selektivitu, selektivnost toku všech duševních procesů jako celku. Neurologové tento termín často používají k označení schopnosti soustředit se na určité smyslové podněty a odlišovat je od ostatních. Je obvyklé rozlišovat mezi fixací pozornosti, přepínáním pozornosti z jednoho podnětu na druhý a udržováním pozornosti (nezbytné k dokončení úkolu bez známek únavy). Tyto procesy mohou být dobrovolné a nedobrovolné.

Schopnost soustředění a udržení pozornosti je silně narušena u stavů akutní zmatenosti, v menší míře trpí u demence a obecně není narušena u fokálních mozkových lézí. Soustředění se testuje tak, že se pacienta požádá, aby po určitou dobu opakoval řadu čísel nebo aby škrtal určité písmeno, které je napsáno na papíru v náhodném střídání s jinými písmeny (tzv. korekturní test). Normálně subjekt správně zopakuje 5-7 čísel po výzkumníkovi a bez chyb škrtne požadované písmeno. Kromě toho lze pro posouzení pozornosti pacienta požádat, aby napočítal do deseti v pořadí tam a zpět; aby vyjmenoval dny v týdnu, měsíce v roce v pořadí tam a zpět; aby se písmena, která tvoří slovo „ryba“, uspořádala abecedně nebo aby toto slovo vyslovila podle hlásek v obráceném pořadí; aby nahlásil, kdy se mezi hláskami pojmenovanými v náhodném pořadí nachází požadovaná hláska atd.

Čtěte také: Porucha pozornosti s deficitem pozornosti

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Paměť

Termín „ paměť “ označuje proces kognitivní činnosti, který zahrnuje tři složky: získávání a kódování (zapamatování) informací; jejich ukládání (retence) a reprodukci (vyhledávání).

V souladu s konceptem dočasné organizace paměti se rozlišují následující typy: okamžitá (okamžitá, smyslová), krátkodobá (pracovní) a dlouhodobá.

• Testy hodnotící okamžitou paměť jsou podobné testům hodnotícím pozornost a zahrnují okamžité vybavování si řady čísel nebo slov, která se subjekt dříve nenaučil. Pacient může být například požádán, aby po examinátorovi zopakoval následující řadu čísel (říkejte je pomalu a zřetelně): 4-7-9, 5-8-2-1, 9-2-6-8-3, 7-5-1-9-4-6, 1-8-5-9-3-6-7, 9-3-8-2-5-1-4-7. Pacient je poté požádán, aby sérii čísel zopakoval a vyslovil je v opačném pořadí, v jakém byla dříve vyslovena. Zdravý dospělý člověk s průměrnou inteligencí si obvykle snadno vybaví sérii sedmi čísel v dopředné posloupnosti a pěti čísel v opačném pořadí. Pacient může být také požádán, aby pojmenoval tři objekty, které spolu logicky nesouvisejí (např. „stůl-cestná-lampa“), a požádán, aby tato slova okamžitě zopakoval.
• Pro posouzení krátkodobé paměti se zkoumá schopnost pacienta učit se novému materiálu a vybavovat si nedávno naučené informace. Verbální a neverbální (vizuální) paměť se testuje pomocí následujících testů.
  • Subjekt je požádán, aby vyjmenoval, co snědl k snídani.
  • Řeknou pacientovi své křestní a prostřední jméno (pokud je předtím neznal) a po chvíli ho požádají, aby je zopakoval.
  • Pacientovi jsou řečena tři jednoduchá slova (například označující jméno, denní dobu, kus oblečení) a je okamžitě požádán, aby je zopakoval. Pokud pacient udělá chybu, pokusy se opakují, dokud správně nepojmenuje všechna tři slova (počet pokusů se zaznamenává). Po 3 minutách je subjekt požádán, aby si tato tři slova vybavil.
  • Pacient je požádán, aby si zapamatoval větu. Fráze se pomalu a zřetelně přečte nahlas a pacient je požádán, aby ji zopakoval. Pokud udělá chybu, pokusy se opakují, dokud pacient úkol nezvládne. Zaznamená se počet pokusů. Pacient může být také požádán, aby reprodukoval krátké fráze přidané lékařem (pacient je opakuje nahlas, počínaje první, poté druhou a dalšími, například: „Jeden zvláštní originál“; „Dva laskaví divocí dikobrazi“; „Tři tlusté tiché tarantule“; „Čtyři želvy škrábaly lebku excentrika“; „Pět křepelek příjemně zpívalo po vydatné večeři.“ Pokud pacient zopakoval první čtyři fráze bez chyb, lze paměť považovat za dobrou.
  • Pacientovi je ukázán obrázek několika předmětů a požádán, aby si je zapamatoval; poté, co obrázek odstraní, je požádán, aby tyto předměty vyjmenoval a zaznamenal počet chyb. Je také možné ukázat obrázek několika předmětů a poté subjektu ukázat, aby tyto předměty našel v jiné sadě obrázků.
• Dlouhodobá paměť se hodnotí dotazováním pacienta na autobiografické, historické a kulturní události (konkrétní otázky závisí na předpokládané úrovni vzdělání pacienta). Můžete ho například požádat, aby uvedl datum a místo narození; místo studia; jméno svého prvního učitele; datum svatby; jména rodičů, manžela/manželky, dětí a jejich data narození; jméno prezidenta země; známá historická data (začátek a konec Velké vlastenecké války); názvy hlavních řek a měst v Rusku.

Čtěte také: Porucha paměti

Kontrola

Poruchy počítání a počítacích operací, které se vyskytují u pacientů s organickým poškozením mozku, se nazývají „akalkulie“. Primární (specifická) akalkulie se vyskytuje při absenci jiných poruch vyšších mozkových funkcí a projevuje se poruchou představ o číslech, jejich vnitřním složení a struktuře číslic. Sekundární (nespecifická) akalkulie je spojena s primárními poruchami rozpoznávání slov označujících čísla a číslice nebo s poruchou vývoje akčního programu.

Hodnocení numerické gramotnosti v klinické neurologické praxi se nejčastěji omezuje na úkoly zahrnující provádění aritmetických operací a řešení jednoduchých aritmetických problémů.

• Sériové počítání: Pacient je požádán, aby provedl sériové odčítání sedmi od 100 (odečíst sedm od 100, poté postupně odečíst sedm od zbytku ještě 3–5krát) nebo tří od 30. Zaznamená se počet chyb a čas potřebný k dokončení úkolu u pacienta. Chyby při vyplňování testu lze pozorovat nejen u akalkulie, ale také u poruch soustředění, a také u apatie nebo deprese.
• Pokud má pacient kognitivní poruchy při řešení výše uvedených problémů, jsou mu nabídnuty jednoduché úlohy na sčítání, odčítání, násobení, dělení. Lze mu také nabídnout řešení každodenních problémů s aritmetickými operacemi: například vypočítat, kolik hrušek lze koupit za 10 rublů, pokud jedna hruška stojí 3 rubly, kolik zbyde drobných atd.

Schopnost zobecňovat a abstrahovat

Schopnost srovnávat, zobecňovat, abstrahovat, vytvářet úsudky a plánovat se týká tzv. „výkonných“ duševních funkcí člověka spojených s dobrovolnou regulací všech ostatních oblastí duševní činnosti a chování. Různé poruchy výkonných funkcí (například impulzivita, omezené abstraktní myšlení atd.) v mírné formě jsou možné i u zdravých jedinců, proto se v diagnostice hlavní význam neklade na určení typu poruch výkonných funkcí, ale na posouzení jejich závažnosti. V neurologické praxi se k posouzení výkonných funkcí používají pouze nejjednodušší testy. Během vyšetření je důležité získat informace o premorbidních charakteristikách pacienta. Pacient je požádán, aby vysvětlil význam několika známých metafor a přísloví („zlaté ruce“, „neplivej do studny“, „čím pomaleji jdeš, tím dál se dostaneš“, „vlčí chuť k jídlu“, „včela letí z voskové buňky na polní poplatek“ atd.), aby našel podobnosti a rozdíly mezi objekty (jablko a pomeranč, kůň a pes, řeka a kanál atd.).

[ 5 ], [ 6 ]

Řeč

Při rozhovoru s pacientem analyzují, jak rozumí řeči, která je mu adresována (senzorická část řeči) a jak ji reprodukuje (motorická část řeči). Poruchy řeči jsou jedním ze složitých problémů klinické neurologie, studují je nejen neurologové, ale i neuropsychologové a logopedi. Níže se zabýváme pouze hlavními otázkami poruch řeči, které napomáhají aktuální diagnostice.

Řeč může trpět relativně izolovaně od ostatních vyšších mozkových funkcí při ložiskových lézích mozku nebo současně s dalšími poruchami v kognitivní sféře při demencích. Afázie je porucha již vytvořené řeči, která se vyskytuje při ložiskových lézích kůry a přilehlé subkortikální oblasti dominantní hemisféry (levé u praváků) a je systémovou poruchou různých forem řečové činnosti se zachováním elementárních forem sluchu a pohybů řečového aparátu (tj. bez parézy řečových svalů - lingválních, hrtanových, dýchacích).

Klasická motorická afázie (Brocova afázie) vzniká při postižení zadních částí gyrus frontalis inferior dominantní hemisféry a senzorická afázie (Wernickeho afázie) vzniká při postižení střední a zadní části gyrus temporalis superior dominantní hemisféry. U motorické afázie jsou narušeny všechny typy ústní řeči (spontánní řeč, opakování, automatizovaná řeč) a také psaní, ale porozumění ústní i psané řeči je relativně zachováno. U Wernickeho senzorické afázie je narušeno jak porozumění ústní a psané řeči, tak i vlastní ústní a psaná řeč pacienta.

V neurologické praxi se poruchy řeči diagnostikují hodnocením spontánní a automatizované řeči, opakování, pojmenovávání předmětů, porozumění řeči, čtení a psaní. Tato vyšetření se provádějí u pacientů s poruchami řeči. Při vyšetření pacienta je důležité určit dominanci jeho hemisfér, tj. zjistit, zda je pravák nebo levák. Zde lze zmínit, že podle neurofyziologů levá hemisféra zajišťuje funkce abstraktního myšlení, řeči, logické a analytické funkce zprostředkované slovem. Lidé, u kterých převažují funkce levé hemisféry (praváci), tíhnou k teorii, jsou cílevědomí, schopni předvídat události, motoricky aktivní. U pacientů s funkční dominancí pravé mozkové hemisféry (leváci) převládá konkrétní myšlení, pomalost a mlčenlivost, sklon k rozjímání a vzpomínkám, emocionální zabarvení řeči a hudební sluch. K určení dominance hemisféry se používají následující testy: určení dominantního oka binokulárním viděním, sepnutí rukou k sobě, určení síly sevření pěsti dynamometrem, složení paží na hrudi („Napoleonova póza“), tleskání, tlačení nohy atd. U praváků je dominantním okem pravé, při sepnutí rukou k sobě je palec pravé ruky nahoře, pravá ruka je silnější, je také aktivnější při tleskání, při složení rukou na hrudi je nahoře pravé předloktí, pravá noha je tlačící nohou a u leváků je vše naopak. Často se pozoruje konvergence funkčních schopností pravé a levé ruky (ambidexterita).

• Spontánní řeč se vyšetřuje při setkání s pacientem a kladení otázek: „Jak se jmenujete?“, „Čím se živíte?“, „Co vás trápí?“ atd. Je nutné věnovat pozornost následujícím poruchám.
  • Změny rychlosti a rytmu řeči, které se projevují zpomalením, přerušovanou řečí, nebo naopak jejím zrychlením a obtížným zastavením.
  • Poruchy melodie řeči (dysprozodie): může být monotónní, nevýrazná nebo získat „pseudo-cizí“ přízvuk.
  • Potlačení řeči (úplná absence produkce řeči a pokusů o verbální komunikaci).
  • Přítomnost automatismů („verbální embolie“) – často, mimovolně a nevhodně používaných jednoduchých slov nebo výrazů (zvolače, pozdravy, jména atd.), které jsou nejvíce odolné vůči eliminaci.
• Perseverace („zasekávání“, opakování slabiky nebo slova, které již bylo vysloveno, k němuž dochází při pokusu o verbální komunikaci).
• Obtíže s hledáním slov při pojmenovávání předmětů. Řeč pacienta je váhavá, plná pauz, obsahuje mnoho popisných frází a slov zástupného charakteru (jako „no, jak to tam je...“).
• Parafázie, tj. chyby ve výslovnosti slov. Existují fonetické parafázie (nedostatečná produkce fonémů jazyka v důsledku zjednodušení artikulačních pohybů: například místo slova „obchod“ pacient vyslovuje „zizimin“); doslovné parafázie (nahrazení některých hlásek jinými, podobnými zvukem nebo místem původu, například „boule“ - „pupen“); verbální parafázie (nahrazení jednoho slova ve větě jiným, připomínajícím ho významem).
• Neologismy (lingvistické útvary používané pacientem jako slova, ačkoli v jazyce, kterým mluví, taková slova neexistují).
• Agramatismem a paragramatismem. Agramatismem je porušení gramatických pravidel ve větě. Slova ve větě se vzájemně neshodují, syntaktické struktury (pomocná slova, spojky atd.) se zkracují a zjednodušují, ale obecný význam sdělení zůstává jasný. U paragramatismem se slova ve větě formálně správně shodují, syntaktických struktur je dostatek, ale obecný význam věty neodráží skutečné vztahy mezi věcmi a událostmi (například „Seno suší rolníkům v červnu“), v důsledku čehož je nemožné porozumět sdělované informaci.
• Echolálie (spontánní opakování slov nebo kombinací slov pronesených lékařem).
• Pro posouzení automatické řeči je pacient požádán, aby počítal od jedné do deseti, vyjmenoval dny v týdnu, měsíce atd.
  • Pro posouzení schopnosti opakovat řeč je pacient požádán, aby po lékaři opakoval samohlásky a souhlásky (a, o, i, y, b, d, k, s atd.), opoziční fonémy (retní - b/p, předolingvální - t/d, z/s), slova (dům, okno, kočka; sténání, slon; plukovník, obdivovatel, naběračka; ztroskotání lodi, družstvo atd.), slovní řady (dům, les, dub; tužka, chléb, strom), fráze (dívka pije čaj; chlapec si hraje), jazykolamy (na dvoře je tráva, na trávě je palivové dříví).
  • Schopnost pojmenovávat předměty se hodnotí poté, co pacient pojmenuje předměty, které mu byly ukázány (hodinky, pero, ladička, baterka, kus papíru, části těla).
• Následující testy se používají k posouzení porozumění ústní řeči.
  • Porozumění významu slov: pojmenují předmět (kladivo, okno, dveře) a požádají pacienta, aby na něj ukázal v místnosti nebo na obrázku.
  • Porozumění verbálním instrukcím: pacient je požádán, aby postupně provedl jedno-, dvou- a třísložkové úkoly („Ukaž mi levou ruku“, „Zvedni levou ruku a dotkni se prsty této ruky pravého ucha“, „Zvedni levou ruku, dotkni se prsty této ruky pravého ucha a zároveň vyplázni jazyk“). Pokyny by neměly být posilovány mimikou a gesty. Posuzuje se správné provedení povelů. Pokud má subjekt potíže, pokyny se opakují a jsou doprovázeny mimikou a gesty.
  • Porozumění logickým a gramatickým strukturám: pacient je požádán, aby se řídil sérií instrukcí obsahujících genitivní konstrukce, komparativ a reflexivní tvary sloves nebo prostorová příslovce a předložky: například ukažte klíč s tužkou, tužku s klíčem; dejte knihu pod sešit, sešit pod knihu; ukažte, který předmět je lehčí a který je lehčí; vysvětlete, na koho se vztahují výrazy „maminčina dcera“ a „dočka maminka“ atd.
• Pro posouzení funkce psaní je pacient požádán (po poskytnutí pera a listu papíru), aby napsal své jméno a adresu, poté napsal několik jednoduchých slov („kočka“, „dům“); větu („Dívka a chlapec si hrají se psem“) z diktátu a opsal text ze vzorku vytištěného na papíře. Ve většině případů pacienti s afázií trpí také psaním (tj. je přítomna agrafie - ztráta schopnosti správně psát při zachování motorické funkce ruky). Pokud pacient umí psát, ale nemluví, s největší pravděpodobností má mutismus, nikoli však afázii. Mutismus se může vyvinout u široké škály onemocnění: s těžkou spasticitou, paralýzou hlasivek, bilaterálním poškozením kortikobulbárních drah a je možný i u duševních onemocnění (hysterie, schizofrenie ).
• Pro posouzení čtení je pacient požádán, aby si přečetl odstavec z knihy nebo novin, nebo aby si přečetl a řídil se pokyny napsanými na papíře (například „Jdi ke dveřím, třikrát na ně zaklepej, vrať se“) a poté posoudil správnost jejich provedení.

Pro neurologickou diagnostiku je velmi důležité umět odlišit motorickou afázii od dysartrie, která je typická pro bilaterální léze kortikonukleárních traktu nebo jader hlavových nervů bulbární skupiny. Při dysartrii pacienti říkají vše, ale špatně vyslovují slova, obzvláště obtížně artikulovatelné jsou hlásky „r“, „l“ a syčivé hlásky. Stavba vět a slovní zásoba nejsou ovlivněny. Při motorické afázii je narušena stavba frází a slov, ale zároveň je jasná artikulace jednotlivých artikulovaných hlásek. Afázie se také liší od alalie - nedostatečného vývoje všech forem řečové činnosti, projevujícího se poruchou řeči v dětství. Nejdůležitější příznaky různých afázických poruch jsou shrnuty níže.

• U motorické afázie pacienti obecně rozumí řeči ostatních lidí, ale mají potíže s výběrem slov k vyjádření svých myšlenek a pocitů. Jejich slovní zásoba je velmi chudá a může být omezena jen na několik slov („embolická slova“). Při mluvení pacienti dělají chyby – doslovné a verbální parafázie, snaží se je opravit a často se na sebe zlobí, že neumí mluvit správně.
• Mezi hlavní příznaky senzorické afázie patří obtíže s porozuměním řeči jiných lidí a špatná sluchová kontrola vlastní řeči. Pacienti dělají mnoho doslovných a verbálních parafázií (zvukové a slovní chyby), nevšímají si jich a zlobí se na partnera, který jim nerozumí. U těžkých forem senzorické afázie jsou pacienti obvykle upovídaní, ale jejich výroky nejsou pro ostatní příliš srozumitelné („řečový salát“). K identifikaci senzorické afázie lze použít Marieův experiment (pacient dostane tři listy papíru a je požádán, aby jeden z nich hodil na podlahu, druhý položil na postel nebo stůl a třetí vrátil lékaři) nebo Gedův experiment (pacient je požádán, aby do malého hrnku vložil velkou minci a do velkého malou; experiment lze zkomplikovat umístěním čtyř různých hrnků, stejného počtu mincí různých velikostí a požádáním pacienta, aby je umístil).
• S ložisky na spojení temporálního, temenního a týlního laloku může vzniknout jedna z variant senzorické afázie - tzv. sémantická afázie, při které pacienti nerozumí významu jednotlivých slov, ale gramatickým a sémantickým vazbám mezi nimi. Takoví pacienti například nedokážou rozlišit mezi výrazy „otcův bratr“ a „bratrův otec“ nebo „kočka snědla myš“ a „kočku snědla myš“.
• Mnoho autorů rozlišuje další typ afázie - amnestický, kdy pacienti mají potíže s pojmenováváním různých zobrazených objektů, zapomínají na jejich názvy, i když tyto termíny mohou používat ve spontánní řeči. Obvykle se těmto pacientům pomůže, pokud jsou vyzváni k pojmenování první slabikou slova označujícího název zobrazeného objektu. Amnestické poruchy řeči jsou možné u různých typů afázie, ale nejčastěji se vyskytují při poškození temporálního laloku nebo parietálně-okcipitální oblasti. Amnestický afázii je třeba odlišovat od širšího pojmu - amnézie, tj. poruchy paměti na dříve vyvinuté myšlenky a koncepty.

Praxe

Praxe se chápe jako schopnost provádět postupné sady vědomých volních pohybů k vykonávání účelných akcí podle plánu vyvinutého individuální praxí. Apraxie je charakterizována ztrátou dovedností vyvinutých individuální zkušeností, složitými účelnými akcemi (každodenními, pracovními, symbolickou gestikulací atd.) bez výrazných známek centrální parézy nebo poruch koordinace pohybu. V závislosti na lokalizaci léze se rozlišuje několik typů apraxie.

• Motorická (kinetická, eferentní) apraxie se projevuje tím, že je narušeno sekvenční přepínání pohybů a dochází k poruchám tvorby motorických vazeb, které tvoří základ motorických dovedností. Charakteristická porucha plynulosti pohybů, „zasekávání“ na jednotlivých úlomcích pohybů a akcí (motorické perseverace). Pozorováno při lézi v dolních částech premotorické oblasti čelního laloku levé (u praváků) hemisféry (s poškozením precentrálního gyrus se vyvíjí centrální paréza nebo paralýza, při které nelze apraxii detekovat). Pro detekci motorické apraxie je pacient požádán o provedení testu „pěst-hrana-dlaň“, tj. udeřit pěstí do povrchu stolu, poté hranou dlaně a poté dlaní s nataženými prsty. Tato série pohybů je požádána o opakování poměrně rychlým tempem. Pacient s poškozením premotorické oblasti čelního laloku má potíže s provedením takového úkolu (ztrácí sled pohybů, nemůže úkol provést rychlým tempem).
• Ideomotorická (kinestetická, aferentní) apraxie vzniká při poškození dolního parietálního laloku v oblasti gyrus supramarginalis, který je klasifikován jako sekundární pole kinestetické analyzační kůry. V tomto případě ruka nepřijímá aferentní zpětnovazební signály a není schopna provádět jemné pohyby (zároveň léze v oblasti primárních polí gyrus postcentralis způsobuje hrubou poruchu citlivosti a aferentní parézu, při které se zcela ztrácí schopnost ovládat opačnou ruku, ale tato porucha se neklasifikuje jako apraxie). Apraxie se projevuje poruchou jemných diferencovaných pohybů na straně opačné od léze: ruka nemůže zaujmout pózu potřebnou k provedení volního pohybu, přizpůsobit se povaze předmětu, s nímž se provádějí zadané manipulace (fenomén „rýčové ruky“). Charakteristické je hledání potřebné pózy a chyby, zejména pokud chybí vizuální kontrola. Kinestetická apraxie se projevuje při provádění jednoduchých pohybů (jak se skutečnými předměty, tak při napodobování těchto akcí). Abyste ho odhalili, měli byste pacienta požádat, aby vyplázl jazyk, zapískal, ukázal, jak zapálit zápalku (nalít vodu do sklenice, použít kladivo, držet pero a psát s ním atd.), vytočit telefonní číslo, učesat si vlasy. Můžete ho také požádat, aby zavřel oči; složil prsty do nějaké jednoduché postavy (například „koza“), poté tuto postavu zničil a požádal ho, aby ji sám obnovil.
• Konstruktivní apraxie (prostorová apraxie, apractognosie) se projevuje porušením koordinace pohybů kloubů rukou, obtížemi při provádění prostorově orientovaných úkonů (obtíže se stlaním postele, oblékáním atd.). Neexistuje jasný rozdíl mezi prováděním pohybů s otevřenýma a zavřenýma očima. Mezi tento typ poruchy patří i konstruktivní apraxie, která se projevuje obtížemi při sestavování celku z jednotlivých prvků. Prostorová apraxie nastává, když je léze lokalizována na spojení parietální, temporální a okcipitální oblasti (v gyrus angularis parietálního laloku) kůry levé (u praváků) nebo obou hemisfér mozku. Při poškození této zóny je narušena syntéza vizuálních, vestibulárních a kožně-kinestetických informací a zhoršena analýza souřadnic akce. Mezi testy, které odhalují konstruktivní apraxii, patří kopírování geometrických obrazců, kreslení ciferníku hodin s uspořádáním čísel a ručiček a stavba struktur z krychlí. Pacient je požádán, aby nakreslil trojrozměrný geometrický obrazec (např. krychli); okopíroval geometrický obrazec; nakreslete kruh a uspořádejte v něm čísla jako na ciferníku hodin. Pokud pacient úkol splnil, je požádán, aby uspořádal ručičky tak, aby ukazovaly určitý čas (např. „za tři čtvrtě na čtyři“).
• Regulační („prefrontální“, ideační) apraxie zahrnuje poruchy volní regulace činnosti přímo související s motorickou sférou. Regulační apraxie se projevuje tím, že je narušeno provádění složitých pohybů, včetně provádění řady jednoduchých úkonů, ačkoli pacient je dokáže správně provádět každý z nich samostatně. Zachována je také schopnost napodobovat (pacient dokáže opakovat úkony lékaře). Zároveň pacient není schopen sestavit plán postupných kroků nezbytných k provedení složitého úkonu a není schopen jeho provedení kontrolovat. Největší obtíž představuje simulace úkonů s chybějícími předměty. Například pacient má potíže s ukázáním, jak míchat cukr ve sklenici čaje, jak používat kladivo, hřeben atd., zatímco všechny tyto automatické úkony se skutečnými předměty provádí správně. Když pacient začne provádět úkon, přepne na náhodné operace a zasekne se na úryvcích zahájené činnosti. Charakteristická je echopraxie, perseverace a stereotypie. Pacienti se také vyznačují nadměrnou impulzivitou reakcí. Regulační apraxie nastává při poškození prefrontálního kortexu frontálního laloku dominantní hemisféry. Aby se to identifikovalo, pacienti jsou požádáni, aby vytáhli zápalku z krabičky od zápalek, zapálili ji, uhasili ji a vrátili ji zpět do krabičky; otevřeli tubu zubní pasty, vytlačili sloupec pasty na zubní kartáček a zašroubovali víčko na tubu zubní pasty.

Gnóze

Agnózie je porucha rozpoznávání objektů (předmětů, obličejů) při zachování elementárních forem citlivosti, zraku a sluchu. Existuje několik typů agnózie - zraková, sluchová, čichová atd. (v závislosti na tom, u kterého analyzátoru k poruše došlo). V klinické praxi se nejčastěji pozoruje opticko-prostorová agnózie a autotopagnózie.

• Optoprostorová agnózie je porucha schopnosti vnímat prostorové prvky prostředí a obrazy objektů („dále-blíže“, „větší-menší“, „vlevo-vpravo“, „nahoře-dole“) a schopnosti orientace ve vnějším trojrozměrném prostoru. Vyvíjí se s poškozením horních parietálních nebo parietálně-okcipitálních oblastí obou hemisfér nebo pravé hemisféry mozku. K identifikaci této formy agnózie je pacient požádán, aby nakreslil mapu země (v přibližné verzi). Pokud to nedokáže, nakreslí si mapu sám a požádá ho, aby na ní vyznačil umístění pěti velkých, méně známých měst. Pacient může být také požádán, aby popsal trasu z domova do nemocnice. Za projev optoprostorové agnózie se považuje fenomén ignorování jedné poloviny prostoru (jednostranná vizuálně-prostorová agnózie, jednostranné prostorové zanedbávání, hemisprostorové zanedbávání, hemisprostorová senzorická nepozornost). Tento syndrom se projevuje obtížemi ve vnímání (ignorování) informací přicházejících z jedné hemisféry okolního prostoru, a to při absenci primárního senzorického nebo motorického deficitu u pacienta, včetně hemianopsie. Pacient například jí pouze jídlo, které je na pravé straně talíře. Fenomén ignorování je spojen především s poškozením temenního laloku, i když je možný i s temporální, frontální a subkortikální lokalizací patologického procesu. Fenomén ignorování levé poloviny prostoru je nejčastější při poškození pravé hemisféry mozku. K identifikaci syndromu ignorování se používají následující testy (je třeba zdůraznit, že jsou použitelné pouze v případě, že pacient nemá hemianopsii).
  • Pacientovi je podán linkovaný list sešitu a je požádán, aby každou polovinu rozdělil napůl. V případě syndromu zanedbávání pravák neumístí značky doprostřed čar, ale ve vzdálenosti tří čtvrtin od jejich levého okraje (tj. rozdělí na polovinu pouze pravou polovinu čar a levou ignoruje).
  • Pacient je požádán, aby přečetl odstavec z knihy. Pokud dojde k ignorování, může si přečíst pouze text umístěný v pravé polovině stránky.
• Autotopagnózie (asomatognózie, agnózie tělesného schématu) je porucha rozpoznávání částí vlastního těla a jejich umístění ve vztahu k sobě navzájem. Mezi její varianty patří prstová agnózie a porucha rozpoznávání pravé a levé poloviny těla. Pacient zapomíná obléknout si levé končetiny a umýt si levou stranu těla. Syndrom se nejčastěji rozvíjí s poškozením horní parietální a parietálně-okcipitální oblasti jedné (obvykle pravé) nebo obou hemisfér. K detekci autotopagnózie je pacient požádán, aby ukázal palec pravé ruky, ukazováček levé ruky, dotkl se pravým ukazováčkem levého ucha a ukazováčkem levé ruky se dotkl pravého obočí.