Schizofrenie

Schizofrenie je jedním z hlavních zdravotních problémů na světě.

Schizofrenie je považována za samostatnou nosologickou jednotku. Ve skutečnosti jde spíše o klinický syndrom, který může mít jinou etiologii.

[1], [2], [3],

Epidemiologie

Během života schizofrenie se rozvíjí přibližně 0,85% lidí. Celosvětová prevalence schizofrenie je asi 1%. Míra výskytu je přibližně stejná u mužů a žen a také relativně konstantní v různých kulturách. Čím vyšší je prevalence mezi nízkými společensko-ekonomickými třídami ve městech, možná kvůli invalidizujícímu účinku vedoucímu k nezaměstnanosti a chudobě. Podobně vyšší prevalence mezi jednotlivými lidmi může odrážet vliv onemocnění nebo prekurzorů onemocnění na sociální fungování. Průměrný věk při nástupu onemocnění činí přibližně 18 let u mužů a 25 let u žen. Schizofrenie se zřídka začíná v dětství, ale může být pozorována v rané dospívání a později (někdy nazývaná parafrenie) stáří.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Rizikové faktory

Vznik psychotropních léků a moderních vysoce citlivých neurochemických metod umožnil vytvořit spojení mezi funkcí centrálního nervového systému a duševními poruchami. Studium mechanismů působení psychotropních látek umožnilo předložit řadu hypotéz o roli některých neurotransmiterů v patogenezi psychózy a schizofrenie. Hypotézy se očekává, že k účasti na patogenezi těchto poruch, dopaminu, norepinefrinu, serotoninu, acetylcholinu, glutamát, několik peptidových neuromodulátory a / nebo jejich receptory. Dopaminová hypotéza schizofrenie zůstává dominantní již více než čtvrt století.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Dopamin

Psychostimulanty, včetně kokainu, amfetaminu a methylfenidátu, aktivují dopaminergní systém mozku. Zneužití z nich může způsobit paranoidní psychózu, která připomíná pozitivní symptomy schizofrenie. U pacientů se schizofrenií jsou psychostimulanty schopny vyvolat exacerbaci psychózy. Naopak existují silné důkazy, že účinek typických neuroleptik je spojen s blokádou dopaminových receptorů. Za prvé, většina typických neuroleptik je schopných vyvolat extrapyramidální vedlejší účinky, které se mohou projevit také se smrtí dopaminergních neuronů (jako je Parkinsonova choroba). Za druhé, vazebné studie s receptory odhalily vztah mezi klinickou účinností typických neuroleptik a jejich afinitou k receptorům dopaminu D2. Navíc se ukázalo, že antipsychotická aktivita neuroleptik nezávisí na jejich interakci s jinými receptory: muskarinovou, alfa-adrenergní, histaminovou nebo serotoninovou. To vše naznačuje, že příznaky schizofrenie jsou způsobeny nadměrnou stimulací dopaminových receptorů, pravděpodobně v kortiko-limbických oblastech mozku.

Slabá vazba v dopaminové hypotéze schizofrenie je však to, že účinek na dopaminové receptory ovlivňuje především pozitivní symptomy a má malý vliv na negativní symptomy a kognitivní poruchy. Kromě toho nebyla zjištěna primární vada dopaminergního přenosu u schizofrenie, protože ve funkčním hodnocení dopaminergního systému získali výzkumní pracovníci různé výsledky. Výsledky stanovení hladiny dopaminu a jeho metabolitů v krvi, moči a mozkomíšním moku byly neprůkazné vzhledem k objemu biologických kapalin, které eliminují případné změny spojené se sníženou dopaminergního systému dysfunkce u schizofrenie.

Zvýšení počtu receptorů dopaminu v nucleus caudatus schizofrenie může také být viděn jako potvrzení dopaminu hypotézy, ale interpretace těchto změn je obtížné, a nemusí být až příčinou jako důsledek onemocnění. Více informativnější přístup k hodnocení stavu dopaminergního systému je založen na použití ligandů, které selektivně interagují s D2 receptory a umožňují stanovit jejich schopnost vazby. Při porovnání počtu obsazených receptorů před a po podání léčiva je možné odhadnout poměr uvolňování a zpětného vychytávání dopaminu. Dvěma nedávné studie používající pozitronovou emisní tomografii (PET) založené na této technice poprvé poskytly přímý důkaz o platnosti hyperdophaminergní teorie schizofrenie.

Je také důležité měřit koncentraci dopaminu a jeho metabolitů v mozkové tkáni po vyšetření postmortality. Ale protože se buňky rozpadají po smrti, je pravděpodobné, že se skutečné koncentrace dopaminu v tkáních často určují. Navíc jmenování neuroleptik může také ovlivnit výsledky postmortálního biochemického výzkumu. Navzdory těmto metodologickým omezením odhalily posmrtné studie neurochemické rozdíly v mozku schizofrenních pacientů a pacientů zařazených do kontrolní skupiny. Proto v postmortálních studiích mozku mají pacienti se schizofrenií zvýšené koncentrace dopaminu v levém mandlí (část limbického systému). Tento výsledek byl potvrzen v několika studiích a je stěží artefaktem (protože změny jsou lateralizované). Bylo také hlášeno zvýšení počtu postsynaptických dopaminových receptorů v mozkové tkáni schizofrenních pacientů, kteří nepodávali antipsychotickou léčbu. Tyto údaje potvrzují, že zvýšení počtu receptorů není důsledkem farmakoterapie. Navíc existuje důkaz o zvýšení počtu receptorů dopaminu D4 v určitých oblastech mozku, bez ohledu na to, zda pacient užíval antipsychotika nebo ne.

Nicméně dopaminová hypotéza není schopna vysvětlit vývoj abuliálních a anhedonických projevů schizofrenie. Jak již bylo zmíněno, komplex negativních příznaků je relativně nezávislý na pozitivních příznacích. Zajímavostí je, že agonisté receptoru dopaminu mohou pozitivně ovlivnit negativní symptomy, zatímco antagonisté receptoru přispívají k jeho vývoji u lidí a modelují je u laboratorních zvířat. Takže, zatímco zvýšené hladiny dopaminu v přední cingulate kortexu a jiné limbických strukturách může být zčásti příčinou pozitivních psychotických příznaků, negativní symptomy mohou být v důsledku snížené aktivity dopaminergního systému v prefrontální kůře. Je možné, že je proto obtížné vytvořit antipsychotikum, které současně koriguje hyperfunkci dopaminergních systémů v určitých oblastech mozku a jejich hypofunkci v jiných.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Glutamatergická hypotéza vývoje schizofrenie

Glutamát je hlavní stimulační zprostředkovatel mozku. Zájem o jeho možné roli v patogenezi schizofrenie vznikl protože údaje o N-MemuA-D-acuapmame ( NMDA) - receptor, hlavních podtypů glutamátových receptorů. Nedávné studie interakcí mezi glutamátergní, dopaminergním a GABA-ergní systémů mozku ukázalo, že fencyklidin akutní a chronické podávání je psychotomimetický, nekompetitivní iontového kanálu NMDA receptoru blokování. Při akutním podávání fencyklidinu s účinky podobnými pozitivní, negativní a kognitivní symptomy schizofrenie. Kromě toho, zprávy o prodloužené exacerbace psychózy u pacientů se schizofrenií potvrzení psychotomimetické vlastnosti uklidňující. Dlouhodobé podávání fencyklidinu indukuje stav schodků dopaminergních v prefrontální kůře, které mohou být zodpovědné za rozvoj negativních příznaků. Kromě toho jak fencyklidin, tak jeho analogový ketamin zhoršují glutamatergický přenos. Vyjádření schizofrenní příznaky u lidí, kteří zneužívají phencyclidine, potvrzené studii u zdravých dobrovolníků, u kterých Ketamin způsobuje přechodné, mírné vyjádřené pozitivní, negativní a kognitivní symptomy charakteristické schizofrenie. Stejně jako fencyklidin způsobuje ketamin zkreslení vnímání. Tak, když deficit glutamátergní mají stejné symptomy jako v giperdofaminergicheskom stavu, které se podobají příznaků schizofrenie. Glutamátergní neurony přes NMDA receptorů může inhibovat aktivitu dofami-nergicheskih neurony (buď přímo, nebo prostřednictvím GABA-ergní neuronů), které mohou vysvětlit vztah mezi glutamátergního systému a teorie dopaminu schizofrenie. Tato data podporují hypotézu spojující schizofrenii s nedostatečností glutamatergických systémů. V důsledku toho mohou být při schizofrenii účinné sloučeniny, které aktivují komplex NMDA receptorů.

Problémem při vývoji léků stimulujících glutamatergický systém je to, že nadměrná glutamatergická aktivita má neurotoxický účinek. Nicméně, bylo popsáno, že aktivace komplexu NMDA receptoru prostřednictvím jeho glycinovém místě prostřednictvím glycinu nebo D-cykloserinu zmírňuje negativní symptomy u pacientů se schizofrenií, který je vynikajícím příkladem možného praktického uplatňování glutamátergní hypotézy.

Glutamatergická hypotéza odráží významný průlom ve studiu biochemických poruch u schizofrenie. Donedávna byla neurochemická studia schizofrenie omezena na studium mechanismů účinku neuroleptik, které byly vyvinuty empiricky. S růstem znalostí o neuronální organizaci mozku a vlastností neurotransmiterů bylo možné nejdříve vyvinout patofyziologickou teorii a pak na její bázi vytvořit nové drogy. Dosud existující hypotézy o původu schizofrenie nám umožňují doufat, že v budoucnu bude vývoj nových léků rychlejší.

Jiné neurotransmitery a neuromodulační hypotézy o vývoji schizofrenie

Bohatý serotonergní inervace frontálním kortexu a limbického systému, schopnost mozku serotonergní systémy modulují aktivitu dopaminergních neuronů a podílí se na regulaci širokého spektra komplexních funkcí povolené někteří vědci k závěru, že důležitou roli serotoninu v patogenezi schizofrenie. Zvláštní zájem je hypotéza, že nadbytek serotoninu může způsobit pozitivní i negativní symptomy. Díky této teorie konzistentní schopnosti clozapinu a jiných antipsychotik nové generace, blokruyuschih serotoninové receptory, potlačují pozitivních symptomů u chronických pacientů rezistentních na typických neuroleptik. Nicméně v řadě studií zpochybněna schopnost antagonistů serotoninu receptoru zmírnění negativních příznaků, spojených s psychózou, deprese nebo vedlejších účinků farmakoterapie. Oficiálně, tyto léky nebyly schváleny jako léčba primárních negativních symptomů, které tvoří základní nedostatek u schizofrenie. Avšak předpoklad možného terapeutického účinku antagonistů receptorů serotoninu (zejména 5-HT2A hraje velkou roli ve vývoji nových antipsychotik generace. Výhodou kombinovaného antagonisty D2 / 5-HT2 je spíše menší extrapyramidové vedlejší účinky, než výše antipsychotická aktivita, ale protože to zlepšuje dodržování (ochota pacienta spolupracovat), pak je léčba účinnější.

Existují také hypotézy o významu dysfunkce noradrenergních systémů při schizofrenii. Naznačují, že anhedonia - jedna z nejcharakterističtějších příznaky schizofrenie, což je neschopnost dosáhnout spokojenosti a zkušenosti potěšení a další příznaky deficitu může být svyazany.s dysfunkce noradrenergních posílení systému. Nicméně výsledky biochemických a farmakologických studií, které testovaly tuto hypotézu, se ukázaly být rozporuplné. Stejně jako v případě hypotéz dopaminů a serotoninu se doporučuje, že při schizofrenii může dojít k poklesu a zvýšení aktivity noradrenergních systémů.

Zobecnění hypotéz o vývoji schizofrenie

Směr budoucích studií schizofrenie je pravděpodobně určen komplexními modely založenými na syntéze neuroanatomických a neurochemických hypotéz. Příkladem tohoto přístupu je teorie, že bere v úvahu roli neurotransmiterů systémů v rozporu s vazeb mezi kůry, bazálních ganglií a thalamu, tvořící subkortikální-kortikální nervové thalamo-cool. Kůra mozkových hemisfér prostřednictvím glutamatergických projekcí do bazálních ganglií usnadňuje realizaci vybraných akcí a potlačuje ostatní. Glutamatergické neurony stimulují interkalující GABAergní a cholinergní neurony, které naopak inhibují aktivitu dopaminergních a jiných neuronů. Studium neuroanatomických a neurochemických mechanismů fungování kortikálně subkortikálních kruhů, které jsou v tomto modelu zvažovány, sloužilo jako východisko pro vytvoření nových hypotéz o patogenezi schizofrenie. Tyto modely usnadňují hledání cílů neurotransmiterů pro nové léky a také vysvětlují některé rysy účinku schizofrenie stávajících léků, například fencyklidinu.

Moderní neuroanatomical model byl navrhován Kinan a Lieberman (1996) vysvětlit zvláštnosti působení atypické antipsychotické léky (například klozapin), ve srovnání s konvenční léky (např haloperidolu). Podle tohoto modelu, zejména působení klozapinu vzhledem k tomu, že má velmi specifický účinek na limbický systém, aniž by to ovlivnilo aktivitu neuronů striata, zatímco typická antipsychotika mají významný vliv na funkci striatum. Jiné neuroleptika s podobnými vlastnostmi (např. Olanzapin) mohou mít také výhodu oproti tradičním lékům. Nová antipsychotika (např risperidon, sertindol a) neomezují svou činnost pouze na limbického systému, jako je klozapin, ale obstojí i ve srovnání s typickými neuroleptika v tom, že terapeutické dávky zřídka způsobit neurologické poruchy. Studie pravdy této a dalších hypotéz budou pokračovat s nástupem nových léků podobných klozapinu pro farmakologické a klinické účinky.

Patogeneze

U pacientů se schizofrenií jsou uvedeny určité skupiny léků, ale výběr léku je často určen nejen diagnózou, ale také symptomy pacienta a povaha jejich kombinace.

Ačkoli narušení vnímání a dezorganizace chování jsou různé příznaky, reagují na stejné léky - antagonisty receptorů dopaminu D2. To ospravedlňuje společné posouzení těchto dvou komplexů symptomů v diskusi o antipsychotické terapii.

Mechanismy negativních příznaků schizofrenie spojené se sníženou aktivitou dopaminergního systému v prefrontální kůře, a ne s hyperaktivitou v limbických strukturách, která by měla být základem psychózy. V této souvislosti existují obavy, že léky, které potlačují psychózu, mohou zhoršit negativní symptomy. Současně agonisté receptoru dopaminu mohou snižovat negativní symptomy, ale vyvolávají pozitivní příznaky. Negativní příznaky jsou mezi klíčovými projevy schizofrenie a jsou charakterizovány přetrvávajícími poruchami emocionálně-volební sféry. Až dosud neexistují žádné prostředky, které by prokazatelně snížily tyto hlavní projevy nemoci. Klinické studie atypických antipsychotik však ukázaly, že mohou snížit závažnost negativních symptomů posuzovaných pomocí ratingových stupnic. Váhy SANS, BPRS, PANSS obsahují body, které hodnotí aktivitu ve škole nebo v práci, omezují sociální kontakty, emocionální oddělení. Tyto příznaky mohou být považovány za společné projevu onemocnění, snižuje oslabení psychózy, ale mohou být také spojeny s vedlejšími účinky neuroleptik (např., Bradykineze a sedace) nebo deprese (např. Anhedonii). Tak pacient s těžkým paranoidní bludy uprostřed neuroleptické léčby může být více společenští a méně střežené, a jeho emocionální reakce může být živější tak ustupuje paranoidní symptomy. To vše by však mělo být považováno za uvolnění sekundárních negativních příznaků a ne jako důsledek poklesu primárních afektivně-volebních poruch.

Mnoho neuropsychologických testů, které hodnotí procesy pozornosti a zpracování informací a naznačuje neuroanatomickou interpretaci, odhaluje změny u pacientů se schizofrenií. Kognitivní porucha u pacientů se schizofrenií přímo nesouvisí s hlavními příznaky onemocnění a obvykle zůstává stabilní i při významné regresi psychotických příznaků. Porušení kognitivních funkcí spolu s primárními negativními příznaky se jeví jako jeden z důležitých důvodů pro trvalou disadaptaci a snížení kvality života. Nedostatek vlivu typických neuroleptik na tyto centrální projevy nemoci může vysvětlit tak vysokou míru zdravotního postižení pacientů navzdory schopnosti neuroleptik účinně potlačovat psychotické symptomy a zabránit jejich opakování.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Symptomy schizofrenie

Koncepce schizofrenie jako jediné nemoci se objevila na počátku 20. Století, kdy Emil Kraepelin naznačil, že paranoia, gebefrenie a katatonie nejsou odloučenými nemocemi, ale projevy demencie praecox. Udělal také jasné rozlišení mezi touto formou duševní nemoci a maniodepresivní psychózou. To bylo možné po zjištění spojení významného počtu případů duševních onemocnění se syfilisem, které umožnilo jejich odlišení od ostatních skupin pacientů s duševními poruchami. Objev etiologie, způsoby léčby a prevence neurosyphilis se stal jedním z hlavních vítězství lékařské vědy a dal naději, že příčiny závažných psychických poruch lze nalézt.

Eigen Bleuler (1950) navrhl nový termín „schizofrenie“ místo dříve používaného «dementia praecox“ s tím, je to, že základní psychopatologickými jev typický pro onemocnění, je disociace ( ‚štěpení‘) - jako ‚uvnitř‘ z procesu myšlení, a mezi myšlenky a emoce. Termín "schizofrenie" byl výrazem této koncepce a měl významný dopad na její další vývoj. Klasické formy schizofrenie (tj neorganizovaná, paranoidní, ztuhlý, jednoduché), ke kterému následně byly přidány schizoaffektivnaya a latentní, ještě popisné účely přijat diagnózy v klinické praxi, i když v posledních letech došlo tendence k transformaci psychiatrické terminologie ovlivnily oficiální American nomenklatury DSM-III a DSM-IV. Nicméně výběr jednotlivých forem schizofrenie ukázala jako velmi úspěšná, pokud jde o vývoj diferencovaného léčení nebo studium etiologie a patogeneze.

ICD-10 se vztahuje na tyto příznaky schizofrenie: bludy (podivné, Grandeur nebo pronásledování) neuspořádané myšlení (přerušovaný nebo nelogické toku myšlenek, nebo nesrozumitelné k vnímání IT), poruchy vnímání (halucinace, pocit pasivity, myšlenkami reference), poruchy nálady, poruchy hybnosti ( katatonie, vzrušení, stupor), osobní pokles a pokles úrovně fungování.

Během života schizofrenie se rozvíjí přibližně 0,85% lidí. V dětství se symptomy schizofrenie projevují oslabením motivace a emočních reakcí. Později se narušuje smysl pro realitu a vnímání a myšlení se významně liší od norem existujících v dané kultuře, která se obvykle projevuje deliriem a sluchovými halucinacemi. Často se vyskytují také vizuální a somatické halucinace, dezorganizace myšlení a chování.

Psychóza spojená s porušení smyslu pro skutečnost se obvykle projevuje u mužů ve věku 17-30 let a u žen - 20-40 let. Kurz a výsledek psychotických poruch jsou velmi variabilní. U části pacientů (přibližně 15-25%) končí první psychotická epizoda s úplnou remisi a v příštích pěti letech nedochází k psychotickým poruchám (avšak s následným sledováním se podíl těchto pacientů snižuje). U ostatních pacientů (přibližně 5-10%), vyjádřené psychotické poruchy přetrvávají bez remise po mnoho let. Většina pacientů má po první psychotické epizodě částečnou remisi a pravidelně se vyskytují exacerbace psychotických příznaků.

Obecně platí, že zatímco závažnost psychotických poruch dosahuje 5-10 let po první epizodě na náhorní plošině, emoční a voličné ochoření pokračuje po delší dobu. Progrese symptomů schizofrenie je často výsledkem nárůstu primárních poruch spojených se schizofrenií. Mezi ně patří autismus, ztráta účinnosti, schopnost učit se, nízká sebeúcta a další. Výsledkem je, že pacienti zůstávají sami, nenajdou práci, jsou vystaveni stresu, což může vyvolat exacerbaci příznaků a zvýšit jejich funkční vadu. Navíc diagnóza schizofrenie stále vyvolává negativní reakci mezi lidmi v okolí, což dále omezuje možnosti pacienta. Ačkoli s věkem existuje tendence oslabovat příznaky schizofrenie a často zlepšit funkční stav, nemůže to kompenzovat ztracené roky života a zmeškané příležitosti pro pacienta.

Spojení trestné činnosti se schizofrenií

Wessely a kol. V průběhu zkoumání údajů registrovat Kambervelskogo pokusil odpovědět na otázku: „Je schizofrenie je spojena se zvýšeným rizikem a četnosti trestných činů“? Vědci dospěli k závěru, že osoby trpící schizofrenií, když celek a neplatí pro lidi s vysokým rizikem kriminálního chování, ve skutečnosti jsou v nebezpečí, v porovnání s jinými duševními poruchami, pokud jde o odsouzení za násilné trestné činy. Bylo zjištěno, že zvýšené riziko násilí, a proto soud odsouzení za násilí mezi jednotlivci s psychózou, ale tento vztah je při neexistenci zneužívání návykových látek komorbidní méně zřetelné. Přezkoumání Národního statistického úřadu psychiatrické morbidity u vězňů převahou funkční psychózy byl 7% z odsouzených mužů, 10% v ročníku - mezi vině dosud nebylo rozhodnuto mužů z vyšetřovací vazby, a 14% - u žen ve vězení, ve srovnání s jasně srovnatelných číslech 0,4% u celkové populace. Výsledky tohoto přezkumu může vyžadovat přezkoumání výše uvedených výsledků, protože prakticky nepředstavitelné, aby rozdíly v prevalencí duševních poruch mezi vězením a obecné populaci takového rozsahu lze vysvětlit tendence soudů uložit tresty duševně nemocných lidí. Samozřejmě tyto výsledky v žádném případě neukazují příčinný vztah mezi zločinem a psychózou, pouze naznačují existenci asociace.

Spojení schizofrenie s násilnými zločiny je obvykle věnováno více pozornosti než vazby schizofrenie s jinými zločiny. Taylor ve své recenzi výzkumu na toto téma k závěru, že jedinci trpící schizofrenií a odsouzených z násilného trestného činu, násilné činy ve většině případů dochází po nástupu onemocnění. Studie z prvních epizod schizofrenie ukazují, že u pacientů s první epizodou nemoci o více než jednu třetinu měsíce před hospitalizací byly pozorovány projevy násilného chování, včetně potenciálního ohrožení života druhých a bizarní sexuální chování. V mnoha případech byly před prvním hospitalizací těchto pacientů podány odvolání na policii, ale po hospitalizacích byly obžaloby podány pouze v malém počtu případů. Taylor vyšetřoval možnost schizofrenie v konzistentním vzorku populace lidí v předběžném vazebním vězení ve věznici Brixton. Téměř v 9% případů byla zaznamenána jedna z forem psychózy a téměř všichni měli aktivní příznaky schizofrenie. Mezi obviněnými ze spáchání vraždy byla diagnóza schizofrenie přítomna v 8% případů. Podle zprávy národního důvěrného vyšetřování vražd spáchaných osobami trpícími duševními chorobami měli 5% odsouzených za vraždu symptomy psychózy. Na rozdíl od rozšířených společenské vnímání lidí ve psychózy, jejich oběť není cizí často, a člen rodiny (na obecnější výsledek pro násilné chování ve vzorku komunity výzkumného Steadman et al.).

Některé specifické symptomy schizofrenie jsou souzeny s násilím. Takže, Virkkunen, studium ve Finsku, skupina pacientů se schizofrenií, dopustí vážného případy násilí a skupiny odpovědné za žhářství, zjistil, že třetina z nich se dopustil trestného činu jako přímý důsledek halucinací nebo bludy; Zbývajících 2/3 spáchalo zločiny kvůli problémům způsobeným stresem v rodině. Příznaky ohrožení / ztráty kontroly nad situací jsou přímo spojeny s násilím. Poté, co příznaky ničí smysl pro osobní autonomii a možnost ovlivnit situaci, pacienti mohou být odůvodněno jejich akce k boji proti hrozbám ní související ( „racionality v iracionality‚).

Psychotických pacientů s deliriem, kteří se dopustí násilnosti, protože jejich myšlenky jsou odlišné od pacientů, kteří nespáchali násilné činy, k tomu, že hledají důkazy na podporu svých myšlenek, přesvědčení, že takový důkaz nalezen, stejně jako afektivní změny, obzvláště deprese, hněv nebo strach, které souvisejí s jejich bludy kongescí. V Brixtonových studiích Taylor a kol. S násilnými akcemi byly spolehlivěji spjaty bludné myšlenky pasivity, náboženské iluze a bludy vlivu.

Riziko spojené s aktivními příznaky schizofrenie, včetně příznaků hrozby / neschopnosti kontrolovat, je významně zvýšeno, pokud dochází k zneužívání látek. Úloha druhé faktoru zdůraznit výzkumné dat Steadmana et al:. Pod vlivem tohoto faktoru v úrovni násilí mezi nedávno vypouštěných psychiatrických pacientů nebyla vyšší, než je úroveň násilí v obecné populaci. Halucinace jako součást onemocnění je nejčastěji spojován s násilím v případě, že je nutné, halucinace, nebo je-li falešně vnímané chutě a vůně jsou interpretovány jako „důkaz“ pro bludy kontroly. Úloha abnormálního osobního rozvoje při spáchání zločinů osobami trpícími schizofrenií je horší než tato (je to komorbidní stav nebo důsledek onemocnění).

[52], [53], [54], [55], [56], [57]

Teorie příznaků schizofrenie

Původní koncepce schizofrenie jako včasného onemocnění a postupujícího průběhu neurodegenerativní nemoci (dementia praecox) je v současnosti odmítnuta. Moderní hypotézy považován schizofrenie jako neyroontogeneticheskoe (neurodevelopmental) onemocnění spojené s poruchou vývoje nervové soustavy a postupné pouze v prvních letech, ale v průběhu celého života, který je v lepším souladu s klinickými pozorováními. Dysentogenetická teorie schizofrenie umožňuje pochopit roli zavedených etiologických faktorů. Tyto rizikové faktory schizofrenie, jak se rodí v zimě, pozitivní rodinná anamnéza, komplikovaný průběh těhotenství a porodu, může narušit vývoj mozku, brzy tvořit predispozice k onemocnění. Pozorování dětí s dědičnou predispozicí, např. Narozených matkám se schizofrenií identifikován vztah mezi přítomností motoru, kognitivní a afektivní poruchy a následný rozvoj psychózy. Diskutovali otázku, zda výsledek psychózy progrese onemocnění v dětství a dospívání, nebo vzniká ze skutečnosti, že uspořádání, ke kterému došlo v prvních letech, ale zůstala stabilní, které se projevují v dospělosti, ve vysoké psychické zátěži. Tyto teorie nevylučují navzájem, jelikož oba naznačují časný výskyt mírných příznaků a následný vývoj rozvinuté psychózy. Je třeba poznamenat, že poté, co nemoc dosáhla úrovně psychotické nebo neurologického vyšetření či neuropsychologické výzkumu nebo klinickým pozorováním, ani konečně patologické údaje nenaznačují další progresi onemocnění.

U většiny pacientů přetrvávají negativní příznaky schizofrenie v celém životě a narůstající sociální nedokonalost může být důsledkem vztahu mezi nemocným jedincem a společností. To lze vysvětlit na velmi elementární úrovni, například pokud budeme mít na zřeteli problém zaměstnání. Po psychotické epizodě je pro pacienta obtížné vrátit se k jeho předchozímu životu ak jeho bývalému zaměstnání. I při absenci příznaků se zaměstnavatelé, spolupracovníci, přátelé a příbuzní nepovažují za schopné. Míra nezaměstnanosti u schizofrenních pacientů dosahuje 80%, i když velká část z nich zůstává funkční. Důležitost tohoto faktoru je dobře patrná ve studiích sociokulturních kultur v rozvojových zemích, kde schizofrenní pacienti mohou udržovat svůj sociální a profesní status v mnohem méně stresujícím prostředí. V těchto zemích je onemocnění blahodárnější. Podrobnou diskusi o problematice etiologie a neurobiologického základu schizofrenie dělají Carpenter a Buchanan, Waddington.

Již dlouho bylo zjištěno, že lidé se schizofrenií, je velmi heterogenní, pokud jde o povahu začátku onemocnění, vedoucích symptomů, samozřejmě, účinnost výsledek léčby. V roce 1974, alternativní hypotéza (Strauss a kol., 1974) bylo navrženo na základě údajů z kříže a rozšířených klinických pozorování, které ukazují relativní nezávislost mezi pozitivní psychotické symptomy, negativní symptomy a znehodnocených mezilidských vztazích. Podstata hypotézy spočívá v tom, že tyto skupiny příznaků mají nezávislý psychopatologický základ a nepředstavují jediný jednotný patofyziologický proces. Během byl navazuje pozorován vysokou korelaci mezi závažnosti symptomů psihopatalogicheskih, které patří do stejné skupiny, na druhé straně, není patrný vzájemný vztah mezi závažnosti symptomů, které patří do různých skupin. Tato data byla potvrzena v řadě studií, ale s jedním doplněním. Ukázalo se, že halucinace a bludy jsou úzce příbuzné, ale nesouvisí s jinými pozitivními příznaky (například s dezorientací myšlení a chování). Nyní je všeobecně uznáváno, že klíčové projevy schizofrenie zahrnují zkreslení smyslu pro realitu, rozrušení myšlení a chování, negativní symptomy a kognitivní postižení. Negativní příznaky schizofrenie zahrnují oslabení emočních reakcí a jejich vnějších projevů, špatnou řeč, sníženou sociální motivaci. Dříve Kraepelin popsal tyto projevy jako "sušení zdroje vůle". Rozdíly mezi skupinami příznaků jsou velmi důležité při jmenování farmakoterapie. Jiné klinické projevy, které jsou z terapeutického hlediska důležité, zahrnují depresi, úzkost, agresi a nepřátelství, sebevražedné chování.

Po mnoho let se účinek léků na schizofrenii odhaduje hlavně kvůli jejich vlivu na psychotické symptomy nebo související ukazatele, jako je délka hospitalizace nebo remise. Při identifikaci relativní nezávislosti různých skupin příznaků se stalo standardním hodnocením účinku terapie na každou z těchto skupin. Ukázalo se, že standardní antipsychotika nemá prakticky žádný účinek na kognitivní poruchy a na negativní příznaky schizofrenie. Mezitím tyto dvě skupiny příznaků mohou mít rozhodující vliv na závažnost stavu pacienta a kvalitu jeho života. Znalost omezení možností tradiční farmakoterapie se stala impulsem pro vývoj nových přípravků pro léčbu těchto projevů schizofrenie.

Schizofrenie je chronické onemocnění, které může procházet několika exacerbacemi, i když trvání a charakteristiky exacerbací se mohou lišit. U pacientů se schizofrenií existuje tendence k rozvoji psychotických příznaků 12-24 měsíců před vyhledáním lékařské pomoci. Premorbid Pacienti nemuseli být přítomni nebo poruchy mohou být narušena sociální kompetence, tam jsou mírné kognitivní dezorganizace nebo vnímání zkreslení, snížená schopnost prožívat radost (anhedonia), a existují i další běžné potíže zvládání problémů. Takové příznaky schizofrenie mohou být jemné a mohou být rozpoznány retrospektivně, nebo mohou být patrné s narušením společenského, vzdělávacího a profesního fungování. Prodromálním období může dojít k subklinické příznaky, včetně odloučení nebo izolace, podrážděnost, podezíravost, neobvyklé myšlenky, zkreslené vnímání a dezorganizace. Nástup nemoci (delirium a halucinace) může být náhlé (dny nebo týdny) nebo pomalé a postupné (po celé roky). Typ schizofrenie může být epizodický (se zřejmými exacerbacemi a remisemi) nebo kontinuální; existuje tendence ke zvýšení funkčního deficitu. V pozdní fázi onemocnění mohou být onemocnění stabilní, stupeň postižení může být stabilizován a dokonce snížen.

Obecně se příznaky schizofrenie jako takové mohou rozdělit na pozitivní, negativní, kognitivní a dezorganizační symptomy. Pozitivní příznaky jsou charakterizovány nepřiměřenými nebo deformovanými normálními funkcemi; negativní příznaky - snížení nebo ztráta normálních funkcí. Symptomy dezorganizace zahrnují poruchy myšlení a nedostatečné chování. Kognitivní příznaky jsou porušením zpracování informací a potížím při řešení problémů. Klinický obraz může zahrnovat příznaky buď jedné nebo všech těchto kategorií.

Pozitivní příznaky schizofrenie  mohou být rozděleny do bludů a halucinací, poruch myšlení a nedostatečného chování. Zklamání je falešná víra. V klamání pronásledování se pacient domnívá, že je naštvaný, následovaný, podvedený. V klamném pojetí se pacient domnívá, že epizody z knih, novin, textů nebo jiných externích náznaků jsou pro něj relevantní. V bludiích vhledů nebo myšlenek se pacient domnívá, že jiní lidé mohou číst myšlenky, že jeho myšlenky jsou přenášeny jinými, nebo že myšlenky a motivace jsou investovány do něj vnějšími silami. Halucinace mohou být sluchové, vizuální, čichové, chuťové nebo hmatové, ale sluchové halucinace jsou jistě nejběžnější. Pacient může slyšet hlasy, které komentují jeho chování, mluví mezi sebou nebo dělají kritické a urážlivé poznámky. Bludy a halucinace mohou být pro pacienta velmi nepříjemné.

Poruchy myšlení zahrnují neorganizované myšlení s nesouvislým, neúčelným projevem, s neustálým přechodem z jednoho tématu do druhého. Porušení řeči se může pohybovat od mírné dezorganizace až po nesouvislost a bezvýznamnost. Nedostatečné chování se může projevit dětinským naivním bláznovstvím, nepokojem, nevhodným vzhledem situačnímu vzhledu a způsobům. Katatonie je extrémní variant poruch chování, který může zahrnovat udržení tuhé polohy a přetrvávající odolnost vůči pohybu nebo bezcílné spontánní lokomotorické aktivity.

Negativní (deficitní) projevy onemocnění jsou vyjádřeny formou a zahrnují zploštělý postih, špatnou řeč, anhedonii a nespojitelnost. S plochým postižením vypadá tvář pacienta hypomimní, špatný oční kontakt a nedostatek expresivity. Chudoba projevu se projevuje poklesem produkce řeči, monosyllabickými odpověďmi na otázky, které vytvářejí dojem vnitřní prázdnoty. An- donia může být odrazem nedostatku zájmu o aktivity a zvýšení bezúčelné činnosti. Nespravedlnost se projevuje v nedostatku zájmu o vztahy s lidmi. Negativní příznaky často vedou ke špatné motivaci a poklesu zaměření chování.

Kognitivní deficity zahrnují porušení pozornosti, zpracování řeči, pracovní paměť, abstraktní myšlení, potíže při řešení problémů a pochopení společenských interakcí. Pacientova myšlení se může stát nepružným, sníží se schopnost řešit problémy, porozumět názorům jiných lidí a učit se ze zkušeností. Symptomy schizofrenie obvykle narušují schopnost fungovat a významně narušují práci, sociální vztahy a péči o sebe. Častým výsledkem je nezaměstnanost, izolace, rozbité vztahy a pokles kvality života. Závažnost kognitivních poruch určuje do značné míry míru obecné invalidity.

Samovraždy

Asi 10% pacientů se schizofrenií spáchá sebevraždu. Samovražda je hlavní příčinou předčasné smrti u schizofrenních pacientů, což částečně vysvětluje, proč mezi lidmi se schizofrenií je průměrná délka života v průměru snížena o 10 let. Pacienti s paranoidní formou schizofrenie, pozdní nástup choroby a dostatečná úroveň fungování před onemocněním, kteří mají nejlepší prognózu, jsou také náchylnější k sebevraždě. Vzhledem k tomu, že tito pacienti si zachovávají schopnost reagovat na zármutek a utrpení, mohou být pravděpodobnější, že budou jednat zoufale, založený na realistickém pochopení důsledků jejich nemoci.

Násilí

Schizofrenie je poměrně malý rizikový faktor pro chování doprovázené násilím. Hrozby násilí a malé agresivní ohniska jsou mnohem častější než skutečně nebezpečné chování. Pacienti, kteří jsou náchylnější k násilným činům, zahrnují ty, kteří zneužívají drogy a alkohol, mají bludy pronásledování nebo naléhavé halucinace, stejně jako ty, kteří nepodávají předepsanou léčbu. Velmi zřídka jsou těžce depresivní paranoidní pacienti, kteří pocítí izolaci, napadnou nebo zabijí ty, které považují za jediný zdroj jejich problémů (například autoritativní, slavná osoba, manželka). Pacienti se schizofrenií mohou jít na pohotovostní oddělení s hrozbami násilí nebo s cílem získat jídlo, přístřeší a potřebnou péči.

Etapy

Druhy onemocnění: 

• Průběžně-progresivní, tj. Chronická schizofrenie; 
• Paroxysmální schizofrenie, která má poddruh 
  • Shuboobraznaja (paroxyzmální - progredient);
  • Opakované (periodické).

Stádia schizofrenie:

• Počáteční. Začíná to zpravidla z asténie, apatie a projevy hluboké deprese, psychózy, deliria, hypomanie.
• Projev. Příznaky se zvyšují, klinický obraz zmrzne a zpevní se.
• Finále, poslední etapa. Symptomatologie je zpravidla nedostatečná, solidifikace klinického obrazu.

Stupeň rychlosti (průběh) onemocnění:

• Maligní schizofrenie (rychlé vyšetření);
• Paranoidní schizofrenie (střední stupeň);
• Pomalý tvar (nízká kvalita).

[58], [59], [60], [61], [62], [63]

Formuláře

Popisuje se pět forem schizofrenie: paranoidní, dezorganizované, katatonické, zbytkové a nediferencované. Paranoidní schizofrenie je charakterizována deliriem a sluchovými halucinacemi se zachováním kognitivní funkce a ovlivnění. Neorganizovaná schizofrenie je charakterizována neorganizací řeči, chováním, zploštělým nebo nedostatečným postižením. U katatonické schizofrenie převažují fyzické symptomy, včetně nehybnosti nebo nadměrné motorické aktivity a přijetí náročných postojů. Při nediferencované schizofrenii jsou příznaky smíšeny. Při zbytkové schizofrenii existují jasné anamnestické informace o schizofrenii s více živými příznaky, po nichž následuje dlouhé období mírných negativních příznaků.

Někteří odborníci na druhé straně klasifikují schizofrenii na deficitní a nedeficientní podtypy založené na přítomnosti a závažnosti negativních příznaků, jako je zploštělý postižení, nedostatek motivace a snížené zaměření. Pacienti s podtypem deficitu ovládají negativní symptomy, aniž by zohledňovali další faktory (deprese, úzkost, nedostatek stimulace životního prostředí, vedlejší účinky léčiv). U pacientů s nedostatečným podtypem se mohou objevit bludy, halucinace a poruchy myšlení, ale nemají prakticky žádné negativní symptomy.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

Diagnostika schizofrenie

Neexistují žádné speciální testy ke zjištění schizofrenie. Diagnostika je založena na komplexním hodnocení anamnézy, příznaků a příznaků. Často užitečné informace z dalších zdrojů, jako je rodina, přátelé, učitelé a kolegové. Podle příručky pro statistiku a diagnostice duševních poruch, čtvrté vydání (DSM-IV), pro diagnostiku vyžaduje 2 nebo více specifických příznaky (bludy, halucinace, neuspořádané řeči, neuspořádané chování, negativní symptomy) naprotyazhenii významnou část času v průběhu jednoho měsíce, prodromální symptomy nemoc nebo mikrosimptomatika sociální, profesní pochybení, nedostatek self-péče by mělo být zřejmé po dobu 6 měsíců, včetně 1 měsíc zjevných příznaků.

Je třeba vyloučit psychózu způsobenou jinými nemocemi nebo zneužíváním návykových látek studiem anamnestických informací a studií, včetně laboratorních analýz a metod neuroimagingu. Ačkoli někteří pacienti se schizofrenií mají strukturální anomálie mozku, nejsou dostatečně specifické, aby měly diagnostický význam.

Další psychiatrické poruchy s podobnými příznaky zahrnují některé příbuzné schizofrenní poruchy: přechodnou psychotickou poruchu, schizofreniformní poruchu, schizoafektní poruchu a poruchu bludů. Navíc mohou u některých lidí docházet k poruchám nálady. Některé poruchy osobnosti (zejména schizoidní) projevují příznaky podobné schizofrenickým, i když jsou obvykle měkčí a ne psychotické.

Ve vývoji psychózy by se mělo na prvním místě pokusit se vytvořit jeho příčinu. Pokud je známá příčina, může být léčení a prevence konkrétnější. Skutečnost, že se přesná diagnóza je klíčem k účinné terapii, vidíme příklad bludných příznaků, které mohou být projevem nejen schizofrenie, ale i epilepsie temporálního laloku, amfetamin závislost, manické fáze afektivních poruch. V každém z těchto případů je nutná speciální léčba.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Diferenciální diagnostika

Algoritmus pro diferenciální diagnostiku schizofrenie lze nalézt ve 4. Revizi DSM-IV Příručky amerického psychiatrického sdružení o diagnostice a statistice duševních onemocnění. Podle tohoto algoritmu by měl pacient s psychózou především odstranit somatické nemoci a zneužívání psychotropních látek. Pak by mělo být stanoveno, zda jsou příznaky způsobeny afektivní poruchou. Pokud tomu tak není, v závislosti na klinickém obrazu se diagnostikuje schizofrenie nebo schizotypální porucha. I když léčba psychotických poruch různých původů má své vlastní charakteristiky, ve všech případech se zpravidla používá neuroleptika.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92]

Léčba schizofrenie

Schizofrenie je zjevně stavem vyžadujícím psychiatrické léčení. A zde není nutně přímé spojení mezi psychotickými zkušenostmi a spáchaným zločinem. Stačí, že je nemocný. Obecně, jak dokazuje praxe, není-li trestný čin spojen s pozitivními psychotickými příznaky, je spojen s poklesem osobnosti pacienta v důsledku onemocnění. Nicméně, můžete samozřejmě setkat se s lidmi, což je trestný čin, který je součástí jejich životního vzoru trestný a který - se to stalo - nemocní se schizofrenií, ale obecně lidé v nouzi v tomto okamžiku v psychiatrické péče, je třeba nabízet takové zacházení. To se ne vždy děje, zejména při absenci uspokojivých hospitalizačních služeb. Jestliže na jedné straně subjekt spáchá trestný čin, který je v plném prominutí a je součástí jeho trestní "kariéry", pak je zodpovědný za své činy. Schizofrenie může být natolik závažná, že subjekt může být nalezen neschopný účastnit se studie. Toto onemocnění je základem pro sníženou odpovědnost v případech vraždy a může být důvodem pro uplatnění pravidel McNaught.

Časový interval od nástupu psychotických příznaků do začátku léčby koreluje s rychlostí počáteční terapeutické odpovědi, kvalitou terapeutické odpovědi a závažností negativních symptomů. Při rané léčbě obvykle pacient reaguje rychleji a lépe na léčbu. Při absenci terapie během první epizody onemocnění se u 70-80% pacientů po dobu 12 měsíců vyvinula následná epizoda. Dlouhodobé užívání antipsychotik může snížit počet relapsů o přibližně 30% za jeden rok.

Hlavními cíli léčby je snížit závažnost psychotických symptomů, zabránit exacerbaci příznaků a souvisejících poruch fungování a také pomoci pacientovi fungovat na nejvyšší možné úrovni. Antipsychotika, rehabilitace s poskytováním podpůrné péče v komunitě a psychoterapie jsou hlavními součástmi léčby. Vzhledem k tomu, že schizofrenie je dlouhá a opakující se nemoc, je učení pacientů dovednosti svépomocí jedním z důležitých úkolů terapie.

Na základě jejich afinity k specifickým neurotransmiterním receptorům a aktivitě jsou léky rozděleny na typické antipsychotika (antipsychotika) a antipsychotika druhé generace (APVP). APVP může mít určité výhody, a to s trochu vyšší účinností (i když u některých těchto léků jsou tyto výhody kontroverzní) a snížení pravděpodobnosti hyperkinetických poruch a dalších vedlejších účinků.

Léčba schizofrenie s tradičními antipsychotikami

Mechanismus účinku těchto léků je spojeno především s blokádou dopaminu D ₂ receptorům (dopamin-2 blokátory). Tradiční antipsychotika lze rozdělit na vysokou, střední a nízkou účinnost. Vysoce účinné antipsychotika mají větší afinitu k dopaminovým receptorům a méně pro a-adrenergní a muskarinové receptory. Antipsychotika nízké kvality, která jsou zřídka používána, mají méně afinity k dopaminovým receptorům a relativně větší afinitu k adrenergním, muskarinovým a histaminovým receptorům. Různé léky jsou dostupné v tabletách, v kapalné formě, ve formě krátkodobých a dlouhodobých účinků pro intramuskulární injekci. Výběr léku je založen primárně na profilu vedlejších účinků, způsobu podávání a předchozí reakci pacienta na tento lék.

Tradiční antipsychotika

Třída	Lék (hranice)	Denní dávka	Průměrná dávka	Komentáře
Alifatické fenothiaziny	Chlorpromazin	30-800	400 mg perorálně před spaním	Prototyp léčiv s nízkou účinností. Také v rektálních čípcích
Piperidin	Tioryandin	150-800	400 mg perorálně před spaním	Jediný lék s absolutní maximální dávkou (800 mg / den) - ve velkých dávkách způsobuje pigmentovou retinopatii a má výrazný anticholinergní účinek. Další pokyny jsou obsaženy v pokynech v souvislosti s rozšířením QTk
Diabenzoxazepin	Loxapin	20-250	60 mg perorálně před spaním	Má tropický účinek na receptory dopaminu D a serotonin 5HT
Digidroindolonı	Molindon	15-225	60 mg perorálně před spaním	Může způsobit snížení tělesné hmotnosti
Thioxanthenes	Thiotixen	8-60	10 mg perorálně před spaním	Vysoký výskyt akatizie
Butyrofenony	Galiperidol	1-15	4 mg perorálně před spaním	Prototyp vysoce kvalitních léků; tam je haloperidol dekanoát (IM depot). Často akatízie
Difenyl-butylpinperidiny	Pimoxid	1-10	3 mg perorálně před spaním	Schválen pouze s Tourettovým syndromem
Piperazin	Trifluoroperazin Fluphenazin Perphenazin 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64	10 mg perorálně před spaním 7,5 mg perorálně před spaním 16 mg perorálně před spaním	Také existují fl ufenazin dekanoát a fl ufenazin enanthát, které jsou depotními formami (bez dávkových ekvivalentů)

QTk - 07 "interval nastavený na srdeční frekvenci.

¹ Nyní se doporučuje zahájit jmenování typických antipsychotik s minimální dávkou a postupně titrovat, zvyšující dávku na požadovanou dávku; Doporučená schůzka před spaním. Neexistují žádné důkazy o tom, že rychlá tvorba dávek je účinnější. Existují / m formy pro léčbu akutních stavů.

Konvenční antipsychotika mají některé vážné vedlejší účinky, jako je sedace, otupělost vědomí regidnost dystonie nebo svalový třes, zvýšené hladiny prolaktinu a zvýšení tělesné hmotnosti (pro léčení nežádoucích účinků). Akathisie (motorická úzkost) je obzvláště nepříjemná a může vést k nedostatečnému souladu. Tyto léky mohou také způsobit vývoj dyskineze - mimovolné pohyby, nejčastěji projevují pohyby namorschivayuschimi rtů a jazyka a / nebo pocitu „kroucení“ v rukou nebo nohou. Výskyt tardivní dyskineze trvá přibližně 5% ročně u pacientů užívajících tradiční antipsychotika. Přibližně ve 2% případů, tardivní dyskineze vážně zhoršuje osobu. U některých pacientů existuje tardivní dyskineze po neomezenou dobu i po ukončení léčby.

Dvě tradiční antipsychotika a jedna APVP jsou k dispozici ve formě dlouhodobě působících depotních přípravků. Tyto léky se používají k vyloučení neslučitelnosti léčivých přípravků. Mohou také pomoci pacientům, kteří kvůli nedostatku organizace, lhostejnosti nebo odmítnutí nemusejí užívat své léky denně.

Depotní antipsychotika

Příprava 1	Dávkování	Čas dosáhnout vrcholu 2
Flufenazin dekanoát	12,5-50 mg každé 2-4 týdny	1 den
Fl ufenazin enanthát	12,5-50 mg každých 1 až 2 týdny	2 dny
Galoperidol dekanoát	25-150 mg každých 28 dní (možná každých 3-5 týdnů)	7 dní
Mikrosféry risperidonu S	25-50 mg každé 2 týdny	35 dní

¹ Zavedena intramuskulární injekcí za použití metody Z-track.

² Doba maxima po podání jedné dávky.

Vzhledem k tomu, že mezi první injekcí a dosažením odpovídající koncentrace v krvi je 3 týdny, měl by pacient pokračovat v podávání perorální antipsychotiky do 3 týdnů po první injekci. Před zahájením léčby perorální formou risperidonu se doporučuje vyhodnotit snášenlivost.

Klozapin je jediný APVP, u něhož se ukázalo, že je účinný u asi 50% pacientů s rezistencí na tradiční antipsychotika. Klozapin snižuje negativní symptomy, prakticky nezpůsobuje motorické vedlejší účinky, které má minimální riziko tardivní dyskineze, ale způsobuje další nežádoucí účinky, jako je sedace, hypotenze, tachykardie, zvýšení tělesné hmotnosti, diabetes 2. Typu, zvýšené slinění. Clozapin může také způsobit vznik záchvatů, tento účinek závisí na dávce. Nejtěžším vedlejším účinkem je agranulocytóza, která se může vyvinout například u 1% pacientů. Proto je nezbytnou součástí studia je hladina bílých krvinek, a klozapin je obvykle používán jako záložní léku u pacientů, kteří nereagují dostatečně na jiná léčiva.

New anbn mají mnoho výhod clozapinu bez nebezpečí agranulocytózy a zpravidla jsou výhodnější než tradiční antipsychotik pro léčbu akutních epizod a prevence exacerbací. Nové APVP jsou velmi efektivní, ale liší se u vedlejších účinků, takže výběr léku je založen na individuální citlivosti a dalších vlastnostech léku. Například olanzapin, který způsobuje relativně vysoké riziko pacientů, kteří dostávají dlouhodobou udržovací léčbu, by měl být hodnocen alespoň jednou za 6 měsíců. Mohou být použity vyhodnocovací nástroje, jako je stupnice patologických nedobrovolných pohybů. Maligní neuroleptický syndrom je vzácný, ale potenciálně smrtelný vedlejší účinek charakterizovaný svalovou rigiditou, horečkou, autonomní nestabilitou a zvýšenou hladinou kreatinin-fosfokinázy.

Přibližně 30% pacientů se schizofrenií nemá pozitivní terapeutickou odpověď na konvenční antipsychotika. V těchto případech může být účinný klozapin, což je antipsychotikum druhé generace.

Léčba schizofrenie pomocí antipsychotik druhé generace

Antipsychotika druhé generace působí blokováním dopaminových a serotoninových receptorů (antagonistů serotonin-dopaminových receptorů). APVP obvykle snižují pozitivní příznaky; může snížit závažnost negativních symptomů více než tradiční antipsychotika (i když takové rozdíly jsou kontroverzní); může způsobit méně kognitivní hrubnutí; menší pravděpodobnost vzniku extrapyramidálních (motorických) nežádoucích účinků; mají nižší riziko vzniku tardivní dyskineze; některé APVP nezpůsobují nebo nezpůsobují zanedbatelné zvýšení hladiny prolaktinu.

Rozsah patologických nedobrovolných pohybů

1. Pozorujte chůze pacienta na cestě do kanceláře.
2. Požádejte pacienta, aby odstranil žvýkací gumu nebo zubní protézu, pokud zasahují.
3. Určete, zda je pacient vědom určitých pohybů.
4. Nechte pacienta sedět na tvrdé židli bez područek, držte za ruce kolena, nohy mírně zředěné a nohy přesně na podlaze. Teď a během průzkumu pozorujte celé tělo pacienta, abyste posoudil pohyb.
5. Řekněte pacienta, aby seděl, držel ruce bez podpěry visící nad koleny.
6. Pozvěte pacienta, aby dvakrát otevřel ústa. Podívejte se na pohyby jazyka.
7. Instruujte pacienta, aby vytrhl jazyk dvakrát.
8. Požádejte pacienta, aby klepal palcem na ostatních prstích ruky po dobu 15 sekund na každé ruce. Sledujte obličej a nohy.
9. Nabídněte pacientovi, aby stál s rukama roztaženými dopředu.

Vyhodnoťte každou položku na stupnici od 0 do 4 o stupni zvýšení závažnosti. 0 - ne; 1 - minimální, může být extrémní hranice normy; 2 - snadné; 3 - mírné; 4 - těžké. Pokud jsou pohyby pozorovány až po aktivaci, měly by být vyhodnoceny o 1 bod nižší než ty, které se objevují spontánně.

Tváře a ústní pohyby	Mimická expresivita obličeje Pysky a periorální oblast Čelisti Jazyk
Pohyb končetin	Ruce Nohy
Pohyb kmene	Krk, ramena, stehna
Obecný závěr	Závažnost patologických pohybů Insolvence způsobená patologickými pohyby Uvědomění pacienta o patologických pohybech (0 - nevědomý, 4 - silný úzkost)

Adapted: ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology by W. Guy. Copyright 1976 americkým ministerstvem zdravotnictví, školství a sociální péče.

Zvýšení tělesné hmotnosti, hyperlipidemie, zvýšené riziko diabetes mellitus 2. Typu jsou hlavními vedlejšími účinky APVP. Proto před léčbou s použitím anbn všechny pacienty musí být podrobeny vyhodnocení screeningu rizikových faktorů, včetně osobní / rodinné diabetes burdeness, měření tělesné hmotnosti, obvod pasu, krevní tlak, nalačno hladiny glukózy v krvi profilu krevních lipidů. Je nutné provést vzdělání pacienta a jeho rodinu o známky a příznaky diabetu (polyurie, polydipsie, snížení tělesné hmotnosti), včetně diabetické ketoacidózy (nevolnost, zvracení, dehydrataci, zrychlené dýchání, rozmazané vidění). Navíc všichni pacienti, kteří začali užívat APVP, by měli konzultovat o výživě a fyzické aktivitě. Všichni pacienti, kteří byli léčeni anbn nutné pravidelně monitorovat tělesné hmotnosti, index tělesné hmotnosti (BMI), na lačno stanovení hladiny glukózy v krvi a měl by být určen pro zvláštní vyhodnocení, pokud vyvinuty giperlipi-deMille nebo diabetu 2. Typu.

Antipsychotika druhé generace ¹

LASS	Lék	Limity dávek	Průměrná dávka pro dospělé	Komentáře
Diabenzodiazepin	Klozapin	150-450 mg perorálně 2krát denně	400 mg perorálně před spaním	První APVP, která prokázala účinnost u pacientů léčených rezistencí. Častá kontrola hladiny leukocytů je nezbytná kvůli riziku agranulocytózy; zvyšuje riziko záchvatů, zvýšení hmotnosti
Benzisoxazoly	Risperidon	4-10 mg perorálně před spaním	4 mg perorálně před spaním	Může vyvolat extrapyramidové příznaky v dávkách> 6 mg; závislé na dávce zvýšení hladiny prolaktinu; jediný APVP, který má dlouhodobě působící injekční formu
Tienobenzodiazepiny	Olanzapin	10-20 mg uvnitř předtím	15 mg perorálně před spaním	Nejčastějším nežádoucím účinkům je komplikace, zvýšení hmotnosti a závratě
Diabenotazezin	Quetieapin	150-375 mg intravenózně 2krát denně	200 mg perorálně 2krát denně	Nízká účinnost umožňuje dávkování v širokém rozmezí; neanticholinergního účinku. Titrace dávky v důsledku blokády a-receptorů je nutná, podávání je nutné dvakrát denně
Benzisothiazolylpiperaziny	Ziprasidon	40-80 mg intravenózně 2krát denně	80 mg perorálně 2x denně	Při inhibici zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu může mít antidepresivní vlastnosti. Nejnižší poločas rozpadu mezi novými léky; Potřebujete vzít 2 jídlo denně s jídlem. U akutních stavů existuje forma pro podávání l / m. Nízká tendence ke zvýšení tělesné hmotnosti
Dihydrokarostyryl	Aripiprazol	10-30 mg uvnitř předtím	15 mg perorálně před spaním	Částečný agonista receptoru dopaminu-2, nízká tendence ke zvýšení tělesné hmotnosti

APVP - antipsychotika druhé generace.

¹ Kontrola přírůstku hmotnosti a rozvoj diabetu typu 2 se doporučuje pro tuto skupinu antipsychotik.

Všechny antipsychotika druhé generace jsou spojeny se zvýšenou mortalitou u starších pacientů s demencí.

Léčba schizofrenie s atypickými antipsychotiky začala téměř současně se začátkem jmenování pacientů se schizofrenií typickými neuroleptiky.

Rehabilitační a sociální služby

Trénink psychosociálních dovedností a programů odborné rehabilitace pomáhá mnoha pacientům pracovat, nakupovat a starat se o sebe, řídit své domácnosti, spolupracovat s ostatními a spolupracovat s odborníky v oblasti duševního zdraví. Zvláště cenná může být udržení zaměstnání, když je pacient umístěn v konkurenčním pracovním prostředí a je poskytován mentorem na pracovišti, aby zajistil adaptaci k práci. Postupem času pracuje mentor pouze jako možnost zálohování při rozhodování nebo při komunikaci se zaměstnavateli.

Služby sociální podpory umožňují mnoha schizofrenickým pacientům bydlet v komunitě. Ačkoli většina pacientů může žít nezávisle, někteří potřebují žít pod dohledem, kde jsou zaměstnanci přítomni, aby zajistili dodržování léčebného režimu. Programy poskytují krok za krokem supervize v jiném prostředí, od 24 hodinové podpory až po pravidelné domácí návštěvy. Tyto programy pomáhají poskytovat pacientovi autonomii a přiměřená lékařská péče snižuje pravděpodobnost exacerbací a potřebu hospitalizace. Programy sociální péče poskytují práci doma pacientovi nebo jinde a jsou založeny na vysokém poměru personálu k pacientovi; lékařské týmy přímo poskytují všechna nebo téměř všechna nezbytná lékařská opatření.

Během závažných exacerbací může být vyžadována hospitalizace nebo krizová intervence v nemocnici, stejně jako nedobrovolná hospitalizace, pokud pacient představuje nebezpečí pro sebe nebo pro ostatní. Navzdory lepší rehabilitaci a práci sociálních služeb potřebuje malý počet pacientů, zejména těch s výrazným kognitivním deficitem a těmi, kteří jsou rezistentní vůči terapii, dlouhodobý pobyt v nemocnicích nebo jiné podpůrné péči.

Psychoterapie

Cílem léčby je vytvořit jednotící vztah mezi pacientem, rodinou a lékař, pacient může naučit rozumět a self-help se svou nemocí, dostávají léky podle jmenování lékaře a efektivnější léčbu stresu. Přestože společným přístupem je kombinace individuální psychoterapie a léčby drog, existuje jen málo praktických pokynů k této záležitosti. Nejúčinnější je psychoterapie, která začíná zaříkávání k základním sociálním potřebám pacienta, který poskytuje podporu a vzdělávání o povaze onemocnění, podporuje adaptivní aktivity a je založen na empatii a správné dynamické chápání schizofrenie. Mnoho pacientů potřebuje empatickou psychologickou podporu při přizpůsobení se skutečnosti, že onemocnění je často celoživotní onemocnění, které může vážně omezit fungování.

U pacientů žijících s rodinou mohou psychoeducační rodinné intervence snížit úroveň exacerbací. Podpůrné a ochranné skupiny, jako je Národní aliance mentálně nemocných pacientů, jsou často užitečné pro rodiny.

Předpověď

Během prvních 5 let od nástupu onemocnění může dojít k narušení fungování, ke snížení sociálních a odborných dovedností a postupné zvyšování péče o sebe-péči. Může se zvýšit závažnost negativních příznaků a kognitivní funkce se může snížit. Později dochází k porušení na úrovni náhorní plošiny. Existují určité důkazy, že závažnost onemocnění může v průběhu let klesat, zejména u žen. Hyperkinetické poruchy se mohou projevit u pacientů se závažnými negativními příznaky a kognitivní dysfunkcí, i když nejsou používány antipsychotika.

Prognóza se liší v závislosti na formě schizofrenie. Pacienti s paranoidní schizofrenií mají menší závažnost postižení a lépe reagují na léčbu. Pacienti s podtypem deficitu jsou obvykle invazivněji lidizirovaní, mají horší prognózu, jsou odolnější vůči terapii.

Schizofrenie může být kombinována s jinými duševními poruchami. Pokud je to spojeno s obsesivně-kompulzivními příznaky, prognóza je obzvláště špatná; pokud s příznaky hraniční poruchy osobnosti prognóza je lepší. Přibližně 80% pacientů se schizofrenií trpí v určitém bodě svého života jednou nebo více epizodami závažné deprese.

Více než 1 rok po stanovení diagnózy prognózou je úzce spojena s přísného dodržování předepsaných psychotropních léků. Obecně platí, že 1/3 pacientů dosahuje významného a trvalého zlepšení; 1/3 existuje určitý zlepšení, ale občas se zhoršuje, a tam jsou zbytkové porušení; u 1/3 se vyskytují a přetrvávají příznaky onemocnění. Pouze 15% všech pacientů se zcela vrátilo k bolestivé úrovni fungování. Faktory spojené s dobrou prognózou jsou dobré fungování před onemocněním (např dobré studijní úspěšná práce), později a / nebo náhlý nástup onemocnění, rodinná historie poruch nálady spíše než schizofrenie, minimální kognitivní poruchy, Just znatelných negativními symptomy paranoidní nebo nenápadnou formou. Faktory spojené se špatnou prognózou patří propuknutí nemoci v raném věku, špatnou funkci pro nemoc, rodina burdeness Schizofrenie neuspořádaného nebo schodku podtyp s mnoha negativních příznaků. U mužů je výsledek onemocnění horší než u žen; ženy reagují lépe na antipsychotika.

Zneužívání alkoholu a drog je významným problémem u přibližně 50% schizofrenních pacientů. Sporadické důkazy naznačují, že marihuana a jiné halucinogeny mohou mít velmi zničující vliv na pacienty se schizofrenií a měly by odrazovat od jejich používání ze strany pacientů. Související zneužívání návykových látek je významným prediktorem špatného výsledku a může vést k nesouladu léky režimových opakovaných exacerbací, častých hospitalizací, snížení výkonnosti, ztrátu sociální podpory, včetně bezdomovectví.

[93], [94], [95]