Maligní neuroleptický syndrom

Neuroleptický maligní syndrom (NMS) je jednou z nejnebezpečnějších komplikací neuroleptické léčby, která u pacientů se schizofrenií často vede k úmrtí.

[ 1 ]

Příčiny maligní neuroleptický syndrom

NMS se obvykle rozvíjí ve 2. až 3. týdnu od zahájení neuroleptické terapie a nejčastěji při užívání silných neuroleptik s výrazným celkovým a selektivním antipsychotickým účinkem a vysokou extrapyramidovou aktivitou, jako je thioprolerazin (mazheptil), haloperidol, trifluoperazin (triftazin) atd.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomy maligní neuroleptický syndrom

První příznaky maligního neuroleptického syndromu jsou charakterizovány výskytem extrapyramidových symptomů ve formě akineticko-rigidních nebo hyperkineticko-rigidních syndromů se současnou exacerbací psychózy extrapyramidálně-psychotického typu s převahou katatonických poruch (stupor s jevy katalepsie nebo negativismu). Se zhoršením stavu, zvýšením somatovegetativních poruch a zesílením hypertermie dochází ke změně od endogenních - oneiroidně-katatonických poruch k exogenním - amentivním a soporozně-komatózním.

Somatické poruchy u maligního neuroleptického syndromu jsou charakterizovány hypertermií centrálního původu v rozmezí 37,5-40 °C s nepravidelnou teplotní křivkou během dne. Zvýšení tělesné teploty je doprovázeno výraznou tachykardií (od 90 do 180 tepů za minutu) s charakteristickou disociací pulz-teplota, zvýšenou dechovou frekvencí na 25-40 za minutu, zhoršenou mikrocirkulací s bledostí a pocením kůže a kolísáním krevního tlaku. V procesu rozvoje maligního neuroleptického syndromu se zhoršují somatovegetativní poruchy, objevují se hemodynamické posuny (hypovolemie) a také poruchy hlavních parametrů homeostázy, především vodní a elektrolytové rovnováhy. Klinicky se příznaky dehydratace projevují suchým jazykem, sliznicemi, sníženým turgorem kůže a zostřením rysů obličeje, které nabývají vzhledu charakteristického pro toxikózu. Poruchy elektrolytů jsou charakterizovány snížením koncentrace draselných iontů při normální nebo mírně snížené koncentraci sodných iontů.

Zvýšení hemodynamických poruch a narušení rovnováhy vody a elektrolytů na pozadí hypertermie vede k rozvoji mozkového edému, poklesu srdeční aktivity a je přímou příčinou úmrtí u maligního neuroleptického syndromu.

Diagnostika maligní neuroleptický syndrom

V celkovém krevním testu se zaznamenávají charakteristické změny, které spolu s klinickými příznaky lze použít k diagnóze. Charakteristickým znakem je zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR) na 15-70 mm/h, snížení procenta lymfocytů na 3-17 s mírnou leukocytózou, snížení obsahu sérových bílkovin na 45-65 g/l, zvýšení hladiny močoviny na 5,8-12,3 mmol/l a kreatininu na 0,15 mmol/l.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba maligní neuroleptický syndrom

Neuroleptika se okamžitě vysadí a předepíše se intenzivní infuzně-transfuzní terapie zaměřená na korekci homeostázy. Léčba maligního neuroleptického syndromu se provádí podle principů intenzivní terapie s nepřetržitými kapkovými infuzemi do centrální nebo periferní žíly. Infuzní terapie začíná doplněním objemu cirkulující krve a zlepšením jejích reologických vlastností pomocí roztoků nahrazujících proteiny a plazmu - suché a nativní plazmy, albuminu, stejně jako roztoků polyglucinu a reopolyglucinu. Spolu s těmito léky se provádí hemodéza. Další korekce rovnováhy vody a soli se provádí infuzemi fyziologického roztoku, Ringerova roztoku a roztoků glukózy v různých koncentracích.

Při poklesu krevního tlaku, při nedostatečném účinku infuzní terapie, je možné použít sympatomimetika - dopamin (2-5 ml 4% roztoku intravenózně kapačkou) a další léky, srdeční glykosidy (strofanthin 0,25-0,5 ml 0,05% roztoku, korglykon 1-2 ml 0,06% roztoku), glukokortikoidní hormony (prednisolon až 60-90 mg denně). Prednisolon se používá i při těžkých krváceních, protože snižuje propustnost cévní stěny a má také antišokový a antialergický účinek.

Pro prevenci hyperkoagulačních jevů se heparin podává v dávce 25 000–30 000 U pod kontrolou doby srážení krve.

Významný význam v systému intenzivních terapeutických opatření má boj proti hyperpyrexii, na jejímž pozadí rychle dochází k ohrožujícím poruchám homeostázy a mozkovému edému. Parenterální podání analginu má určitý antipyretický účinek - tělesná teplota se snižuje o 0,5-1,0 °C, ale nevrací se zcela k normálu. Proto by podávání léků mělo být kombinováno s fyzikálními metodami ochlazování - kraniocerebrální a celkovou hypotermií, aplikací ledových obkladů do oblasti velkých cév, vlhkými studenými zábaly atd.

Častý rozvoj hlubokého zastření vědomí s přechodem oneiroidně-katatonického stavu do amencie u pacientů s maligním neuroleptickým syndromem, výskyt známek omráčení a stuporu vyžaduje použití léků s neurometabolickým účinkem (nootropika). Nejúčinnějším z těchto léků je piracetam (nootropil). Podává se intravenózně kapačkou v dávce 5-20 ml (25-100 mg 20% roztoku).

Pro boj s psychomotorickou agitací jsou účinnými a zároveň bezpečnými léky seduxen (v dávce až 60 mg/den), hexenal až 1 g/den a oxybutyrát sodný (až 10 g/den), podávané intravenózně kapačkou a intramuskulárně. Jejich společné užívání má silný sedativní účinek.

Komplexní intenzivní léčebný režim maligního neuroleptického syndromu zahrnuje také antihistaminika: difenhydramin 1% - 2-5 ml/den, tavegil 1% - 2-5 ml/den.