Sialografie

Sialografie (rentgenové vyšetření slinných žláz s umělým kontrastem jejich vývodů) se nejčastěji používá k diagnostice různých onemocnění.

Sialografie nám umožňuje posoudit stav vývodů a parenchymu žlázy.

[ 1 ], [ 2 ]

Metodika provádění sialografie

Sialografie spočívá v vyšetření vývodů velkých slinných žláz jejich naplněním přípravky obsahujícími jód. K tomuto účelu se používají ve vodě rozpustné kontrastní látky nebo emulgované olejové přípravky (dianosyl, ultraliquid lipoiodinol, etiidol, mayodil atd.). Před podáním se přípravky zahřejí na teplotu 37–40 °C, aby se zabránilo studenému křeči cév.

Studie je prováděna s cílem diagnostikovat především zánětlivá onemocnění slinných žláz a onemocnění slinných kamenů.

Do otvoru vylučovacího kanálku vyšetřované slinné žlázy se zavede speciální kanyla, tenký polyethylenový nebo nelatonický katétr o průměru 0,6-0,9 mm nebo tupá a mírně ohnutá injekční jehla. Po bužírování kanálku se katétr s trnem, zavedeným do něj do hloubky 2-3 cm, pevně uchopí za stěny kanálku. Pro vyšetření příušní žlázy se zavede 2-2,5 ml, pro podčelistní žlázu 1-1,5 ml kontrastní látky.

Rentgenové vyšetření se provádí ve standardních laterálních a přímých projekcích; někdy se pořizují axiální a tangenciální snímky.

Při současném kontrastování několika slinných žláz je vhodnější panoramatická tomografie (pantomosialografie), protože umožňuje získat dostatečně informativní obraz v jednom snímku s nízkou radiační zátěží pacienta.

Analýza snímků pořízených o 15–30 minut později nám umožňuje posoudit funkci slinných žláz. Kyselina citronová se používá ke stimulaci slinění.

Sialografie v kombinaci s CT se úspěšně používá k rozlišení benigních a maligních nádorů příušní slinné žlázy.

V posledních letech se k diagnostice onemocnění slinných žláz používá ultrazvuk a funkční digitální subtrakční sialografie. Kontrastní látky se zavádějí do cystických útvarů propíchnutím stěny cysty. Po odsátí obsahu se do dutiny zavede zahřátá kontrastní látka. Rentgenové snímky se pořizují ve dvou vzájemně kolmých projekcích.

Jako kontrastní látka se používají olejové (jodolipol, lipiodol atd.) nebo ve vodě rozpustné (76% roztok verografinu, 60% roztok urografinu, omnipaque roztok, trasograph atd.) přípravky. Použití ve vodě rozpustných přípravků je vhodné v případech, kdy existuje riziko, že se látka dostane za hranice slinné žlázy (u pacientů se Sjögrenovým syndromem, se strikturami vývodů, maligními nádory) a v případech kontraindikací pro dlouhodobé zadržování jodových přípravků v vývodech (u pacientů, kteří mají podstoupit radioterapii). Kontrastní látka se pomalu vstřikuje vývodem do žlázy, dokud pacient nepocítí v něm pocit nadýmání, což odpovídá naplnění vývodů prvního až třetího řádu. K naplnění vývodů nezměněné příušní žlázy je potřeba 1-2 ml oleje nebo 3-4 ml ve vodě rozpustného přípravku. K naplnění vývodů podčelistní žlázy - 1,0-1,5 ml a 2,0-3,0 ml.

Sialografie slinných žláz se provádí pouze v období remise procesu. Jinak se může průběh sialadenitidy zhoršit.

Nejúplnější obraz struktury příušní žlázy se získá na sialogramu v laterální projekci. Na sialogramu podčelistních žláz v laterální projekci je podčelistní vývod určen na úrovni těla dolní čelisti, žláza svým horním pólem je superponována na úhel dolní čelisti, větší část je určena pod její základnou.

Pantomosialografie

Jedná se o sialografii se současným kontrastem dvou příušních, dvou podčelistních nebo všech čtyř slinných žláz s následnou panoramatickou tomografií. Tato metoda je indikována ve stejných případech jako sialografie. Současné vyšetření párových žláz umožňuje odhalit klinicky skrytý zánětlivý proces v párové žláze.

Popis sialogramu se provádí podle následujícího schématu. Ve vztahu k parenchymu žlázy se stanoví následující:

• jak je obraz odhalen (dobrý; nejasný, ale jednotný; nejasný a nerovnoměrný; neodhalený);
• přítomnost defektu plnění v kanálcích;
• přítomnost dutin různých průměrů;
• jasnost kontur dutin.

Při zkoumání potrubí se určuje:

• zúžení nebo rozšíření kanálků IV. řádu (rovnoměrné, nerovnoměrné);
• rozšíření příušních nebo podčelistních vývodů (rovnoměrné, nerovnoměrné);
• smíchání nebo přerušení kanálků;
• jasnost kontur potrubí (jasné, rozmazané).

Digitální sialografie

Jedná se o sialografii, která se provádí na speciálních zařízeních (obvykle s digitálními informacemi), což umožňuje získat kontrastnější obraz a analyzovat jej v dynamice plnění žlázy a evakuace kontrastní látky.

Digitální subtrakční sialografie zvyšuje diagnostické možnosti sialografie díky subtrakci (odebrání okolního pozadí kostních a tkáňových útvarů) a schopnosti vizualizovat plnění a evakuaci kontrastní látky v dynamice studie. Vyšetření se provádí na rentgenových přístrojích s digitálním nástavcem nebo na angiografech; doba vyšetření je 30-40 s. Provádí se analýza obrazu vývodného systému, doby plnění a evakuace ve vodě rozpustné kontrastní látky.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sialadenolymfografie

Metodu navrhli V. V. Neustroev a kol. (1984) a Ju. M. Charitonov (1989) pro diagnostiku onemocnění slinných žláz na základě studia jejich lymfatického aparátu (intraorgánového a extraorgánového lymfatického systému). Pomocí injekční stříkačky a jehly se perkutánně vstříkne 4 ml ve vodě rozpustné nebo 2 ml v tuku rozpustné kontrastní látky do příušní žlázy. Sériová sialadenolmografie se provádí po 5 a 20 minutách, 2 a 24 hodinách. Autoři naznačili, že rentgenová sémiotika chronické sialadenitidy je spojena s nerovnoměrným ochuzeným vzorem intraorgánových lymfatických cév se zachováním kontur orgánů a regionálního odtoku lymfy. U nádorů se určuje defekt náplně.

Počítačová sialtomografie

Obraz se získává na počítačových tomografech. Skenování začíná od úrovně jazylky s Gantryho náklonem 5° pro podčelistní a 20° pro příušní žlázy. Odebere se 15 řezů s krokem (tloušťkou) 2-5 mm. Výsledný průřez je topograficko-anatomický, podobný Pirogovově metodě. Metoda je indikována k diagnostice onemocnění slinných kamenů a různých typů nádorů slinných žláz.

Radionuklidové vyšetřovací metody (radiosialografie, skenování a scintigrafie) jsou založeny na selektivní schopnosti žlázové tkáně absorbovat radioaktivní izotopy I-131 nebo technecium-99m (pertechnetát). Tyto metody jsou prakticky neškodné, protože pacientům jsou podávány indikátorové dávky radiofarmaka s radiačním výkonem 20–30krát nižším než při konvenčním rentgenovém vyšetření. Metody umožňují objektivní posouzení funkčního stavu sekretujícího parenchymu bez ohledu na kvalitu a množství sekretu a provedení diferenciální diagnostiky mezi nádorem a zánětem slinné žlázy.

Radiosialografii příušních žláz (radioizotopovou sialometrii) vyvinul L. A. Judin. Studie zahrnuje zaznamenávání křivek intenzity radioaktivního záření nad příušními žlázami a srdcem po intravenózním podání technecistanu (Tc-99m) v dávce 7,4–11,1 MBq a umožňuje objektivní posouzení jejich funkce. Radiosialogram nezměněných příušních žláz se obvykle skládá ze tří křivek: v první minutě dochází k prudkému nárůstu radioaktivity nad slinnými žlázami, poté k malému rychlému poklesu (první cévní úsek křivky). Poté, v průběhu 20 minut, se radioaktivita postupně zvyšuje. Tento úsek se nazývá koncentrační úsek. Nárůst radioaktivity se zastaví nebo je méně intenzivní (platéa). Tato úroveň radioaktivity odpovídá maximální akumulaci radiofarmaka (MAR). Normálně je doba MAR 22 ± 1 minuta pro pravou a 23 + 1 minuta pro levou příušní žlázu. Po 30 minutách vede stimulace slinění cukrem k prudkému (během 3-5 minut) poklesu radioaktivity a tento úsek se nazývá exkretorický segment. Během tohoto období se stanoví procento a čas maximálního poklesu radioaktivity. Normálně je procento MPR 35±1 pro pravou a 33+1 pro levou příušní žlázu. Doba MPR je 4+1 minuta pro pravou a levou příušní žlázu. Následující úsek křivky se nazývá druhý koncentrační segment. Kromě toho je možné stanovit poměr radioaktivity ve slinné žláze v konvenčních časových intervalech (3, 10, 15, 30, 45 a 60 minut) a okamžik MPR k radioaktivitě krve ve 30. minutě (pokud je nutné získat kvantitativní ukazatele radioaktivity ve žláze ve stanovených časových obdobích). U onemocnění slinných žláz se všechny ukazatele mění. Metoda radiosialografie umožňuje nejpřesnější stanovení funkčního stavu příušních slinných žláz.

[ 6 ]

Sialosonografie (ultrazvuková diagnostika onemocnění slinných žláz)

Metoda je založena na různém stupni absorpce a odrazu ultrazvuku tkáněmi slinných žláz s různou akustickou rezistencí. Sialosonografie poskytuje představu o makrostruktuře slinné žlázy. Echogram lze použít k posouzení velikosti, tvaru a poměru vrstev žlázové tkáně s různou hustotou, k identifikaci sklerotických změn, slinných kamenů a hranic novotvarů.

Termosialografie (termoviziografie, termovizní zobrazování)

Umožňuje dynamické pozorování teplotních změn ve slinných žlázách. Metoda je založena na různém stupni infračerveného záření tkáněmi s různými morfologickými strukturami, stejně jako na schopnosti měřit teplotu studovaného objektu na dálku a dynamicky pozorovat její rozložení po povrchu těla. Pro termoviziografii se používají termokamery, na jejichž kineskopu se vytváří tepelný kartogram teplot obličeje a krku. Bylo zjištěno, že normálně existují tři typy symetrického tepelného obrazu obličeje: studený, střední a horký, které jsou pro každého člověka individuální a přetrvávají po celý život. Zánětlivé procesy a maligní nádory slinných žláz jsou doprovázeny zvýšením teploty kůže nad nimi ve srovnání s opačnou, zdravou stranou, což je zaznamenáno termokamerou. Metodu lze také použít k určení skrytých zánětlivých procesů ve slinných žlázách. Metoda je jednoduchá, neškodná a nemá žádné kontraindikace.

Výzkumné metody jako sialotomografie (kombinace konvenční nomografie a sialotrafie), elektroradiosialigrafie (sialografie pomocí elektroradiografického přístroje a získávání sialogramů na psacím papíře), pneumosubmandibulografie (sialografie submandibulární slinné žlázy se současným naplněním měkkých tkání submandibulární oblasti kyslíkem), stereoradiografie (prostorový, objemový rentgenový snímek vývodů slinných žláz pomocí dvou rentgenových snímků pořízených v různých úhlech vzhledem k rentgence), sialografie s přímým zvětšením obrazu se v současnosti používají jen zřídka a hlavně ve vědeckém výzkumu.

Reografie slinných žláz se provádí ke studiu průtoku krve cévami a mikrocirkulace v tkáních u různých forem chronické sialadenitidy. Změny v povaze amplitudy oscilací a rychlosti průtoku krve nám umožňují posoudit stupeň morfologických změn a předpovědět průběh onemocnění. Souběžná onemocnění mohou ovlivnit výsledky studie, a proto by měla být při jejich hodnocení zohledněna.

Rentgenová diagnostika onemocnění slinných žláz

Velké slinné žlázy (příušní, submandibulární, sublingvální ) mají složitou tubulárně-alveolární strukturu: skládají se z parenchymu a vývodů čtvrtého řádu (interlobárních, interlobulárních, intralobulárních, interkalárních a striatovaných).

Příušní žláza. Její růst a tvorba probíhají až do 2 let. Velikost žlázy u dospělého: vertikální 4-6 cm, sagitální 3-5 cm, transverzální 2-3,8 cm. Délka příušního (Stenonův) vývodu je 40-70 mm, průměr 3-5 mm. Ve většině případů má vývod vzestupný směr (šikmo zezadu dopředu a nahoru), někdy sestupný, méně často má tvar rovný, genikulární, obloukovitý nebo rozdvojený. Tvar žlázy je nepravidelně pyramidální, lichoběžníkový, někdy srpkovitý, trojúhelníkový nebo oválný.

Pro vyšetření příušní žlázy se pořizují rentgenové snímky ve frontálně-nazální a laterální projekci. Ve frontálně-nazální projekci jsou větve žlázy promítány ven z dolní čelisti a v laterální projekci jsou superponovány na větev dolní čelisti a retromandibulární jamku. Ponechávajíc žlázu na úrovni předního okraje větve, ústí vývod do vestibulu ústní dutiny odpovídající korunce druhého horního moláru. Na frontálně-nazálních rentgenových snímcích je patrné projekční zkrácení vývodu. Nejoptimálnější podmínky pro studium vývodu jsou vytvořeny na ortopantomogramech.

Submandibulární slinná žláza má zploštělý, vejčitý nebo eliptický tvar, její délka je 3-4,5 cm, šířka 1,5-2,5 cm, tloušťka 1,2-2 cm. Hlavní submandibulární (Whartonův) vylučovací kanál má délku 40-60 mm, šířku 2-3 mm, u ústí až 1 mm; zpravidla je rovný, méně často obloukovitý, otevírá se na obou stranách uzdičky jazyka.

Rozměry sublingvální slinné žlázy jsou 3,5 x 1,5 cm. Sublingvální (Bartholinův) vývod je dlouhý 20 mm, široký 3-4 mm a ústí na obou stranách uzdičky jazyka.

Vzhledem k anatomickým vlastnostem (úzký vývod ústí na několika místech v sublingválním záhybu nebo do submandibulárního vývodu) není možné provést sialografii sublingvální žlázy.

Involuční změny ve velkých slinných žlázách se projevují zmenšením velikosti žláz, dochází k prodloužení a zúžení lumen kanálků, které získávají segmentální, korálkovitý vzhled.

V závislosti na etiologii a patogenezi se rozlišují následující onemocnění slinných žláz:

1. zánětlivý;
2. reaktivně-dystrofická sialóza;
3. traumatický;
4. nádor a nádoru podobný.

Zánět slinných žláz se projevuje formou zánětlivých onemocnění vývodů slinných žláz a nazývá se „sialodochitida“, parenchymu žlázy – „sialadenitida“. Infekce parenchymu slinných žláz probíhá vývody z ústní dutiny nebo hematogenně.

Akutní zánět slinných žláz je relativní kontraindikací sialografie, protože při podání kontrastní látky je možná retrográdní infekce. Diagnóza se stanoví na základě klinického obrazu výsledků sérologických a cytologických vyšetření slin.

Chronické nespecifické příznaky zánětu slinných žláz se dělí na intersticiální a parenchymatózní.

V závislosti na závažnosti změn v žláze se na sialogramech rozlišují tři fáze procesu: počáteční, klinicky vyjádřená a pozdní.

Mezi radiologické vyšetřovací metody patří nekontrastní rentgenografie v různých projekcích, sialografie, pneumosubmandibulografie, počítačová tomografie a jejich kombinace.

Chronická parenchymatózní sialadenitida postihuje především příušní žlázy. V těchto případech je pozorována lymfohistiocytární infiltrace stromatu a místy i zúžení vývodů v kombinaci s jejich cystickým zvětšením.

V počáteční fázi sialogram odhaluje zaoblené akumulace kontrastní látky o průměru 1-2 mm na pozadí nezměněného parenchymu a kanálků.

V klinicky projeveném stádiu jsou vývody II-IV řádů ostře zúžené, jejich kontury jsou hladké a jasné; žláza je zvětšená, hustota parenchymu je snížena, objevuje se velké množství dutin o průměru 2-3 mm.

V pozdním stádiu se v parenchymu vyskytují abscesy a jizvy. V dutinách abscesů (jejich průměr je od 1 do 10 mm) jsou patrné mnohočetné akumulace kontrastní látky různých velikostí a tvarů (většinou kulaté a oválné). Na sialogramu jsou vývody IV. a V. řádu zúžené a v některých oblastech chybí. Olejovitá kontrastní látka v dutinách přetrvává až 5-7 měsíců.

Chronická intersticiální sialadenitida je charakterizována proliferací stromatu, hyalinizací s nahrazením a kompresí parenchymu a vývodů fibrotickou tkání. Postiženy jsou převážně příušní žlázy, méně často podčelistní žlázy.

V počáteční fázi procesu se odhaluje zúžení kanálků řádů HI-V a určitá nerovnoměrnost obrazu parenchymu žlázy.

V klinicky exprimovaném stádiu jsou kanály II-IV řádů výrazně zúžené, hustota parenchymu je snížena, žláza je zvětšena, obrysy kanálů jsou hladké a jasné.

V pozdní fázi jsou všechny kanály, včetně hlavního, zúžené, jejich kontury jsou nerovnoměrné a v některých oblastech nekontrastují.

Diagnóza specifické chronické sialadenitidy (u tuberkulózy, aktinomykózy, syfilisu ) se stanoví s ohledem na sérologické a histologické vyšetření (detekce drúz u aktinomykózy, mykobakterií u tuberkulózy). U pacientů s tuberkulózou má velký diagnostický význam detekce kalcifikací v žláze na rentgenovém snímku. Na sialogramu se detekují vícečetné dutiny vyplněné kontrastní látkou.

Chronická sialodochitida. Postiženy jsou převážně vývody příušní žlázy.

V počáteční fázi sialogram ukazuje, že hlavní vylučovací kanál je nerovnoměrně rozšířený nebo nezměněný a kanály I-II, někdy II-IV řádu jsou rozšířené. Rozšířené úseky kanálů se střídají s nezměněnými (růžencovitý vzhled).

V klinicky projeveném stádiu je lumen vývodů výrazně rozšířený, jejich kontury jsou nerovnoměrné, ale jasné. Oblasti rozšíření se střídají s oblastmi zúžení.

V pozdním stádiu sialogram ukazuje střídavé oblasti dilatace a zúžení vývodů; někdy je průběh vývodů přerušen.

Slinné kameny (sialolitiáza) jsou chronické záněty slinných žláz, při kterých se v jejich vývodech tvoří konkrementy (slinné kameny). Nejčastěji je postižena podčelistní žláza, méně často příušní žláza a velmi vzácně podjazyková žláza. Slinné kameny tvoří asi 50 % všech případů onemocnění slinných žláz.

Jeden nebo více kamenů se nachází převážně v místech ohybu hlavního vývodu, jejich hmotnost kolísá od několika zlomků gramu do několika desítek gramů. Jsou lokalizovány v submandibulární slinné žláze.

Diagnóza se stanoví po rentgenovém nebo ultrazvukovém vyšetření. Kameny se mohou nacházet v hlavním vývodném vývodu nebo v vývodech I.-III. řádu (obvykle se nazývají „žlázové kameny“). Ve většině případů jsou kameny kalcifikovány a na rentgenovém snímku se určují jako jasně definované husté stíny kulatého nebo nepravidelného oválného tvaru. Intenzita stínu je proměnlivá a je dána chemickým složením a velikostí kamenů. K diagnostice kamenů ve Whartonově vývodu podčelistní slinné žlázy se používá intraorální rentgen dna ústního v místě skusu a při podezření na „žlázové kameny“ rentgen dolní čelisti v laterální projekci. Při rentgenování příušní slinné žlázy se pořizují rentgenové snímky dolní čelisti v laterální projekci a snímky ve frontálně-nazální projekci.

Sialografie s použitím ve vodě rozpustných preparátů má zvláštní význam pro detekci nekalcifikovaných (radionegativních) kamenů a posouzení změn ve slinných žlázách. Na sialogramech kameny vypadají jako defekt výplně. Někdy jsou obalené, nasáklé kontrastní látkou a stávají se viditelnými na snímku.

V počáteční fázi sialogram ukazuje rozšíření všech kanálků umístěných za zubním kamenem (fáze retence slin).

V klinicky projeveném stádiu se střídají oblasti expanze a zúžení kanálků.

V pozdní fázi, v důsledku opakovaných exacerbací, dochází k jizvovým změnám, které vedou k tvorbě výplňových defektů. Obrysy vývodů žlázy jsou nerovnoměrné.

Rentgenové snímky odhalí kameny o velikosti 2 mm nebo více; kameny umístěné ve žláze jsou viditelnější.

Do skupiny reaktivně-dystrofických procesů patří Sjögrenova choroba a Mikuliczova choroba.

Sjögrenova choroba a syndrom. Onemocnění se projevuje jako progresivní atrofie parenchymu slinných žláz s rozvojem vláknité pojivové tkáně a lymfoidní infiltrace.

V počáteční fázi onemocnění nejsou sialogramy ovlivněny. Později se v důsledku zvýšené propustnosti stěn vývodů objevují extravazáty. V pozdních fázích se objevují kulaté a oválné dutiny o průměru až 1 mm, vývody III.-V. řádu jsou nevyplněné. S postupem onemocnění se dutiny zvětšují, jejich kontury se stávají nejasnými, vývody nejsou vyplněné, hlavní vývod je rozšířený. Obecně je sialografický obraz stejný jako u chronické parenchymatózní sialadenitidy.

Mikuliczova choroba. Onemocnění je doprovázeno lymfoidní infiltrací nebo vývojem granulační tkáně na pozadí chronického zánětlivého procesu.

Na sialogramu je hlavní vývod slinné žlázy zúžen. Lymfoidní tkáň, která stlačuje vývody u bran lalůčků, znemožňuje naplnění nejmenších vývodů kontrastní látkou.

Benigní a maligní útvary slinných žláz. Na sialogramech maligních nádorů je v důsledku jejich infiltrativního růstu hranice mezi normální tkání a nádorem nejasná a v nádoru je patrný defekt náplně. U benigních nádorů je určen defekt náplně s jasnými konturami. Výplň vývodů v periferních částech nádoru umožňuje předpokládat benigní povahu procesu. Diagnostické možnosti se rozšiřují kombinací sialografie s počítačovou tomografií.

Pokud existuje podezření na maligní nádor, sialografie se přednostně provádí s použitím kontrastních látek rozpustných ve vodě, které se uvolňují a vstřebávají rychleji než látky na bázi oleje. To je důležité, protože u některých pacientů se v budoucnu plánuje radioterapie.