Rakovina slinných žláz

Acinický buněčný karcinom slinné žlázy byl zpočátku považován za serózní buněčný adenom. V roce 1954 však Foote a Frazel zjistili, že tento nádor je agresivní, má infiltrativní růst a metastázuje. Považovali jej za diferencovanou formu adenokarinomu slinné žlázy acinických buněk a zjistili, že většina acinózních buněčných nádorů je s adekvátní léčbou vyléčitelná.

V následné klasifikaci WHO z roku 1972 byl považován za nádor z acinických buněk. V současné době není termín „nádor z acinických buněk“ správný, protože maligní potenciál tohoto nádoru je jasně stanoven. Karcinom z acinických buněk je maligní epiteliální nádor SG, u kterého některé nádorové buňky vykazují známky serózní acinární diferenciace, které jsou charakterizovány cytoplazmatickými sekrečními granulemi zymogenu. Součástí tohoto nádoru jsou také buňky vývodů SG. Kód - 8550/3.

Synonyma: adenokarcinom acinárních buněk, karcinom acinárních buněk.

Ženy mají o něco vyšší pravděpodobnost vzniku rakoviny slinných žláz než muži. Pacienti s AK patří do širokého spektra věkových skupin - od malých dětí až po seniory, s téměř rovnoměrným zastoupením ve věkových skupinách od 20 do 70 let. Až 4 % pacientů je mladších 20 let. V naprosté většině (přes 80 %) případů je AK lokalizována v příušní SG, následují malé SG ústní dutiny (asi 1-7 %), asi 4 % - submandibulární SG a až 1 % - sublingvální SG.

Klinicky se rakovina slinných žláz obvykle projevuje jako pomalu rostoucí, solidní, nefixovaný nádor v oblasti příušní žlázy, i když v případě multifokálního růstu je pozorována fixace nádoru ke kůži a/nebo svalu. 1/3 pacientů si stěžuje na přerušovanou nebo neurčitou bolest a 5–10 % má parézu nebo paralýzu obličejových svalů. Délka trvání příznaků je v průměru kratší než rok, ale ve vzácných případech může dosáhnout i několika let.

Rakovina slinných žláz se zpočátku šíří regionálními metastázami do lymfatických uzlin na krku. Poté se objevují vzdálené metastázy – nejčastěji v plicích.

Makroskopicky se jedná o hustý solitární nádor bez jasného vymezení od okolní žlázové tkáně. Velikost se pohybuje od 0,5 do 2, méně často až do 8 cm, na řezu šedobílý, místy hnědý s dutinami vyplněnými nahnědlou tekutinou nebo se serózním obsahem. Cystické útvary různých velikostí jsou obklopeny pevnou žlázovou řídkou tkání. V některých případech je povrch nádoru pevný, krémově šedý, bez cystických dutin. Hustota uzliny se liší v závislosti na poměru pevné a cystické složky. Nádor je v kapsli, ale kapsle nemusí být po celé délce. Recidivující nádory jsou obvykle pevného charakteru, s ložisky nekrózy, nemají kapsli, na řezu povrch nádoru nepřipomíná pleomorfní adenom se svou kluzkou, lesklou, modroprůsvitnou tkání. Byl zaznamenán multifokální růst nádoru a vaskulární invaze. Ultrastrukturální studie odhalily podobnost nádorových buněk se serózními acinárními elementy terminálních částí gastrointestinálního traktu.

Mikroskopický obraz odhaluje známky infiltrativního růstu. Kulaté a polygonální buňky mají granulovanou bazofilní cytoplazmu, dobře definovanou buněčnou membránu, některé buňky jsou vakuolizované. Někdy mají buňky kubický tvar a někdy jsou buňky tak malé, že ztrácejí jasné kontury; je odhalen polymorfismus buněk, mitotické obrazce. Nádorové buňky mají charakteristiky epiteliálních buněk, chaoticky tvoří pevný, trabekulární vzor, pruhy a hnízda, acinární a glandulární formace. Buňky tvoří pevná pole, méně diferencované buňky tvoří folikulovité a glandulární struktury. Stromální fibrovaskulární vrstvy jsou úzké, mají tenkostěnné cévy, vyskytují se ložiska nekrózy a kalcifikace. Hlavními charakteristickými rysy této formy nádoru jsou převážně pevná struktura, podobnost se serózními acinárními buňkami, homogenita nádorových buněk a absence glandulárních struktur a specifická granularita cytoplazmy.

Histologicky je na základě diferenciace buněk směrem k serózním acinám možná řada morfologických růstových vzorců a typů nádorových buněk. Specifické typy jsou acinární, duktální, vakuolizované a čiré buňky. Nespecifické typy jsou glandulární, solidně-lobulární, mikrocystické, papilárně-cystické a folikulární. Acinární buňky jsou velké, polygonální, s mírně bazofilní granulární cytoplazmou a zaobleným, excentricky umístěným jádrem. Cytoplazmatické granule zymogenů dávají pozitivní PAS reakci, jsou rezistentní vůči diastáze a slabě nebo vůbec se nebarví mucikarminem. PAS reakce však může být někdy fokální a není okamžitě viditelná. Duktální buňky jsou menší, eozinofilní, kubického tvaru s centrálně umístěným jádrem. Obklopují lumeny různých velikostí. Vakuolované buňky obsahují cytoplazmatické PAS-negativní vakuoly různých velikostí a proměnlivého počtu. Světlé buňky se tvarem a velikostí podobají acinárním buňkám, ale jejich cytoplazma se nebarví ani rutinními metodami, ani PAS reakcí. Glandulární buňky jsou kulaté nebo polygonální, oxyfilní s kulatým jádrem a poměrně nejasnými okraji. Často tvoří syncytiální svazky. Glandulárně-celulární variantu představují převládající buňky s velmi malou cytoplazmatickou granularitou. Intenzita cytoplazmatického barvení závisí na granularitě buněk, které se velmi podobají proenzymovým granulím serózních buněk SG. Tato podobnost se projevuje nejen vzhledem, rozložením, hustotou uspořádání, ale také schopností intenzivně se barvit hematoxylinem, eosinem a PAS. Tyto buňky neobsahují hlen, tuk ani stříbrná granula; jsou přítomny vakuoly, cysty a volné prostory. Buňky se nacházejí mezi cystami v pevné hmotě nebo tvoří krajkové žláznaté a acinární struktury. Řídké stroma nádoru se skládá z bohatě vaskularizované pojivové tkáně s vzácnými akumulacemi lymfatických elementů.

U solidního typu struktury jsou nádorové buňky těsně přiléhající k sobě a tvoří svazky, uzliny a agregáty. U mikrocystického typu je charakteristická přítomnost mnoha malých prostorů (od několika mikronů do milimetrů). Cysticko-papilární (nebo papilárně-cystický) typ charakterizují výrazné cystické dutiny, většího průměru než u mikrocystického typu, částečně vyplněné papilární proliferací epitelu. U této varianty jsou sekundární změny obzvláště často viditelné ve formě výrazné vaskularizace, krvácení různého trvání a dokonce i se známkami fagocytózy hemosiderinu nádorovými buňkami lumenů cysty. Folikulární typ je charakterizován mnohočetnými cystickými dutinami vystlanými epitelem a vyplněnými eozinofilním proteinovým obsahem, který připomíná folikuly štítné žlázy s koloidem. Mohou být vidět tělíska psamomů, někdy četná, a jsou detekována cytologickým vyšetřením po biopsii tenkou jehlou.

Ačkoli rakovina slinných žláz má nejčastěji jeden typ buněk a vzorec růstu, v mnoha případech existují kombinace buněčných i morfologických typů. Nejčastější jsou acinární buňky a duktální buňky, zatímco všechny ostatní typy jsou mnohem méně časté. Varianta se světlými buňkami se tedy vyskytuje u maximálně 6 % případů rakoviny slinných žláz. Obvykle má fokální charakter a zřídka představuje diagnostické potíže. Varianta se světlými buňkami má vodnatě zbarvenou cytoplazmu. Buňky v cytoplazmě neobsahují glykogen, tuk ani PAB-pozitivní materiál. Jádro je centrálně umístěné, kulaté, vezikulární a tmavé s nezřetelnými jadérky. Chybí mitotické obrazce. Buněčná membrána buňku velmi jasně obklopuje. Čiré buňky tvoří pevné nebo trabekulární shluky s malým počtem žlázových nebo acinárních struktur. Mezi architektonickými typy jsou nejčastější pevné-lobulární a mikrocystické, následované papilárně-cystickými a folikulárními.

V mnoha případech AC je detekována výrazná lymfoidní infiltrace stromatu. Přítomnost a závažnost této infiltrace nemá prognostický význam, ale častěji se vyskytuje u méně agresivního a jasně ohraničeného AC s mikrofolikulárním typem struktury a nízkým proliferačním indexem. Takový karcinom slinných žláz je oddělen tenkou vláknitou pseudokapsulí a obklopen lymfoidními infiltráty s tvorbou proliferačních center.

Elektronová mikroskopie odhaluje kulaté, husté, mnohočetné cytoplazmatické sekreční granule charakteristické pro acinární buňky. Počet a velikost granulí se liší. Charakteristickými ultrastrukturálními rysy jsou také drsné endoplazmatické retikulum, četné mitochondrie a vzácné mikroklky. V některých buňkách se nacházejí vakuoly různých velikostí a tvarů. Bazální membrána odděluje skupiny acinárních a duktálních buněk od stromatu. Bylo zjištěno, že světelné buňky na světelně-optické úrovni jsou výsledkem umělých změn nebo expanze endoplazmatického retikula, lipidových inkluzí, enzymatické degradace sekrečních granulí atd.

Ultrastrukturální vyšetření acinárních buněk nádoru odhalilo v cytoplazmě mnoha buněk specifický typ sekrečních granulí, podobný granulím normálních serózních buněk slinných acinusů. Někteří badatelé zjistili dva typy buněk: ty se sekrečními granulemi v cytoplazmě a ty bez nich. Ty obsahovaly dobře vyvinuté organely. Sekreční granule byly lokalizovány v apikální části cytoplazmy. Cytoplazma některých buněk byla téměř kompletně vyplněna sekrečními granulemi, ale v cytoplazmě jiných buněk jich bylo velmi málo. V takových buňkách byly organely vzácné, s malým počtem mitochondrií. Lamelární komplex a endoplazmatické retikulum byly nerozeznatelné. Neoplastické buňky bez sekrečních granulí však obsahovaly dobře vyvinuté cytoplazmatické organely. Byly hojné v endoplazmatickém retikulu a v řadě mitochondrií. Lamelární komplex byl viditelný v mnoha buňkách. Povrch buněk vyplněných sekrečními granulemi byl hladký, ale jejich mikroklky na okraji buňky neměly sekreční granule. Ribozomy byly umístěny naproti cytoplazmatické a jaderné membráně. Byl pozorován přechod mezi čirými buňkami a buňkami s rýhovanými vývody.

Histogeneticky vznikly acinární buňky nádoru ze zralých serózních buněk acinusů slinných žláz (GS) v důsledku maligní transformace buněk terminálního vývodu s histologickou diferenciací směrem k acinárním buňkám. Ukázalo se však, že normální acinární buňky mohou podléhat mitotickému dělení a některé rakoviny slinných žláz mohou vzniknout v důsledku transformace tohoto typu buněk. Morfologické, histochemické a ultrastrukturální studie prokázaly podobnost nádorových buněk se serózními buňkami, což potvrzuje teoretické koncepty. Sekreční aktivita nádorových buněk je podobná sekreční aktivitě normálních serózních buněk acinusů slinných žláz. Světlobuněčný karcinom slinné žlázy, který je v morfologickém smyslu samostatným nádorem, se pravděpodobně vyvíjí z pruhovaných buněk vývodu.

Nízkodiferencovaný karcinom slinných žláz se vyznačuje výrazným buněčným polymorfismem, vysokou proliferační aktivitou, častými mitotickými čísly, což potvrzuje i jeho horší prognóza.

Nejčastěji je nejlepším prediktorem než stupeň nádoru stádium onemocnění. Velké rozměry nádoru, rozšíření procesu do hlubokých částí příušní žlázy, známky neúplné a nedostatečně radikální resekce nádoru - to vše naznačuje špatnou prognózu. S ohledem na proliferativní aktivitu nádoru je nejspolehlivějším markerem index značení Ki-67. Pokud je tento ukazatel menší než 5 %, relapsy nádoru se nepozorují. Při indexu značení Ki-67 rovném nebo vyšším než 10 % má většina pacientů velmi špatnou prognózu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mukoepidermoidní karcinom slinné žlázy

Mukoepidermoidní karcinom slinné žlázy je od roku 1921 známý pod různými názvy. V roce 1945 popsali FW Stewart a kol. nádor pod termínem „mukoepidermoidní nádor“, což odráží jeho histologickou strukturu. Jedná se o maligní glandulární epiteliální nádor charakterizovaný mukózními, intermediárními a epidermoidními buňkami s cylindrickými, čirými buňkami a onkocytárními znaky. Kód - 8430/0.

Synonyma: smíšený epidermoidní a mucinózní karcinom.

Výzkum zahraničních i domácích patologů a klinických lékařů posloužil jako základ pro zařazení mukoepidermoidního tumoru do skupiny karcinomů. Podle klinických a morfologických znaků se rozlišuje dobře diferencovaný typ s nízkým stupněm malignity a špatně diferencovaný typ s vysokým stupněm malignity. Někteří badatelé rozlišují také intermediární typ - středně diferencovaný s průměrným stupněm malignity. L. Sikorowa, JW Meyza (1982) se však domnívají, že neexistují dostatečně jasná histologická kritéria pro rozlišení intermediárního typu.

Makroskopicky má nízkostupňový karcinom slinných žláz obvykle jasnou demarkační linii od okolní tkáně, ale nemá pouzdro a vykazuje známky infiltrativního růstu. Velikost nádoru je od 2 do 5 cm. Nádorový uzel na řezu má slizniční povrch, často jsou odhaleny cystické dutiny; někdy je novotvar reprezentován jednou nebo více cystickými dutinami. Vysocestupňový nádor má rozměry od 3 do 10 cm, je hustý, nepohyblivý, infiltruje okolní tkáně, bez cystických dutin, s krvácením a oblastmi nekrózy. Povrchový karcinom slinných žláz má modročervenou barvu a může simulovat mukokélu nebo cévní lézi. Sliznice nad nádorem lokalizovaným na patře může mít papilární vzhled. Někdy je viditelný erodovaný povrch kosti.

Mikroskopicky je rakovina slinných žláz reprezentována různými typy buněk: nediferencovanými, intermediárními, epidermoidními, čirými a hlen produkujícími buňkami. Nediferencované buňky jsou malé, o něco větší než lymfocyt, kulaté nebo oválné s malým kulatým jádrem. Chromatin je intenzivně barven hematoxylinem. Cytoplazma je bazofilní. Tyto buňky neobsahují hlen a jsou PAB-negativní. Tvoří pevné vrstvy a provazce, často na periferii tubulů a epiteliálních vrstev diferencovanějších buněk. Nediferencované buňky se mohou diferencovat na intermediární, čiré, epidermoidní a hlen produkující buňky ve dvou směrech - epidermoidní a glandulární. Diferenciace na epidermoidní buňky je slabá a nepřímá, prostřednictvím intermediárních buněk. Diferenciace na glandulární buňky probíhá převážně přímo. Intermediární buňky (buňky postrádající jakoukoli specificitu) jsou větší než nediferencované buňky. Mají malé vezikulární jádro a eozinofilní cytoplazmu. Jejich počet se liší, ale v mnoha případech tvoří většinu nádorové složky. Výsledkem jejich pluripotentní diferenciace jsou pohárkové, čiré a epidermoidní buňky.

Epidermoidní buňky jsou středně velké, kulaté nebo polyedrické. Jejich cytoplazma je acidofilní, jádro je vezikulární, obsahuje jadérka. Stejně jako nediferencované buňky tvoří pevné vrstvy, provazce a mohou vystýlat cystické dutiny. Keratohyalin a desmosomy je činí podobnými dlaždicovým epiteliálním buňkám.

Světlé buňky jsou proměnlivé velikosti a tvaru, mají světlou, průhlednou („prázdnou“) cytoplazmu obsahující glykogen. Jádro je malé, vezikulární nebo pyknotické, umístěné uprostřed nebo na jedné straně buňky. Tyto buňky tvoří pevná pole sousedící s cystami nebo se nacházejí mezi skupinami nediferencovaných a intermediárních buněk.

Buňky produkující hlen jsou velké, kvádrové a válcovité, ale ve většině případů mají pohárkový tvar. Obvykle tvoří maximálně 10 % nádoru. Malé jádro je umístěno excentricky nebo na periferii buňky. Fibrilární nebo retikulární cytoplazma je mírně bazofilní a intenzivně se barví mucikarminem - výsledkem sekrece hlenu, který se hromadí v buněčné cytoplazmě. Sekret hlenu, pronikající do stromatu, vytváří hlenová jezírka. Pohárkové buňky vystýlají slinné "trubice" a cysty a často jsou jediným prvkem výstelky. Liší se od intermediárních a nediferencovaných buněk. Buňky produkující hlen jsou jednou z variant diferenciace nádorových buněk do terminálních sekrečních úseků hlenu v sliznici.

U diferencovanějšího typu s nízkým stupněm malignity převládají cystické struktury různých velikostí, které obsahují převážně hlen pronikající do stromatu. Jsou obklopeny intermediárními, nediferencovanými a čirými buňkami. Stroma je obecně hojné, vláknité, lokálně hyalinizované. Invaze nervů, nekróza, vysoká mitotická aktivita nebo buněčná atypie jsou vzácné. Lymfoidní infiltrace na okraji nádoru s tvorbou proliferačních center může napodobovat invazi lymfatických uzlin.

Mikroskopický vzhled dobře diferencovaného typu je charakterizován buněčným polymorfismem a převážně cystickými strukturami vyplněnými hlenem; méně diferencovaný typ je rovnoměrnější. Podíl různých buněčných typů se může lišit jak mezi různými MC, tak i v rámci jednoho nádoru. Rakovina slinných žláz má obvykle multicystickou strukturu se solidní složkou, která někdy převládá. Některé nádory mají jasné okraje, ale infiltrace přilehlého parenchymu je zřejmá. V nádoru mohou být přítomny všechny popsané buněčné typy, ale převažují intermediární a epidermoidní buňky. Tvoří solidní hnízda různých velikostí a tvarů s jednotnou strukturou malých buněk infiltrujících stroma. Buněčná atypie je výrazná, časté jsou mitotické figury. Mezi jednotlivými pohárkovými buňkami lze nalézt oblasti malých buněk s mitotickými figurami; vyskytují se také oblasti drobných cyst s buňkami vylučujícími hlen. Vzácně mohou převládat onkocytární, čiré a/nebo cylindrické buněčné populace. Čiré buňky mají málo mucinu, ale je detekován obsah glykogenu. Častá je fokální skleróza a/nebo mukózní extravazáty se zánětlivou infiltrací. Byl popsán sklerotizující karcinom slinných žláz.

Vzhledem k původu mukoepidermoidní nádorů je důležité vědět o přítomnosti pohárkových a epidermoidních buněk v epitelu slinných vývodů za fyziologických i patologických podmínek. Podle ultrastrukturálních studií se v patologickém stavu epiteliální vývodové buňky mohou diferencovat v glandulárním a epidermoidním směru. Modifikace spinózních buněk probíhá tvorbou intermediárních buněk. Mukoepidermoidní karcinom se skládá z buněk, které vznikají modifikací nediferencovaných buněk. To naznačuje, že mukoepidermoidní nádor pochází z buněk slinných vývodů nebo se vyvíjí v důsledku modifikace buněk umístěných pod cylindrickými buňkami interlobálního nebo velkého slinného vývodu. Myoepiteliální buňky nebyly v mioepiteliálním karcinomu nalezeny, což potvrzuje koncept, že se tyto nádory vyvíjejí z buněk velkých slinných vývodů, mezi nimiž se myoepiteliální buňky nenacházejí.

Mikroskopická diferenciální diagnostika mezi cystickou variantou MC a cystou je založena na přítomnosti homogenity cystické výstelky a absenci známek infiltrativního růstu. Přítomnost buněčných elementů tvořících hlen a absence známek keratinizace pomáhá v diferenciální diagnostice špatně diferencované varianty MC s převahou epidermoidních buněk.

Bylo navrženo několik systémů pro stanovení stupně diferenciace MC, ale žádný z nich není obecně přijímán. Systém založený na pěti histologických znakech však prokázal svou účinnost.

Vysoce diferencované nádory se chovají agresivněji, pokud jsou lokalizovány v submandibulárním gastrointestinálním traktu.

Reakce s cytokeratiny s vysokou molekulovou hmotností v imunohistochemických studiích může pomoci při identifikaci epidermoidní buňky, pokud je jejich počet v nádoru malý.

Adenoidní cystická rakovina slinných žláz

Adenoidní cystický karcinom slinných žláz se vyvíjí ve slinných a slizničních žlázách. V literatuře byl nádor popsán pod termínem „cylindrom“, který navrhl v roce 1859 Billroth a odráží strukturu mezibuněčné hmoty nádoru. Termín „adenoidní cystický karcinom“, který navrhl J. Eving, podle názoru většiny klinických lékařů a patologů zohledňuje maligní povahu nádoru a odráží jeho klinické a morfologické znaky.

Adenoidně-cystický karcinom slinných žláz je bazaloidní nádor složený z epiteliálních a myoepiteliálních buněk v různých morfologických konfiguracích, včetně tubulárních, kribriformních a solidních růstových vzorců. Kód - 8200/3.

Makroskopicky se nádor může jevit jako relativně omezená uzlina nebo infiltrát, obvykle neopouzdřený. Nádorový infiltrát zasahuje do okolní tkáně a jsou přítomna krvácení a cystická degenerace.

Na řezu je tkáň homogenní, částečně vlhká, šedobílá, žlutošedá nebo světle hnědá.

Mikroskopicky je často detekováno perineurální šíření nádoru. Buněčné elementy jsou reprezentovány převážně malými buňkami s kulatými nebo oválnými jádry, řídkou cytoplazmou a špatně rozeznatelnými okraji. Mitózy jsou vzácné. Vyskytují se buňky s tmavým jádrem, mírně eozinofilní cytoplazmou, tvořící žláznaté struktury. Mezi nepravidelně tvarovanými buněčnými masami se nacházejí řady cyst nebo alveolárních prostorů, které vytvářejí tzv. kribriformní oblasti, jež charakterizují směr těchto nádorů. Žláznaté struktury jsou vyplněny hyalinem, což dává PAB-pozitivní reakci. Někdy se kribriformní struktury střídají s pevnými nebo cystickými oblastmi. Buněčné provazce a vrstvy procházejí hyalinním stromatem a tvoří kulaté nebo oválné buněčné masy různých velikostí a tvarů. Kribriformní oblasti mohou být velké a tvořeny malými skupinami buněk rozptýlenými ve fibrózním a/nebo hyalinním stromatu. V závislosti na infiltračních vlastnostech nádorových buněk se rozlišují následující typy: kdy nad žláznatými nebo pevnými oblastmi převažují otevřené prostory nebo dutiny; kdy nádor obsahuje pevnou tkáň (zejména pojivovou fibrózní tkáň) nebo infiltrované kosterní svaly; tento typ je běžný. Stroma nádoru je hyalinní a dává pozitivní metachromatinovou reakci. Neobsahuje chondroidní ani myxochondroidní složky.

Ultrastrukturální studie ukázaly, že adenoidní cystický karcinom se skládá ze dvou typů buněk - epiteliálních sekrečních (duktálních) a myoepiteliálních. Nádorové myoepiteliální buňky jsou velmi podobné jednomu z typů normálních buněk interkalovaného vývodu. Změněné myoepiteliální buňky mají obvykle hyperchromatické špičaté jádro a často čistou cytoplazmu. Serózní buňky, polyedrického tvaru, jsou nediferencované, s bohatým jaderno-cytoplazmatickým poměrem. RAB-pozitivní, hyalin obsahující cysty a pseudoglandulární struktury jsou reprezentovány reduplikovanou bazální membránou produkovanou nádorovými buňkami.

Existují tři odlišné vzory: tubulární, kribriformní a solidní neboli bazaloidní. V tubulárním vzoru jsou dobře definované trubice a kanálky s centrálními lumeny vystlány vnitřní vrstvou epiteliálních buněk a vnější vrstvou myoepiteliálních buněk. Kribriformní vzor, nejběžnější, je charakterizován hnízdy buněk s válcovitě tvořenými cystickými dutinami. Ty jsou vyplněny hyalinním nebo bazofilním hlenem. Solidní neboli bazaloidní vzor je tvořen svazky uniformních bazaloidních buněk bez tubulární nebo mikrocystické formace. V kribriformních a solidních vzorcích jsou vždy přítomny malé pravé kanálky, ale nemusí být vždy snadno viditelné. Každý vzor může převládat nebo, častěji, být součástí komplexní struktury nádoru. Stroma nádoru je obvykle hyalinizované a může vykazovat mucinózní nebo mucinózní rysy. U některých nádorů je patrná výrazná stromální hyalinóza s kompresí epiteliální složky. Perineurální nebo intraneurální invaze je častým a častým rysem ACC. Nádor se může rozprostírat podél nervu na značnou vzdálenost bez klinicky viditelných známek neoplazmu. Kromě toho může nádor infiltrovat kost ještě předtím, než se objeví radiografické známky jeho destrukce.

Adenoidně-cystický karcinom slinných žláz se občas vyskytuje společně s dalšími neoplazmaty (hybridní nádor). Podle výsledků studie rekurentních a metastatických nádorů je uváděna možnost transformace ACC do pleomorfního karcinomu nebo sarkomu.

Prognostické a prediktivní faktory – faktory ovlivňující přežití – zahrnují u ACC: histologický typ, lokalizaci nádoru, klinické stadium, přítomnost kostních lézí a stav okrajů chirurgické resekce. Obecně platí, že nádory sestávající z kribriformních a tubulárních struktur jsou méně agresivní než ty, u kterých solidní oblasti zabírají 30 % nebo více plochy nádoru. Spolu s histologickým typem má klinické stadium onemocnění významný vliv na prognózu. Podle jiných výzkumníků selhaly pokusy o potvrzení prognostické hodnoty „stupně“ (grade). Prognostická hodnota klinického stadia a velikosti nádoru jako nejstálejších faktorů klinického výsledku u těchto pacientů byla revidována. Pětileté přežití je 35 %, ale vzdálenější výsledky jsou výrazně horší: 80 až 90 % pacientů na toto onemocnění umírá po 10–15 letech. Lokální relapsy se podle různých údajů vyskytují v 16–85 % případů těchto nádorů. Relaps je závažným příznakem nevyléčitelnosti. Postižení lymfatických uzlin je méně časté a pohybuje se v rozmezí 5–25 %, obvykle je častější u nádorů lokalizovaných v submandibulárním SG, což je pravděpodobnější důsledek přímého šíření nádoru do lymfatické uzliny než metastáz. Vzdálené metastázy jsou pozorovány u 25–55 % případů ACC, přičemž nejčastěji jsou postiženy plíce, kosti, mozek a játra. Pouze 20 % pacientů se vzdálenými metastázami přežívá 5 let nebo déle.

Vliv perineurální invaze na přežití je kontroverzní. Léčbou volby je široká radikální lokální excize s následným ozářením nebo bez něj. Radioterapie samotná nebo v kombinaci s chemoterapií má při léčbě recidivy a/nebo metastáz omezený úspěch. Radioterapie však zlepšuje výsledky, pokud je aplikována lokálně na mikroskopické reziduální onemocnění. Hodnota chemoterapie u ACC je omezená a vyžaduje další studium.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Epiteliálně-myoepiteliální rakovina slinných žláz

Rakovina slinných žláz sestávající ze dvou typů buněk v různých poměrech, které obvykle tvoří struktury typu vývodů. Bifázická morfologie je reprezentována vnitřní vrstvou výstelky vývodů - buňkami epiteliálního typu a vnější vrstvou čirých buněk myoepiteliálního typu. Kód - 8562/3.

Synonyma: adenomyoepiteliom, adenom světlých buněk, adenom bohatý na glykogen, adenokarcinom bohatý na glykogen, adenokarcinom světlých buněk

Epiteliálně-myoepiteliální karcinom slinných žláz se vyskytuje u 1 % všech nádorů slinných žláz. Častěji jsou postiženy ženy - 2:1. Věk pacientů se pohybuje mezi 13 a 89 lety; vrchol incidence je pozorován ve věkové skupině 60-70 let. V pediatrické praxi byly popsány 2 případy onemocnění. Epiteliálně-myoepiteliální karcinom je nejčastěji lokalizován ve velkých slinných žlázách, zejména v příušní slinné žláze (60 %), ale mohou být postiženy i malé slinné žlázy ústní dutiny, horních cest dýchacích a trávicího traktu.

Klinický obraz epiteliálně-myoepiteliálního karcinomu slinných žláz je reprezentován bezbolestným, pomalu rostoucím nádorem. Rakovina slinných žláz, která vzniká v malých slinných žlázách, často ulceruje a projevuje se jako submukózní uzliny s nejasnými okraji. Rychlý růst a/nebo bolest v oblasti lícního nervu naznačují přítomnost nádorových oblastí s nízkým stupněm diferenciace.

Makroskopicky je epiteliálně-myoepitepitelový karcinom slinných žláz charakterizován jako multinodulární útvar s expanzivním růstovým vzorem na okrajích a absencí skutečné kapsuly. Povrch nádoru je lobulární a solidní. Mohou být přítomny cystické dutiny. Nádor malých slinných žláz je špatně ohraničen od okolních tkání.

Histologicky má epiteliálně-myoepitepiální karcinom slinných žláz lobulární růstový vzorec se smíšenou - tubulární a solidní - strukturou. Papilární a cystické oblasti lze identifikovat ve 20 % případů. Nádory malých slinných žláz mohou infiltrovat okolní tkáně. Ulcerace sliznice pokrývající nádor se vyskytuje přibližně v 40 % případů.

Patognomonickým histologickým znakem epiteliálně-myoepiteliálního karcinomu je přítomnost dvouvrstvých vývodových struktur. Vnitřní vrstva je tvořena jednou řadou kvádrových buněk s hustou jemnozrnnou cytoplazmou a centrálním nebo bazálním uspořádáním jader. Vnější vrstva může být reprezentována jednou nebo několika vrstvami polygonálních buněk s jasně definovanými okraji. Cytoplazma má charakteristický světlý vzhled a jádro je mírně excentrické, vezikulární. Dvouvrstvý typ struktury je zachován v cystických a papilárních oblastech, ale pevné oblasti mohou být tvořeny výhradně světlými buňkami. Hyalinní bazální membrána obklopující lalůčky nádoru jim dodává orgánový vzhled. Orgánové struktury jsou různých velikostí s tubuly uprostřed, lemovanými velmi malými, kvádrovými a beztvarými, tmavými epiteliálními buňkami. Jejich jádra jsou velká, tmavě zbarvená a obsahují dvě nebo tři jadérka. Cytoplazma je řídká, mitózy jsou vzácné. Tyto buňky se podobají interlobulárním buňkám normálního SG. Obsahují málo organel a produkují málo sekrece. PAS-pozitivní, hyalinní, eosinofilní chomáčky materiálu podobného bazální membráně obklopují duktální struktury a oddělují čiré buňky v pevných oblastech. Buňky vnější vrstvy jsou bohaté na glykogen a další organely. Vykazují myoepiteliální diferenciaci. Jádra čirých buněk jsou malá, oválná nebo vřetenovitá a jsou umístěna v blízkosti bazální membrány a rovnoběžně s ní. Existují nádory, u kterých převažují čiré buňky a jejich pevná struktura připomíná hypernefrom, adenom příštítných tělísek nebo acinózní buněčný karcinom se světlými buňkami. Tyto rakoviny slinných žláz byly dříve klasifikovány jako myoepiteliální adenomy nebo duktální karcinomy. Charakteristickým znakem je infiltrativní růst a metastázy.

Koagulační nekróza v centrálních částech nádorových uzlin je vzácná. Ve vzácných případech lze pozorovat dlaždicobuněčnou metaplazii a vřetenovité buňky, stejně jako onkocytární změny v buňkách vnitřní vrstvy duktálních struktur.

Perineurální a vaskulární invaze jsou běžné a může dojít i k invazi do podkladové kosti.

V populaci světlých buněk lze epiteliálně-myoepiteliální karcinom slinných žláz detekovat od 0 do 1–2 mitóz na zorné pole. Byly popsány vzácné případy dediferenciace.

Prognosticky se relapsy vyskytují přibližně u 40 % a metastázy u 14 % případů. Nejčastější lokalizací metastáz jsou krční lymfatické uzliny, plíce, játra a ledviny. Až 10 % pacientů na toto onemocnění a jeho komplikace zemře. 5letá a 10letá míra přežití je 80 %, respektive 72 %.

Nepříznivější prognóza je spojena s velikostí nádoru a jeho rychlým růstem. Hlavním prognostickým faktorem je stav okrajů rány po excizi nádoru. U malých SG je prognóza horší, což je pravděpodobně způsobeno obtížemi a někdy i nemožností radikálního odstranění nádoru. Atypie zhoršuje prognózu, pokud jsou její příznaky přítomny u 20 % a více nádorových buněk. Aneuploidie, vysoký mitotický index, oblasti dediferenciace predikují horší výsledek, metastázy a relapsy se vyvíjejí u 70 % a více pacientů.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Karcinom slinných žláz z čirých buněk

Maligní epiteliální nádor sestávající z homogenní populace buněk, které mají opticky čirou cytoplazmu po barvení hematoxylinem a eosinem. Vzhledem k tomu, že rakovina slinných žláz má často čirou buněčnou složku, odlišuje se od nich karcinom ze světle buněk monomorfismem populace světle buněk a absencí jakýchkoli znaků charakteristických pro jiné nádory slinné žlázy. Kód - 8310/3.

Synonyma: adenokarcinom světlých buněk, hyalinizující karcinom světlých buněk.

Světlobuněčný karcinom slinné žlázy lze zaměnit s epiteliálně-myoepiteliálním karcinomem, který byl dokonce popsán jako světlobuněčný karcinom.

Vrchol incidence je mezi 40. a 70. rokem věku, u dětí se nádor téměř nikdy nevyskytuje. Neexistuje žádná genderová predispozice.

Karcinom světlé buňky je nejčastěji lokalizován v malých žlázách ústní dutiny. Nejčastěji je postiženo patro, ačkoli se nádor může nacházet i ve žlázách sliznice tváří, jazyka, dna úst, rtů, retromolární a tonzilární oblasti.

Klinicky je jediným stálým příznakem výskyt otoku; bolest a vředy sliznice jsou mnohem méně časté. Uvádí se, že nádor může u pacienta existovat od 1 měsíce do 15 let před diagnózou.

Makroskopicky rakovina slinných žláz, i přes svou relativně malou velikost (obvykle ne větší než 3 cm v průměru), nemá nádor jasné hranice a často se vyskytují známky infiltrace okolních tkání - slinných žláz, sliznic, měkkých tkání, kostí a nervů. Řezný povrch je šedavě bělavý.

Histologicky se světlobuněčný karcinom slinné žlázy vyznačuje uniformní populací kulatých nebo polygonálních buněk s čirou cytoplazmou. Ve vzácných případech má malé procento buněk bledou oxyfilní cytoplazmu. Jádra jsou excentricky umístěna, mají zaoblený tvar a často obsahují malá jadérka. Pomocí PAS reakce je možné detekovat různé množství glykogenu v cytoplazmě nádorových buněk. Někteří autoři podle tohoto znaku rozlišují tzv. „světlobuněčný karcinom bohatý na glykogen“. Při barvení mucikarminem cytoplazmatické muciny obvykle chybí. Nádorové buňky tvoří svazky, hnízda, pevné ložiskové - u světlobuněčného karcinomu chybí duktální struktury. Štěpné obrazce jsou vzácné, ale u některých nádorů jsou zaznamenány známky mírného jaderného polymorfismu. U hyalinizujícího typu světlobuněčného karcinomu se stroma skládá ze širokých kolagenních svazků, zatímco u jiných typů je reprezentována tenkými vláknitými septy, které mohou být buněčné nebo slabě kolagenní. Jasnobuněčný karcinom nemá kapsuli a má znaky infiltrativního nádoru.

Světlobuněčný karcinom slinných žláz je imunohistochemicky pozitivní na cytokeratin, alespoň fokálně. Exprese proteinu B-100, vimentinu, CPAP a aktinu je variabilní. Při přítomnosti histologických a imunohistochemických známek myoepiteliální diferenciace je nádor nejlépe klasifikován jako světlobuněčná varianta myoepiteliomu nebo myoepiteliálního karcinomu.

Elektronová mikroskopie odhaluje těsné spojení buněk, desmosomy, tonofilamenty, mikroklky a bazální membránu, tj. známky diferenciace vývodů.

Histogeneze karcinomu světlých buněk, jak potvrzují ultrastrukturální data, je tedy spojena spíše s duktální než myoepiteliální diferenciací.

Prognóza karcinomu ze světelných buněk je velmi dobrá. Malý počet nádorů metastázuje do regionálních lymfatických uzlin a mnohem méně často do plic. V souvislosti s tímto onemocněním nebyly hlášeny žádné fatální případy.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Mucinózní rakovina slinných žláz

Vzácný maligní nádor sestávající z epiteliálních shluků s velkými jezery extracelulárního mucinu. Mucinózní složka obvykle zaujímá většinu nádorové hmoty. Kód - 8480/3.

Makroskopicky má mucinózní rakovina slinných žláz nodulární strukturu a špatně definované okraje. Řezný povrch je šedavě bělavý, obsahuje četné cystické dutiny naplněné viskózním rosolovitým obsahem.

Histologicky se rakovina slinných žláz skládá z nepravidelných hnízd a skupin neoplastických buněk plovoucích v cystických dutinách vyplněných hlenem, oddělených svazky pojivové tkáně. Nádorové buňky mají kvádrový, válcovitý nebo nepravidelný tvar, obvykle s čirou cytoplazmou a centrálně umístěnými hyperchromatickými jádry. Jádra nádorových buněk mohou vykazovat atypii, ale dělení buněk je velmi vzácné. Nádorové buňky jsou shromážděny ve skupinách (shlucích) a mají tendenci tvořit sekundární lumeny nebo neúplné struktury duktálního typu. Buňky tvořící hlen mohou vytvářet papilární struktury vyčnívající do jezer hlenu. Mohou být také přítomny ostrůvky buněk tvořících hlen nádorového typu acinárního typu. Intracelulární a extracelulární obsah hlenu je PAS-pozitivní a také se barví alciánovou modří a mucikarminem.

Imunoprofil buněk mucinózního adenokarcinomu je pancytokeratin, dále cytokeratiny 7, 8, 18 a 19, tj. ty, které se obvykle nacházejí v jednoduchém epitelu. V přibližně 10-20 % případů se nachází pozitivní reakce s cytokeratiny 4 a 13. Nádorové buňky jsou negativní na expresi cytokeratinů 5/6, 10, 14, 17 a aktinu hladkého svalstva.

Elektronová mikroskopie odhaluje četné kapičky hlenu s nízkou elektronovou hustotou v hustě uspořádané cytoplazmě nádorových buněk. Detekují se také serózně-hlenové kapičky. Na straně buněk přivrácené do lumenu lze vidět náhodně uspořádané mikroklky.

Diferenciální diagnóza mucinózního adenokarcinomu zahrnuje mukoepidermoidní karcinom slinných žláz, variantu duktálního karcinomu slinných žláz bohatou na mucin a cystadenokarcinom. U karcinomu slinných žláz (MC) mohou být pozorovány hlenové extravazáty, ale samotný nádor se skládá z epidermoidních a intermediárních buněk. Cystadenokarcinom a AC mají cystické dutiny vystlané epitelem, ale jezera extracelulárního hlenu nejsou pro tyto nádory charakteristická.

Z hlediska prognózy je třeba poznamenat, že mucinózní karcinom slinných žláz není citlivý na radioterapii a má tendenci k relapsu a metastázování do regionálních lymfatických uzlin.

Onkocytární rakovina slinných žláz

Charakterizován proliferací cytomorfologicky maligního onkocytárního a adenokarcinomatózního strukturálního fenotypu, včetně jeho infiltrativních vlastností. Tento nádor může vzniknout de novo, ale obvykle je detekován ve spojení s již existujícím onkocytomem. Metastazuje a recidivuje a je označován jako onkocytární karcinom i přes absenci buněčných znaků malignity. Kód - 8290/3.

Makroskopicky má rakovina slinných žláz hustou konzistenci, je homogenní, chybí jí kapsle a na řezu je šedá až hnědá a červenohnědá barva, někdy s ložisky nekrózy.

Histologicky se onkocytární karcinom slinných žláz skládá z ložisek, ostrůvků a hnízd velkých kulatých nebo polygonálních buněk s jemnou granulární oxyfilní cytoplazmou a kulatým centrálně umístěným jádrem, často s výrazným jadérkem. Někdy se vyskytují i vícejaderné buňky. U některých nádorů se mohou vyskytovat duktální struktury různých kalibrů. Nádorové buňky tvoří vrstvy, sloupcové formace, trabekuly a navíc žlázová a pseudoglandulární pole. Hyalinní stroma nádoru je infiltrována oxyfilními granulárními buňkami. Onkocytární karcinom slinných žláz nemá pouzdro a často infiltruje přilehlé svaly, lymfatické cévy a nervy. Charakteristická je buněčná a jaderná atypie a polymorfismus. Nádorové buňky zachycují perineurální struktury, infiltrují tkáně, kosterní svaly a cévy. Mají nízkou keratinizaci nebo produkci mucinu; PAS reakce a reakce s Alciánovou modří jsou negativní.

Ultrastrukturální studie Lee a Rotha (1976) ukázaly, že struktura maligního onkocytomu se neliší od struktury benigní varianty nádoru. Chybí pouze bazální membrána a mezibuněčné prostory jsou někdy rozšířené. Diagnóza maligního onkocytomu je založena na přítomnosti defektu enkapsulace, lokální, perineurální a vaskulární invaze, regionálních a vzdálených metastáz.

Onkocytární povahu buněk lze stanovit různými histochemickými barvicími metodami, které odhalují mitochondrie, a také pomocí imunohistochemické metody s antimitochondriálními protilátkami.

Imunohistochemická metoda pomáhá odlišit onkocytární karcinom od benigního onkocytomu. Používají se protilátky Ki-67, alfa-1-antitrypsin.

Elektronová mikroskopie odhaluje velké množství mitochondrií, často abnormálního tvaru a velikosti. Intracytoplazmatické prostory jsou vystlané mikroklky a jsou přítomny i lipidové kapénky. Mezi další ultrastrukturální znaky patří téměř souvislá bazální lamina, pravidelně rozmístěné desmosomy a abnormální kristy uvnitř mitochondrií.

Prognosticky je onkocytární karcinom slinných žláz vysoce maligní nádor. Je charakterizován mnohočetnými lokálními relapsy, přítomností regionálních a vzdálených metastáz. Zdá se, že nejvýznamnějším prognostickým faktorem je přítomnost nebo absence vzdálených metastáz.

Myoepiteliální karcinom slinné žlázy

Nádor sestávající téměř výhradně z nádorových buněk s myoepiteliální diferenciací, charakterizovaný infiltrativním růstovým typem a schopností metastázovat. Tento nádor je maligní analogií myoepiteliomu. Kód - 8982/3.

Synonymum: maligní myoepitelliom.

Makroskopicky myoepiteliální rakovina slinné žlázy postrádá pouzdro, ale může růst jako uzlík a mít velmi jasné hranice. Velikost nádoru se značně liší - od 2 do 10 cm. Povrch nádoru na řezu má šedavě bělavou barvu, může být lesklý. U některých nádorů jsou viditelná pole nekrózy a cystické degenerace.

Pokud jde o šíření myoepiteliálního karcinomu, je třeba říci, že nádor může postihnout i přilehlou kost. Dochází k perineurální a cévní invazi. Regionální a vzdálené metastázy jsou vzácné, ale mohou se objevit později, s postupem onemocnění.

Histologicky se myoepiteliální karcinom slinné žlázy vyznačuje multilobulární strukturou. Buněčný typ myoepiteliálního karcinomu odráží jeho benigní protějšek v myoepiteliomu. Nádorové buňky mají často vřetenovitý tvar, hvězdicovité, epiteloidní, plazmocytům podobné (hyalinní) nebo vzácně vakuolizované do vzoru pečetního prstence. Jiné nádory mívají zvýšenou buněčnou složku sestávající z vřetenovité buňky připomínající sarkomy. Velmi vzácně se myoepiteliální karcinom skládá z monomorfní populace čirých buněk s myoepiteliálními rysy.

Nádorové buňky mohou tvořit pevné nebo trsovité struktury a typ struktury může být také trabekulární nebo retikulární. Nádorové buňky však mohou být od sebe také odděleny hojným myxoidním nebo hyalinizovaným stromatem. Může se vyskytnout cystická nebo pseudocystická degenerace. Mohou být nalezeny malé oblasti se skvamózní diferenciací. Vzácně myoepiteliální karcinom slinné žlázy obsahuje duktální struktury s lumeny vystlanými neluminálními buňkami. Nádor sestávající z poměrně velkého počtu duktálních struktur vystlaných velkým počtem pravých luminálních buněk by neměl být zahrnut do kategorie „čistého“ myoepiteliálního neoplazmu.

V rámci stejného nádoru se nacházejí různé typy struktur a různé typy buněk. Většina myoepiteliálních karcinomů je skutečně méně monomorfní než benigní myoepiteliomy. Mohou také vykazovat zvýšenou mitotickou aktivitu. Může být také patrný buněčný polymorfismus a může být detekována nekróza. Hlavním požadavkem pro stanovení diagnózy je však detekce známek infiltrativního a destruktivního růstu, a právě tato vlastnost odlišuje myoepiteliální karcinom od benigního myoepiteliálního nádoru.

Předpokládá se, že myoepiteliální rakovina slinných žláz může vzniknout de novo, ale je třeba zdůraznit, že v polovině případů se vyvíjí z předchozího pleomorfního adenomu nebo benigního myoepiteliomu, zejména z recidivujícího.

Genetické studie odhalily u tohoto nádoru vzácné abnormality - přibližně 25 % případů, zejména ve formě různých chromozomálních aberací. Nejčastější změny jsou na chromozomu 8.

Myoepiteliální karcinom slinné žlázy je nádor s agresivním růstovým vzorem a klinické výsledky jeho léčby jsou variabilní. Přibližně 1/3 pacientů na toto onemocnění zemře, další třetina trpí relapsy nádoru, často opakovanými, a nakonec se další třetina zcela vyléčí. Vyjádřený buněčný polymorfismus a vysoká proliferativní aktivita korelují se špatnou prognózou. Neexistují žádné rozdíly v klinickém chování myoepiteliálních karcinomů rostoucích de novo a těch, které se vyvíjejí z pleomorfních adenomů a benigních myoepiteliomů.

Molekulárně genetické metody prokazují chromozomální abnormality u myoepiteliálních karcinomů ve 20–25 % případů, nejčastěji související se změnami na chromozomu 8.

Rakovina slinných žláz z pleomorfního adenomu

Současná klasifikace WHO jej definuje jako „pleomorfní adenom, z něhož vznikl maligní nádor.“ Kód – 8941/3.

Synonyma: rakovina slinných žláz z benigního smíšeného nádoru, rakovina v pleomorfním adenomu, maligní smíšený nádor.

Makroskopicky vypadá rakovina slinných žláz jako jasně definovaný uzel s pouzdrem, které může být místy defektní, infiltrované nebo zničené nádorovými masami. Průměrná velikost karcinomu z pleomorfního adenomu je obvykle dvakrát větší než u jeho benigního analogu a pohybuje se podle různých zdrojů od 1,5 do 25 cm. Nádor nemá jasné hranice, mohou se projevit známky invazivního růstu. Někdy má karcinom z pleomorfního adenomu jasné hranice, roste ve formě jizvy nebo se jeví jako zcela zapouzdřený.

Na řezu je povrch nádoru pevný, připomínající smíšený nádor, ale jsou zde ložiska krvácení, cystická degenerace a nekrotické oblasti charakteristické pro maligní nádor.

Histologicky má rakovina slinných žláz vzhled pleomorfního adenomu s komponenty struktury různých karcinomů. Oblasti růstu mají vzhled solidního, glandulárního karcinomu nebo epidermoidního karcinomu, ale nejčastěji je nutné jej odlišit od adenokarcinomu a dlaždicobuněčného karcinomu. V některých místech se rakovina slinných žláz diferencuje jako dlaždicobuněčný epitel a nabývá obrazu primárního mukoepidermoidního karcinomu se střední a vysokou malignitou. Kromě toho má glandulární karcinom tendenci tvořit papilární, cystické nebo trabekulární struktury.

Maligní transformace pleomorfního adenomu je charakterizována výskytem hyperchromatických, cytologicky rozlišitelných epiteliálních buněk v hyalinním stromatu. Buňky infiltrují a ničí strukturu pleomorfního adenomu, zachycují nervy a cévy. V některých místech má nádor benigní charakter, ale buněčný polymorfismus a mitotické obrazce v jiných oblastech naznačují maligní charakter.

V některých případech převládá myxoidní substance, chondroidní hnízda se skládají z velkých hyperchromních chondroblastů smíchaných s epiteliální složkou pleomorfního adenomu v různých poměrech. Chondroidní a myxoidní zóny mohou být mylně posouzeny jako prvky adenokarcinomu. Vyskytují se oblasti nekrózy, krvácení a kalcifikací.

V některých oblastech jsou ve stromatu viditelné vřetenovité buňky s prodlouženými jádry a obvykle řídkou cytoplazmou. Vřetenovité buňky jsou difúzně rozmístěny nebo smíšené s obřími buňkami a tvoří pseudosarkomatózní oblasti.

Histologicky se poměr benigních a maligních složek v nádoru výrazně liší případ od případu. Někdy je nutné pečlivě vyšetřit celý materiál, aby se nalezla benigní složka, která v některých případech nemusí být vůbec detekována. Pokud však existuje dokumentární důkaz chirurgicky odstraněného pleomorfního adenomu na stejném místě, měl by být nádor stále klasifikován jako karcinom z pleomorfního adenomu.

Maligní složkou pleomorfního adenomového karcinomu je nejčastěji špatně diferencovaný adenokarcinom (jako je duktální karcinom SG nebo NDC) nebo nediferencovaný karcinom. Může se však vyskytnout jakákoli forma rakoviny SG.

Nejspolehlivějším diagnostickým kritériem je invazivní a destruktivní růst nádoru. Jaderná atypie a hyperchromázie jsou běžné, ale někdy existují typy karcinomu z pleomorfního adenomu, u kterých je atypie minimální. Tento znak - atypie - určuje „stupeň“ nádoru a nejvýznamněji ovlivňuje prognózu. Obvykle jsou přítomna nekrotická pole a snadno se detekují i mitózy.

Rakovina slinných žláz z pleomorfního adenomu by měla být rozdělena na neinvazivní, minimálně invazivní (invaze menší než 1,5 mm do „extrakapsulárních“ tkání) a invazivní (invaze nádoru větší než 1,5 mm do okolních tkání). 

První dvě skupiny mají velmi dobrou prognózu, zatímco třetí je velmi sporná. Rozlišení mezi invazivním a neinvazivním pleomorfním adenomovým karcinomem je založeno na detekci známek invaze nádoru do okolních tkání.

Nediferencovaný karcinom slinných žláz je v morfologické prezentaci maligní epiteliální nádor z kulatých nebo vřetenovitých buněk, který nelze zařadit do žádné ze skupin nádorů slinných žláz. Tento karcinom slinných žláz nemá žádnou strukturu ani známky funkční diferenciace. Mikroskopicky se rozlišují podtypy rakoviny v závislosti na typu buňky. V současné době jsou podtypy nediferencovaného karcinomu považovány za nezávislé typy.

Rakovina slinných žláz se skládá z kulatých, malých až středně velkých anaplastických buněk uspořádaných ve vrstvách nebo hnízdech oddělených vláknitým hyalinním stromatem. Ve stromatu se také nacházejí kulaté, jednotné buňky volně ležící, připomínající maligní lymfom nebo retikulosarkom. Jedná se o tzv. solidní globulární karcinom slinných žláz.

Vřetenovitý typ nádoru je reprezentován malými nebo středně velkými vřetenovitě tvarovanými buňkami, sdruženými do skupin nebo řad, které jsou navíc vzájemně propleteny. Někdy jsou přítomny i obrovské buňky. Nádor se podobá vřetenovitěbuněčnému sarkomu nebo germinální myomatózní tkáni, ale buňky jsou schopné diferenciace. Jsou zde přítomny mitózy, nekrotické zóny. Stroma je řídké a obvykle hyalinní. Tato varianta nádoru může být podobná malobuněčnému karcinomu, popsanému Koosem a kol. v roce 1972.

Polymorfonukleární karcinom slinných žláz se skládá z anaplastických buněk různých velikostí a tvarů, difúzně rozptýlených po postižené oblasti. Stroma nádoru je řídké a hyalinní. Nádorové buňky infiltrují tkáně, šíří se do přilehlých struktur, pronikají do cév a perineurálních prostorů.

Lymfoepiteliální karcinom slinné žlázy

Nediferencovaný karcinom slinné žlázy, doprovázený výraznými nenádorovými lymfoplazmocytárními infiltráty. Kód - 8082/3.

Synonyma: lymfoepiteliální karcinom slinné žlázy, maligní lymfoepiteliální nádor, nediferencovaný karcinom s lymfoidním stromatem, nediferencovaný karcinom, karcinom z lymfoepiteliálního tumoru.

Jako variantu nediferencovaného karcinomu někteří považují za maligní analog benigní lymfoepiteliální léze, jiní za špatně diferencovaný dlaždicobuněčný karcinom s lymfoidním stromatem.

Makroskopicky může být rakovina slinných žláz jasně ohraničená nebo může mít výrazné známky invaze do okolní tkáně žlázy a přilehlých měkkých tkání. Nádorové uzliny mají hustou konzistenci a velikost od 1 do 10 cm (v průměru 2-3 cm).

Histologicky rakovina slinných žláz roste ve formě infiltrativních ložisek, svazků, ostrůvků, oddělených lymfoidním stromatem. Nádorové buňky mají nejasné okraje, světlou oxyfilní cytoplazmu a oválné bublinovité jádro s jasně viditelným jadérkem. Jádra se obvykle středně liší velikostí, i když ve vzácných případech jsou zcela monomorfní. Nekrotická pole a četné mitotické obrazce jsou obvykle snadno detekovatelné. Někdy mají nádorové buňky „kyprý“ a vřetenovitý tvar a tvoří charakteristické svazky. Někdy se vyskytují ložiska dlaždicobuněčné diferenciace ve formě zvětšení objemu oxyfilní cytoplazmy nádorových buněk a výskytu nejasně vyjádřených mezibuněčných můstků.

Rakovina slinných žláz je hustě infiltrována lymfocyty a plazmatickými buňkami, často s tvorbou reaktivních lymfoidních folikulů. Lymfoidní složka může být tak výrazná, že maskuje epiteliální povahu nádoru. V některých případech se histiocyty nacházejí ve velkém počtu v nádorových ostrůvcích, což vytváří obraz tzv. „hvězdné oblohy“. Mezi další nestálé znaky patří tvorba „nekazeózních“ granulomů s obrovskými mnohojadernými buňkami nebo bez nich, amyloidní depozita, tvorba cyst v ostrůvcích některých nádorů, perineurální nebo lymfovaskulární invaze.

Nádorové buňky jsou imunoreaktivní na pancytokeratin a EMA. Lymfoidní buňky jsou směsí T a B buněk. Elektronová mikroskopie odhaluje známky dlaždicobuněčné diferenciace ve formě desmosomů a tonofilament.

V nádorových buňkách mohou metody FISH nebo CISH detekovat virovou RNA a DNA patřící k viru Epstein-Barrové. Imunohistochemické stanovení membránového proteinu 1 viru Epstein-Barrové je variabilnější.

Diferenciální diagnostika rakoviny slinných žláz zahrnuje metastázy nediferencovaného karcinomu, maligního lymfomu, lymfoepiteliální sialadenitidy, lymfadenomu a velkobuněčného nediferencovaného karcinomu. U lymfoepiteliální sialadenitidy není výrazná buněčná atypie, je přítomna bazální membrána, chybí desmoplastická stromální reakce a neexistuje žádná souvislost s infekcí virem Epstein-Barrové. Lymfoidní karcinom je charakterizován více či méně výraznou tvorbou žlázových struktur, absencí buněčné atypie, desmoplastického stromatu a žádnou souvislostí s infekcí virem Epstein-Barrové. Většina lymfoepiteliálních karcinomů roste de novo, ale někdy se mohou vyvinout v lymfoepiteliální sialadenitidu (dříve nazývanou myoepiteliální sialadenitidu). Familiární predispozice k lymfoepiteliálnímu karcinomu slinných žláz byla hlášena u dominantně dědičného trichoepiteliomu, který je pravděpodobně spojen se společnými supresorovými geny.

Lymfoepiteliální karcinom

Vzácný nádor, který představuje méně než 1 % všech nádorů gastrointestinálního traktu. Existuje rasová predispozice k onemocnění: častěji jsou postiženi Eskymáci v arktických oblastech (Grónsko, Kanada, Aljaška), jihovýchodní Číňané a Japonci. Kmen Eskymáků Inuitů má nejvyšší výskyt gastrointestinálních nádorů na světě, z nichž většinu tvoří lymfoepiteliální karcinom. U Inuitů je zaznamenána mírná převaha žen, časté postižení příušní žlázy, častější pozorování pokročilých stádií onemocnění a pravděpodobně i agresivnější klinický průběh onemocnění. Věk pacientů s lymfoepiteliálním karcinomem se značně liší – 10–90 let, přičemž nejčastěji jsou postiženi lidé ve věku 40–50 let.

Etiologicky je rakovina slinných žláz téměř ve 100 % případů spojena s lymfoepiteliálním karcinomem slinných žláz infikovaným virem Epstein-Barrové v endemických oblastech, což naznačuje důležitou roli tohoto viru v onkogenezi. Sérologické testování odhaluje zvýšené titry protilátek proti kapsidovému a/nebo jadernému antigenu viru Epstein-Barrové u více než 50 % pacientů s lymfoepiteliálním karcinomem v endemických oblastech. U pacientů z neendemických oblastí je virus Epstein-Barrové detekován zřídka. Tato data naznačují celý komplex interakcí etnických, geografických a virových faktorů v patogenezi lymfoepiteliálního karcinomu slinných žláz.

Lokalizace lymfoepiteliálního karcinomu je v 80 % případů spojena s parotidní žlučovodovou žilou, následovanou submandibulární žlučovodovou žilou. Vzácně se lymfoepiteliální karcinom vyskytuje v malé žlučovodové žile dutiny ústní a orofaryngu.

Klinicky je lymfoepiteliální karcinom zvětšením příušní a submandibulární šourku, často dlouhodobým, ale s náhlým rychlým růstem. Bolest může chybět. V pokročilých stádiích může být nádor srostlý s okolními tkáněmi nebo kůží. Postižení lícního nervu se vyskytuje maximálně u 20 % případů. Metastázy v lymfatických uzlinách jsou pozorovány v 10–40 % případů. Neexistují žádné klinické ani sérologické údaje potvrzující souvislost onemocnění se Sjögrenovým syndromem.

Protože lymfoepiteliální karcinom slinné žlázy je morfologicky nerozeznatelný od karcinomu nosohltanu (který je mnohem častější), je také důležité získat a vyšetřit biopsii nosohltanu před potvrzením primární povahy nádoru jako lymfoepiteliálního karcinomu slinné žlázy.

Lymfoepiteliální karcinom slinné žlázy má tendenci k metastatickému šíření do regionálních lymfatických uzlin. V přibližně 20 % případů se nacházejí vzdálené metastázy, přičemž nejčastějšími lokalizacemi jsou plíce, játra, kosti a mozek. Charakteristická lymfoplazmocytární infiltrace pozorovaná v primárním nádoru může být u metastáz slabá nebo zcela chybí.

Prognosticky u pacientů s kombinovanou léčbou (chirurgický zákrok s radioterapií) dosahuje 5leté přežití 75–86 %, a to i přes možnost lokálního relapsu. Hlavním a nejvýznamnějším prognostickým faktorem je stadium onemocnění. Byly učiněny pokusy o klasifikaci „stupně“ lymfoepiteliálního karcinomu v závislosti na počtu mitóz a stupni buněčného polymorfismu, ale v současné době neexistuje takový systém pro dělení lymfoepiteliálního karcinomu podle stupně malignity, který by byl obecně přijímán nebo dokonce široce používán.

Malobuněčný karcinom slinné žlázy

Vzácný karcinom slinných žláz charakterizovaný proliferací malých anaplastických buněk s řídkou cytoplazmou, jemným jaderným chromatinem a nenápadnými jadérky. Kód - 8041/3.

Synonyma: malobuněčný nediferencovaný karcinom slinných žláz, malobuněčný anaplastický karcinom, ovesný karcinom, neuroendokrinní karcinom.

Malobuněčný karcinom slinných žláz tvoří méně než 1 % všech nádorů slinných žláz a přibližně 2 % maligních nádorů slinných žláz. Většina pacientů je v době diagnózy starší 50 let, ale nádor byl popsán i u mladších jedinců. Tento nádor postihuje muže poněkud častěji.

Lokalizace nádoru je spojena s velkými a malými SG a nejčastěji se nachází v příušní SG.

Klinicky si pacienti s rakovinou slinných žláz stěžují na bezbolestný, rychle rostoucí nádor po dobu několika měsíců. Zvětšené krční lymfatické uzliny a paralýza obličejových svalů jsou častým nálezem. Paraneoplastický syndrom spojený s produkcí ektopických hormonů není typický.

Makroskopicky je malobuněčný karcinom slinné žlázy hustý nádor s nejasnými okraji, často se známkami infiltrace přilehlého parenchymu slinné žlázy a přilehlých měkkých tkání. Nádor má obvykle šedavou nebo bělavou barvu, obvykle s oblastmi krvácení a nekrózy.

Histologicky je malobuněčný karcinom slinné žlázy charakterizován svazky, hnízdy nepravidelného tvaru, sestávajícími z anaplastických buněk a proměnlivého množství fibrózního stromatu. Hnízda nádorových buněk mohou tvořit palisádové struktury podél periferie nádoru. Občas jsou vidět rozetovitostní struktury. Nádorové buňky jsou obvykle 2–3krát větší než zralé lymfocyty a mají kulaté nebo oválné jádro s řídkou cytoplazmou. Občas se vyskytují i jednotlivé polygonální a velké buňky. Chromatin v jádrech je jemný a jadérka jsou nenápadná nebo chybí. Hranice buněk jsou špatně definované a často se pozoruje „vrstvení“ jader na sobě. Nacházejí se četné mitotické obrazce. Nádor může mít malá a vzácná ložiska duktální diferenciace. Byla také popsána ložiska dlaždicové diferenciace. Častým jevem jsou rozsáhlé oblasti nekrózy, krvácení a známky perineurální invaze.

Malobuněčný karcinom slinné žlázy má obecně nepříznivou prognózu: lokální relapsy a vzdálené metastázy se vyskytují u více než 50 % pacientů. Metastázy do regionálních lymfatických uzlin krku jsou méně časté než vzdálené metastázy. 5letá míra přežití u malobuněčného karcinomu se podle různých autorů pohybuje od 13 do 46 %. Míra přežití je ještě nižší u pacientů s primárním nádorem větším než 3 cm, negativním barvením na cytokeratin 20 a sníženou imunoreaktivitou na neuroendokrinní markery.