Onemocnění slinnými kameny

Slinné kamenné onemocnění (synonyma: kalkulovaná sialadenitida, sialolitiáza) je již dlouho známa. Takže dokonce i Hippocrates spojil nemoc s dnou. Termín "choroba slinných kamen" byl zaveden L.P. Lazarevich (1930), protože považoval proces tvorby kamenů v slinných žlázách za nemoc.

Dříve byla choroba slinných kamenů (SCD) považována za vzácnou chorobu. V posledních letech bylo zjištěno, že SKP je nejčastějším onemocněním mezi celou patologií slinných žláz; na jeho podíl, podle různých autorů, je od 30 do 78%.

Nejčastěji se kamen je lokalizován v submandibulárních (90-95%), zřídkakdy - příušnicích (5-8%) slinných žlázách. Velmi vzácně byla pozorována tvorba kamenů v sublingválních nebo malých slinných žlázách.

Nebyly pozorovány rozdíly v četnosti výskytu onemocnění slinných kamenů na základě pohlaví, přičemž toto onemocnění bylo třikrát častěji pozorováno mezi městskými obyvateli než mezi venkovskými obyvateli. Děti se zřídka zhorší.

[1], [2], [3]

Příčiny slinivého kamenného onemocnění

Onemocnění slinných kamen je polytyologická nemoc. V současné době jsou známy jednotlivé vazby její patogeneze. Jak je známo, normě v slinných žlázách dochází k konstantní tvorbě mikroalifytálů, které se proudem slin uvolňují volně do ústní dutiny.

V srdci kamenné formace (Afanasyev VV, 1993) leží přítomnost. Vrozené změny ve slinných žlázách místní rozšíření typu (ektazie) potrubí různých kalibrů a speciální topografie hlavního kanálu jako přerušovaná čára s ostrými ohyby, který je vytvořen v počtu. V těchto rozšířenými částmi potrubí v rozporu sekreční aktivitu typu žlázy giposialii karta a opožděné mikrokamnyami se slinami. Další faktory, které přispívají k tvorbě slinných kamenů a vedou k růstu počtu, jsou: přítomnost porušení minerálů, především fosforečnanu vápenatého, metabolismus; hypo- nebo avitaminóza A; zavedení bakterií, aktinomycetů nebo cizích těl do kanálu slinné žlázy; dlouhodobé chronické sialadenitidy.

Vzácná tvorba kamene v příušné žláze je způsobena skutečností, že její sekrece obsahuje statcherin, který je inhibitorem srážek fosforečnanu vápenatého ze slin.

Slinné kameny, stejně jako všechny organominerální agregáty v lidském těle, se skládají z minerálních a organických látek: převažují organické látky, které dosahují 75-90% celkové hmotnosti. Alanin, kyselina glutamová, glycin, serin a threonin převažují v složení aminokyselin slinných kamenů. Takové složení organické složky je obecně podobné složení organických složek. Ve středu kamene je často jádro reprezentován organické látky, slinné trombů, odlupujících epitelové kanálky, aktinomycet, akumulace leukocytů. Někdy cizí těla slouží jako takové jádro. Jádro kamene je obklopeno vrstvenou (lamelární) strukturou, ve které jsou umístěny sférické tělesa. Výskyt stratifikace v slinných kamenech může být spojen s denním, měsíčním, sezónním a jiným rytmem v lidském těle.

[4], [5], [6], [7]

Symptomy onemocnění slinných kamenů

Symptomy onemocnění slinných kamenů závisí na stupni onemocnění, formě a umístění slinných kamenů, stavu těla a dalších faktorech.

Symptomy hlavní a charakteristické ptyalolithiasis jsou bolest a otok v postižené slinné žlázy během jídla nebo pikantní a slané potraviny, tento příznak se nazývá „slinné kolika.“ Symptom bolesti vede v klinice onemocnění. Literatura popisuje případ pokusu o sebevraždu z důvodu bolesti, kterou měl pacient.

V závislosti na poloze, tvaru a stupni pohyblivosti kamene může mít bolest různorodý charakter. Pokud je kámen nehybný a neinterferuje s odtokem slin v důsledku přítomnosti jedné nebo více drážk na jeho povrchu, pak bolest nemusí být. Takový kámen se nazývá mute.

V počátečním stádiu onemocnění slinných kamenů po dlouhou dobu se onemocnění rozvíjí asymptomaticky. Kámen je náhodně detekován radiografickým vyšetřením pacienta na nějaké odontogenní onemocnění. První symptomy onemocnění se objevují, když je výtok slin při jídle, zejména kyselá a akutní ("slinná kolika"), narušena. Pacienti hlásí pravidelný výskyt hustého bolestivého otoku v oblasti postižené slinné žlázy. Výskyt bolesti během jídla je spojen s protahováním kanálků žlázy kvůli jejich obstrukci kamenem, což zabraňuje pronikání slin do úst. Po jídle se bolest a otok postupně snižují a tajemství brakické chuti je přiděleno do ústní dutiny. Někdy je bolest paroxysmální a nezávisí na příjmu potravy. "Slinná kolika" může mít jinou intenzitu.

Zachování sekrece je pozorováno, když je kámen umístěn v submandibulárních a parotidových kanálech nebo v intragulárních kanálech. Vylučování trvá několik minut až několik hodin a dokonce i jednoho dne. Pak postupně prochází, ale opakuje se při příštím jídle. Zvětšené železo při palpaci je bezbolestné, měkké; Když se kámen nachází v žlázě, nachází se místo zhutnění. Při bimanuálním palpaci, ale pod mandibulárním kanálem, lze nalézt malé oddělené těsnění (kámen). Sliznice v ústní dutině a v ústí kanálu může být bez zánětlivých změn.

Při průzkumu potrubí v případě kamene v předním a středním úseku submandibulárního kanálu je určen drsný povrch kalkulu.

Pokud se v počátečním stádiu onemocnění pacienti dlouhodobě nekonzultují s lékařem, zánětlivé jevy se zvyšují a onemocnění přechází do klinicky výrazného stavu.

Během tohoto období onemocnění existují kromě příznaků zadržování slin také známky exacerbace chronické sialadenitidy.

Exacerbace procesu v přítomnosti kamene v potrubí nebo žláze u některých pacientů může být prvním projevem onemocnění, protože kámen není vždy překážkou odtoku slin.

V tomto případě nemusí být příznakem "slinné kolika".

Pacienti se stěžují na výskyt bolestivého otoku v hyoidních nebo bukálních oblastech, v závislosti na postižené žláze, potížích s jídlem, zvýšené tělesné teplotě na 38-39 ° C, celkové nemoci. Při externím vyšetření pacienta se objeví otok v oblasti odpovídajících žláz. Při hmatání je definována ostrost morbidity v oblasti žlázy. Někdy se vyskytují známky periadenitidy, zatímco v obvodě žlázy se objevuje otoky. Při vyšetření ústní dutiny se z odpovídající strany určí hyperemie sliznice hyoidních nebo bukálních oblastí. Při palpaci je možné definovat hustou bolestivou infiltraci podél kanálu. S bimanální palpací pod mandibulárním kanálem lze provést vyšetření v podobě pramene. V důsledku významné infiltrace stěn potrubí není vždy možné zjistit přítomnost kamene palpací. V tomto případě se v průběhu kanálu nalézá na místě kalkulu více zhutněná bolestivá oblast. Pokud je tlak aplikován na žlázu nebo palpaci kanálů, zvláště po vyšetření, je mukopurulentní tajemství nebo hustý hnis vylučováno z úst (často ve značném množství).

Symptomy onemocnění slinných kamenů v pozdní fázi

Někdy v anamnéze existuje známka opakované exacerbace. Při každém zhoršení procesu se zvyšují změny v žláze a onemocnění přechází do pozdního stadia, kdy se projevují klinické příznaky chronického zánětu. Pacienti se stěžují na trvalé zduření slinné žlázy, mukopurulární výtok z kanálu, zřídka známky "slinné kolika". U některých pacientů se žláza postupně utahuje bez opakovaného zhoršení a zadržování slin. Při průzkumu je možné vytvořit opuch, ohraničený vnějším okrajem, hustý, bezbolestný na palpaci. Z vylučovacího kanálu při masáži žlázy se vylučuje hněvovité tajemství s hnisavými inkluzemi; ústí kanálu se zvětší. Při palpaci v průběhu parotidního nebo submandibulárního kanálu je jeho zhutnění detekováno v důsledku výrazné sialodochitidy. Někdy je možné stanovit kámen přítomností významného zhutnění v potrubí a zda žláza a současný výskyt bolesti pichání. Při vyšetření se zjistí snížení sekreční funkce postižené žlázy. Cytologické obraz se vyznačuje shluky částečně degenerovaných neutrofilů, přiměřeným množstvím retikuloendotelových buňky, makrofágy, monocyty, a někdy - sloupovitý epitelové buňky v zánětlivém stavu metaplazií; přítomnost dlaždicových epiteliálních buněk. Někdy jsou definovány poháněcí buňky. Při významném snížení funkce slinné žlázy v obsahu sliznice mohou být nalezeny ciliované buňky. Když se kámen nachází v žláze, navíc k těmto buňkám se nacházejí krychlové epiteliální buňky.

Klasifikace choroby slinných kamenů

V klinické praxi je nejvýhodnější klasifikace navržená IF. Romacheva (1973). Autor vyzdvihl tři etapy vývoje onemocnění:

1. počáteční, bez klinických příznaků zánětu;
2. klinicky prohlášená, s periodickou exacerbací sialadenitidy;
3. pozdě, s vážnými příznaky chronického zánětu

Stádo je dáno zvláštností klinického obrazu a výsledky dalších výzkumných metod. Zvláštní pozornost je věnována funkčnímu stavu slinné žlázy a závažnosti patologických změn v ní.

[8]

Diagnostika onemocnění slinných kamenů

Jako uznání choroby slinných kamenů je důležité nejen zjistit přítomnost, lokalizaci, velikost a konfiguraci betonových prvků, ale také identifikovat příčinu tvorby kamenů, stejně jako předisponovat k ní a relapsovat podmínky. Současně je nutné určit funkční stav slinné žlázy.

Pro diagnostiku slinných kamenných nemocí se používají obecné, soukromé a speciální metody.

Důležitým anamnestickým znakem onemocnění slinných kamenů je nárůst slinné žlázy během jídla. S bimanuální palpace někdy možné zjistit tloušťku kamene v podčelistní žláze, nebo v průběhu jeho toku. Malé kameny jsou zkoumány pouze v blízkosti ústí kanálu. Podčelistní potrubí musí být palpated pohybem prstů zezadu dopředu, tak, aby nedošlo k uvolnění údajné počet v vnutrizhelezisty potrubí oddělení Pokud je kámen se nachází v přední části příušní kanálu, je nahmatat bukální sliznicí; s předběžnou hmotou a lokalizací lze detekovat z kůže.

Když bimanuální palpace těsnění žlázy může být určena nejen přítomností kamene, ale v chronické infekce, flebolity, zánět lymfatických uzlin, amyloidózy, polymorfní adenomu.

Průzkum kanálů umožňuje identifikovat kámen a určit jeho vzdálenost od úst. Kontraindikace na zvuk (vzhledem k možné perforaci stěny potrubí) je přítomnost exacerbace sialadenitidy. Pro snímání se používají slinné sondy různých průměrů. Mají pružnou pracovní část a jiný průměr, což značně usnadňuje zvuk a umožňuje stanovit průměr ústí vylučovacího kanálu.

Vedoucí úloha při rozpoznávání slinných kamenných nemocí patří k radiačním metodám vyšetřování (rentgenová difrakce, sialografie atd.). Výzkum obvykle začíná přehledem rentgenového vyšetření žlázy. Průzkumová snímka příušnice se provádí v přímém projekci. Ve vedlejším projevu může být slezinný kámen obtížně detekován z důvodu uložení stínů kostí lebky. Pro radiografii přední příušní potrubí X-ray film je umístěn v dutině ústní, v ústech, a rentgenové záření je směrován kolmo k líci.

Pro rentgenografii submandibulární žlázy použijte boční projekci nebo metodu navrhovanou V.G. Ginzburg v roce 1930., Při kterém se fólie aplikuje na kůži v submandibulární oblasti postižené straně a rentgenového záření v maximální otevřené ústí je směrem dolů a směrem k postižené žlázy mezi horní a dolní čelisti. K identifikaci kamene v přední submandibulární kanálu pomocí radiografie patro úst, navrhované AA Kyandskim.

K identifikaci slinné kámen, který se nachází v zadní části podčelistní kanál se používá pro rentgenové studiích tkáňové stohovací patra ústí. U tohoto pacienta před studijní zpracuje sliznice měkké patro 10% lidokain, rentgenový film umístěného v ústech mezi zuby, až se dotkne měkké patro, pacient opírá hlavou tak daleko dozadu, a X-ray trubice je umístěna na hrudi pacienta na postižené straně. Použití této techniky nelze identifikovat kámen umístěnou v vnutrizhelezistom oddělení submandibularis potrubí.

Není vždy možné detekovat stíny konkrementů na rentgenovém snímku. Často je stín kamene překrytý na kostech kostry obličeje. Kromě toho mohou být kameny rentgenovým kontrastem nebo nízkým kontrastem v závislosti na jejich chemickém složení. Vzhledem k tomu, že I.F. Romacheva (1973), V.A. Balode (1974), radiokonjugované slinné kameny se vyskytují v 11% případů.

Zlepšit diagnostiku a identifikovat kamennou VG. Ginzburg navrhl sialogram. Pro sialografii je lepší použít ve vodě rozpustné radiokontrastní látky (omnipac, trazograf, urographine atd.), Protože méně poškozují žlázu. Sialografie umožňuje identifikaci radiokontrastních slinných kamenů, které na sialogramech vypadají jako závady při plnění potrubí.

Na sialogramu se od místa kamenů odkrývá jednotné roztažení kanálků. Obrysy potrubí jsou v počátečním období onemocnění rovnoměrné a jasné; čím větší počet exacerbací pacienta trpí, tím více jsou deformovány kanály. Kanály průchodky I-III mohou být zvětšeny, deformovány a přerušeny. Někdy kontrastní médium vyplňuje potrubí nerovnoměrně. Parenchyma žlázy není jasně definována nebo určena v závislosti na stupni procesu. V případě kontrastního kamene pro rentgenové záření se detekuje jako závada při plnění.

Echosialogografie je založena na různých stupních absorpce a odrazu ultrazvukových vln různými tkáněmi. Kámen odráží ultrazvukové vlny a vytváří obraz akustického stínu nebo zvukové stopy, jejíž šířka může být posuzována podle velikosti.

[9], [10], [11], [12]

Pathomorfologické vyšetření

Sekrece cytologie v případě umístění kamene na železe cytograms polymorfonukleární leukocyty převládají část schopna nekrobiologicheskogo zlomeniny, velký počet erytrocytů, což ukazuje na duktální poškození epitelu kámen. Válcové epitel detekován klastry a individuální případy dlaždicové buňky - mírné množství. Když je místo kamene buněčná kompozice potrubí sekretů podstatně chudší, ne cylindrický epitel, je větší dlaždicových buněk. Při exacerbaci procesu se bez ohledu na umístění kamene zvyšuje počet buněčných prvků. Data cytologické studie sekrece žlázy musí být porovnána s daty jiných metod výzkumu.

Obvyklá a multispirovaná počítačová sialotomografie se používá k identifikaci a určení prostorové polohy slinného kamene, což je nezbytné při výběru způsobu léčby. Počítačová sialotomografie může také detekovat radiokontrastní kameny. Moderní počítačová tomografie vám umožňuje vytvořit trojrozměrný model tkání dané hustoty.

Diferenciální diagnóza by měla být provedena ptyalolithiasis nekalkuleznogo s akutní a chronickou sialoadenitida, slinné žlázy, cyst, lymfadenitida osteomu dolní čelisti, flebolity, petrifikatami lymfatické uzliny tuberkulózu a další. Typická anamnéza a fyzikální údaje vyšetření ve většině případů je správná diagnóza.

Léčba slinných kamenných nemocí

Léčba slinných kamenných nemocí je nejen při odstraňování kalkulu, ale také při vytváření podmínek, které brání relapsu tvorby kamenů.

Umístění slinného kamene v intracerebrálních kanálech je často důvodem, proč lékaři odstraňují slinnou žlázu spolu s kameny.

Operace odstraňování slinné žlázy, zejména příušnice, je spíše obtížným úkolem; je spojena s rizikem komplikací, jako je zranění větví obličejového, lingválního a hyoidního nervu, opouštění kamene v kultuře kanála nebo v okolních tkáních. Špatně bandážovaný pahýl potrubí může dále sloužit jako zdroj infekce.

Je známo, že slinné žlázy hrají důležitou roli v lidském těle jako orgánu exokrinní sekrece a endokrinní. Po odstranění jedné z hlavních slinných žláz, její funkce není obnovena na úkor ostatních. Studie ukázaly, že po odstranění slinných žláz, zejména submandibulárních, vývoji různých onemocnění gastrointestinálního traktu, jako je gastritida, kolitida, gastro, cholecystitis, a další. Proto je exstirpace slinné žlázy u pacientů s ptyalolithiasis nežádoucí.

Konzervativní léčba pacientů se slinivým kamenným onemocněním je neúčinná a používá se hlavně k umístění malých kamenů v blízkosti ústí kanálu. Za tímto účelem jsou pacientovi předepsány látky, které stimulují slinění. Tak mohou být malé kameny vyhozeny proudem slin v ústní dutině. Účinek slinných přípravků by měl být spojen s předběžným kvetením kanálu.

Někteří autoři doporučují následující techniku nazývanou "provokativní test". U malých rozměrů kalkulu (0,5-1,0 mm) je pacientovi podán 8 kapek 1% roztoku pilokarpin-hydrochloridu uvnitř. Současně nesl ústa vylučovacího kanálu se slinivým deštníkem co největší a nechal ho v potrubí jako obturátor po dobu 30-40 minut. Sonda se pak vyjme. V tomto okamžiku z rozšířených ústí kanálu je přiděleno velké množství sekrece a spolu s ní může vyčnívat malý kámen. Tato metoda se však zřídka podaří.

I.I Cecina (2010) vyvinul metodu konzervativní léčby slinných kamenných nemocí. Autor navrhl, aby se denně do 10 dnů podávalo 0,5-1,0 ml 3% roztoku kyseliny citronové do vylučovacího kanálu slinné žlázy. Zároveň je pacientovi předepsán následující léčivý komplex: Kanefron H 50 kape 3krát denně; 3% roztoku jodidu draselného na lžíci třikrát denně; infuze bylinných klíčků na 1/4 šálku 3krát denně. Léčba probíhá 4 týdny. Během posledního týdne léčby byl perorální příjem 3% roztoku chloridu draselného nahrazen ultravysokou fonoforézou. Kurzy se opakují po 3 a 6 měsících. Podle I. I. Chechiny mohou kameny malé velikosti samostatně vyjmout nebo zmenšit velikost, což zabraňuje rozvoji "slinné kolika". Tato metoda může být alternativní, ale ve většině případů nemůže nahradit chirurgické odstranění kalkulu.

Operace se slinivým kamenným onemocněním

Pokud je kámen umístěn v příušnicích nebo submandibulárních kanálech, stejně jako v parenterálních kanálech příušnice, je indikováno chirurgické odstranění kamenů. Pokud se kámen nachází v intragulárních kanálech submandibulární žlázy, odstraňte žlázu spolu s kamenem.

Odstranění kamenů z submandibulárních a parotidových kanálků se provádí na ambulantním základě. Odstranění kamenů z intralezačních částí příušné žlázy a extirpaci submaxilární slinné žlázy se provádí v nemocnici.

Když je místo kamene v předním příušní kanálu se mozheg odstranit intraorální přístup provedením lineární řez sliznici - vedení mezi zuby nebo semi-oválným části a vysekávání klopu u okraje ústí kanálu, přičemž tento způsob Afanasyeva-Starodubtceva v případě, že kámen je umístěn ve středu, nebo zadní části parotidového kanálu.

Když je kámen umístěn v distálních částech parotidového kanálu, může být odstraněn intraorálním přístupem pomocí lžíce na láhev, zavedené do předního okraje příušnicové slinné žlázy po disekci kanálu.

V případě umístění kalkulu v příušní žláze se extraorální metoda odstraňuje sklouznutím klapky kožního tuku podle metody Kovgunovich-Klementovova.

Když je slinný kámen umístěn v předním a středním úseku submukózního kanálu, je odstraněn intraorálním přístupem pomocí lineárního řezu nebo řezu v řezu prováděného v hyoidní oblasti. Po odstranění kamene se doporučuje vytvořit nové ústí kanálu podle naší metody (Afanasyev VV, Starodubtsev BC) pro lepší oddělení tajemství v následujícím.

V případě, že ptyalolithiasis a výrazně zvyšují vnutrizhelezistoy příušní potrubní část nebo části (1 cm v průměru), můžeme použít následující postup: vnější řez produkován Kovtunovich-Hlementovu a odlupovat kůže a tuku chlopeň, vystavovat příušní žlázy. Parotidní kanál je vyprahován během dilatační části. Potrubí rozříznuté po celé délce a na koncích je odříznuto příčnými řezy. Po otevření potrubí se provádí lékařská hygiena kanálů a odstranění kamenů. Vzniklé klapky potrubí jsou přišroubovány dovnitř a přišity ke své vnitřní části. Na výstupu potrubí je bandážován, aby se vypustila funkce žláz.

Eliminace slinné žlázy je nutná pouze v případech časté recidivy onemocnění a nedostatečné možnosti chirurgického odstranění kamenů.

Komplikace po operaci se slinivým kamenným onemocněním

Během a po chirurgické léčbě pacientů se může objevit řada komplikací.

Externí slinní fistuly se obvykle vyvíjejí po odstranění kamene vnějším přístupem z příušné žlázy. Fistuly představují pro chirurga jisté obtíže. Chcete-li je ukončit, doporučujeme několik operací.

Vlivy nervového obličeje mohou být poškozeny zasahováním do příušné slinné žlázy. Porucha vedení v nich může být přetrvávající v křižovatce nervu a dočasná - když je stlačena s otoky tkáně.

Při odstranění submandibulární slinné žlázy může dojít k poškození marginální větve obličejového nervu, což vede ke ztrátě tónu trojúhelníkového svalu dolního rtu.

Poškození lingválního nebo hyoidního nervu může nastat při odstraňování submaxilární slinné žlázy nebo při odstranění slinného kamene v důsledku přístupu do maxilofaciální drážky. V tomto případě může dojít k trvalé ztrátě citlivosti poloviny jazyka.

Kamenné zúžení kanálků často dochází po odstranění kamene. Často se tvoří v těch případech, kdy se odstranění provádí během exacerbace slinných kamenných nemocí. Pro prevenci zúžení zubů po odstranění kamene se doporučuje vytvoření nového ústí. Při vytváření zjizvení jizev v potrubí je nutné provést plastickou operaci, která vytvoří novou ústí kanálu zpět na místo zúžení podle metody Afanasyev-Starodubtsev. Pokud se to nedá provést, je zobrazen postup odstranění slinné žlázy.

Chirurgická léčba pacientů se slinivým kamenným onemocněním je traumatická, po odstranění kamene je možné komplikace. Časté opakování opakování je nuceno uchýlit se k opakovaným zásahům v již obtížnějších podmínkách. Tyto problémy, stejně jako absence efektivních metod konzervativní léčby pacientů vedla k vývoji litotripse nebo ESWL (DLT), která se v posledních letech stala alternativou k tradičním metodám léčby pacientů ptyalolithiasis.

Pro fragmentaci slinných kamenů za použití přístroje litotripter Minilith, Modulith Piezolith a další.

Podstata DLT spočívá v tom, že kámen je rozdrcený rázovými vlnami. Léčba pomocí metody DLT může být provedena, pokud je kámen umístěn v intragulární části submandibulárního kanálu a ve všech částech parotid. Předpokladem pro provedení EBT je dobrý výtok sekrece z žlázy (bez střihu potrubí před kameny) nebo možnost vzniku chirurgického výtoku. Omezení použití DLT v závislosti na velikosti kamene. Metodu sialolitotripsy šokových vln v Ruské federaci detailně zpracoval M.R. Abdusalamov (2000), později Yu.I. Okonskaya (2002) potvrdil autorovy závěry o účinnosti techniky drcení kamene. Ne všechny kameny podléhají rozdrcení, a tak V. V. Afanasyev et al. (2003) zjistil, že měkké kameny, většinou obsahující organické prvky, nejsou snadno rozdrceny. Pevné kameny lze rozdrtit v různých režimech.

Opakování kamenné tvorby se může objevit jak po oddělení samotného slinného kamene, tak i po chirurgickém odstranění nebo pomocí DLT. Příčinou recidivy může být sklon těla k vytváření kamenů a opuštění fragmentů kamene v potrubí po chirurgickém zásahu nebo drcení. V těchto případech se doporučuje odstranění slinné žlázy.

[13], [14], [15], [16]