Porucha sekrece slin: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Pocit sucha v ústech - xerostomie, hyposalivace (tyto termíny se častěji používají k označení stavů snížené sekrece bez zřetelných klinických projevů zjištěných experimentálně) - nebo nadměrné slinění (sialorea, hypersalivace) - je možný jak při neurogenní poruše sekrece (organické nebo psychogenní povahy), tak i při různých somatických onemocněních. Hypo- a hypersalivace může být konstantní nebo paroxysmální; závažnost poruchy, stejně jako stupeň slinění, obvykle závisí na funkčních stavech mozku v cyklu spánku a bdění. Objem sekrece během spánku je výrazně nižší, klesá i při soustředěné pozornosti. Při jídle se produkce slin zvyšuje v důsledku podmíněných a nepodmíněných reflexů. Nepodmíněné reflexy vznikají z čichových, chuťových a hmatových receptorů. Obvykle se denně vyprodukuje 0,5-2 litry slin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Stručná fyziologie slinění a patogeneze jeho poruch

Účast sympatické a parasympatické inervace v regulaci slinění není stejná, hlavní roli hrají parasympatické mechanismy. Segmentální parasympatická inervace je v mozkovém kmeni reprezentována sekrečními slinnými jádry (n.salivate rius sup. et inf.). Z mozkového kmene vycházejí parasympatická vlákna jako součást VII. a IX. glossofaryngeálního nervu, synapticky přerušená v submandibulárním a ušním gangliu. Submandibulární a sublingvální slinné žlázy přijímají postgangliová vlákna ze submandibulárního ganglia a příušní žlázy z ušního ganglia. Sympatická postgangliová vlákna vycházejí z horního krčního ganglia a končí v cévách a sekrečních buňkách pouze submandibulárních slinných žláz.

Sympatická a parasympatická inervace slinných žláz nemají reciproční vztahy, tj. periferní sympatická aktivace nezpůsobuje periferní potlačení sekrece. Jakékoli potlačení sekrece, například při stresu, je zprostředkováno centrálními inhibičními účinky snížením aktivace eferentních drah. Aferentní vlákna jsou součástí nervů inervujících žvýkací svaly a chuťová vlákna. Normálně se reflexní sekrece slin provádí s převahou parasympatických impulsů, což způsobuje zvýšenou sekreci slin a vazodilataci jako součást sekrečního procesu. Mediátory v zakončeních parasympatických nervů jsou acetylcholin, vazoaktivní střevní polypeptid (VIP) a substance P. Účinek sympatické aktivace se provádí mediátorem norepinefrinem, přičemž nedochází k mobilizaci tekutiny, ale mění se proteinové složení slin zvýšením exocytózy z určitých buněk. Sympatická vlákna končí převážně v těch buňkách, které přijímají parasympatickou inervaci, což poskytuje synergický efekt. Ačkoli některá sympatická vlákna regulují cévní tonus, toto do značné míry závisí na nezávislé centrální kontrole a není přímo zapojeno do reflexních sekrečních mechanismů.

Reflexní aktivita slinných žláz se může změnit při poruše kterékoli části reflexu (jeho aferentní, centrální nebo eferentní části), stejně jako při poškození efektorového orgánu.

Nedostatečná aferentace od žvýkacích svalů vysvětluje xerostomii ve stáří a tu, která se vyskytuje při dlouhodobé šetřící dietě. V závažných případech je možná atrofie slinných žláz.

Reflexní slinění je pod komplexní kontrolou vyšších oblastí mozku, jejichž vliv se projevuje zejména změnami v sekreci slin v závislosti na funkčním stavu mozku v cyklu spánku a bdění. Příklady suprasegmentálních vlivů na funkci slin mohou být také psychogenní hypo- a hypersalivace, jednostranné potlačení sekrece u hemisférických nádorů, centrální působení hypotenzních léků, anorexigenních látek.

Poškození eferentních vegetativních drah vysvětluje xerostomii u syndromu progresivního autonomního selhání; podobně je sucho v ústech způsobeno farmakologickou denervací anticholinergiky. Poškození efektorového orgánu, tj. slinných žláz, způsobuje sucho v ústech u Sjögrenova syndromu a xerostomie po radiaci. Sucho v ústech u diabetes mellitus je spojeno se snížením sekrece tekuté části slin v důsledku hyperosmolarity plazmy, a také v souvislosti s polyurií.

Slinění je možné nejen při zvýšené sekreci slin, ale také při narušení jejich normálního odtoku. Diskoordinace ústních svalů tedy způsobuje slintání u dětí s mozkovou obrnou; subklinické poruchy polykání v důsledku zvýšeného tonu axiálních svalů mohou vést k sialoreě u parkinsonismu (u tohoto onemocnění je však možný i jiný mechanismus - aktivace centrálních cholinergních mechanismů); u pacientů s bulvárním syndromem je slintání způsobeno narušením reflexního aktu polykání.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Slinění

Slinění se může objevit jak při zvýšené, tak i normální sekreci slinných žláz; v tomto případě, v závislosti na převažující aktivaci parasympatických nebo sympatických mechanismů, dochází k sekreci tekutých, respektive hustých slin. Lze rozlišit následující nejznámější formy slinění.

Psychogenní hypersalivace

Vzácně pozorováno. Vyskytuje se bez zjevné příčiny, bez známek organického poškození nervového systému. Slinění je někdy dramatické; pacient je nucen nosit nádobu na sběr slin. Důležitá je psychoanamnéza, demonstrační znaky v prezentaci symptomu, jeho kombinace s dalšími funkčně-neurologickými projevy nebo stigmaty.

Hypersalivace vyvolaná léky

Většina léků ovlivňujících salivaci způsobuje mírnou nebo středně závažnou xerotomii. Zároveň může být užívání některých léků doprovázeno vedlejším účinkem v podobě slinění. Podobný účinek byl popsán u lithia, nitrazepamu - antikonvulziva používaného k léčbě různých forem epilepsie. V druhém případě se slinění rozvíjí v důsledku porušení reflexní funkce polykání. Vysazení nebo snížení dávky léku obvykle eliminuje hypersalivaci léku.

[ 13 ], [ 14 ]

Hypersalivace u parkinsonismu

Nejčastější formou hypersalivace, často kombinovanou s dalšími autonomními poruchami charakteristickými pro parkinsonismus (seborrhea, slzení), může být jeden z časných projevů onemocnění. Sialorea je u parkinsonismu nejvýraznější v noci a v poloze vleže na zádech. Užívání antiparkinsonik (zejména anticholinergik) zpravidla snižuje slinění.

Slinění u bulbárního a pseudobulbárního syndromu

U bulbárního a pseudobulbárního syndromu různých etiologií (nádory, syringobulbie, poliomyelitida, cévní patologie, degenerativní onemocnění) může být pozorováno slinění, jehož stupeň závisí na závažnosti bulbárních poruch. Slinění může být hojné (až 600-900 ml/den); sliny jsou husté. Pacienti jsou nuceni přikládat si k ústům kapesník nebo ručník. Většina autorů vysvětluje sialoreu poruchou reflexního polykání, v důsledku čehož se sliny hromadí v ústní dutině, i když je možné i podráždění bulbárního slinného centra.

Slinění u pacientů s mozkovou obrnou

Ve spojení s nekoordinací ústních svalů a obtížemi s polykáním slin často výrazně komplikuje život pacientů.

Hypersalivace v somatické patologii

Zvýšená sekrece slin se pozoruje u ulcerózní stomatitidy, helmintické invaze a toxikózy v těhotenství.

Xerostomie neboli sucho v ústech

Xerostomie u Sjögrenova syndromu

Prudce vyjádřená konstantní suchost v ústech je jedním z hlavních projevů Sjögrenova syndromu („suchý syndrom“). Toto onemocnění patří k systémovým autoimunitním onemocněním, které se častěji vyskytuje u žen starších 40 let. Příušní slinné žlázy periodicky otékají. V tomto případě je xerostomie kombinována s xeroftalmií, suchostí sliznice nosu, žaludku a dalších sliznic, kloubním syndromem a změnami reaktivity.

Xerostomie vyvolaná léky

Užívání léků je nejčastější příčinou hypofunkce slinných žláz. Více než 400 léků (anorektika, anticholinergika, antidepresiva, sedativa a hypnotika, antihistaminika, hypotenziva, diuretika atd.) může tento účinek způsobit. Obvykle se v ústech objevuje mírná nebo středně těžká suchost - v závislosti na dávce, délce a způsobu užívání léku. Hypofunkce slinných žláz je reverzibilní.

Postradiační xerostomie

Pozorováno po ozáření slinných žláz během radioterapie nádorů hlavy.

Psychogenní xerostomie

Přechodný pocit sucha v ústech při obavách nebo ve stresových situacích. Obvykle se vyskytuje u úzkostlivých, emocionálně nestabilních jedinců.

Sucho v ústech bylo popsáno i u depresivních stavů (sucho však není spojeno s užíváním léků).

Xerostomie u akutní přechodné totální dysautonomie

V roce 1970 bylo poprvé popsáno selektivní poškození vegetativních (sympatických a parasympatických) vláken infekčně-alergické povahy s následným zotavením. Parasympatická dysfunkce se kromě xerostomie projevuje sníženou sekrecí slz, nedostatkem pupilární reakce na světlo, sníženou aktivitou gastrointestinálního traktu, detruzoru močového měchýře, což vede k nedostatečnému vyprazdňování atd. Sympatická dysfunkce se projevuje nedostatečným rozšířením zornic ve tmě, ortostatickou hypotenzí s mdlobami, fixovanou srdeční frekvencí, nedostatkem pocení atd.

Xerostomie u glosodynie

Poruchy slinění jsou pozorovány u 80 % pacientů s glosodynií; nejčastěji se tyto poruchy projevují hyposalivací, která může být prvním projevem onemocnění (před rozvojem algických jevů). Sucho v ústech se nejčastěji objevuje v noci.

Xerostomie při vrozené absenci slinných žláz

Vrozená absence slinných žláz je vzácná patologie, která je někdy kombinována se sníženou produkcí slz.

Xerostomie způsobená omezeným žvýkáním

U lidí, kteří drží dietu a jedí pouze pyré a tekutou stravu, například po maxilofaciální operaci, u starších lidí, se může objevit nedostatečné slinění a pocit sucha v ústech. Při dlouhodobém dodržování takové diety je možná atrofie slinných žláz.

Xerostomie u diabetes mellitus

Sucho v ústech může být jedním z prvních projevů onemocnění; žízeň, zvýšená chuť k jídlu, polyurie a další projevy diabetu se vyskytují současně.

Xerostomie u gastrointestinálních onemocnění

Hyposalivace může být pozorována u chronické gastritidy a hepatocholecystitidy.

Hyposalivace u některých fokálních mozkových lézí

Sekrece slin u hemisférických nádorů a mozkových abscesů klesá na straně léze, zatímco u subtentoriálních nádorů dochází k bilaterálnímu potlačení sekrece, výraznějšímu na straně nádoru. Nejvýraznější potlačení sekrece je zaznamenáno u pacientů v závažném stavu, zřejmě v důsledku vlivu nádoru na mozkový kmen. Úplné potlačení sekrece je extrémně nepříznivým prognostickým znakem. Je však třeba mít na paměti, že experimentálně zjištěný pokles sekrece slin v klinickém obraze zaujímá na pozadí hrubých neurologických defektů velmi malé místo.

Léčba poruch slinění

Volba terapie pro hypersalivaci a její účinek do značné míry závisí na formě hypersalivace.

Léky vyvolaná hypersalivace obvykle vyžaduje pouze vysazení léku nebo snížení jeho dávky.

Při psychogenní hypersalivaci se používají farmakologické látky (trankvilizéry, antidepresiva - výhodnější je amitriptylin, protože má anticholinergní aktivitu), různé formy psychoterapie; zejména bylo popsáno zlepšení pomocí hypnoterapie.

Slinění u parkinsonismu obvykle významně klesá při antiparkinsonické léčbě (zejména při užívání anticholinergik v dávkách typických pro toto onemocnění), ale někdy je obtížné ho léčit.

Byly vytvořeny speciální programy pro výuku dětí, jak korigovat slinění u dětí s mozkovou obrnou. V závažných případech je indikována chirurgická léčba. Mezi různé chirurgické metody léčby patří odstranění slinných žláz, tečkování slinných kanálků, jejich transpozice a různé postupy pro denervaci slinných žláz.

Léčba xerostomie může být zaměřena na:

1. k odstranění příčiny hypofunkce slinných žláz (léčba základního onemocnění u Sjögrenova syndromu; snížení dávky, změna režimu užívání léků nebo jejich vysazení; inzulinoterapie u diabetes mellitus; rozšíření diety, cvičení zahrnující žvýkací svaly při deaferentační xerostomii);
2. ke stimulaci funkce slinných žláz: pilokarpin (tobolky 5 mg jednou denně sublingválně: při tomto dávkování není patrný žádný vliv na krevní tlak a srdeční frekvenci); kyselina nikotinová (0,05–0,1 g 3krát denně), vitamin A (50 000–100 000 IU/den), jodid draselný (0,5–1 g 3krát denně jako směs);
3. ke změně konzistence slin: bromhexin (1 tableta 3-4krát denně).

Jako substituční terapie se používají: různé složení umělých slin, pokud jsou jiné formy léčby neúčinné (zejména u Sjögrenova syndromu, těžkých forem postradiační xerostomie).