Pyo-zánětlivé onemocnění pánvových orgánů

Pyo-zánětlivé onemocnění pánevních orgánů - infekce reprodukčních orgánů ženy. Reprodukční orgány zahrnují dělohu, vajíčka, vaječníky a děložní hrdlo. Infekce mohou být způsobeny různými druhy bakterií. Běžnými příznaky jsou bolest v dolní části břicha, vaginální výtok, horečka, pálení a bolest při močení nebo narušení menstruačního cyklu.

[1], [2]

Příčiny pyofyziózních onemocnění pánvových orgánů

V srdci vývoje a tvorby hnisavou PID je soubor vzájemně propojených procesů, od akutního zánětu až po složité destruktivní změny tkání. Hlavním impulsem zánětu je považován za bakteriální infekce. A pokud se v patogenezi nekomplikované akutní hnisavý zánět (akutní endomyometritis, salpingitis) hraje významnou roli bakteriální invazi „pohlavní infekci novým typem“ (gonokok, Chlamydia, Mycoplasma, viry, oportunní kmenů aerobní a anaerobní), když komplikované formy hnisavého zánětu a více agresivní mikroflóra obsahuje svazy následující patogeny: gram-negativní anaerobní bakterie asporogenní (strongacteroides fragilis, Prevotella SPR, Prevotella bivius, Prevotella disiens a Prevotella melaninogenica.), g olozhitelnye anaerobní streptokoky (PEP tostreptococcus spp.), aerobní gram-negativní bakterie rodu čeledi Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Próteus), aerobní gram-pozitivní koky (entero-, streptokoky a stafylokoky).

V současné době je hlavní příčinou destruktivní, komplikovaných forem hnisavého zánětu, včetně generalizované, zvážit další používání nitroděložního tělíska, což vede ke vzniku Tubo-ovariální, av některých případech - více extragenital abscesy s extrémně nepříznivého septického klinickým průběhem, způsobené aktinomycety izraelské a anaerobních bakterií.

Dále v klesajícím pořadí (ve frekvenci) pokračují silné hnisavé nemoci po porodu, následované hnisavými komplikacemi na pozadí exacerbace dlouhodobých chronických onemocnění, pak - pooperačních komplikací. Rarerní příčiny: hnojení hematomů a plodových vajec s mimoděložním těhotenstvím, supuraci nádorů, primární destruktivní apendicitida s pánevními flegonymi a dalšími.

[3],

Rizikové faktory

Kromě bakteriální invaze hrají důležitou roli tzv. Provokující faktory v etiologii purulentního procesu. Tento pojem zahrnuje fyziologický (menstruace, porod), nebo iatrogenní (potrat, IUD, hysteroskopie, hysterosalpingografie, operace) uvolnění nebo poškození bariérových mechanismů, které přispívají k tvorbě vstupní brány na patogenní mikroflóry a jeho dalšího šíření.

Hlavní faktory přispívající k progresi nemoci a vzniku komplikovaných forem purulentního zánětu:

• nepřiměřeně prodloužená konzervativní léčba purulentních gynekologických pacientů;
• používejte k léčbě paliativních zákroků, které neodstraňují zaměření destrukce (punkce, drenáž).

[4], [5], [6], [7]

Symptomy pyofyziózních onemocnění pánvových orgánů

Zvláštnosti hnisavého PID proudu v současnosti:

• Zvýšená virulence a odolnost mikroflóry, převážně asociativní, ve které jsou anaerobní a gramnegativní mikroorganismy považovány za hlavní patogeny. Ve stejné době jako gonokoků patogenem hnisavého procesu, a to nejen neztratil svůj význam, ale také zvýšila úroveň své agrese na úkor průvodní mikroflóry, zejména STIs.
• Změny v klinickém průběhu hnisavých onemocnění vnitřních rodidel: V této fázi se nejprve dochází především jako chronické a vyznačuje dlouhou, recidivující s extrémní neefektivnost lékové terapie. Například u většiny žen, které užívají nitroděložní onemocnění, se projevuje onemocnění, když již existuje závažná infiltrační léze genitálií.

Nejčastěji purulentní salpingitis ostře začíná se zvyšující se teplotou (někdy doprovázené zimnice), vzhled bolesti v podbřišku (typické lokalizace bolesti - levé a pravé hypogastriu, v přítomnosti současném endomyometritis sleduje takzvaný „střední“ bolest), bohatá hnisavých Leucorrhea a rezey na močení. Brzy pacienti poznamenat příznaky hnisavého intoxikace (slabost, tachykardie, bolesti svalů, pocit sucha v ústech), připojit dyspeptických, neurotické a emocionální a funkčních poruch. Porušení funkce konečníku se častěji vyskytují v podobě příznaků „dráždivý“ střev (řídká stolice). Společnou stížností je přítomnost těžké dyspareunie.

Při vaginální studie ukazují, měkkost pohybu děložního hrdla, nebo přítomnost hmatatelné tvorby pastoznost malých rozměrů s nejasných konturách nástavců, jakož i citlivost na pohmat boční a zadní oblouky.

Laboratorní testy: pacienti s mírnou leukocytóza identifikaci leukocytů posunu doleva (stab leukocyty 6-9%), zvýšená rychlost sedimentace erytrocytů (20-40 mm / h), přítomnost ostré pozitivní C-reaktivního proteinu, hyperfibrinogenemia.

Sonografické známky akutní purulentní salpingitis: přítomnost „rozšířených, zahuštěný podlouhlých vejcovodů, vyznačující se zvýšenými úrovněmi vedení, každý druhý pacient v akumulaci lícové tělísko vak bodové volné kapaliny.“

Vysoce informativní léčba a diagnostický postup pro hnisavou salpingitidu (zejména v případě, že není možné provést laparoskopii) je stále považována za punkci zadní vaginální fornix. Manipulace umožňuje získat purulentní exsudát pro mikrobiologické vyšetření a provádět diferenciální diagnostiku s jinou naléhavou situací, jako je mimoděložní těhotenství, apoplexie vaječníků.

. Podle G. Strongalbi kol, klasické příznaky akutní purulentní salpingitis: přítomností bolesti břicha, bolesti při pohybu děložního čípku a citlivosti v oblasti nástavců v kombinaci s alespoň jednou z následujících funkcí (teplota> 38 ° C leukocytóza> 10,5 ⁹ / l a přítomnost hnisu získaného při punkci zadní vaginální fornix).

Symptomy komplikací u pacientů s purulentní salpingitidou

• Zvýšené příznaky hnisavé intoxikace (výskyt hektické horečky, nevolnosti, zvracení, neustálý pocit suchosti v ústech, ostrý svalový nedostatek).
• Vzhled hlavně v dolní části břicha příznaků podráždění peritonea (pelvioperitonitida). Vaginální vyšetření u pacientů s pánevní peritonitidou je špatně informující z důvodu silné bolesti během palpace. Určete mírný převis a ostrou bolest oblouků, zejména zadní, prudce stoupající se nejmenším pohybem za děložním čípkem. Obvykle není možné palpovat malé objemné formace v malé pánvi.
• Vznik „pocitu nadměrného tlaku na konečníku,“ a frekvence defekace (ukazuje vznikající na pozadí pelvioperitonita abscesu utero-rektální vybrání). Gynekologické vyšetření v příslušné anatomické oblasti zjištěn abnormální tvorby nerovnoměrné konzistence, bez jasných obrysů, prolapsy přes zadní klenby a přední stěnou konečníku, prudce bolestivé pohmat (tzv „Douglas pláč“).

Chronické (komplikované) hnisavé zánětlivé onemocnění panvových orgánů

Zahrnuje všechny encysted nádor zánětlivé pridatkovye - piosalpinks, piovar, tvorbu hnis Tubo-ovariální a další komplikace v důsledku řady faktorů: trvání onemocnění, stádium zánětu, hloubku destruktivního procesu a povaha nemocných orgánů a systémů. Hlavním klinickým příznakem v této skupině pacientů, navíc k bolesti a teploty - přítomnost hnisavý zpočátku těžké endogenní intoxikace. Hnisavý leucorrhoea pozorována po porodu, po potratu pacientů au pacientů s ICH (hnisavou endomyometritis). Je nutné si uvědomit, že přítomnost pacientů vyjádřil neurotické poruchy, při jízdě spolu s příznaky (podrážděnost) na pozadí otravy objevují, a CNS příznaky deprese: slabost, únava, poruchy spánku a chuti k jídlu.

[8]

Zvláštnosti purulentního procesu u pacientů s různými etiologickými faktory

Průběh hnisavého procesu na pozadí nošení nitroděložní tkáně je zvláště závažný, zatímco konzervativní a dokonce i intenzivní léčba je neúčinná. Vyjmutí tělísko i v počátečních fázích vývoje hnisavého zánětu dělohy nepřispívá ke zmírnění zánětu, kyretáž po odstranění nitroděložního tělíska dramaticky zhoršuje závažnost procesu.

U pacientů s hnisavými pooperačních komplikací jsou charakterizovány přechodným obrnou střev, udržovat nebo zvyšovat hlavní příznaky intoxikace na pozadí intenzivní péče, jakož i jejich obnovu po krátkém „light“ období.

U porodnických pacientek hlavním klinickým příznakem - existence progressive hnisavou (odumřelé) endomyometritis, není oříznutí i při adekvátní terapie: není děložní velikost neodpovídá podmínkám běžného poporodní involuce, není tendence ke vzniku děložního čípku: krk volně jako „plachta“ visí ve vagíně, volně prochází jedním nebo dvěma prsty. Přítomnost hematomu (infiltrace) v parametrech a / nebo tkání retrovesical - nepříznivé klinické příznaky, výrazně snižuje šance na příznivý výsledek konzervativní léčby u těchto pacientů.

Jeden z charakteristických rysů klinického průběhu chronického purulentního PID je považován za zvlnění procesu. Ve stadiu remisi zánětlivého procesu nejsou klinické projevy prudce exprimovány, a to ze všech symptomů intoxikace mírné nebo střední závažnosti. V akutním stadiu se projevují hlavní příznaky akutního purulentního zánětu a objevují se často nové komplikace.

Nejčastěji doprovázeno akutní exacerbací pánevní zánět, který se vyznačuje tím, zhoršení zdraví a celkový stav pacienta, hypertermie, zvýšení intoxikace nástupem bolesti v podbřišku a nízké pozitivních příznaků peritoneálního dráždění. Akutní záněty pánevních orgánů u pacientů s hnisavými Tubo-ovariální útvary mohou kdykoliv vyvolat další závažné komplikace, jako je například perforaci abscesu do okolních orgánů, bakteriálního šoku, difuzní hnisavý zánět pobřišnice.

Difuzní hnisavý zánět pobřišnice vyvíjí jen zřídka (3,1%), jako je chronická proces hnisavého je obecně omezen na pánevní dutiny v důsledku četných hustých adhezí, peritoneální a pánevní vazů, omentum a okolních orgánů, tj. Převládající hnisavý infiltrační, "konglomerát" typ zánětu.

Častěji se s progresí onemocnění objevují komplikace hnisavého procesu, jako je parametritida, střevní abscesy, purulentní píštěl. Přítomnost parametris u pacientů s hnisavými tubuloturickými formacemi může být indikována klinickými příznaky:

• bolest při močení, pyurie (přední parametr);
• zácpa, obtíže při defekaci (zadní parametr);
• porucha funkce ledvin: výskyt močového syndromu, edém, snížená diuréza (boční parametry);
• vzhled infiltrace a proplachování kůže nad puarthovým vazem (přední parametrismus);
• fenomén periplebitidy vnější iliační žíly (edém a kyanóza kyčelní kůže, dilatační bolest v noze) - parametr horní strany;
• projevy parainfritidy (časné projevy manifestace psoyta: nucená poloha pacienta se sníženou nohou) - horní laterální parametr.

Vznik bolesti v břiše mesogastric zahrnující přechodných jevů střevní obrna nebo částečnou střevní obstrukce (nevolnost, zvracení, zpožděné stolice), mohou naznačovat vznik abscesů interintestinal.

Vzhled na postižené straně bolesti na hrudi, bolest v pobřežním oblouku a krku v místě průmětu bráničního
Nervu může být nepřímý důkaz tvorby subfrenické abscesu.

Perforace pánevní absces (tvorba hnis Tubo-ovariální absces utero-rektální prostor) v dutých orgánech byla pozorována u pacientů s prodlouženou a recidivující procesu hnisavého. Předchází jej takzvaný stav "před perforací":

• zhoršení celkového stavu na pozadí remise stávajícího purulentního zánětlivého procesu;
• zvýšení teploty na 38-39 ° C, zimnice;
• vzhled bolesti v dolní části břicha "pulzující", "tahání" charakter;
• vzhled tenesmu, kapalné stolice (hrozba perforace do distálních částí střeva a zřídka na tenké střevo sousedící s abscesem);
• výskyt rychlého močení, mikrohematurie nebo pyurie (hrozba perforace v močovém měchýři);
• vzhled infiltrace a bolesti v oblasti postoperativního stehu.

Vícenásobná perforace v sousedním střevním traktu vede k tvorbě genitálních píštěl. Nejběžnější píštěl je tvořen v různých částech tlustého střeva, častěji v horní části ampulárního nebo rektosigmoidního koutku, méně často v slepé a sigmoidní tlustém střevě. Pridatkovské cystické píštěle se vyskytují mnohem méně často, protože peritoneum záhybu vejcovodu a děložního tkáně se taví mnohem pomaleji. Fistuly jsou častěji diagnostikovány ve fázi jejich vzniku na klinice tzv. Hrozby perforace v močovém měchýři.

Při provádění vaginálním vyšetření purulentní tvorbu Tubo-ovariální v akutní fázi, vyznačující se tím nezřetelné obrysy, nerovnoměrné textury, kompletní nehybnosti a závažné morbidity. V tomto případě jsou vždy v jediném konglomerátu s děložní stěnou, palpací a definice je velmi obtížná. Rozměry purulentních struktur příloh jsou velmi variabilní, ale v akutním stavu zánětu jsou vždy o něco víc než pravda. Ve fázi remise má konglomerát výraznější obrysy, i když si zachovává nerovnoměrnou konzistenci a úplnou nehybnost.

Když pomocné parametry zjištěné u pacientů infiltruje liší (v závislosti na stupni zánětu) konzistence - z dřevité hustota infiltrační kroku nepravidelná, s oblastmi změkčení supurace. Zánětlivé infiltrace mohou mít různé velikosti. V závažných případech se dostanou pánev (postranní části pánve, křížové kosti, dělohy), a mohou se šířit do přední břišní stěny a dokonce i perirenálního tuku. Porážka parametrů, zejména zadní část svých útvarů, zejména rektovaginálního studie dobře zjištěno, stupeň poškození nepřímo hodnotit zánětlivý infiltrát konečníku (sliznice mobilní, omezenou pohyblivost, stacionární).

Formuláře

V zahraničí se klasifikace G. Monifa (1982), která zahrnuje akutní zánětlivé procesy vnitřních pohlavních orgánů, používá především:

• akutní endometritida a salpingitida bez příznaků zánětu pánevního peritonea;
• akutní endometritida a salpingitida se známkami zánětu peritonea;
• akutní salpingo-ooforitida s okluzí vejcovodů a vývojem tubo-ovariálních formací;
• rozpad tubo-ovariální tvorby.

Ženevská mezinárodní statistická klasifikace nemocí, traumatu a příčin smrti (WHO, 1980) má následující nosologické formy zánětlivých onemocnění vnitřních genitálií.

• Akutní salpingitida a ooporitida:
  • absces: vajíčka, vaječníky, tubo-ovariální;
  • revmatoidní;
  • piosalpinks;
  • salpinit;
  • zánět příměsí dělohy (adnecstumor).
• Akutní parametritida a pánevní flegmony.
• Chronický nebo neurčený parametr a pánevní flegony:
  • absces: široká vazba dělohy, dutina rektálně děložní, parametr, pánevní flegmona.
• Akutní nebo neurčená pánevní peritonitida.

Z praktického hlediska by klasifikace navrhla V.I. Krasnopolsky a kol., Umožnění stanovení taktiky řízení a prognózy vývoje a výsledku onemocnění. Podle klinického průběhu onemocnění a na základě patomorfologických studií autoři rozlišují dvě klinické formy hnisavých zánětlivých onemocnění genitálií: nekomplikované a komplikované.

• Nekomplikované formy zahrnují akutní hnisavou salpingitidu. Při včasné diagnostice a cílené léčbě lze proces omezit na lézi endosalpinxu, následovanou regresí zánětlivých změn a zotavení. V případě opožděného nebo nedostatečné léčbě akutní purulentní salpingitis os komplikována vymezení pelvioperitonitom částečné hnisavý výpotek v děloze, rektální vybrání (Douglas abscesu), nebo se stává chronickou nebo složitého tvaru - piosalpinks nebo hnisavých tvorby tubo-vaječníků. V těchto případech, změny ve všech segmentech vejcovodu a vaječníků stromatu jsou nevratné, což potvrzují výsledky morfologické vyšetření z.
• Komplikace zahrnují všechny formy encysted nádoru zánětlivé pridatkovye: piosalpinks, piovar, purulentní Tubo-ovariální vzdělání s perspektivou následného porodu drasticky snížit nebo problematické, a obnovení pacient může přijít pouze po chirurgické léčbě. Při opožděné chirurgický zákrok a další průběh procesu vyvinout závažné komplikace, septiky, které ohrožují život pacienta: jednoduché a komplexní genitální píštěle, mikro perforace absces v břišní dutině pro vytvoření interintestinal subdiaphragmatic a abscesy, purulentní-infiltrativní omentit. Konečným výsledkem purulentního procesu je sepsa.

[9]

Diagnostika pyofyziózních onemocnění pánvových orgánů

Dokonce s možností využití nejmodernější metody výzkumu je hlavní způsob diagnostiky, definici odborné dovednosti a klinického úsudku lékaře je klinická. Všechny nemoci hnisavé mají specifické příznaky, které se odrážejí v subjektivních obtíží a objektivních údajů z výzkumu. Rozvoj komplikací také „projde“ po sobě následující etapy a jasně odrážejí všechny pacienty ve sběru informací o historii onemocnění, za předpokladu znalosti lékařů onemocnění a inscenace režíroval otázek. Dokonce i v případě, že nemoc do určité míry mají podobný klinický obraz (např., Hnisavý zánět vejcovodů a Tubo-ovariální formace hnis v akutním stadiu) mají vždy klinické příznaky (iniciaci onemocnění, jeho trvání, stupni příznaků intoxikace), což umožňuje určit primární klinické diagnózy.

U pacientů s purulentními zánětlivými onemocněními vnitřních pohlavních orgánů je doporučen třístupňový vyšetřovací systém.

• V nekomplikovaných formách:
  • první fáze - klinické vyšetření včetně dvouměsíčního vyšetření, bakteriologické a laboratorní diagnostiky;
  • druhý stupeň - transvaginální echografie pánevních orgánů;
  • Třetím stupněm je laparoskopie u gynekologických pacientů (hysteroskopie u pacientů po porodu).
•  S komplikovanými formami:
  • první fáze - klinické vyšetření, včetně bimanuální a rektovaginální studie, bakteriologické a laboratorní diagnostiky;
  • druhý krok - transvaginální a Transabdominální ultrazvuk pánevní, břišní, ledviny, játra a slezina, echokardiografie, ultrazvukové kontrastní činidlo s přídavným konečníku;
  • třetí fáze - radiografické vyšetření plic, další invazivní metody vyšetření: cysto- a kolonoskopie, fistulografie.

Laboratorní diagnostika

V současné době se i při přítomnosti těžkých forem purulentního zánětu často vyskytuje "opotřebená" laboratorní symptomatologie, mimo jiné kvůli masivní antibakteriální terapii a místní hygieně. Proto není vhodné zaměřit se na leukocytózu jako hlavní marker hnisavého procesu (pozorovaný pouze u 1/3 pacientů). Kromě toho je u 11,4% pacientů s těžkými formami purulentního PID u žen zaznamenána leukopenie. Je spojena s perzistencí v krvi patologických autoprotilátek na neutrofilní membrány.

Obecně platí, že pro tyto pacienty je typické zvýšení ESR, přítomnost lymfopenie a anémie. Anémie je považována za intoxikační a její stupeň koreluje se závažností onemocnění pacientů.

Parametry periferní krve odrážejí stupeň hnisavého procesu. Ve stádiu exacerbace, leukocytóze, zvýšení ESR (až 60-70 mm / h), C-reaktivní protein jsou častěji detekovány. Při remisi hnisavého procesu je pozorován pokles počtu erytrocytů a hemoglobinu, lymfopenie a zvýšená hodnota ESR.

Prolongovaný průběh hnisavého procesu je doprovázen porušením bílkovin (hypo- a disproteinemie), minerálním metabolismem, lipidovým metabolizmem a enzymatickou funkcí jater.

Exprimované poruchy hemostázy systému (s převahou procesů hyperkoagulačních), je uvedeno v 35,7% pacientů s komplikovanými formami hnisavý zánět, poruchy oběhového systému - v 69,4% (hypokinetická typu krevního oběhu u 22% pacientů, snížení kontraktility myokardu v 13% a porušení míra průtoku mozku u 52% pacientů).

Hlavní přídavnou diagnostickou metodou je echografie. U purulentních tubo-ovariálních formací se vyznačuje:

• jejich forma je často špatná, ale stále se blíží ovoce;
• vnitřní struktura se liší polymorfismem: je nerovnoměrná a zpravidla je reprezentována průměrnou rozptýlenou echopozitivní suspenzí na pozadí zvýšené hladiny zvukové vodivosti;
• purulentní Tubo-ovariální obrysy formace mohou být reprezentovány: echo-pozitivní tloušťce kapsle s jasnými obrysy, částí kapsle s nerovnoměrnou tloušťkou a části probírek ostré a čisté bez tvorby smyček; přičemž odhaluje nepřítomnost cévní sítě v rámci vzdělávání.

[10], [11]

Diferenciální diagnostika

Akutní salpingitida je diferencovaná.

• Akutní apendicitida. Nespojené spojení onemocnění s výše uvedenými rizikovými faktory; Onemocnění se vyskytuje náhle, časnou známkou - paroxysmální bolesti, zpočátku lokalizované v pupku, nebo v epigastriu, pak ve slepém střevě. Rozhodující v diagnostice akutní apendicitida - identifikaci příznaků Sitkovskiy (zvýšení bolesti v oblasti pravého kyčelní, když je poloha pacienta na levé straně) a Rovsinga (zvýšená bolest v oblasti slepého střeva se trhavé lisování v levé oblasti kyčelní). Akutní apendicitida je také charakterizována hodinovým zvýšením počtu leukocytů v krevní zkoušce při dynamickém testování.
• Ektopické těhotenství, a to zejména v případě tvorby hematomů a hnisání zamatochnyh při vstupu sekundární zánětlivé změny maskování původní onemocnění. Pro ektopické těhotenství je charakterizována: poruchy menstruace (obvykle zmeškání lhůty následuje kontinuální krvavá vypouštěcí roztíratelné charakteru), přítomnost bolesti vyzařující do konečníku, krátkodobě při vědomí Rushen (závratě, mdloby, atd). Diferenciální diagnostika chování pomáhá stanovení HCG v krvi a moči (v laboratoři nebo rychlých testů). V těžkých případech provádí punkce zadní fornix nebo laparoskopie diagnostický problém.

Hnisavé tubo-ovariální útvary by měly být rozlišeny:

• s pravostrannou lokalizací - s nálezem infiltrátu;
• s převážně levostrannou lokalizací procesu - s divertikulitidou;
• s primárním karcinomem tuby;
• s rakovinou vaječníků;
• s infiltračními formami endometriózy.

Konzultace specialistů

V některých případech existují náznaky pro konzultaci s chirurgem, urologem, nefrologem, cévním chirurgem (viz 3. Stupeň vyšetření s komplikovanými formami).

[12],

Léčba pyofyziózních onemocnění pánvových orgánů

Cílem léčby zánětlivých onemocnění pánevních orgánů - likvidace hnisavého procesu (topeniště) v břišní dutině: zachování života, zdraví, pokud je to možné - plodnost, menstruační a hormonálních specifických ženských funkcí. Absence léčby u všech pacientů s purulentním PID vede k závažným komplikacím (hnisavá peritonitida, sepse) a smrtelnost.

Indikace pro hospitalizaci

Absolutní. Všichni pacienti s purulentním PID nebo s podezřením na tyto nemoci (viz rizikové skupiny a klinika) by měli být hospitalizováni. Zpoždění při hospitalizaci, ambulantní léčba, nedostatek včasné chirurgické intervence pouze zhoršuje stav pacientů a omezuje další úspory orgánů.

Léčba bez léků

U těchto pacientů není závažnost patologie kritická.

Lékařská a chirurgická léčba

Vzhledem k závažnosti obecných a lokální změny u pacientů s hnisavými onemocnění pánevních orgánů a extrémní nebezpečí generalizace procesu vzít v úvahu následující důležité taktické situaci: léčba může být integrován pouze s nějakou formou hnisavého zánětu, konzervativní operaci, kterou tvoří:

• patogeneticky zaměřený předoperační přípravek;
• včasný a přiměřený objem operačních zásahů zaměřených na odstranění zničení;
• intenzivní a racionální zvládnutí pooperačního období a dřívější chirurgická hygienizace zaměřené, čím lepší je výsledek onemocnění.

Taktika léčby pacientů s nekomplikovanými formami purulentního zánětu

Předoperační příprava u pacientů s hnisavou salpingitis zaměřené na aretační akutní projevy zánětu a inhibice agrese mikrobiálního patogenu. K léčbě pacientů s akutní purulentní salpingitis účelné používat antibiotika (nebo jejich kombinace) s vazbou intraoperační (při laparoskopii) intravenózní podávání antibiotické léčby a pokračuje po operaci po dobu 5-7 dní.

• Peniciliny chráněné inhibitory, například amoxicilin + kyselina klavulanová (klavulanát). Jednorázová dávka 1,2 g IV, denní dávka 4,8 g, dávka 24 g s intraoperační (laparoskopickou) intravenózní injekcí 1,2 g léku.
• Fluorochinolony (chinolony II generace) v kombinaci s nitroimidazolu (metronidazol), jako je například ciprofloxacin, ofloxacin, nebo v jedné dávce 0,2 g / kapání (0,4 g denní dávka, samozřejmě dávky 2,4 g) se intraoperační intravenózní injekci 0, 2 g drogy.
• Cefalosporiny třetí generace v kombinaci s nitroimidazolem (metronidazol).

Zobrazeno také:

• provádění infuzní terapie (krystaloidy, korektory elektrolytové výměny, náhrady plazmy a proteiny) v objemu transfuzí 1000-1500 ml / den. Doba trvání léčby je individuální (v průměru 3-5 dní);
• jmenování desensitizujících a antihistaminik;
• aplikace NSAID, která má protizánětlivý, analgetický a antiagregační účinek (léky jsou předepsány po vysazení antibiotik);
• použití imunokorektorů od prvního dne léčby. Pro tento účel je vhodné použít aminodigidroftalazindion sodného podle následujícího schématu: 1. Den 0,2 g / m, a následně 3 dní denní 0,1 g / m, s 5-ti denní ošetření x - 0,1 g 5 injekce každý druhý den (v průběhu 10 injekcí léku). Všichni pacienti, kteří nedostali imunoterapeutickou léčbu v nemocnici, by měli být doporučeni k jejímu vypuštění na ambulantní bázi, aby se zabránilo opakování purulentního procesu.

Pro konzervativní léčbu v prvních 2-3 dnech je nutné evakuovat purulentní exsudát (chirurgická složka léčby). Nejefektivnějším způsobem chirurgické léčby hnisavé salpingitidy v současné fázi je laparoskopie, zejména u mladých pacientů s nulibarem.

Když purulentní salpingitida adekvátní objem zásahu - adheziolýze, kartáčování a transvaginální (kolpotomnoe průchozí díra) vypouštění pánev. V případě hnisavých salpingoophoritis a pelvioperitonita za vzniku encysted absces v lícové tělísko sáčku je považován za vhodný nástroj k uvolnění dělohy, odvodnění absces, sanitární a aktivní sací protékání kolpotomnoe otvoru. Pokud je to nutné, aby se odstranily Vzniklé piosalpinks vejcovodu nebo potrubí. Když piovare malé velikosti (až 6-8 cm v průměru) a zachování intaktní tkáně vaječníků účelné, aby se formování loupání hnis. U vaječníkových abscesů se vaječník odstraní. Indikace pro odstranění dělohy je přítomnost v nich nevratných nekrotických změn. Všechny operace se musí opakovat absolvovat důkladné mytí s pánevní a revize nadledvinek prostoru, aby se zabránilo prosakování hnisu a krve. Aby se vytvořily příznivé podmínky pro opravu a aktivní exsudátu evakuaci se s výhodou provádí za použití aktivního vdechnutí OP-1 zařízení [19]. To je důležité zejména u pacientů s akutními změnami hnisavých-nekrotická, kdy se po odpojení srůsty vytvoří velké rány povrchy, které vede k produkci významných množství sekretu rány a podporuje tvorbu hnisavých nebo serózních dutin, tj. Dlouhotrvající průběh onemocnění a její relapsy.

Pro provedení aspirace praní mozků (ADF), jednu nebo dvě dvojné lumen trubice vyrobena ze silikonového kaučuku o průměru 11 mm se přivádí do zóny největší degradace v malé pánve a na výstupu ven skrz kolpotomnoe otvor (nebo, v případě neexistence podmínek pro colpotomy prostřednictvím dodatečné counteropening v hypogastric oddělení) , Připojte chirurgický sání (OP-O1). ADF se provádí zavedením furatsilina roztoku (1: 5000) na úzkých lumen trubice rychlostí 20 kapek za minutu a sací tlak 30 cm vodního sloupce po dobu 2-3 dnů v závislosti na závažnosti procesu s periodickými mytí tryskových trubic v přítomnosti hnisavé „zanášení.“

Tato metoda je metodou patogenní terapie, která ovlivňuje primární zaměření. V tomto případě:

1. aktivní eroze a mechanické odstranění infikovaného a toxického obsahu břišní dutiny;
2. hypotermii účinek chlazené furatsilina pozastaví další růst mikrobiální invaze, pomáhá zmírnit otok postiženého orgánu a okolní tkáně, zabraňuje dodávku toxinů a mikroorganismů v krvi a lymfatického systému;
3. spolehlivý odtok promývací kapaliny za podtlaku eliminuje možnost akumulace roztoku v peritoneální dutině, umožňuje čistit peritoneum fibrinu a nekrotického detritu snížení otoků a tkáňovou infiltraci;

Alternativou je metoda dynamické laparoskopie, počínaje 2denním pooperačním obdobím s periodicitou 2 dnů. Tato technika umožňuje ovládat dynamiku zánětlivého procesu, rozdělit tvořit adheze součet léky přímo na místě infekce, nést naprogramován sanace dutiny břišní.

V pooperačním období (až 7 dní) se doporučuje provést antibakteriální, infuzní a resorpční terapii. Je třeba zdůraznit, že pacienti s purulentní salpingitidou po akutní úlevě od zánětu potřebují dlouhodobou rehabilitaci zaměřenou na prevenci recidivy onemocnění a obnovení plodnosti.

Tactics managementu pacientů se složitými formami hnisavých onemocnění

Základním prvkem je chirurgická léčba. "Body aplikace" antibakteriální terapie u pacientů s komplikovanými formami hnisavého PID jsou určovány zvláštními časovými intervaly komplexního a prodlouženého průběhu onemocnění. Používání antibiotik je vhodné v následujících klinických situacích:

• u všech pacientů s akutní hnisavou infekcí (projev choroby);
• s klinickými projevy aktivace subakutní nebo chronické purulentní infekce a vznik hrozby perforace abscesu nebo generalizace infekce;
• intraoperačně u všech pacientů za účelem perioperační ochrany a prevence septického šoku (lék je podáván v maximální jednorázové dávce);
• v pooperačním období u všech pacientů.

V obecné formy infekce (peritonitida, sepse) antibiotická léčba podána bezprostředně, trvání intraoperační (prevence bakteriální šok a pooperačních komplikací) a v pooperačním období.

Navzdory významnému průlomu v mikrobiologické diagnóze za posledních 10-15 let zůstává počáteční volba antibiotické terapie empirická. V závislosti na závažnosti onemocnění jsou léky předepsány v průměrné nebo maximální jednotné a denní dávce. Pro léčbu těchto pacientů je vhodné používat následující léky.

• Peniciliny chráněné inhibitory, například tikarcilin + kyselina klavulanová (timentin), piperacilin + tazobaktam (tazocin). Výhoda těchto léků spočívá v jejich vysoké účinnosti proti aerobním a anaerobním bakteriím, včetně enterokoků a mikroorganismů produkujících β-laktamázu.
• Cefalosporiny třetí generace v kombinaci s nitroimidazolem (metronidazol). Mají vysokou aktivitu proti gramnegativním bakteriím, stejně jako stafylokokům, ale mají nízkou antianerobní aktivitu, která vyžaduje jejich kombinaci s antineaerobními léky.
• Cefalosporiny chráněné inhibitory třetí generace (cefoperazon + sulbaktam). Široce spektrální lék s mimořádně vysokou antianerobní aktivitou.
• Kombinace aminoglykosidy a linkosamidy, například clindamycin + kombinaci aminoglykosidem. Linkosamidy vysoce aktivní proti anaerobní gram-pozitivní kok, rostlin, aminoglykosidy - proti gram-negativních bakterií, dále jen „pulsní terapie“ aminoglykosidy (podávání denních dávek najednou) má výhodu oproti tradičním účel obvodů (2-3 x denně), a to jak z hlediska klinická účinnost a nižší nefrotoxicita a ototoxicita.
• Karbapenemy: imipenem cilastin + (thienyl) nebo meropenem (MERON) - léky s nejširším spektrem antimikrobiální aktivity, včetně proti kmenům gram-negativních bakterií rezistentních k cefalosporinům. Detoxikační a detoxifikační terapie má při přípravě předoperační přípravy zásadní význam. Účinek detoxikace a přípravy pacientů na operaci se významně zvyšuje, když je evakuován purulentní exsudát.

Indikace pro odvodnění paliativních operací (punkce nebo kolpotomie) u pacientů se složitými formami purulentního zánětu:

• hrozba perforace abscesu do břišní dutiny nebo dutého orgánu (k prevenci tvorby peritonitidy nebo fistuly);
• přítomnost akutní pelvioperitonitidy, proti které je chirurgická léčba nejméně příznivá;
• závažné stupně intoxikace.

Po dosažení remise by pacienti měli být operováni. Provádění opakovaných výčnělků zadního fornixu a kolpotomie není vhodné, protože to usnadňuje tvorbu adnexa-vaginální píštěle. Doba trvání předoperační přípravy se stanoví individuálně. Optimální pro operaci je stupeň odpuštění purulentního procesu.

Intenzivní konzervativní léčba by měla trvat déle než 5 dní, a rozvoj klinických projevů hrozbě perforace - ne více než 12-24 hodin, když není možné držet paliativní zákrok k odstranění nebezpečí perforace.

V případě nouze indikací na operace na 1,5-2 hodiny předoperační přípravku obsahujícího podklíčkové žíly katetrizaci a transfúzní terapii pod kontrolou CVP v minimálním objemu 1200 ml koloidu a krystaloidních proteinů v objemu 1: 1: 1.

Indikace pro záchranné operace:

• perforace abscesu do břišní dutiny s vývojem difúzní purulentní peritonitidy;
• perforace abscesu v močovém měchýři nebo jeho ohrožení;
• septický šok.

Povaha chirurgické léčby se liší od taktiky řízení pacientů s nekomplikovanými formami. Pouze pacienti s laparotomií jsou indikováni.

Chirurgický zákrok je individuální a závisí na následujících hlavních bodech: povahu procesu, komorbidita genitálie a věku pacienta. Reprezentace provozu obrazovky by měly být složeny před operací po obdržení inspekce dat a určit stupeň poškození dělohy, přídavky, stanovení povahy a přítomnost komplikací extragenital septický ohniska. Indikace pro rekonstrukční chirurgii se zachováním dělohy v první řadě - v nepřítomnosti hnisavých nebo panmetrita endomyometritis, roztroušená extragenital septického foci v pánvi a břicha, jakož i souběžné těžkou genitální patologie (adenomyóza, fibroidy). V přítomnosti bilaterální hnisavou tubo-vaječníků absces, komplikovaný genitální píštěle vyjádřený rozsáhlé purulentní-destruktivní proces v pánvi s více abscesy a infiltruje pánevní a parametriální tkáně, potvrzení hnisavý endomyometritis nebo panmetrita by mělo být provedeno hysterektomii se zachováním, pokud je to možné, alespoň část nezměněný vaječník.

Hlavním principem odvodnění je vytvoření odtoků podél hlavních cest migrace tekutin do břišní dutiny a pánve, tj. Hlavní část odtoku by měla být v postranních kanálech a v předním prostoru, což zajistí úplné odstranění patologického substrátu. Doporučuje se použít odvodnění sání pomocí zavádění drenážních trubek s dvojitým průsvitem:

• transvaginálně přes otevřenou kopuli vagíny po extirpaci dělohy (odtoky o průměru 11 mm);
• pomocí zadní kolpotomie s konzervovanou děložou (doporučuje se použít drenáž s průměrem 11 mm nebo dvěma odtoky o průměru 8 mm);
• transabdominally (volitelně transvaginální) prostřednictvím counteropening v mezo- nebo epigastriu v přítomnosti obstrukčních nebo abscesů interintestinal - žlaby o průměru 8 mm.

Optimální způsob vypouštění v zařízení pro odvodnění břišní dutiny je 30-40 cm vody. Průměrné trvání odtoku je 3 dny. Kritéria pro ukončení odvodnění se zlepší stav pacienta, k obnově střevní funkce, léčení zánětu v peritoneální dutině, sklonu k normalizaci klinického krve a tělesné teploty.

Principy provádění pooperačního období

• Použití přiměřené analgezie. Optimální metodou je použití prodloužené epidurální anestézie. Pokud z jakýchkoli důvodů, které nesouvisejí s přítomností kontraindikací, nedošlo během operace k žádné kombinované anestezii, měla by se tato metoda anestezie a léčby aplikovat v pooperačním období. Pokud existují kontraindikace k použití metody DEA během prvních 3 dnů, anestezie by měla být prováděna s narkotickými analgetiky. Pro zesílení těchto účinků by měly být kombinovány s antihistaminiky a sedativy.
• Infuzní terapie. K nápravě porušení v pooperačním období je důležité jak kvalita infuzního média, tak objem infuze. Zobrazení v podávání koloidů (400-800 ml / den) proteinových přípravků na bázi 1-1,5 g nativního proteinu na 1 kg tělesné hmotnosti (v těžké dávky proces proteinu může být zvýšena na 150-200 g / den); Zbývající objem je nahrazen krystaloidy. Množství podávané kapaliny, pokud je zachována funkce ledvin, činí 35-40 ml / kg / den. U těžkých forem komplikací (peritonitida, sepsa) může být množství vstřikované tekutiny zvýšeno na 4-6 l (hypervolemie) s regulací močení (nucená diuréza). Při septickém šoku by množství podávané tekutiny nemělo překročit množství vylučovaného moči o více než 800-1000 ml.
• Stimulace střeva. Adekvátní „měkký“, fyziologická stimulace střeva prostřednictvím aplikace je především epidurální blok, druhý - adekvátní objem tekutiny resuscitace u normo- nebo zanedbatelnou přetížení tekutiny, třetí - vzhledem k preferenční užívání drog metoclopramidu má regulační účinek na motilitu gastrointestinálního traktu. Korekce hypokalémie také hraje důležitou roli v léčbě střevní parézy. Zavedení přípravků draslíku je nutné pod kontrolou jeho obsahu v séru pomalu, ve zředěné formě, lépe ve zvláštní žíle. Průměrná denní podávány 6-8 g draslíku vzhledem k jeho obsahu v ostatních roztocích (čerstvé zmrazená plazma, gemodez a další).
• Je vhodné použít inhibitory proteázy.
• Všichni pacienti v nepřítomnosti kontraindikací vhodné použít nízkomolekulární heparin - nadroparinu vápníku v dávce 0,3 ml (ME 285 anti-Xa aktivity, v tomto pořadí), pod kůži na břiše do 5-7 dnů, a prostředky zlepšující reologické vlastnosti krve. Je nutné použít od první den pooperačního období kompresní punčochy (elastické obvazy) a pneumatickou kompresi manžety.
• Léčba glukokortikoidy. Doporučuje se používat prednisolon v denní dávce 90-120 mg / den (v závislosti na tělesné hmotnosti) s postupným poklesem a zrušením léčiva po 5-7 dnech.
• Použití NSAID je indikováno (předepsáno po zrušení antibiotik).
• Podle indikace provádí terapii poruch orgánových hepatotropní [fosfolipidy + multivitaminy (Essentiale®)], a srdeční činidla, spasmolytika použitých mimotělní detoxikační metody (plazmaferéza).
• Imunokorekce. Doporučuje se používat přípravek aminodihydrophthalazon sodný, který má také výrazný protizánětlivý a antioxidační účinek. Lék se používá podle následujícího schématu: první den 0,2 g im, pak 3 dny denně pro 0,1 g im, pak jeden den později 5 injekcí; pak 2krát týdně pro 0,1 g im (léčba - 20 injekcí).

Další vedení

Všichni pacienti, kteří podstoupili hnisavé zánětlivé onemocnění panvových orgánů, potřebují dlouhodobou rehabilitaci.

Prevence

• Výjimka nebo ostré omezení užívání nitroděložní tkáně, extrakce nitroděložního tělíska bez poškození děložní dutiny na pozadí antibakteriální léčby.
• Rozšíření používání bariérových antikoncepčních metod.
• Včasné hospitalizace pacientů s akutní zánětlivé onemocnění, výjimka z praxe ambulantní léčbu pacientů s poporodním postabortion, pooperačních infekčních komplikací, stejně jako u pacientů s komplikacemi nitroděložního tělíska (s výjimkou fázi rehabilitace).
• Teoretická příprava personálu, postupné školení v chirurgických technikách.
• Použití optimální chirurgické techniky a přiměřeného materiálu pro šití, provádění chirurgických zákroků s minimálním provozním traumatem a ztrátou krve.
• Použití racionální antibiotické profylaxe a antibiotické terapie u gynekologických pacientů.
• Včasné uplatnění komplexu aktivních lékařských a diagnostických opatření u pacientů se složitým průběhem po poporodním nebo pooperačním období.
• Aktivní taktiky léčby pacientů s purulentními zánětlivými onemocněními vnitřních pohlavních orgánů a v první řadě včasná operační léčba.

[13], [14], [15], [16]

Předpověď

Když řádně provedena rehabilitaci výsledku jednoduchých forem hnisavého zánětu - klinického stavu, což nevylučuje reprodukční problémy u žen. Důsledky jsou závažné hnisavé salpingitis: progrese onemocnění (20%), opakování hnisavého procesu (20-43%), neplodnost (18-40%), syndromu chronické bolesti v pánvi (24%), ektopické těhotenství (33-56%).

U pacientů s komplikovanými formami hnisavého zánětu absenci úmrtí a invalidity jako priorita ve výsledku nemoci v budoucnu (v případě orgánové-operace) je možné použít asistované reprodukce, při zachování pouze hormonální funkce - surrogacy.

Je třeba si uvědomit, že v krátkodobém horizontu nelze očekávat pokles počtu hnisavých onemocnění genitálií a pooperačních hnisavých komplikací. To je způsobeno nejen ke zvýšení počtu pacientů s imunologických a extragenital onemocnění (obezita, anémie, diabetes mellitus), ale s významným zvýšením provozní činnosti v porodnictví a gynekologii. Jedná se především o významný nárůst počtu porodů v břiše, endoskopických a všeobecných chirurgických výkonů.