Hnisavě zánětlivá onemocnění pánevních orgánů

Zánětlivé onemocnění pánve je infekce ženských reprodukčních orgánů. Mezi reprodukční orgány patří děloha, vejcovody, vaječníky a děložní čípek. Infekce mohou být způsobeny různými druhy bakterií. Mezi běžné příznaky patří bolest v podbřišku, vaginální výtok, horečka, pálení a bolest při močení nebo nepravidelná menstruace.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny hnisavá zánětlivá onemocnění pánevních orgánů

Vývoj a tvorba hnisavého zánětu je založena na mnoha vzájemně propojených procesech, od akutního zánětu až po komplexní destruktivní změny tkání. Bakteriální invaze je považována za hlavní spouštěč zánětu. A pokud v patogenezi nekomplikovaného akutního hnisavého zánětu (akutní endomyometritida, salpingitida) hraje hlavní roli bakteriální invaze „nového typu sexuální infekce“ (gonokoky, chlamydie, mykoplazmata, viry, oportunní kmeny aerobních a anaerobních patogenů), pak u komplikovaných forem hnisavého zánětu je mikroflóra agresivnější a zahrnuje asociace následujících patogenních patogenů: gramnegativní anaerobní bakterie netvořící spory (Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens a Prevotella melaninogenica), grampozitivní anaerobní streptokoky (Peptostreptococcus spp.), aerobní gramnegativní bakterie čeledi Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), aerobní grampozitivní koky (entero-, strepto- a stafylokoky).

V současné době je za hlavní příčinu vzniku destruktivních, komplikovaných forem hnisavého zánětu, včetně generalizovaných, považováno dlouhodobé používání nitroděložního tělíska, které vede k rozvoji tuboovariálních a v některých případech i mnohočetných extragenitálních abscesů s extrémně nepříznivým septickým klinickým průběhem způsobeným izraelskými aktinomycetami a anaeroby.

Další v sestupném pořadí (podle četnosti) jsou těžká hnisavá poporodní onemocnění, poté hnisavé komplikace na pozadí exacerbace dlouhodobých chronických onemocnění a poté pooperační komplikace. Vzácnější příčiny: hnisání hematomů a vajíčka během mimoděložního těhotenství, hnisání nádorů, primární destruktivní apendicitida s pánevní flegmonou atd.

[ 3 ]

Rizikové faktory

Kromě bakteriální invaze hrají v etiologii hnisavého procesu významnou roli tzv. provokující faktory. Tento pojem zahrnuje fyziologické (menstruace, porod) nebo iatrogenní (potraty, nitroděložní tělísko, hysteroskopie, hysterosalpingografie, operace) oslabení nebo poškození bariérových mechanismů, což přispívá k tvorbě vstupních bran pro patogenní mikroflóru a jejímu dalšímu šíření.

Hlavní faktory přispívající k progresi onemocnění a vzniku komplikovaných forem hnisavého zánětu:

• nepřiměřeně dlouhodobá konzervativní léčba hnisavých gynekologických pacientek;
• použití za účelem léčby paliativních zákroků, které neodstraňují zdroj destrukce (punkce, drenáže).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomy hnisavá zánětlivá onemocnění pánevních orgánů

Charakteristiky průběhu hnisavého PID v současnosti:

• Zvýšená virulence a rezistence mikroflóry, zejména asociativní, kde jsou anaerobní a gramnegativní mikroorganismy považovány za hlavní patogeny. Zároveň gonokok jako původce hnisavého procesu nejen neztratil svůj význam, ale také zvýšil stupeň své agresivity v důsledku doprovodné mikroflóry, zejména pohlavně přenosných infekcí.
• Změny v klinickém průběhu hnisavých onemocnění vnitřních pohlavních orgánů: v současné fázi zpočátku probíhají primárně chronicky a vyznačují se dlouhým, recidivujícím průběhem s extrémní neúčinností farmakoterapie. Například u většiny žen užívajících nitroděložní tělíska se onemocnění projevuje již tehdy, když je existovalo těžké infiltrativní poškození pohlavních orgánů.

Nejčastěji hnisavá salpingitida začíná akutně, zvýšením teploty (někdy doprovázeným zimnicí), objevením se bolesti v podbřišku (typická lokalizace bolesti je levá a pravá hypogastrická oblast, při souběžné endometritidě se pozoruje tzv. „střední“ bolest), hojná hnisavá leucorrhoea a bolest při močení. Brzy pacienti zaznamenávají příznaky hnisavé intoxikace (slabost, tachykardie, bolesti svalů, pocit sucha v ústech), přidávají se dyspeptické, emocionálně-neurotické a funkční poruchy. Poruchy konečníku se nejčastěji projevují ve formě symptomů „dráždivého“ střeva (častá řídká stolice). Častou stížností je přítomnost těžké dyspareunie.

Během vaginálního vyšetření je zjištěna bolest při pohybu děložního čípku, pastozita nebo přítomnost hmatatelného útvaru malé velikosti s nejasnými konturami v oblasti přívěsků, stejně jako citlivost při palpaci laterálních a zadních fornixů.

Laboratorní testy: pacienti vykazují leukocytózu se středním posunem leukocytárního vzorce doleva (pásové leukocyty 6–9 %), zvýšenou sedimentaci erytrocytů (ESR) (20–40 mm/h), přítomnost ostře pozitivního C-reaktivního proteinu a hyperfibrinogenemii.

Echografické příznaky akutní hnisavé salpingitidy: přítomnost „rozšířených, ztluštělých, prodloužených vejcovodů, charakterizovaných zvýšenou hladinou zvukové vodivosti; u každé druhé pacientky je zaznamenána akumulace volné tekutiny v rektouterinním vaku.“

Za vysoce informativní léčebný a diagnostický postup u hnisavé salpingitidy (zejména pokud je laparoskopie nemožná) je stále považována punkce zadního poševního fornixu. Tato manipulace umožňuje odběr hnisavého exsudátu pro mikrobiologické vyšetření a provedení diferenciální diagnózy s jinou naléhavou situací, jako je mimoděložní těhotenství nebo ovariální apoplexie.

Podle G. strongalbiho a kol. jsou klasickými příznaky akutní hnisavé salpingitidy: přítomnost bolesti břicha, bolest při pohybu děložního čípku a citlivost v oblasti přívěsků v kombinaci s alespoň jedním z následujících dalších příznaků (teplota > 38 °C; leukocytóza > 10,5 ⁹ /l a přítomnost hnisu získaného punkcí zadního poševního fornixu).

Příznaky komplikací u pacientů s hnisavou salpingitidou

• Zvýšené příznaky hnisavé intoxikace (vznik hektické horečky, nevolnost, zvracení, neustálý pocit sucha v ústech, silná svalová slabost).
• Výskyt příznaků peritoneálního podráždění (pelvioperitonitidy) převážně v podbřišku. Vaginální vyšetření u pacientek s pelvioperitonitidou je neinformativní kvůli silné bolesti při palpaci. Stanovuje se mírné převisnutí a ostrá bolest v klenbách, zejména v zadní, která se prudce zvyšuje při sebemenším pohybu děložního čípku. Malé objemové útvary v malé pánvi je obvykle nemožné palpovat.
• Výskyt „pocitu ostrého tlaku na konečník“ a časté vyprazdňování (ukazuje na absces uterorektálního vaku tvořící se na pozadí pánevní peritonitidy). Během gynekologického vyšetření je v odpovídající anatomické oblasti detekován patologický útvar nerovnoměrné konzistence, bez jasných kontur, prolabující zadní fornix a přední stěnu konečníku, ostře bolestivý při palpaci (tzv. „Douglasův pláč“).

Chronická (komplikovaná) hnisavá zánětlivá onemocnění pánevních orgánů

Všechny zapouzdřené zánětlivé adnexální nádory se klasifikují jako pyosalpinx, pyovarium, hnisavé tuboovariální formace a jejich další komplikace, způsobené řadou faktorů: trváním onemocnění, stádiem zánětu, hloubkou destruktivního procesu a povahou poškození orgánů a systémů. Hlavním klinickým příznakem u této skupiny pacientů je kromě bolesti a teploty přítomnost zpočátku těžké hnisavé endogenní intoxikace. Hnisavá leukorea se pozoruje u pacientek po porodu, po potratu a u pacientek s IUC (hnisavá endomyometritida). Je třeba poznamenat, že pacientky mají těžké neurotické poruchy, přičemž spolu s příznaky agitovanosti (zvýšená podrážděnost) na pozadí intoxikace se objevují i příznaky útlumu CNS: slabost, rychlá únava, poruchy spánku a chuti k jídlu.

[ 8 ]

Zvláštnosti průběhu hnisavého procesu u pacientů s různými etiologickými faktory

Průběh hnisavého procesu na pozadí nošení nitroděložního tělíska je obzvláště závažný, zatímco konzervativní, dokonce i intenzivní léčba je neúčinná. Odstranění nitroděložního tělíska i v nejranějších stádiích vývoje hnisavého zánětu děložních přívěsků nepomáhá zánět zastavit, kyretáž děložní dutiny po odstranění nitroděložního tělíska závažnost procesu výrazně zhoršuje.

Pacienti s hnisavými pooperačními komplikacemi se vyznačují přítomností přechodné střevní parézy, přetrváváním nebo zhoršením hlavních příznaků intoxikace na pozadí intenzivní terapie a jejich obnovením po krátkém „čistém“ období.

U porodnických pacientek je hlavním klinickým příznakem přítomnost progresivní hnisavé (nekrotické) endometritidy, která se nezmírňuje ani adekvátní terapií: velikost dělohy neodpovídá době normální poporodní involuce, neexistuje tendence k tvorbě děložního čípku: děložní čípek volně visí ve formě „plachty“ do pochvy a snadno prochází jedním nebo dvěma prsty. Přítomnost hematomů (infiltrátů) v parametriu a/nebo retrovezikální tkáni je nepříznivým klinickým příznakem, který výrazně snižuje šance na příznivý výsledek konzervativní léčby u těchto pacientek.

Jedním z charakteristických rysů klinického průběhu chronického hnisavého PID je vlnovitý charakter procesu. Ve fázi remise zánětlivého procesu nejsou klinické projevy výrazné, ze všech příznaků přetrvává mírná nebo středně těžká intoxikace. Ve fázi exacerbace se objevují hlavní příznaky akutního hnisavého zánětu a často se objevují nové komplikace.

Nejčastěji je exacerbace doprovázena akutní pánevní peritonitidou, která se vyznačuje zhoršením celkového stavu a pohody pacienta, hypertermií, zhoršením příznaků intoxikace, výskytem bolesti v podbřišku a slabě pozitivními příznaky podráždění pobřišnice. Akutní pánevní peritonitida u pacientů s hnisavými tuboovariálními útvary může kdykoli vést k dalším závažným komplikacím, jako je perforace abscesu do sousedních orgánů, bakteriální šok, difúzní hnisavá peritonitida.

Difúzní hnisavá peritonitida se vyvíjí poměrně vzácně (3,1 %), protože chronický hnisavý proces je obvykle omezen na pánevní dutinu v důsledku četných hustých srůstů, peritonea a vazů pánve, omenta a přilehlých orgánů, tj. převládá hnisavě-infiltrativní, „konglomerátový“ typ zánětu.

Častěji se s postupujícím onemocněním objevují komplikace hnisavého procesu, jako je parametritida, interintestinální abscesy a hnisavé píštěle. Přítomnost parametritidy u pacientů s hnisavými tuboovariálními formacemi může být indikována klinickými příznaky:

• bolest při močení, pyurie (přední parametritida);
• zácpa, potíže s defekací (posteriorní parametritida);
• renální dysfunkce: výskyt močového syndromu, otoky, snížená diuréza (laterální parametritida);
• výskyt infiltrátu a hyperémie kůže nad tříselným vazem (přední parametritida);
• projevy periflebitidy zevní iliakální žíly (otok a cyanóza kůže stehna, bolest v noze) - horní laterální parametritida;
• projevy paranefritidy (v raných stádiích jsou charakteristické projevy psoitidy: pacient je nucen ležet s addukovanou nohou) - horní laterální parametritida.

Výskyt bolesti v mezogastrických oblastech břišní dutiny, doprovázený jevy přechodné střevní parézy nebo částečné střevní obstrukce (nevolnost, zvracení, zácpa), může naznačovat vznik interintestinálních abscesů.

Výskyt bolesti na hrudi na postižené straně, bolestivost v oblasti žeberního oblouku a krku v oblasti projekce bráničního
nervu může nepřímo naznačovat vznik subfrenického abscesu.

Perforace pánevního abscesu (hnisavý tuboovariální útvar, absces uterorektálního prostoru) do dutých orgánů je pozorována u pacientek s dlouhodobým a recidivujícím průběhem hnisavého procesu. Předchází jí tzv. „předperforační“ stav:

• zhoršení celkového stavu na pozadí remise stávajícího hnisavého zánětlivého procesu;
• zvýšení teploty na 38–39 °C, zimnice;
• výskyt bolesti v podbřišku „pulzující“, „zubující“ povahy;
• výskyt tenesmu, řídké stolice (hrozba perforace v distálních částech střeva, méně často v částech tenkého střeva sousedících s abscesem);
• výskyt častého močení, mikrohematurie nebo pyurie (hrozba perforace do močového měchýře);
• výskyt infiltrátu a bolesti v oblasti pooperačního stehu.

Vícečetné perforace do sousedního úseku střeva vedou ke vzniku genitálních píštělí. Nejčastěji se píštěle tvoří v různých úsecích tlustého střeva, častěji v horním ampulárním úseku nebo rektosigmoidálním úhlu, méně často ve slepém a sigmoidálním tračníku. Appendageálně-vezikální píštěle jsou mnohem méně časté, protože peritoneum vezikuterinního záhybu a prevezikální tkáň se taví mnohem pomaleji. Píštěle jsou často diagnostikovány ve fázi jejich vzniku podle klinického obrazu tzv. hrozby perforace do močového měchýře.

Při vaginálním vyšetření se hnisavé tuboovariální útvary v akutním stádiu vyznačují nejasnými konturami, nerovnoměrnou konzistencí, úplnou nehybností a silnou bolestí. Zároveň se vždy nacházejí v jednom konglomerátu s dělohou, jehož palpace a určení jsou extrémně obtížné. Velikost hnisavých útvarů přívěsků je velmi variabilní, ale v akutním stádiu zánětu jsou vždy o něco větší než skutečné útvary. Ve stádiu remise má konglomerát jasnější kontury, i když si zachovává nerovnoměrnou konzistenci a úplnou nehybnost.

U pacientů se souběžnou parametritidou jsou detekovány infiltráty různé konzistence (v závislosti na stádiu zánětlivého procesu) - od dřevnaté hustoty ve stádiu infiltrace až po nerovnoměrné, s oblastmi změknutí během hnisání. Zánětlivé infiltráty mohou mít různou velikost. V závažných případech dosahují pánevních kostí (laterální části pánve, křížová kost, stydká kost) a mohou se šířit do přední břišní stěny a dokonce i do paranefrické tkáně. Poškození parametria, zejména jeho zadních částí, je obzvláště dobře detekovatelné rektovaginálním vyšetřením, v tomto případě se nepřímo hodnotí stupeň poškození konečníku zánětlivým infiltrátem (sliznice je pohyblivá, omezeně pohyblivá, nepohyblivá).

Formuláře

V zahraničí se používá hlavně klasifikace G. Monifa (1982), která zahrnuje akutní zánětlivé procesy vnitřních pohlavních orgánů:

• akutní endometritida a salpingitida bez známek zánětu pánevní pobřišnice;
• akutní endometritida a salpingitida se známkami zánětu pobřišnice;
• akutní salpingooforitida s okluzí vejcovodů a vývojem tuboovariálních formací;
• ruptura tuboovariální formace.

Ženevská mezinárodní statistická klasifikace nemocí, úrazů a příčin smrti (WHO, 1980) zahrnuje následující nozologické formy zánětlivých onemocnění vnitřních pohlavních orgánů.

• Akutní salpingitida a ooforitida:
  • absces: vejcovodu, vaječníku, tuboovariální;
  • ooforitida;
  • pyosalpinx;
  • salpinitida;
  • zánět děložních přívěsků (adnextumor).
• Akutní parametritida a pánevní flegmóna.
• Chronická nebo nespecifikovaná parametritida a pánevní flegmóna:
  • absces: široký vaz dělohy, rektouterinní vak, parametrium, pánevní flegmóna.
• Akutní nebo nespecifikovaná pánevní peritonitida.

Z praktického hlediska je klasifikace navržená VI Krasnopolským a kol. považována za vhodnou, umožňující určit taktiku léčby a prognózu vývoje a výsledku onemocnění. Podle klinického průběhu onemocnění a na základě patomorfologických studií autoři rozlišují dvě klinické formy hnisavých zánětlivých onemocnění genitálií: nekomplikovanou a komplikovanou.

• Mezi nekomplikované formy patří akutní hnisavá salpingitida. Při včasné diagnóze a cílené terapii může být proces omezen na poškození endosalpinxu s následnou regresí zánětlivých změn a zotavením. V případě pozdní nebo nedostatečné terapie je akutní hnisavá salpingitida komplikována pánevní peritonitidou s částečným vymezením hnisavého exsudátu v uterorektálním vaku (Douglasův absces) nebo se vyvine do chronické či komplikované formy - pyosalpinxu nebo hnisavé tuboovariální formace. V těchto případech jsou změny ve všech vrstvách vejcovodu a ovariálního stromatu nevratné, což potvrzují i výsledky morfologických studií.
• Mezi komplikované formy patří všechny zapouzdřené zánětlivé adnexální nádory: pyosalpinx, pyovar, hnisavé tuboovariální formace, přičemž vyhlídky na následné rození dětí jsou výrazně sníženy nebo problematické a k uzdravení pacientky může dojít až po chirurgickém zákroku. Při opožděném chirurgickém zákroku a dalším postupu procesu se vyvíjejí závažné hnisavé komplikace, které ohrožují život pacienta: jednoduché a složité genitální píštěle, mikroperforace abscesu do břišní dutiny s tvorbou interintestinálních a subdiafragmatických abscesů, hnisavě-infiltrativní omentitida. Konečným výsledkem hnisavého procesu je sepse.

[ 9 ]

Diagnostika hnisavá zánětlivá onemocnění pánevních orgánů

I s možností využití nejmodernějších výzkumných metod je hlavní diagnostickou metodou, která určuje odbornou kvalifikaci a klinické myšlení lékaře, klinická. Všechna hnisavá onemocnění mají specifické příznaky, které se odrážejí v subjektivních stížnostech nebo objektivních výzkumných datech. Vývoj komplikací také „prochází“ postupnými fázemi a ty jsou jasně reflektovány všemi pacienty při shromažďování informací o anamnéze onemocnění, za předpokladu, že lékař zná možný průběh onemocnění a klade cílené otázky. I když mají onemocnění do určité míry podobný klinický obraz (například hnisavá salpingitida a hnisavé tuboovariální formace v akutním stádiu), vždy existují klinické příznaky (zahájení onemocnění, jeho trvání, stupeň intoxikace, příznaky), které umožňují objasnit primární klinickou diagnózu.

U pacientů s hnisavými zánětlivými onemocněními vnitřních pohlavních orgánů se doporučuje třístupňový vyšetřovací systém.

• V nekomplikovaných formách:
  • první fází je klinické vyšetření, včetně bimanuálního vyšetření, bakteriologické a laboratorní diagnostiky;
  • druhou fází je transvaginální ultrazvuk pánevních orgánů;
  • Třetí fází je laparoskopie u gynekologických pacientek (hysteroskopie u pacientek po porodu).
• Ve složitých formách:
  • první fází je klinické vyšetření, zahrnující bimanuální a rektovaginální vyšetření, bakteriologickou a laboratorní diagnostiku;
  • druhá fáze - transabdominální a transvaginální ultrazvuk pánevních orgánů, břišní dutiny, ledvin, jater a sleziny, echokardiografie, ultrazvuk s dodatečným kontrastem konečníku;
  • Třetí fází je rentgenové vyšetření plic, další invazivní vyšetřovací metody: cystoskopie a kolonoskopie, fistulografie.

Laboratorní diagnostika

V současné době, i při těžkých formách hnisavého zánětu, jsou často pozorovány „vymazané“ laboratorní příznaky, způsobené mimo jiné použitím masivní antibakteriální terapie a lokální sanace. Proto je nevhodné zaměřovat se na leukocytózu jako hlavní marker hnisavého procesu (pozorována pouze u 1/3 pacientek). Leukopenie je navíc zaznamenána u 11,4 % pacientek s těžkými formami hnisavého PID u žen. Je spojena s přetrvávajícími patologickými autoprotilátkami proti membránám neutrofilů v krvi.

Obecně se tito pacienti nejvíce vyznačují zvýšením sedimentace erytrocytů (ESR), přítomností lymfopenie a anémie. Anémie je považována za intoxikaci a její stupeň koreluje se závažností stavu pacienta.

Periferní krevní indexy odrážejí stádium hnisavého procesu. V akutním stádiu se nejčastěji detekuje leukocytóza, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR) (až 60–70 mm/h) a C-reaktivní protein. Během remise hnisavého procesu se pozoruje pokles počtu erytrocytů a hemoglobinu, lymfopenie a zvýšená sedimentace erytrocytů.

Dlouhodobý průběh hnisavého procesu je doprovázen narušením metabolismu bílkovin (hypo- a dysproteinemie), minerálů, lipidů a enzymatické funkce jater.

Výrazné poruchy hemostázového systému (s převahou hyperkoagulačních procesů) jsou pozorovány u 35,7 % pacientů s komplikovanými formami hnisavého zánětu, poruchy oběhového systému - u 69,4 % (hypokinetický typ krevního oběhu u 22 % pacientů, snížená kontraktilní funkce myokardu u 13 % a zhoršená rychlost průtoku krve mozkem u 52 % pacientů).

Hlavní doplňkovou diagnostickou metodou je echografie. Hnisavé tuboovariální formace se vyznačují:

• jejich tvar je často nepravidelný, ale stále blízký vejčitému;
• vnitřní struktura je charakterizována polymorfismem: je heterogenní a zpravidla je reprezentována středně dispergovanou echopozitivní suspenzí na pozadí zvýšené úrovně zvukové vodivosti;
• Obrysy hnisavého tuboovariálního útvaru mohou být reprezentovány: echopozitivní tlustou kapslí s jasnými konturami, kapslí s oblastmi nerovnoměrné tloušťky a oblastmi ostrého ztenčení, stejně jako útvarem bez jasných kontur; v tomto případě je zjištěna absence cévní sítě uvnitř útvaru.

[ 10 ], [ 11 ]

Diferenciální diagnostika

Akutní salpingitida se rozlišuje.

• Akutní apendicitida. Toto onemocnění není spojeno s výše uvedenými rizikovými faktory; onemocnění se objevuje náhle, časným příznakem je paroxysmální bolest, zpočátku lokalizovaná v pupku nebo epigastriu, poté ve slepém střevě. Rozhodující význam v diagnostice akutní apendicitidy má identifikace Sitkovského příznaků (zvýšená bolest v pravé kyčelní oblasti, když pacient leží na levém boku) a Rovsingových příznaků (zvýšená bolest ve slepém střevě s tlakem podobným tlaku v levé kyčelní oblasti). Akutní apendicitida je také charakterizována hodinovým zvýšením počtu leukocytů v krevním testu během dynamické studie.
• Mimoděložní těhotenství, zejména v případě tvorby a hnisání děložních hematomů, kdy se připojující sekundární zánětlivé změny maskují původní onemocnění. Mimoděložní těhotenství je charakterizováno: poruchami menstruačního cyklu (obvykle opožděná menstruace následovaná prodlouženým krvavým špiněním), bolestí vyzařující do konečníku, obdobími krátkodobé ztráty vědomí (závratě, mdloby atd.). Stanovení hCG v krvi a moči (laboratorně nebo expresními testy) pomáhá při diferenciální diagnóze. Ve složitých případech řeší diagnostický problém punkce zadního fornixu nebo laparoskopie.

Hnisavé tuboovariální formace by měly být rozlišovány:

• s pravostrannou lokalizací - s apendikulárním infiltrátem;
• s převážně levostrannou lokalizací procesu - s divertikulitidou;
• s primárním karcinomem trubice;
• s rakovinou vaječníků;
• s infiltrativními formami endometriózy.

Konzultace se specialisty

V některých případech existují indikace ke konzultaci s chirurgem, urologem, nefrologem, cévním chirurgem (viz 3. fáze vyšetření u komplikovaných forem).

[ 12 ]

Léčba hnisavá zánětlivá onemocnění pánevních orgánů

Cílem léčby hnisavých zánětlivých onemocnění pánevních orgánů je odstranění hnisavého procesu (ložiska) v dutině břišní: zachování života, zdraví a pokud možno reprodukčních, menstruačních a hormonálních specifických ženských funkcí. Absence léčby u všech pacientek s hnisavým zánětlivým onemocněním pánevních orgánů vede k závažným komplikacím (hnisavá peritonitida, sepse) a úmrtnosti.

Indikace k hospitalizaci

Absolutní. Všichni pacienti s hnisavou VZOT nebo s podezřením na přítomnost těchto onemocnění (viz rizikové skupiny a klinika) by měli být hospitalizováni. Odkládání hospitalizace, ambulantní léčba, nedostatek včasného chirurgického zákroku pouze zhoršuje stav pacientů a omezuje další orgánově zachovávající léčbu.

Nefarmakologická léčba

U těchto pacientů to vzhledem k závažnosti patologie nemá rozhodující význam.

Léčba léky a chirurgická léčba

Vzhledem k závažnosti celkových a lokálních změn u pacientů s hnisavými onemocněními pánevních orgánů a extrémnímu riziku generalizace procesu se za důležitá považují následující taktická opatření: u jakékoli formy hnisavého zánětu může být léčba pouze komplexní, konzervativně-chirurgická, sestávající z:

• patogeneticky řízená předoperační příprava;
• včasný a dostatečný objem chirurgického zákroku zaměřeného na odstranění zdroje destrukce;
• intenzivní a racionální léčba pooperačního období a čím dříve je provedeno chirurgické odstranění léze, tím lepší je výsledek onemocnění.

Taktika léčby pacientů s nekomplikovanými formami hnisavého zánětu

Předoperační příprava u pacientů s hnisavou salpingitidou je zaměřena na zastavení akutních projevů zánětu a potlačení agrese mikrobiálního patogenu. Pro léčbu pacientů s akutní hnisavou salpingitidou je vhodné používat antibiotika (nebo jejich kombinace) s povinným intraoperačním (během laparoskopie) intravenózním podáním a pokračováním antibakteriální terapie v pooperačním období po dobu 5-7 dnů.

• Peniciliny chráněné inhibitory, jako je amoxicilin + kyselina klavulanová (klavulanát). Jednorázová dávka léku je 1,2 g intravenózně, denní dávka je 4,8 g, cyklická dávka je 24 g s intraoperačním (během laparoskopie) intravenózním podáním 1,2 g léku.
• Fluorochinolony (chinolony druhé generace) v kombinaci s nitroimidazoly (metronidazol), například ciprofloxacin nebo ofloxacin v jednorázové dávce 0,2 g intravenózně kapačkou (denní dávka 0,4 g, léčebná dávka 2,4 g) s intravenózním podáním 0,2 g léčiva během operace.
• Cefalosporiny třetí generace v kombinaci s nitroimidazoly (metronidazol).

Také zobrazeno:

• infuzní terapie (krystaloidy, korektory elektrolytové rovnováhy, plazmatické náhrady a proteinové přípravky) v transfuzním objemu 1000–1500 ml/den. Délka terapie je individuální (v průměru 3–5 dní);
• předepisování desenzibilizačních a antihistaminik;
• užívání NSAID, které mají protizánětlivé, analgetické a antiagregační účinky (léky se předepisují po vysazení antibiotik);
• užívání imunokorektorů od prvního dne léčby. Za tímto účelem je vhodné použít aminodihydroftalazinedionu sodného podle následujícího schématu: 1. den 0,2 g intramuskulárně, poté 0,1 g intramuskulárně denně po dobu 3 dnů, od 5. dne léčby - 0,1 g 5 injekcí obden (10 injekcí léku na kúru). Všem pacientům, kteří v nemocnici nedostali imunokorekční terapii, by mělo být po propuštění doporučeno její ambulantní podávání, aby se zabránilo relapsu hnisavého procesu.

Na pozadí konzervativní léčby je nutné v prvních 2–3 dnech evakuovat hnisavý exsudát (chirurgická složka léčby). Za nejúčinnější metodu chirurgické léčby hnisavé salpingitidy je v současné době považována laparoskopie, zejména u mladých, nerodících pacientek.

V případě hnisavé salpingitidy je adekvátním rozsahem intervence adheziolýza, sanace a transvaginální (kolpotomem) drenáž malé pánve. V případech hnisavé salpingooforitidy a pánevní peritonitidy s tvorbou zapouzdřeného abscesu v rektouterinním vaku se za adekvátní pomoc považuje mobilizace děložních přívěsků, vyprázdnění abscesu, sanace a aktivní aspirační drenáž kolpotomem. V případě vzniklého pyosalpinxu je nutné odstranit vejcovod nebo vejcovody. V případě malého pyosalpinxu (do průměru 6–8 cm) a zachování intaktní ovariální tkáně je vhodné hnisavý útvar enukleovat. V případě ovariálního abscesu se vaječník odstraní. Indikací k odstranění děložních přívěsků je přítomnost nevratných hnisavě-nekrotických změn v nich. Všechny operace musí být dokončeny opakovanou důkladnou pánevní laváží a revizí suprahepatálního prostoru, aby se zabránilo úniku hnisu a krve. Pro vytvoření příznivých podmínek pro reparaci a aktivní evakuaci exsudátu je vhodné provádět aktivní aspiraci pomocí přístroje OP-1 [19]. To je zvláště důležité u pacientů s výraznými hnisavými nekrotickými změnami, kdy se po oddělení srůstů tvoří rozsáhlé rány, což vede k produkci významného množství ranného sekretu a přispívá ke vzniku serózních nebo hnisavých dutin, tj. k vleklému průběhu onemocnění a jeho relapsům.

Pro provedení aspiračně-promývací drenáže (AWD) se do oblastí největší destrukce v malé pánvi zavedou jedna nebo dvě dvoulumenové silikonové pryžové trubice o průměru 11 mm a vyvedou se ven otvorem pro kolpotomii (nebo, pokud nejsou podmínky pro kolpotomii, dalšími protiotvory v hypogastrických úsecích). Připojí se chirurgické odsávání (OP-O1). AWD se provádí zavedením roztoku furacilinu (1:5000) úzkým lumenem trubice rychlostí 20 kapek za minutu a aspirací pod tlakem 30 cm H2O po dobu 2-3 dnů v závislosti na závažnosti procesu s periodickým promýváním trubic proudem za přítomnosti hnisavých "zátek".

Tato metoda je metodou patogenetické terapie, která ovlivňuje primární ložisko. V tomto případě:

1. provádí se aktivní vymývání a mechanické odstranění infikovaného a toxického obsahu břišní dutiny;
2. hypotermický účinek ochlazeného furacilinu zastavuje další růst mikrobiální invaze, pomáhá zmírnit otoky v postiženém orgánu a okolních tkáních, zabraňuje vstupu toxinů a mikroorganismů do oběhového a lymfatického systému;
3. spolehlivý odtok promývací tekutiny pod negativním tlakem eliminuje možnost hromadění roztoku v břišní dutině, umožňuje vyčistit peritoneum od fibrinu, nekrotického detritu a snížit otok a infiltraci tkání;

Alternativou je technika dynamické laparoskopie, počínaje 2. dnem pooperačního období s frekvencí 2 dny. Tato technika umožňuje sledovat dynamiku zánětlivého procesu, oddělovat vznikající srůsty, podávat léky přímo k ohnisku infekce a provádět programovanou sanaci břišní dutiny.

V pooperačním období (až 7 dní) se doporučuje antibakteriální, infuzní a resorpční terapie. Je třeba zdůraznit, že pacienti s hnisavou salpingitidou po úlevě od akutního zánětu potřebují dlouhodobou rehabilitaci zaměřenou na prevenci relapsu onemocnění a obnovení plodnosti.

Taktika léčby pacientů s komplikovanými formami hnisavých onemocnění

Základní složkou je chirurgická léčba. „Místa aplikace“ antibakteriální terapie u pacientů s komplikovanými formami hnisavého PID jsou určena specifickými časovými obdobími komplexního a prodlouženého průběhu onemocnění. Použití antibiotik je vhodné v následujících klinických situacích:

• u všech pacientů s akutní hnisavou infekcí (projevem onemocnění);
• v případě klinických projevů aktivace subakutní nebo chronické hnisavé infekce a vzniku hrozby perforace abscesu nebo generalizace infekce;
• intraoperačně u všech pacientů za účelem perioperační ochrany a prevence septického šoku (lék se podává v maximální jednorázové dávce);
• v pooperačním období u všech pacientů.

U generalizovaných forem infekce (peritonitida, sepse) je antibakteriální terapie předepsána okamžitě a pokračuje během intraoperačního (prevence bakteriálního šoku a pooperačních komplikací) a pooperačního období.

Přestože došlo v mikrobiologické diagnostice za posledních 10–15 let k významnému pokroku, počáteční volba antibakteriální terapie zůstává empirická. V závislosti na závažnosti onemocnění se léky předepisují v průměrných nebo maximálních jednorázových a denních dávkách. Pro léčbu těchto pacientů jsou vhodné následující léky.

• Peniciliny chráněné inhibitory, jako je tikarcilin + kyselina klavulanová (timetin), piperacilin + tazobaktam (tazocin). Výhodou těchto léků je jejich vysoká aktivita proti aerobním a anaerobním bakteriím, včetně enterokoků a mikroorganismů produkujících β-laktamázu.
• Cefalosporiny třetí generace v kombinaci s nitroimidazoly (metronidazol). Mají vysokou aktivitu proti gramnegativním bakteriím a také stafylokokům, ale mají nízkou antianaerobní aktivitu, což vyžaduje jejich kombinaci s antianaerobními léky.
• Cefalosporiny třetí generace chráněné inhibitory (cefoperazon + sulbaktam). Širokospektrální léčivo, které má mimo jiné vysokou antianaerobní aktivitu.
• Kombinace linkosamidů a aminoglykosidů, například kombinace klindamycinu + aminoglykosidů. Linkosamidy jsou vysoce účinné proti anaerobní a grampozitivní kokové flóře, aminoglykosidy jsou účinné proti gramnegativním bakteriím, zatímco „pulzní terapie“ aminoglykosidy (podávání denní dávky najednou) má oproti tradičním schématům podávání (2–3krát denně) výhodu jak z hlediska klinické účinnosti, tak i nižší nefro- a ototoxicity.
• Karbapenemy: imipenem + cilastin (tienam) nebo meropenem (meronem) - léky s nejširším spektrem antimikrobiální aktivity, včetně účinků proti kmenům gramnegativních bakterií rezistentních na cefalosporiny. Detoxikace a detoxikační terapie mají v předoperační přípravě prvořadý význam. Účinek detoxikace a přípravy pacientů k operaci je významně zesílen evakuací hnisavého exsudátu.

Indikace pro drenážní paliativní operace (punkce nebo kolpotomie) u pacientů s komplikovanými formami hnisavého zánětu:

• hrozba perforace abscesu do břišní dutiny nebo dutého orgánu (aby se zabránilo peritonitidě nebo tvorbě píštělí);
• přítomnost akutní pánevní peritonitidy, na jejímž pozadí je chirurgická léčba nejméně příznivá;
• těžký stupeň intoxikace.

Jakmile je dosaženo remise, pacienti musí být operováni. Opakované punkce zadního fornixu a kolpotomie nejsou vhodné, protože přispívají k tvorbě apendevaginálních píštělí. Délka předoperační přípravy se stanoví individuálně. Za optimální pro operaci se považuje stádium remise hnisavého procesu.

Intenzivní konzervativní léčba by neměla trvat déle než 5 dní a v případě rozvoje klinických projevů hrozby perforace - ne déle než 12-24 hodin, pokud nelze provést paliativní intervenci k eliminaci hrozby perforace.

V případě naléhavých indikací k operaci se předoperační příprava provádí do 1,5–2 hodin, včetně katetrizace podklíčkové žíly a transfuzní terapie pod kontrolou centrálního žilního tlaku v objemu nejméně 1200 ml koloidů, proteinů a krystaloidů v objemu 1:1:1.

Indikace pro urgentní zákrok:

• perforace abscesu do břišní dutiny s rozvojem difúzní hnisavé peritonitidy;
• perforace abscesu do močového měchýře nebo hrozba jeho pronikání;
• septický šok.

Povaha chirurgické léčby se liší od taktiky léčby pacientů s nekomplikovanými formami. U těchto pacientů je indikována pouze laparotomie.

Rozsah chirurgického zákroku je individuální a závisí na následujících hlavních bodech: povaze procesu, souběžné genitální patologii a věku pacientek. Představa o rozsahu operace by si měla být vytvořena před operací po obdržení dat z vyšetření a určení stupně poškození dělohy, přívěsků, určení povahy komplikací a přítomnosti extragenitálních hnisavých ložisek. Indikacemi pro provedení rekonstrukční chirurgie se zachováním dělohy jsou především absence hnisavé endomyometritidy nebo panmetritidy, mnohočetná extragenitální hnisavá ložiska v malé pánvi a břišní dutině, stejně jako souběžná závažná genitální patologie (adenomyóza, myom). V případě bilaterálních hnisavých tuboovariálních abscesů komplikovaných genitálními píštělemi, výrazného rozsáhlého hnisavě-destruktivního procesu v malé pánvi s mnohočetnými abscesy a infiltráty pánevní a parametrální tkáně, potvrzení hnisavé endometritidy nebo panmetritidy je nutné provést exstirpaci dělohy se zachováním, pokud možno, alespoň části nezměněného vaječníku.

Základním principem drenáže je instalace drénů podél hlavních tras migrace tekutiny v břišní dutině a malé pánvi, tj. hlavní část drénů by měla být v laterálních kanálech a retrouterinním prostoru, což zajišťuje úplné odstranění patologického substrátu. Je vhodné použít aspiračně-promývací drenáž se zavedením dvoulumenních drenážních trubic:

• transvaginálně přes otevřenou vaginální kopuli po exstirpaci dělohy (drenáže o průměru 11 mm);
• pomocí zadní kolpotomie se zachovanou dělohou (vhodné je použít drenáž o průměru 11 mm nebo dvě drenáže o průměru 8 mm);
• transabdominálně (kromě transvaginálního) přes protiotvory v mezo- nebo epigastrických oblastech při přítomnosti subhepatálních nebo interintestinálních abscesů - drény o průměru 8 mm.

Optimální podtlak v přístroji pro drenáž břišní dutiny je považován za 30–40 cm H2O. Průměrná doba trvání drenáže je 3 dny. Kritéria pro ukončení drenáže jsou zlepšení stavu pacienta, obnovení funkce střev, úleva od zánětlivého procesu v břišní dutině a tendence k normalizaci klinických krevních testů a tělesné teploty.

Zásady pooperační péče

• Použití adekvátní úlevy od bolesti. Optimální metodou je použití dlouhodobé epidurální anestezie. Pokud z jakéhokoli důvodu nesouvisejícího s přítomností kontraindikací nebyla během operace použita kombinovaná anestezie, měla by být tato metoda úlevy od bolesti a léčby použita v pooperačním období. Pokud existují kontraindikace k použití metody DEA, měla by být úleva od bolesti prováděna narkotickými analgetiky během prvních 3 dnů. Pro zesílení účinku by měly být kombinovány s antihistaminiky a sedativy.
• Infuzní terapie. Pro korekci poruch v pooperačním období je důležitá jak kvalita infuzního média, tak objem infuze. Indikováno je podávání koloidů (400-800 ml/den), proteinových přípravků v dávce 1-1,5 g nativního proteinu na 1 kg tělesné hmotnosti (v závažných případech lze dávku proteinu zvýšit na 150-200 g/den); zbývající objem se nahrazuje krystaloidy. Množství podávaných tekutin je za předpokladu zachování funkce ledvin 35-40 ml/kg/den. Při závažných komplikacích (peritonitida, sepse) lze množství podávaných tekutin zvýšit na 4-6 l (hypervolemický režim) s regulací močení (forsovaná diuréza). Při septickém šoku by množství podávaných tekutin nemělo překročit množství vyloučené moči o více než 800-1000 ml.
• Stimulace střeva. Adekvátní „měkké“, fyziologické stimulace střeva se dosahuje za prvé epidurální blokádou, za druhé adekvátní infuzní terapií v množství normo- nebo mírné hypervolemie a za třetí převládajícím použitím metoklopramidu, který má regulační účinek na motilitu gastrointestinálního traktu. Při léčbě střevní parézy hraje důležitou roli také korekce hypokalemie. Přípravky draslíku musí být podávány pomalu, v zředěné formě, nejlépe do samostatné žíly, pod kontrolou jeho obsahu v krevním séru. V průměru se denně podává 6–8 g draslíku, s přihlédnutím k jeho obsahu v jiných roztocích (čerstvá zmrazená plazma, hemodez atd.).
• Je vhodné užívat inhibitory proteáz.
• U všech pacientů je při absenci kontraindikací vhodné aplikovat nízkomolekulární heparin - vápenatou sůl nadroparinu v dávce 0,3 ml (285 IU anti-Xa aktivity) pod kůži břicha po dobu 5-7 dnů a také látky zlepšující reologické vlastnosti krve. Od prvního dne pooperačního období je nutné používat kompresní punčochy (elastické obvazy) a také pneumatickou manžetovou kompresi.
• Léčba glukokortikoidy. Doporučuje se užívat prednisolon v denní dávce 90–120 mg/den (v závislosti na tělesné hmotnosti) s postupným snižováním a vysazováním léku po 5–7 dnech.
• Je indikováno použití NSAID (předepisují se po vysazení antibiotik).
• Dle indikací se terapie orgánových poruch provádí hepatotropními [fosfolipidy + multivitaminy (Essentiale)] a kardiologickými látkami, antispasmodiky a extrakorporálními detoxikačními metodami (plazmaferéza).
• Imunokorekce. Doporučuje se použít lék aminodihydroftalazion sodný, který má také výrazný protizánětlivý a antioxidační účinek. Lék se používá podle následujícího schématu: první den 0,2 g intramuskulárně, poté 3 dny denně 0,1 g intramuskulárně, poté obden 5 injekcí; poté 2krát týdně 0,1 g intramuskulárně (léčebná kúra - 20 injekcí).

Další správa

Všichni pacienti, kteří prodělali hnisavě-zánětlivá onemocnění pánevních orgánů, vyžadují dlouhodobou rehabilitaci.

Prevence

• Vyloučení nebo drastické omezení používání nitroděložního tělíska, odstranění nitroděložního tělíska bez kyretáže děložní dutiny na pozadí antibakteriální terapie.
• Rozšíření používání bariérových antikoncepčních metod.
• Včasná hospitalizace pacientek s akutním zánětlivým onemocněním pánve, vyloučení z ambulantní léčby pacientek s poporodními, potratovými, pooperačními infekčními komplikacemi, jakož i pacientek s komplikacemi intrauterinní infekce močových cest (s výjimkou rehabilitační fáze).
• Teoretická příprava personálu, postupný výcvik chirurgické techniky.
• Použití optimální chirurgické techniky a adekvátního šicího materiálu, provádění chirurgických zákroků s minimálním operačním traumatem a ztrátou krve.
• Využití racionální antibiotické profylaxe a antibiotické terapie u gynekologických pacientek.
• Včasné použití komplexu aktivních léčebných a diagnostických opatření u pacientů s komplikovaným poporodním nebo pooperačním obdobím.
• Aktivní taktika léčby pacientů s hnisavými zánětlivými onemocněními vnitřních pohlavních orgánů a především včasná chirurgická léčba.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Předpověď

Při správné rehabilitaci je výsledkem nekomplikovaných forem hnisavého zánětu klinické zotavení, které nevylučuje reprodukční problémy u pacientek. Důsledky hnisavé salpingitidy jsou poměrně závažné: progrese onemocnění (20 %), relapsy hnisavého procesu (20–43 %), neplodnost (18–40 %), syndrom chronické pánevní bolesti (24 %), mimoděložní těhotenství (33–56 %).

U pacientů s komplikovanými formami hnisavého zánětu je absence fatálního výsledku a postižení považována za prioritu ve výsledku onemocnění; následně (při provádění operací zachovávajících orgány) je možné použít asistované reprodukční technologie a pokud je zachována pouze hormonální funkce, náhradní mateřství.

Je třeba si uvědomit, že v blízké budoucnosti bychom neměli očekávat pokles počtu hnisavých onemocnění genitálií a pooperačních hnisavých komplikací. To je způsobeno nejen nárůstem počtu pacientek s imunitní a extragenitální patologií (obezita, anémie, diabetes mellitus), ale také výrazným nárůstem chirurgické aktivity v porodnictví a gynekologii. Zejména se jedná o výrazný nárůst počtu abdominálních porodů, endoskopických a obecně chirurgických operací.