Pelvioperitonitida

Pelvioperitonit - zánět pánevní pobřišnice (pánevní peritonitida) - je téměř vždy sekundární proces a vyvíjí jako komplikace zánětu dělohy a jeho přídavky. V některých případech se zvýší na pelvioperitonita může způsobit perforaci dělohy (potrat, dilatace a kyretáž), akutní zánět slepého střeva, torzní nohy ovariální cysty a dalších nemocí a patologických procesech v pánevní oblasti.

[1], [2], [3], [4]

Příčiny pelvioperitonitida

V chirurgické a gynekologické praxi termín "peritonitida" znamená akutní zánět peritonea. Peritonitida je závažná komplikace různých akutních onemocnění břišní dutiny, často vedoucích ke smrti. Gynekologická peritonitida nejčastěji dokončuje tyto destruktivní procesy na vnitřních pohlavních orgánech jako:

• roztavení stěny pyosalpinxové, pyravské nebo purulentní tubo-ovariální tvorby;
• různé gynekologické operace;
• trestné potraty, včetně těch komplikovaných perforací stěny dělohy;
• nekróza nádoru vaječníku v důsledku torze jeho nohou nebo prasknutí nádorové kapsle.

Hlavní příčiny pelvioperitonitidy jsou:

1. Bakteriální infekce peritonea vniknutím infekce ze spodních částí dělohy a vajíčkovodů do břišní dutiny (vzestupná infekce při akutním kapavce).
2. Přechod zánětlivého procesu přídavky (pokud již existující zánětlivé Tubo-ovariální výchova) na pánevní pobřišnice. Je hnisavé zranění přívěsky charakteristiku nejtěžší předmět pelvioperitonita a jejích komplikací, na rozdíl od akutní zejména již trpí chronickou hnisavý proces. Pelvioperitonit hnisavé léze přívěsky je opakující se v přírodě uklidňující zánětu mezi pánevní pobřišnice a pridatkovym tvorby adhezí a adhezí zůstat (chronická lepidlo pelvioperitonit), na další zhoršení procesu zapojeny všechny nové úseky pánevní pobřišnice.

Zvláštní místo na klinice se ostrý pelvioperitonit - progrese procesu v konkrétním zánětu nebo ostrým aktivaci infekce na pozadí stávajících chronický hnisavý zaměřením na děložní přídavky v důsledku selhání kompenzačních imunitních odpovědí.

Akutní pelvioperitonitida je ve skutečnosti jednou z forem peritonitidy (lokální nebo omezená peritonitida). Akutní pelvioperitonit způsobuje závažné klinické projevy u hnisavé zánětlivé formace přídavky a může kdykoli způsobit vážné komplikace, jako je pitevním vředu přívěsku v okolních orgánů, bakteriálního šoku, přinejmenším - k zánětu pobřišnice. Možnost jejich vývoje závisí na agresivitě flóry, stavu imunitního systému a výskytu zánětlivých změn v pánevním peritoneu a jejich hloubce.

Pelvioperitonitida jako výsledek vzestupné kapavky také nemůže být podceňována, protože při nedostatečné léčbě může být komplikována tvorbou pánevních abscesů a vývojem peritonitidy.

Až dosud neexistuje jednotná klasifikace peritonitidy. V závislosti na prevalenci zánětlivého procesu se rozlišují následující formy peritonitidy:

1. Místní (omezené a neomezené).
2. Časté (difuzní, difúzní a běžné).

Lokální lokalizovaná peritonitida se týká zánětlivého infiltrátu nebo abscesu v některých břišních orgánech. Pokud jde o gynekologickou praxi, taková purulentní formace může být piosalpinx, pyovar, tubo-ovariální absces. Při lokální neomezené peritonitidě je proces lokalizován v jedné z kapes peritonea. V gynekologii neomezené množství místních zánět pobřišnice patří pánevní zánět, který může být uzavřen z důvodu vývoje adhezí mezi střevními smyčkami, omentum a pánevních orgánů, nebo open - s volným zprávy pánevní oblasti se překrývajících břišních oddělení.

V případě vývoje difuzní difuzní peritonitidy se proces pohybuje od 2 do 5 anatomických oblastí břišní dutiny; při rozlití - více než 5, ale méně než 9; v obecné rovině - dochází k úplné porážce serózního obalu orgánů a stěn břišní dutiny. Mnoho moderních chirurgů a gynekologů kombinuje poslední dva varianty do jedné - rozšířené difuzní peritonitidy.

V závislosti na povaze exsudátu se rozlišují serózně-fibrinózní a purulentní peritonitida pánve. V prvním případě je charakteristický rychlý vývoj procesu adheze, vymezení zánětu. U hnisavé pelvioperitonitidy dochází k nahromadění hnisu v předním prostoru. Množství zapouzdřeného hnisu může být na tom významné a nazývá se "zamatocnogo abscess".

Je třeba poznamenat, že ve většině případů je podrobná definice rozsahu zánětlivého procesu možné pouze při laparotomii a má prognostickou hodnotu, a určuje provoz a dostatečné množství odvodnění peritoneální dutiny. Ve všech případech je však nutné rozlišovat lokální a rozšířenou peritonitidu, protože je možný zásadní rozdíl v taktičnosti léčby těchto stavů.

Pelvioperitonit může být důsledkem šíření infekce v pánevní pobřišnice s serózní a hnisavého salpingitis, a téměř vždy provází vývoj piosalpinks, piovara nebo tubo-vaječníků absces. Může se vyskytovat v následujících typech: serózní, fibrinózní a purulentní a fibrinózně purulentní forma může proniknout do purulentní.

Zánětlivá reakce v akutní fázi, vyznačující se tím pelvioperitonita poruchou mikrocirkulace, zvýšení vaskulární permeability, vzhledu serózní tekutiny, opouštějící vaskulární lože albumin, fibrinogen, vytvořené prvky (leykodiapedez). Ve středu léze se histamin, kininy, serotonin, organické kyseliny akumulují a koncentrace vodíkových a hydroxylových iontů se zvyšují. Snížení účinku infekčního agens poškození charakterizované snížením poruch cirkulace, snížení pocení, tvorbu srůstů, které omezují patologické proces mimo pánev. S pokračující škodlivému vlivu mikrobiální flóry jsou zesíleny dystrofické změny v mesothelium, a zvýšená výpotek leykodiapedez: serózní pelvioperitonit stává hnisavý. Když nastane pyogenní pelvioperitonitida, proces je pomalejší nebo se vůbec nevyskytuje: rozšiřuje se rozšířená peritonitida.

[5], [6], [7], [8]

Symptomy pelvioperitonitida

Symptomy akutního stavu pánevní peritonitidy jsou podobné počáteční fázi difuzní peritonitidy. Avšak u pelvioperitonitidy jsou tyto příznaky méně výrazné a místní jevy obvykle převažují nad obecným. Pacient s lokalizací zánětlivého procesu v oblasti děložních příček náhle zaznamená zhoršení celkového stavu. Bolest v dolní části břicha se zhoršuje. Teplota těla se prudce zvyšuje na 38-39 ° C. Existuje nauzea, někdy jednou nebo dvakrát zvracet. Při objektivním výzkumu je definován častý puls, který trochu překonává teplotní reakci. Jazyk zůstává vlhký, může být potažen bílým povrchem. Břicho se v dolních částech mírně nafoukne, dochází také k určitému napětí ve svalech břišní stěny, pozitivním příznakům podráždění peritonea. Peristaltika střeva se stává pomalejším, ale břišní stěna se vždy podílí na dýchání. Vaginální vyšetření u pacientů s pelvioperitonitidou je obtížné v důsledku ostré bolesti a napětí v dolní části břicha. Silná bolest, ke které dochází při nejmenším posunutí děložního čípku, s jasnou známkou zapojení peritonea do zánětlivého procesu. U některých pacientů je možné odhalit zploštění nebo dokonce převislé vaginální klenby, což naznačuje přítomnost exsudátu v pánvi.

Klinický krevní test na pelvioperitonitidu by měl být prováděn mnohokrát během dne, na začátku onemocnění - hodinově. Pro pelvioperitonita, na rozdíl od zánětu pobřišnice, vyznačující se tím mírné leukocytóza, rozmazané leukocytů posun vlevo, malé snížení počtu lymfocytů a zvýšení ESR.

V nejasných případech je vhodné se uchýlit k diagnostické laparoskopii a při potvrzení diagnózy podat mikro-zavlažovač pro antibiotika. Pro diagnostiku a sledování účinnosti léčby se doporučuje provést dynamickou laparoskopii.

Běžná peritonitida včetně gynekologických je extrémně závažná patologie charakterizovaná časnou endogenní intoxikací. Aniž by se do podrobností komplexu, nejsou plně zkoumány patogenetické mechanismy intoxikace se zánětem pobřišnice, je třeba poznamenat, že v důsledku působení biologicky aktivních látek u pacientů, které mají výrazné generalizovaných vaskulární poruchy, a to zejména na úrovni mikrocirkulace. Nedostatečný přívod krve do orgánů a tkání vede k tkáňové hypoxii vývoje pochvy, poruchy metabolismu a rychlému vývoji destruktivní změny v ledvinách, slinivce, játrech, tenkém střevě. Porušení bariérové funkce střeva vede k dalšímu zvýšení intoxikace.

Etapy

KS Simonyan v roce 1971 navrhl klasifikaci peritonitidy, která odráží dynamiku patologického procesu. Tato klasifikace neztratila svůj význam v současné době. Autor odhalil tři fáze průtoku peritonitidy: 1 fázový - reaktivní, 2 fázový - toxický, 3 fázový - terminál.

V reaktivní fázi jsou vyrovnávací mechanismy zachovány. Neexistují žádné poruchy buněčného metabolismu. Neexistují známky hypoxie. Obecný stav je stále poměrně uspokojivý. Pacienti jsou poněkud euforický, vzrušení. Existuje mírná paréza střeva, jeho peristaltika je pomalá. Tachykardie poněkud překonává reakci na teplotu těla. V krvi mírná leukocytóza s nepatrným posunem vzorce doleva.

Toxicka fáze peritonitidy je spojena se zvýšenou intoxikací. Celkový stav pacienta trpí: začíná být pomalý, změna barvy kůže, zvracení, škytavka. Porušené metabolické procesy, změny rovnováhy elektrolytů, rozvoj hypo- a dysproteinémie. Peristaltika střeva chybí, břicho je oteklé. Rostou leukocytózu s posunem leukocytového vzorce doleva, objeví se toxická granularita neutrofilů.

Ve fázi terminálu mají všechny změny hlubší charakter. Symptomy centrálního nervového systému převažují. Stav pacientů je extrémně závažná, závažná inhibice, adynamie. Puls je arytmie, náhlé dyspnoe, snížení krevního tlaku. Funkce motoru střeva je zcela narušena.

Dynamika patologických procesů s peritonitidou je extrémně rychlá: od reakční fáze k terminální fázi může procházet 48-72 hodin.

Symptomy peritonitidy u gynekologických pacientů mají určité rozdíly od podobných komplikací u pacientů s chirurgickou patologií. Nejprve je třeba mít na paměti možnou nepřítomnost živých projevů peritonitidy, obecné i místní. Místní projevy peritonitidy jsou následující příznaky: bolesti břicha, ochranné napětí svalů břišní stěny a další příznaky podráždění peritonea, střevní paréza. U gynekologických forem peritonitidy je nejobvyklejším znakem přetrvávající střevní paréza, navzdory použití epidurálního bloku nebo periferního gangliového bloku.

Z běžných příznaků zánětu pobřišnice nejvíce charakterizovat takto: vysokou horečkou, povrchové dušnost, zvracení, neklid nebo euforie, tachykardie, studený pot, a kterým se mění některé laboratorní parametry, které zahrnují označená leukocytóza v periferní krvi s ostrým posunu leukocytů vlevo a toxická granulace neutrofilů, zvýšená leukocytární index intoxikace více než 4, zvýšená alkalická fosfatáza, prudký pokles v počtu krevních destiček.

[9], [10]

Komplikace a důsledky

Nejčastěji se u pacientů s hnisavou Tubo-ovariální útvarů s akutní pelvioperitonita perforace dochází k tvorbě přilehlých orgánů nebo genitální tvorba píštěle interintestinal subdiaphragmatic nebo abscesy (33,7%).

Difusní hnisavý zánět pobřišnice nastane zřídka teď - se značnou hnisavý perforační pridatkovogo vzdělávání a masivním vstupu infekčního agens, a tam je, podle našich údajů, u 1,9% pacientů.

[11], [12], [13], [14],

Diagnostika pelvioperitonitida

V analýze krve poznámky se mění vnitřní těžký zánět - leukocytóza, leukocytů posun doleva, vysoké leukocytů indexu intoxikace, zvyšující se ESR.

Vaginální vyšetření v prvních dnech onemocnění z důvodu bolestivosti a napětí přední břišní stěny je neúčinné. Později v malé pánvi, bezprostředně za dělo, je stanoven infiltrát, který vyčnívá do zadní vaginální klenby. Kolísání naznačují vznik abscesu zametochny. Děloha není zvětšená, nepohyblivá, její dislokace jsou ostře bolestivé. Přílohy dělohy nelze určit. Stejné změny jsou určeny rektálním vyšetřením. Při provádění ultrazvuku je možné stanovit tekutinu v prostoru Douglase.

Echografická kritéria pro pánevní peritonitidu jsou:

• přítomnost volné tekutiny v pánevní dutiny, výhodně v Douglasova prostoru (ehonegativnoe obsah, což odráží kumulaci hnisavého exsudátu, aniž by kapsle, a který mění svůj tvar, když je změna polohy těla);
• oslabení peristaltických vln.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza pelvioperitonitidy by se měla provést s difuzní peritonitidou. Když difuzní peritonitida je výraznější zhoršení celkového stavu pacientů, příznaky peritoneálního dráždění jsou stanoveny v celém břiše, a změny v pánevní oblasti chybí (podle vaginálním vyšetření).

Pánevní peritonitida je charakterizována prodlouženým zvlněným průběhem. S krátkodobými remisemi. Ve většině případů, s včasnou a správnou léčbou, vzniká pelvická peritonitida.

Přenesená nemoc opouští rozsáhlé cikatrické a adhezivní pohyby mezi orgány a stěnami malé pánve. Při komplikovaném průběhu pelvioperitonitidy je možné vyvinout difuzní peritonitidu nebo zlomeninu hnisu do dutých orgánů (střeva, močový měchýř).

[15], [16], [17], [18], [19]

Léčba pelvioperitonitida

Po diagnostikování začnou léčit peritonitidu, která je povinná ve 3 fázích: předoperační příprava, chirurgická intervence a intenzivní terapie v pooperačním období.

Předoperační příprava trvá 1 1/2 hodiny. Během této doby je žaludek dekomprimován nasogastrickou trubicí; podklíčkové žíly katetrizace se provádí a infuzní terapie zaměřené na odstranění hypovolemii a metabolická acidóza korekce na vodné, elektrolytu a bílkovinné bilance, pro detoxikaci; zavést kardiální látky; zajistit odpovídající okysličení. Při předoperačním přípravě se intravenózní antibiotika podávají v maximálních možných dávkách s povinným uvážením charakteristik. Jejich vedlejší účinky.

Po dostatečné přípravě začnou operační zásahy. Otevírání břišní dutiny se provádí pomocí mediánového řezu, který poskytuje příležitost. Pečlivé revize orgánů břišní a pánve, sanace a rozsáhlé odvodnění. Rozsah chirurgického zákroku je určen výhradně jednotlivě v každém případě. Hlavním požadavkem pro něj je úplné odstranění zaměření infekce. Břišní dutina se promyje roztokem furacilinu 1: 5000, oplachová kapalina se odstraní elektrickým čerpadlem. V mezenterii tenkého střeva se podává 150-200 ml 0,25% roztoku novokainu. Pokud existují indikace, provede se vyložení střeva a přednost by měla být uzavřena dekomprese s dlouhou transnasální sondou typu Miller-Abbott. Dalším stupněm operace je odvodnění břišní dutiny. Chlorovinylové nebo silikonové trubice jsou instalovány pod pravou a levou kopulí membrány a v obou ileálních oblastech. Současně se do oblasti dutiny konečníku a dělohy zavádí tlustá elastická drenážní trubka otevřenou kopulí vagíny nebo kolpotomie. Incize břišní stěny je pevně přišita. Sanitace břišní dutiny pokračuje v pooperačním období frakční perfuzí s izo-osmolárními roztoky s přídavkem antibakteriálních léčiv. Prostřednictvím všech kanalizací se kapalo 1,5-2 litrů dialyzátu, pak byly všechny trubice uzavřeny po dobu 1 až 2 hodin, po které byly otevřeny pro odtok. Postup se opakuje 4-6krát denně. Dialýza se provádí po dobu 3 dnů, odtoky se odstraní 4. Den. Je třeba zdůraznit, že pacienti na dialýze potřebují terminální nebo toxické stavy peritonitidy.

Pooperační období léčby peritonitidy je rozhodující a nesmírně důležité. Pokračující infuzní terapie by měla sledovat následující cíle:

• eliminaci hypovolemie zavedením koloidních roztoků a proteinových přípravků;
• ztráta chloridu a draslíku;
• korekce acidózy;
• zajištění energetických potřeb těla;
• antifermentní a antikoagulační terapie. Kombinované podávání heparinu a contrikal;
• zajištění nucené diurézy;
• boj proti infekci prostřednictvím použití širokospektrých antibiotik;
• prevence a léčba funkčního selhání kardiovaskulárního systému;
• prevenci a eliminaci hypovitaminózy.

Jedním z ústředních míst v léčbě peritonitidy je obnovení motorických a evakuačních funkcí žaludku a střev. Pro tento účel se používá nasogastrické vyšetření; prodloužená epidurální blokáda; intravenózní podání cerulekal 2 ml 3krát denně; gangliových blokátorů typu benzohexonium 0,5 ml 2,5% roztoku čtyřikrát denně intravenózně nebo intramuskulárně; subkutánní podání 1 ml 0,1% roztoku prosirinu.

Pro posílení efektivity terapie v balíčku léčivých aktivit je rozumné zahrnout zasedání UFOAC. Účinek působení UFOAC se zvyšuje, pokud je složení léčebných opatření doplněno hyperbarickou okysličkou (HBO). Všechny druhy hnisavé septické infekce jsou doprovázeny nedostatkem kyslíku v těle, který je velmi úspěšně korigován použitím hyperbarické okysličení. Kromě toho má HBO baktericidní, bakteriostatické a antiseptické vlastnosti. HBO zvyšuje tkáň P ₀₂ v lézi, což zvyšuje účinek antibiotik. Nejvíce demonštrativní v tomto ohledu je úloha HBO s ohledem na anaerobní patogeny. Optimální režim terapie HBO je tlak 1,5-3 atm (147,1-294,3 kPa), trvání relace je 45-60 minut, průběh léčby je 6-7 sezení denně nebo každý druhý den.

UFOAK lze kombinovat s extrakorporální hemosorpcí (HS). Při léčbě časných termínů peritonitidy je GE také účinný při samotném užívání. Je třeba poznamenat, že po těžký sezení zlepšení zdraví pacientů je snížena, leukocytóza, snižuje příznaky encefalopatie, normálním dýchání, bilirubinu v krvi snížila kreatininu, zlepšený obsah bílkovin.

V uplynulých letech, tam byly zprávy o úspěšnou léčbu septických stavů prokrvených přes dárce prasečí sleziny, což je silný biologický filtr, sorbent a vyčerpává velké množství mikroorganismů a toxinů v oběhu v krvi pacientů. Navíc xeno-perfúze sleziny poskytuje silný imunostimulační účinek.

Tak jen včasná diagnóza, přesné využití celého arzenálu prostředků a metod léčení, úzká spolupráce gynekologů, lékařů a specialistů na jednotkách intenzivní péče může zajistit úspěch v léčbě této těžké nemoci, což je zánět pobřišnice.

Léčba pánevní peritonitidy se zpravidla provádí konzervativními metodami. Pacient potřebuje odpočinek, plnou stravitelnou dietu. Na spodní straně žaludku doporučujeme pravidelné aplikaci bubliny s ledem.

Vedoucí úloha v komplexu léčebných opatření spadá do antibakteriální terapie, která se provádí podle stejných principů, které zacházejí s těžkými formami akutních zánětlivých procesů v děložních přítocích. Účelem detoxikace slouží jako infuzní transfuzní terapie, která zahrnuje proteínové roztoky, reologicky aktivní plazmové náhražky, fyziologický roztok, glukózu, hemodez. Při těžké intoxikaci během dne se podávají 2-3 litry tekutiny, v případě snížení diurézy jsou předepsány diuretika.

V souboru terapeutických činidel patří desensitizující, nešpecifické protizánětlivé a analgetické léky, vitamíny. Doporučuje se, aby se jednalo o ultrafialové ozařování autoblogie.

Chirurgická léčba vyžaduje pelvioperitonitidu, která se vyskytuje na pozadí pyosalpinxu, pyloru nebo tubo-ovariálního abscesu. V takových případech, různé pelvioperitonit dlouhých a těžkých, a to zejména v případě, že je způsobena infekcí aerobní sdružení anaerobních na špatně se konzervativní terapie.

Léčba obou forem pelvioperitonitidy je zásadně odlišná v závislosti na příčině jejího výskytu.

1. V případě, že je specifický „uplink“ pelvioperitonita úprava provádí v souladu s principy, které jsou tvořeny v předoperační přípravě zaměřené na zmírnění akutní zánět, kdy báze je terapeutický lék aktivita (antibakteriální a infuze) úprava a evakuace hnisavých exsudátů (chirurgická léčba složka). Metoda "malého" chirurgického zákroku může být odlišná. Nejjednodušší a nejjednodušší způsob odstranění hnisavé sekrece je proražení utero-rektální prohloubení přes zadní poševní klenby. Nicméně, nejvíce efektivní způsob chirurgické léčby v této fázi by měl být považován za laparoskopii, který je uveden u všech pacientů s pelvioperitonitom „stoupající“ genezi, a jeho použití je povinné dosud nerodící pacientům zlepšit prognózu porodu. Odpovídající objem laparoskopie evakuuje hnisavý výpotek s jeho stěny pro bakteriologické a mikroskopickém vyšetření; sanitace a transvaginální (kolpotomnoe průchozí díra) vypouštění pánev. Po operaci provádí aktivně proplachování drenážní-aspiraci po dobu 2-3 dnů, pokračuje antibakteriální, infuzní terapie aplikována vstřebatelné přípravky s následnou rehabilitaci po dobu 6 měsíců.
2. V přítomnosti pacientů s akutní pelvioperitonita s hnisavými útvary mohou být adnexální konzervativní léčby považovat pouze za první fáze kombinované terapie zaměřené na zmírnění akutních zánětlivých procesů a vytvoření optimálních podmínek pro nadcházející operaci. Zvláštností léčby pánevní peritonitidy je potřeba předepisovat antibiotickou léčbu v předoperačním období, aby se zabránilo zobecnění procesu. Účinek detoxikace a přípravy pacientů na operaci se významně zvyšuje, když je evakuován purulentní exsudát. Odvodnění v tomto případě by mělo být považováno pouze za součást složité předoperační přípravy, což umožňuje provedení operace v podmínkách remisi zánětlivého procesu. Mezi hlavní odvodňovací operace proražení a vaginotomy, poslední by měly být prováděny pouze v případech, kdy se předpokládá následné aspirační vyplachování drenáž, která vám umožní získat větší vliv. V jiných případech jsou omezeny pouze na jednu punkci.

Doba trvání předoperační přípravy u pacientů s purulentními tubulo-torakálními formacemi a pánevní peritonitidou závisí na účinku léčby:

• S příznivým průběhem procesu a odpuštěním hnisavého zánětu může intenzivní konzervativní léčba trvat 5-6 dní, protože stupeň opuštění hnisavého procesu je považován za optimální pro operaci. Nezapomínejte na provádění chirurgických zákroků u takových pacientů a ještě více je předepište z nemocnice, protože doba nové aktivace infekce je nepředvídatelná a její závažnost bude neporovnatelně větší.
• Při absenci účinku intenzivní léčby by měl být pacient operován během prvních 24 hodin, protože se zvyšuje pravděpodobnost výskytu život ohrožujících komplikací.
• Pokud se objeví negativní dynamika (známky generalizace infekce - difuzní purulentní peritonitida nebo sepsa), je nutná nutná chirurgická intervence po předoperační přípravě po dobu 1-1,5 hodiny.