Pelvio-peritonitida

Pelvioperitonitida - zánět pobřišnice malé pánve (pánevní peritonitida) - je téměř vždy sekundárním procesem a vyvíjí se jako komplikace zánětu dělohy nebo jejích přívěsků. V některých případech může být pelvioperitonitida způsobena perforací dělohy (během potratu, diagnostické kyretáže), akutní apendicitidou, torzí stopky ovariální cysty a dalšími onemocněními a patologickými procesy v malé pánvi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny pelvio-peritonitida

V chirurgické a gynekologické praxi se termín „peritonitida“ chápe jako akutní zánět pobřišnice. Peritonitida je závažná komplikace různých akutních onemocnění orgánů břišní dutiny, která často vede k úmrtí. Gynekologická peritonitida nejčastěji doprovází takové destruktivní procesy ve vnitřních pohlavních orgánech, jako jsou:

• tavení stěny pyosalpinxu, pyovaru nebo hnisavé tuboovariální formace;
• různé gynekologické operace;
• trestné potraty, včetně těch komplikovaných perforací děložní stěny;
• nekróza ovariálního nádoru v důsledku torze jeho stopky nebo ruptury nádorové kapsuly.

Hlavní příčiny pánevní peritonitidy jsou:

1. Bakteriální infekce pobřišnice infekcí z dolních partií přes dělohu a vejcovody do dutiny břišní (vzestupná infekce při akutní kapavce).
2. Přechod zánětlivého procesu z přívěsků (s existující zánětlivou tuboovariální formací) do pánevní pobřišnice. Právě pro hnisavé léze přívěsků je charakteristický nejzávažnější průběh pánevní peritonitidy a jejích komplikací, protože na rozdíl od akutní specifické již existuje chronický hnisavý proces. Pelvioperitonitida s hnisavými lézemi přívěsků je recidivující: po odeznění zánětu zůstávají mezi pobřišnicí malé pánve a formací přívěsku srůsty a adheze (chronická adhezivní pánevní peritonitida) a s další exacerbací se do procesu zapojují stále více a více úseků pánevní pobřišnice.

Zvláštní místo v klinice zaujímá akutní pánevní peritonitida - progrese procesu se specifickým zánětem nebo ostrou aktivací infekce na pozadí existujícího chronického hnisavého ložiska v děložních přívěscích v důsledku rozpadu kompenzačních imunitních reakcí.

Akutní pelvioperitonitida je ve skutečnosti jednou z forem peritonitidy (lokální nebo omezené peritonitidy). Akutní pelvioperitonitida způsobuje závažné klinické projevy v podobě hnisavých zánětlivých útvarů v oblasti přívěsků a může kdykoli vést k závažným komplikacím, jako je otevření abscesu přívěsku do sousedních orgánů, bakteriální šok a méně často k difúzní peritonitidě. Možnost jejich vzniku závisí na agresivitě flóry, stavu imunitního systému a výskytu zánětlivých změn v pánevním peritoneu a jejich hloubce.

Pelvioperitonitidu v důsledku vzestupné kapavky nelze podceňovat, protože při nedostatečné terapii může být komplikována tvorbou pánevních abscesů a rozvojem peritonitidy.

V současné době neexistuje jednotná klasifikace peritonitidy. V závislosti na prevalenci zánětlivého procesu se rozlišují následující formy peritonitidy:

1. Místní (omezené a neomezené).
2. Rozšířené (difúzní, rozptýlené a celkové).

Lokální omezená peritonitida znamená zánětlivý infiltrát nebo absces v jakémkoli orgánu břišní dutiny. V gynekologické praxi může být takovým hnisavým útvarem pyosalpinx, pyovar, tuboovariální absces. Při lokální neomezené peritonitidě je proces lokalizován v jedné z kapes peritonea. V gynekologii zahrnuje lokální neomezenou peritonitidu pelvioperitonitidu, která může být uzavřená v důsledku vzniku srůstů mezi střevními kličkami, omentem a pánevními orgány nebo otevřená - s volnou komunikací pánevní oblasti s nadložními částmi břišní dutiny.

V případě rozsáhlé difúzní peritonitidy proces postihuje 2 až 5 anatomických oblastí břišní dutiny; u difúzní peritonitidy více než 5, ale méně než 9; obecně dochází k úplnému postižení serózní membrány orgánů a stěn břišní dutiny. Mnoho moderních chirurgů a gynekologů spojuje poslední dvě možnosti do jedné - rozsáhlé difúzní peritonitidy.

V závislosti na povaze exsudátu se rozlišuje serózně-fibrinózní a hnisavá pánevní peritonitida. V prvním případě je charakteristický rychlý rozvoj adhezivního procesu a vymezení zánětu. Při hnisavé pánevní peritonitidě se hnis hromadí v retrouterinním prostoru. Množství zapouzdřeného hnisu může být značné a nazývá se „retrouterinní absces“.

Je třeba poznamenat, že ve většině případů onemocnění je podrobné stanovení rozsahu šíření zánětlivého procesu možné pouze během laparotomie a má prognostický význam a také diktuje dostatečný objem operace a drenáže břišní dutiny. Ve všech případech je však nutné rozlišovat lokální a rozšířenou peritonitidu, protože je možný zásadní rozdíl v taktice léčby těchto stavů.

Pelvioperitonitida může být důsledkem šíření infekce do pobřišnice malé pánve při serózní a hnisavé salpingitidě a téměř vždy doprovází rozvoj pyosalpinxu, pyovaria nebo tuboovariálního abscesu. Může se vyskytovat v následujících formách: serózní, fibrinózní a hnisavá, přičemž fibrinózně-hnisavá forma se může změnit v hnisavou.

Zánětlivá reakce v akutním stádiu pelvioperitonitidy je charakterizována poruchami mikrocirkulace, zvýšenou vaskulární propustností, serózním exsudátem a uvolňováním albuminu, fibrinogenu a formovaných elementů z cévního řečiště (leukodiapedeze). V lézi se hromadí histamin, kininy, serotonin a organické kyseliny a zvyšuje se koncentrace vodíkových a hydroxylových iontů. Snížení škodlivého účinku infekčního agens je charakterizováno snížením poruch mikrocirkulace, sníženou exsudací a tvorbou srůstů, které omezují patologický proces na malou pánev. Při pokračujícím škodlivém působení mikrobiální flóry se dystrofické změny v mezotelu zesilují, exsudace a leukodiapedeze se zvyšují: serózní pelvioperitonitida se stává hnisavou. Při hnisavé pelvioperitonitidě je proces omezen pomaleji nebo se vůbec neprojevuje: rozvíjí se difúzní peritonitida.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomy pelvio-peritonitida

Příznaky akutního stadia pelvioperitonitidy jsou podobné počátečnímu stadiu difúzní peritonitidy. U pelvioperitonitidy jsou však tyto příznaky méně výrazné a lokální jevy obvykle převažují nad obecnými. Pacient s lokalizací zánětlivého procesu v oblasti děložních přívěsků náhle pociťuje zhoršení celkového stavu. Zvyšuje se bolest v podbřišku. Tělesná teplota prudce stoupá na 38-39 °C. Objevuje se nevolnost, někdy jednorázové nebo dvojité zvracení. Objektivní vyšetření odhaluje zrychlený puls, mírně před teplotní reakcí. Jazyk zůstává vlhký, může být potažen bílým povlakem. Břicho je v dolních partiích mírně oteklé, dochází k určitému napětí svalů břišní stěny, jsou zde také zjištěny pozitivní příznaky podráždění pobřišnice. Střevní peristaltika se stává pomalejší, ale břišní stěna se vždy podílí na dýchání. Vaginální vyšetření u pacientek s pánevní peritonitidou je obtížné kvůli silné bolesti a napětí v podbřišku. Silná bolest, která se objevuje při sebemenším posunu děložního čípku, nepochybně naznačuje zapojení pobřišnice do zánětlivého procesu. U některých pacientek lze detekovat zploštění nebo dokonce převis poševních kleneb, což naznačuje přítomnost exsudátu v malé pánvi.

Klinický krevní test na pelvioperitonitidu by měl být prováděn několikrát během dne a na začátku onemocnění každou hodinu. Na rozdíl od peritonitidy je pelvioperitonitida charakterizována mírnou leukocytózou, mírným posunem leukocytárního vzorce doleva, mírným poklesem počtu lymfocytů a zvýšením sedimentace erytrocytů (ESR).

V nejasných případech je vhodné uchýlit se k diagnostické laparoskopii a v případě potvrzení diagnózy zavést mikroirigátor pro antibiotika. Pro diagnostiku a sledování účinnosti léčby se doporučuje dynamická laparoskopie.

Generalizovaná peritonitida, včetně gynekologické peritonitidy, je extrémně závažné onemocnění charakterizované časným nástupem endogenní intoxikace. Bez zacházení s detaily složitých, dosud ne zcela objasněných patogenetických mechanismů vzniku intoxikace při peritonitidě je třeba poznamenat, že v důsledku expozice biologicky aktivním látkám se u pacientů rozvíjí výrazné generalizované cévní poruchy, zejména na úrovni mikrocirkulační části cévního řečiště. Nedostatečné prokrvení orgánů a tkání vede k rozvoji celkové tkáňové hypoxie, narušení metabolických procesů a rychlému vzniku destruktivních změn v ledvinách, slinivce břišní, játrech a tenkém střevě. Porušení funkce střevní bariéry vede k dalšímu prohloubení intoxikace.

Etapy

V roce 1971 navrhl K. S. Simonyan klasifikaci peritonitidy, která odrážela dynamiku patologického procesu. Tato klasifikace neztratila svůj význam dodnes. Autor identifikoval 3 fáze peritonitidy: fáze 1 - reaktivní, fáze 2 - toxická, fáze 3 - terminální.

V reaktivní fázi jsou kompenzační mechanismy zachovány. Nejsou žádné poruchy buněčného metabolismu. Nejsou žádné známky hypoxie. Celkový stav je stále relativně uspokojivý. Pacienti jsou poněkud euforičtí, vzrušení. Je zaznamenána mírná střevní paréza, její peristaltika je pomalá. Tachykardie poněkud předbíhá teplotní reakci těla. V krvi je mírná leukocytóza s mírným posunem krevního vzorce doleva.

Toxická fáze peritonitidy je spojena se zvyšující se intoxikací. Celkový stav pacientky se zhoršuje: stává se letargickou, mění se barva kůže, objevuje se zvracení a škytavka. Dochází k narušení metabolických procesů, změnám v elektrolytické rovnováze, rozvíjí se hypo- a dysproteinémie. Chybí střevní peristaltika, břicho je nadýmání. Zvyšuje se leukocytóza s posunem leukocytárního vzorce doleva, objevuje se toxická granularita neutrofilů.

V terminální fázi jsou všechny změny hlubší. Převládají příznaky poškození centrálního nervového systému. Stav pacientů je extrémně vážný, s těžkou inhibicí a adynamií. Pulz je arytmický, je přítomna silná dušnost a nízký krevní tlak. Motorická funkce střeva je zcela narušena.

Dynamika patologických procesů při peritonitidě je extrémně rychlá: od reaktivní fáze do terminální fáze může uplynout 48–72 hodin.

Příznaky peritonitidy u gynekologických pacientek se určité liší od podobných komplikací u pacientek s chirurgickou patologií. V první řadě je nutné mít na paměti možnou absenci zjevných projevů peritonitidy, a to jak obecných, tak lokálních. Mezi lokální projevy peritonitidy patří následující příznaky: bolest břicha, ochranné napětí svalů břišní stěny a další příznaky podráždění pobřišnice, střevní paréza. U gynekologických forem peritonitidy je nejcharakterističtějším znakem přetrvávající střevní paréza, a to i přes použití epidurální blokády nebo periferní gangliové blokády.

Nejcharakterističtějšími obecnými příznaky peritonitidy jsou: vysoká horečka, mělké zrychlené dýchání, zvracení, neklidné chování nebo euforie, tachykardie, studený pot, stejně jako změny některých laboratorních parametrů, mezi které patří výrazná leukocytóza v periferní krvi s prudkým posunem leukocytárního vzorce doleva a toxická granularita neutrofilů, zvýšení indexu intoxikace leukocytů o více než 4, zvýšení hladiny alkalické fosfatázy a prudký pokles počtu krevních destiček.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikace a důsledky

Nejčastěji u pacientů s hnisavými tuboovariálními formacemi na pozadí akutní pánevní peritonitidy dochází k perforaci do sousedních orgánů s tvorbou genitálních píštělí nebo tvorbou interintestinálních nebo subdiafragmatických abscesů (33,7 %).

Difúzní hnisavá peritonitida je v současnosti vzácná - s významnou perforací hnisavého přívěsku a masivním přílivem infekčního agens a je podle našich údajů pozorována u 1,9 % pacientů.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika pelvio-peritonitida

Krevní testy ukazují změny charakteristické pro těžký zánětlivý proces - leukocytózu, posun leukocytárního vzorce doleva, vysoký index intoxikace leukocyty a zvýšení ESR.

Vaginální vyšetření v prvních dnech onemocnění je málo užitečné kvůli bolesti a napětí přední břišní stěny. Později je v malé pánvi přímo za dělohou detekován infiltrát, vyčnívající do zadního poševního fornixu. Fluktuace naznačuje vznik retrouterinního abscesu. Děloha není zvětšená, nehybná, její posun je ostře bolestivý. Děložní přívěsky nelze určit. Stejné změny se zjišťují při rektálním vyšetření. Při ultrazvuku lze detekovat tekutinu v Douglasově prostoru.

Echografická kritéria pro pánevní peritonitidu jsou:

• přítomnost volné tekutiny v pánevní dutině, zejména v Douglasově vaku (echonegativní obsah, odrážející akumulaci hnisavého exsudátu, který nemá kapsli a mění tvar při změně polohy těla);
• oslabení peristaltických vln.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika pelvioperitonitidy by měla být provedena s difuzní peritonitidou. U difuzní peritonitidy se celkový stav pacientek více zhoršuje, v celém břiše se vyskytují příznaky peritoneálního podráždění a změny v pánevní oblasti chybí (podle vaginálního vyšetření).

Pelvioperitonitida se vyznačuje prodlouženým vlnovitým průběhem s krátkodobými remisemi. Ve většině případů s včasnou a správnou léčbou pelvioperitonitida končí zotavením.

Onemocnění zanechává rozsáhlé jizvavě-adhezivní rotace mezi orgány a stěnami malé pánve. V komplikovaných případech pánevní peritonitidy se může vyvinout difúzní peritonitida nebo průnik hnisu do dutých orgánů (střeva, močový měchýř).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Léčba pelvio-peritonitida

Jakmile je diagnóza stanovena, začíná léčba peritonitidy, která se nutně provádí ve 3 fázích: předoperační příprava, chirurgický zákrok a intenzivní péče v pooperačním období.

Předoperační příprava trvá 1 1/2–2 hodiny. Během této doby se žaludek dekomprimuje nasogastrickou sondou, katetrizuje se podklíčková žíla a provádí se infuzní terapie zaměřená na odstranění hypovolemie a metabolické acidózy, úpravu vodní, elektrolytové a proteinové rovnováhy a detoxikaci organismu, podávají se kardiostimulátory a zajišťuje se dostatečné okysličení. Během předoperační přípravy je indikováno intravenózní podávání antibiotik v maximálních možných dávkách s povinným zvážením charakteristik jejich vedlejších účinků.

Po dostatečné přípravě začíná chirurgický zákrok. Břišní dutina se otevře středovým řezem, který umožňuje pečlivou revizi břišní dutiny a pánevních orgánů, sanaci a širokou drenáž. Rozsah chirurgického zákroku se v každém konkrétním případě stanoví přísně individuálně. Hlavním požadavkem je úplné odstranění zdroje infekce. Břišní dutina se promyje roztokem furacilinu 1:5000, promývací tekutina se odstraní elektrickou odsávačkou. Do mezenteria tenkého střeva se vstříkne 150-200 ml 0,25% roztoku novokainu. V případě potřeby se střeva vyprázdní a upřednostní se uzavřená dekomprese pomocí dlouhé transnasální Miller-Abbottovy sondy. Další fází operace je drenáž břišní dutiny. Pod pravou a levou kopuli bránice a do obou kyčelních oblastí se zavedou vinylchloridové nebo silikonové sondy. Současně se do oblasti rektouterinního vaku zavede silná elastická drenážní sonda přes otevřenou vaginální kopuli nebo otvor kolpotomu. Řez břišní stěny se pevně zašije. Sanace břišní dutiny pokračuje i v pooperačním období frakční perfuzí izoosmolárními roztoky s přídavkem antibakteriálních léčiv. Do všech drénů se kapačkou zavede 1,5–2 litry dialyzátu, poté se všechny hadičky na 1–2 hodiny uzavřou a poté se otevřou pro odtok. Procedura se opakuje 4–6krát denně. Dialýza se provádí 3 dny, drény se odstraňují 4. den. Je třeba zdůraznit, že pacienti v terminálním nebo toxickém stádiu peritonitidy potřebují dialýzu.

Pooperační období léčby peritonitidy je závěrečné a nesmírně důležité. Pokračující infuzní terapie by měla sledovat následující cíle:

• eliminace hypovolemie podáváním koloidních roztoků a proteinových přípravků;
• doplnění ztráty chloridů a draslíku;
• korekce acidózy;
• zajištění energetických potřeb těla;
• antienzymová a antikoagulační terapie kombinovaným podáváním heparinu a kontrikalu;
• zajištění nucené diurézy;
• boj s infekcí pomocí širokospektrých antibiotik;
• prevence a léčba funkční nedostatečnosti kardiovaskulárního systému;
• prevence a eliminace hypovitaminózy.

Jedním z ústředních míst v léčbě peritonitidy je obnovení motoricko-evakuační funkce žaludku a střev. K tomuto účelu se používá nasogastrická intubace; dlouhodobá epidurální blokáda; intravenózní podávání cerucalu 2 ml 3krát denně; gangliové blokátory, jako je benzohexonium 0,5 ml 2,5% roztoku 4krát denně intravenózně nebo intramuskulárně; subkutánní podávání 1 ml 0,1% roztoku proserinu.

Pro zvýšení účinnosti terapie je racionální zahrnout do komplexu terapeutických opatření sezení UFOAC. Účinek UFOAC se zvyšuje, pokud je složení terapeutických opatření doplněno hyperbarickou oxygenací (HBO). Všechny typy hnisavě-septických infekcí jsou doprovázeny nedostatkem kyslíku v těle, což se poměrně úspěšně koriguje použitím hyperbarické oxygenace. HBO má navíc baktericidní, bakteriostatické a antiseptické vlastnosti. HBO zvyšuje tkáňový fosfor (P _O2) v lézi, což pomáhá zesílit účinek antibiotik. V tomto ohledu je nejvýraznější role HBO ve vztahu k anaerobním patogenům. Optimálním režimem terapie HBO je tlak 1,5-3 atm (147,1-294,3 kPa), délka sezení je 45-60 minut, průběh léčby je 6-7 sezení denně nebo obden.

UFOAC lze kombinovat s extrakorporální hemosorpcí (HS). Při léčbě časné peritonitidy je HS účinný i při samostatném použití. Bylo zaznamenáno, že po sezení HS se zlepšuje pohoda pacienta, snižuje se leukocytóza, zmírňují se projevy encefalopatie, normalizuje se dýchání, snižuje se hladina bilirubinu a kreatininu v krvi a zvyšuje se obsah bílkovin.

V posledních letech se objevily zprávy o úspěšné léčbě septických stavů perfuzí přes slezinu od dárce prasete, což je silný biologický filtr, který absorbuje a eliminuje velké množství mikroorganismů a toxinů cirkulujících v krvi pacientů. Kromě toho má xenoperfuze sleziny silný imunostimulační účinek.

Pouze včasná diagnóza, přesné využití celého arzenálu prostředků a metod léčby a úzká spolupráce mezi gynekology, chirurgy a resuscitátory tedy mohou zajistit úspěch v léčbě tak závažné patologie, jako je peritonitida.

Léčba pelvioperitonitidy se obvykle provádí konzervativními metodami. Pacient potřebuje klid, plnohodnotnou šetrnou dietu. Doporučuje se pravidelné přikládání ledového obkladu na podbřišek.

Vedoucí roli v komplexu terapeutických opatření má antibakteriální terapie, která se provádí podle stejných principů, jakými se léčí těžké formy akutních zánětlivých procesů v děložních přívěscích. Účelem detoxikace je infuzně-transfuzní terapie, včetně proteinových roztoků, reologicky aktivních plazma substitučních léků, fyziologických roztoků, glukózy a hemodezu. V případě těžké intoxikace se denně podávají 2-3 litry tekutin; v případě snížené diurézy se předepisují diuretika.

Komplex terapeutických činidel zahrnuje desenzibilizující, nespecifické protizánětlivé a analgetické léky, vitamíny. Doporučuje se provádět sezení ultrafialového ozařování autologní krve.

Chirurgická léčba je nutná u pelvioperitonitidy, která se vyskytuje na pozadí pyosalpinxu, pyovaria nebo tuboovariálního abscesu. V takových případech se pelvioperitonitida vyznačuje prodlouženým a těžkým průběhem, zejména pokud je způsobena asociací aerobní infekce s anaerobními bakteriemi, a je špatně přístupná konzervativní terapii.

Léčba obou forem pánevní peritonitidy se radikálně liší v závislosti na příčině jejího výskytu.

1. V případě specifické „ascendentní“ pánevní peritonitidy se léčba provádí podle zásad, které spočívají v předoperační přípravě zaměřené na zastavení akutního zánětu, kdy základním léčebným opatřením je léková (antibakteriální a infuzní) terapie a evakuace hnisavého exsudátu (chirurgická složka léčby). Způsob „malé“ chirurgické intervence se může lišit. Nejjednodušší a nejjednodušší metodou odstranění hnisavého sekretu je punkce uterorektálního vaku přes zadní poševní fornix. Za nejúčinnější metodu chirurgické léčby v současné době by však měla být považována laparoskopie, která je indikována u všech pacientek s pánevní peritonitidou „ascendentní“ geneze, zatímco její použití je povinné u nuliparolek pro zlepšení prognózy plodnosti. Dostatečným objemem pro laparoskopii je evakuace hnisavého exsudátu s jeho odběrem pro bakteriologické a bakterioskopické vyšetření; sanitace a transvaginální (kolpotomem) drenáž malé pánve. V pooperačním období se provádí aktivní aspirační a promývací drenáž po dobu 2-3 dnů, pokračuje se v antibakteriální a infuzní terapii, používají se resorpční léky s následnou rehabilitací po dobu 6 měsíců.
2. V případě akutní pánevní peritonitidy u pacientek s hnisavými útvary děložních přívěsků lze konzervativní léčbu považovat pouze za první fázi komplexní terapie zaměřené na zastavení akutního zánětlivého procesu a vytvoření optimálních podmínek pro nadcházející operaci. Mezi zvláštnosti léčby pánevní peritonitidy patří nutnost předepsat antibakteriální terapii v předoperačním období, aby se zabránilo generalizaci procesu. Účinek detoxikace a přípravy pacientek na operaci je významně zesílen evakuací hnisavého exsudátu. Drenáž by v tomto případě měla být považována pouze za prvek komplexní předoperační přípravy, který umožňuje provést operaci za podmínek remise zánětlivého procesu. Hlavními drenážními operacemi jsou punkce a kolpotomie, přičemž druhá je vhodné provádět pouze v případech, kdy se předpokládá následná aspiračně-promývací drenáž, což umožňuje větší účinek. V ostatních případech stačí jediná punkce.

Délka předoperační přípravy u pacientů s hnisavými tuboovariálními formacemi a pánevní peritonitidou závisí na účinku terapie:

• V případě příznivého průběhu procesu a remise hnisavého zánětu může intenzivní konzervativní léčba trvat 5-6 dní, protože stadium remise hnisavého procesu je považováno za optimální pro operaci. U těchto pacientů se nevyplatí odkládat chirurgický zákrok a zejména je propouštět z nemocnice, protože doba nové aktivace infekce je nepředvídatelná a její závažnost bude nesrovnatelně větší.
• Pokud je intenzivní terapie neúčinná, musí pacient podstoupit operaci během prvních 24 hodin, protože se zvyšuje pravděpodobnost život ohrožujících komplikací.
• Pokud se objeví negativní dynamika (známky generalizované infekce - difúzní hnisavá peritonitida nebo sepse), je po předoperační přípravě po dobu 1-1,5 hodiny nutný urgentní chirurgický zákrok.