Zánět pobřišnice - příznaky

Příznaky difúzní peritonitidy u gynekologických pacientek jsou poměrně výrazné. V přítomnosti akutního nebo chronického hnisavého ložiska v břišní dutině se objevuje nebo zesiluje bolest břicha, doprovázená zvracením a zvýšenou srdeční frekvencí. Bolest se zesiluje při pohybu, kašli a změnách polohy těla. V závažných případech se pozoruje cyanóza, studené končetiny a někdy i zimnice a kolaps. Při vyšetření pacientů se pozoruje bledost nebo dokonce šedavý odstín kůže, břicho se přestává účastnit dýchání, jazyk je suchý a povlakový. Pulz se stává častějším a slabším. Palpace je bolestivá téměř ve všech částech břicha a v horních částech je citlivější než v dolních. Břicho je vždy napjaté. Napětí svalů přední břišní stěny je zjištěno i při povrchové palpaci. Hluboká palpace není možná.

Příznaky peritoneálního podráždění (Shchetkin-Blumberg, Mendel) jsou zpravidla na začátku onemocnění pozitivní. S postupem onemocnění a zvyšující se intoxikací se však tyto příznaky stávají méně zřetelnými a v některých, byť vzácných, případech nemusí být vůbec detekovány. V toxickém stádiu se lokální projevy vyhlazují, zatímco se stupňují celkové příznaky intoxikace a zejména střevní paréza. Lékaři tak opakovaně pozorovali pacienty s perforací hnisavých útvarů přívěsků a difúzní peritonitidou, u kterých byly příznaky peritoneálního podráždění negativní, ačkoli během operace bylo ve volné dutině břišní zjištěno až 1-1,5 litru tekutého hnisu.

Kardinálním příznakem progresivní peritonitidy je progresivní střevní paréza, která je vždy detekována auskultací, ultrazvukem a rentgenovým vyšetřením. V toxickém stádiu peritonitidy je pozorována výrazná břišní distenze, zvracení a retence stolice. Střevní zvuky lze nejprve detekovat jako jednotlivé šplouchnutí a poté zcela vymizí (příznak „mrtvého“ ticha). Je slyšet pulzace břišní aorty. Poklepem lze detekovat volnou tekutinu (hnis) v břišní dutině.

Terminální stadium se vyznačuje adynamií, někdy zmateností. Vzhled pacienta je charakteristický - tzv. Hippokratův obličej (facies Hyppocratica) - extrémně vyhublý vzhled pacienta, špičaté rysy obličeje, "vpadlé" oči, bledý, cyanotický obličej pokrytý velkými kapkami potu. Dochází k hojnému zvracení stagnujícího obsahu s charakteristickým "fekálním" zápachem, zácpu střídá oslabující průjem. Progreduje multiorgánové selhání, klinicky se projevující dušností, oligurií, ikterem kůže a sliznic, extrémní tachykardií, střídající bradykardii.

Peritonitida způsobená anaerobní mikroflórou má řadu klinických a mikrobiologických znaků: nepříjemný specifický zápach výtoku z rány, černá nebo zelená barva exsudátu, přítomnost plynových bublin v tkáních, nekróza v ložiskách zánětu, septická tromboflebitida.

Diferenciální diagnostika peritonitidy

Nejčastěji je nutné peritonitidu odlišit od akutní pánevní peritonitidy.

Charakteristiky pooperační porodnické peritonitidy (peritonitidy po císařském řezu) jsou:

1. Absence jasného stadia onemocnění (především „rozmazání“ reaktivní fáze) spojená s užíváním léků proti bolesti, střevní stimulací a intenzivní léčbou, včetně antibakteriální, prováděnou při prvních klinických příznacích infekce a někdy i „profylakticky“.
2. Primární výrazné zhoršení „lokálních“ symptomů během pozorování, tj. absence pozitivní dynamiky při adekvátní léčbě endometritidy:
   • při vyšetření děloha výrazně přesahuje velikost odpovídající době normální poporodní involuce, je špatně nebo vůbec nekonturovaná a její palpace je extrémně bolestivá;
   • výtok z genitálního traktu se stává hnisavým nebo hnilobným (zápach - od mírného až po ostře nepříjemný);
   • objeví se převis klenby, což naznačuje výskyt patologického výpotku (exsudátu) v břišní dutině; při rektálním vyšetření je přítomnost patologického výpotku potvrzena převisem a bolestivostí přední stěny konečníku.
3. Výskyt příznaků naznačujících generalizaci infekce:
   • zhoršení celkového stavu a výskyt bolesti břicha;
   • výskyt nebo prudké zvýšení příznaků intoxikace, včetně příznaků poškození centrálního nervového systému (excitace nebo deprese);
   • výskyt, zesílení nebo obnovení příznaků střevní parézy, přítomnost přetrvávající střevní parézy, a to i přes energické metody její léčby;
   • výskyt příznaků selhání více orgánů: ledvin, jater, dýchacích cest, srdce.

V praxi je nejtěžším a nejodpovědnějším úkolem stanovit okamžik nástupu peritonitidy u pacientek s endometritidou. Správná interpretace souboru symptomů umožňuje diferenciální diagnostiku endometritidy a peritonitidy po císařském řezu.