Parametritida

Parametritida je zánět parauterinní tkáně.

Diagnóza není obtížná. Léčba závisí na stádiu onemocnění: v akutním stádiu - antibiotická terapie, ve stádiu hnisání - chirurgická léčba. Prognóza, s výjimkou septické formy, je příznivá.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny parametrizace

Nejčastěji se vyskytuje jako komplikace potratů (zejména mimo nemocnici) a porodu. Parametritida se může objevit při zánětu orgánů sousedících s děložní tkání (konečník, slepé střevo atd.). V tomto případě patogeny pronikají do parauterinní tkáně, obvykle lymfogenní cestou. Při hematogenní infekci parauterinní tkáně může být parametritida komplikací běžných infekčních onemocnění (chřipka, tonzilitida atd.).

Rizikové faktory

Rozvoj onemocnění mohou usnadnit chirurgické zákroky (jak vaginální - zavedení nitroděložní antikoncepce, dilatace cervikálního kanálu, diagnostická kyretáž, tak abdominální - odstranění interligamentárních nádorů vnitřních genitálií, hnisajících nádorů).

[ 4 ], [ 5 ]

Patogeneze

Ve většině případů se parametritida vyvíjí na pozadí hnisavých lézí děložních přívěsků v důsledku zapojení parametrické tkáně do zánětlivého procesu. Cesta infekce je převážně per continuitatem. Poporodní a postabortální parametritida je v současnosti extrémně vzácná. Cesta infekce tkáně je lymfogenní. Zánětlivý proces v tkáni se dále šíří podél lymfatických cév a také podél žil.

Symptomy parametrizace

Příznaky parametritidy ve většině případů odpovídají těžkému zánětlivému procesu. Časným příznakem je silná neustálá bolest v podbřišku, vyzařující do křížové kosti a dolní části zad. S postupem onemocnění se stav pacientů zhoršuje. Tělesná teplota stoupá na 38-39 °C; objevuje se slabost, žízeň, bolesti hlavy. Pacienti zaujímají vynucenou polohu - ohnou se a přitáhnou si nohu k břichu na postižené straně.

Pulz odpovídá teplotě. Močení a defekace mohou být obtížné.

Při vaginálním vyšetření je na boku dělohy detekován hustý, nepohyblivý, bolestivý infiltrát, vycházející z dělohy a dosahující pánevní stěny. Děloha je vychýlena na zdravou stranu.

Etapy

Vývoj a progrese parametritidy prochází několika fázemi.

1. Fáze exsudace odpovídá počátečnímu období parametritidy.
2. Stádium infiltrace (zhutnění exsudátu) je postupné nahrazování exsudátu hustým (někdy extrémně hustým) infiltrátem. K tomu dochází v důsledku ukládání fibrinu. Provedená léčba zpravidla zastavuje akutní zánět v oblasti přívěsku a pomáhá zmírnit příznaky doprovodné parametritidy. Průběh parametritidy u těchto pacientů je omezen na stádium infiltrace. Infiltrát v oblasti parametria se postupně zmenšuje, ale vždy zanechává oblasti zbytkové infiltrace.
3. Hnisavou fázi charakterizuje častěji přítomnost mnohočetných mikroabscesů ve struktuře infiltrátu. V některých vzácných případech (3,1 %) dochází k úplnému hnisavému roztavení parametrické tkáně.

Během parametritidy se rozlišují stádia infiltrace, exsudace a zhutnění (zjizvení). Ve stádiu exsudace může infiltrát hnisat s rozvojem hnisavé parametritidy.

Formuláře

Existují přední, zadní a laterální parametrity. Ty poslední jsou obzvláště časté (asi 90 %).

Komplikace a důsledky

Při hnisání parametrického infiltrátu se stav pacientky zhoršuje, bolest prudce stoupá, teplota se stává hektickou, objevuje se zimnice, posun leukocytárního vzorce doleva a zvýšení LII a zhoršují se dysurické jevy. Vaginální vyšetření odhaluje změkčení a kolísání infiltrátu, převis poševní klenby. Krátkodobé zlepšení stavu pacientky, výskyt hnisu v pochvě (v moči nebo stolici) naznačuje průlom abscesu.

Tvorba abscesu vždy výrazně zhoršuje průběh základního onemocnění a může se vyvíjet různými směry.

• Nejčastěji hnisavé tavení postihuje dolní části parametria a oblast retinaculum uteri. Do procesu je zapojena i stěna močového měchýře, při močení se objevuje bolest, pyurie, která slouží jako předzvěst nástupu perforace abscesu do močového měchýře.
• Méně často dochází k tvorbě abscesu a šíření hnisu „jazykem“ nahoru a dopředu ve směru kruhového vazu, poté ve formě širokého infiltrátu podél boční stěny pánve a nad tříselným (pupartovým) vazem. Tato lokalizace abscesu se nazývá „Dupuytrenův absces“. Nad tříselným vazem se u těchto pacientů vždy určuje hustý, ostře bolestivý infiltrát, který vytváří viditelnou asymetrii přední břišní stěny, a objevuje se hyperémie kůže.
• Nejnebezpečnější variantou hnisání parametrické tkáně u pacientek s hnisavými onemocněními děložních přívěsků je samozřejmě vznik abscesu v oblasti plexus lymphaticus spermaticus - tzv. horní laterální parametritida. To je způsobeno tím, že výpotek a hnis se šíří podél zadní části parametrické tkáně ke stěnám malé a poté velké pánve a odtud, směřujíc za slepé střevo nebo sigmoidní tračník, mohou "vytlačit" paranefrickou tkáň k ledvině a vytvořit paranefrotický a někdy i subdiafragmatický absces. Klinické projevy takové parametritidy obvykle začínají rozvojem periflebitidy zevní iliakální žíly, přičemž se mohou vyvinout i těžké formy trombózy. Stehno na postižené straně se zvětšuje, počínaje oblastí tříselného vazu, objevuje se výrazná cyanóza, která se stupňuje směrem k periferii, praskavé bolesti v noze. Otok a bolest poněkud ustupují po 2-3 dnech, což se shoduje s rozvojem kolaterálního odtoku. Závažnost uvedených symptomů závisí na prevalenci trombózy a hloubce ucpání cévy. Je třeba poznamenat, že u těchto komplikací prakticky nedochází k úplné obstrukci zevní iliakální žíly, ale vždy existuje riziko tromboembolie. V tomto ohledu je léčba těchto žen obzvláště obtížná a měla by zahrnovat celou řadu opatření zaměřených na zastavení flebitidy a flebotrombózy a prevenci embolie.
• Další neméně závažnou komplikací je šíření hnisavého procesu do perirenální tkáně. Paranefritida se zpočátku vyskytuje jako omezený proces, ale poté rychle zachycuje celou tukovou kapsli, což vede k rozvoji flegmóny. Klinicky se paranefritida v raných stádiích projevuje příznaky psoitidy. Noha na postižené straně je ohnutá v kolenním a kyčelním kloubu a mírně přitažená k břichu. Při pokusu o její narovnání se zesilují ostré bolesti v kyčelní oblasti. Současně se stále více zvyšuje tělesná teplota (až na 39-40 °C), začíná rychlý hodinový nárůst počtu leukocytů, je zaznamenán také neutrofilní posun a zvyšuje se závažnost intoxikace. Vzadu v oblasti ledvin se objevuje otok bez ostrých hranic, kontury pasu se vyhlazují.

Diagnostika parametrizace

Při vaginálním vyšetření se u pacientek určuje hlavní gynekologická patologie, tj. zánětlivý konglomerát útvarů (děloha, přívěsky a přilehlé orgány) bez jasné identifikace orgánů. Při bilaterálním procesu je děloha obecně špatně konturovaná. Při vyšetření parametria se určují infiltráty různé konzistence v závislosti na stádiu procesu - od dřevnaté hustoty ve stádiu infiltrace až po nerovnoměrné s oblastmi změknutí během hnisání; infiltráty mohou mít různé velikosti v závislosti na závažnosti procesu nebo jeho fázi. V počátečních stádiích nebo ve stádiu resorpce tedy infiltráty ve formě manžety „obalují“ děložní hrdlo a dělohu, ve stádiu infiltrace u těžkých procesů mohou dosáhnout bočních stěn pánve, křížové kosti a stydké kosti. Sliznice poševní klenby (klenob) v oblasti infiltrace buněčné tkáně je nehybná, klenby jsou zkrácené.

U operovaných pacientů se infiltrát nachází ve středu pánve nad pahýlem děložního čípku nebo zabírá jednu polovinu malé pánve. Stanovuje se úplná nehybnost celé formace a absence jasných kontur.

Příznaky tvorby abscesu v parametriu jsou praskající nebo pulzující bolest, hypertermie a často zimnice.

Parametriální abscesy (zejména ty, které vznikají v důsledku pooperačních komplikací) mohou perforovat do sousedních dutých orgánů (distální části střeva nebo močového měchýře), v takových případech se objevují příznaky preperforace a pokud není léčba včasná, příznaky perforace abscesu do odpovídajících orgánů.

Během vaginálního vyšetření se v pánevní dutině také určuje konglomerát orgánů, který zahrnuje postižené přívěsky, dělohu, omentum, střevní kličky, infiltrovaný močový měchýř. Palpace neumožňuje určit relativní polohu orgánů zahrnutých v tomto konglomerátu, ale vždy je možné identifikovat příznaky charakteristické pro rozvinutou komplikaci:

1. postižené parametrium je infiltrované, akutně bolestivé, infiltrát může dosáhnout pánevních kostí a šířit se směrem k přední břišní stěně;
2. boční oblouk je ostře zkrácen;
3. děložní čípek je umístěn asymetricky vzhledem ke střední čáře a je posunut na stranu opačnou k lézi parametria a tvorbě abscesu;
4. Je prakticky nemožné posunout pánevní orgány (konglomerát).

Je nutné provést rektovaginální vyšetření, které je nezbytné k identifikaci prolapsu infiltrátu nebo abscesu směrem ke konečníku a určení stavu sliznice nad ním (pohyblivá, omezená pohyblivost, nehybná), což odráží skutečnost a stupeň zapojení přední nebo boční stěny konečníku do zánětlivého procesu.

Hlavní doplňkovou diagnostickou metodou je echografie.

Kromě výše popsaných ultrazvukových kritérií pro poškození dělohy a přívěsků mají pacientky s parametritidou také následující echografické známky poškození buněčných prostor malé pánve:

• zánětlivé infiltráty malé pánve jsou na echogramu stanoveny jako nepravidelně tvarované echopozitivní útvary bez jasné kapsuly a přesných kontur a hranic; jejich velikosti se liší, v některých případech infiltráty dosahují pánevních kostí;
• Infiltráty se vyznačují sníženou echogenicitou ve vztahu k okolním tkáním a při hnisání obsahují ve své struktuře jeden nebo více cystických útvarů s čirou kapslí a hustým heterogenním obsahem.

Podle našich údajů byla informační náplň metody počítačové tomografie při diagnostice parametrických abscesů 80 % a při identifikaci panmetritidy a pancelulitidy 68,88 %.

Kromě hlavní patologie rentgenový snímek odhaluje sníženou echogenicitu parametrické tkáně, která může obsahovat dutiny se sníženou hustotou (hnisavý obsah).

Vývoj infiltrativní parametritidy někdy vede k významným deformacím, kompresi močovodu a rozvoji výrazné hydroureterizace a hydronefrózy, což vyžaduje katetrizaci močovodu a umístění uretrálního stentu. Infiltrativní parametritida způsobuje vznik uretropyeloektázie nejen v důsledku vzniku mechanické překážky odtoku moči, ale také proto, že v těchto případech dochází k porušení funkce neuromuskulárního aparátu močovodu pod vlivem zánětlivého procesu. Je třeba zdůraznit, že při vyšetření dalšími metodami byla u 78 % pacientů zjištěna pyelonefritida, která nemá klasické klinické projevy.

Závažnost sekundárních renálních poruch přímo závisí na délce základního onemocnění, jeho závažnosti, četnosti a délce relapsů. Je důležité zdůraznit, že ve všech případech progresivního hnisavého procesu se funkční kapacita ledvin dále progresivně zhoršuje až do rozvoje tak závažného onemocnění, jako je chronické selhání ledvin.

Proto je všem pacientům s komplikovanými formami hnisavého zánětu v přítomnosti infiltrátů parametria prokázáno, že podstoupí renální echografii.

Pokud se hydronefróza vyvine v důsledku zánětlivé striktury močovodu nebo pyelonefritidy, průměr ledvinové pánvičky zpravidla překračuje normu (3 cm), zatímco poměr tloušťky parenchymu a kalicho-pánvového systému je posunut směrem k druhému a je 1,5:1 nebo 1:1 (norma je 2:1). Diagnóza hydroureteru se stanoví, pokud je průměr močovodu 1 cm nebo více.

Vylučovací urografie je nezbytná u pacientů s hydronefrotickou transformací ledvin různého stupně nebo hydroureterem, zjištěným během ultrazvukového vyšetření ledvin. Příznaky striktury ureteru během vylučovací urografie jsou jasně omezené zúžení ureteru v pánevní oblasti.

Pro studium funkce ledvin se všem pacientům s těžkými hnisavými septickými onemocněními vnitřních pohlavních orgánů doporučuje podstoupit radioizotopovou renografii před i po operaci. U těžkých hnisavých lézí převládá izostenurický nebo afunkční typ renografické křivky.

Cystoskopie je indikována u pacientů s parametritidou a klinickými příznaky hrozby perforace do močového měchýře. V tomto případě je detekován bulózní edém sliznice močového měchýře, odpovídající zánětlivému infiltrátu a prolabujícímu směrem k močovému měchýři, a cévní dilatace.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza u pacientek s pánevními infiltráty se provádí především se maligními novotvary dělohy a přívěsků. Rychlá progrese onemocnění, kauzální souvislost s rizikovými faktory (zejména při použití nitroděložního tělíska), převládající laboratorní kritéria hnisavého zánětu, výrazná regrese hmatatelných patologických struktur a laboratorních parametrů pod vlivem komplexní protizánětlivé a infuzní terapie nám umožňují předpokládat zánětlivou genezi onemocnění, jinak je nutná včasná konzultace s onkogynekologem a úplné vyloučení fyzioterapeutických metod léčby až do objasnění diagnózy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Léčba parametrizace

Pacienti s parametritidou podléhají povinné hospitalizaci. Léčba parametritidy závisí na stádiu onemocnění. V akutním stádiu se na podbřišek přikládá ledový obklad. Provádí se komplexní konzervativní terapie. Ve fázi vymizení (zhutnění) je léčba doplněna fyzioterapeutickými procedurami (ultrazvuk, elektroforéza atd.) a biogenními stimulanty.

V případě hnisání parametritidy je indikována chirurgická léčba - otevření abscesu vaginální klenbou (kolpotomie), drenáž.

Přenesená parametritida zanechává výrazné jizvavé změny, posouvá dělohu na stranu onemocnění a někdy je doprovázena bolestí a menstruační dysfunkcí.