Anomálie dělohy

Nesprávnou polohou genitálií rozumíme přetrvávající odchylku od jejich typické („normální“) polohy, obvykle doprovázenou patologickými jevy. Poloha genitálií se mění s věkem. V dětství je děloha umístěna výše než v pubertě. Ve stáří je naopak níže, často se odchyluje dozadu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny děložní anomálie

V postavení ženských genitálií se poměrně často vyskytují poruchy (anomálie), které jsou převážně sekundární a závisí na různých patologických procesech, které probíhají jak v genitáliích, tak i mimo dělohu a její přívěsky. Poruchy pozorované v tomto případě nejsou určeny pouze posunem dělohy, ale závisí také na základním onemocnění, které tuto anomálii způsobilo. Méně často jsou nesprávné polohy dělohy vrozené.

Hyperanteflexie může být také způsobena zkrácením uterosakrálních vazů v důsledku dlouhodobého chronického zánětlivého procesu. V takových případech se v důsledku zkrácení uterosakrálních vazů oblast jejich úponu k děloze stáhne dozadu a tělo se přiblíží k děložnímu čípku.

Mezi příčiny retroflexe patří organické (snížený tonus dělohy a jejích vazů v důsledku infantilismu, astenický syndrom, porodní trauma, zánět, nádory dělohy a vaječníků) a konstituční (15 % zdravých pohlavně zralých žen má retrodeviaci).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rizikové faktory

Faktory, které zajišťují normální polohu ženských pohlavních orgánů, jsou:

• vlastní tón genitálií;
• vztah mezi vnitřními orgány a koordinovaná činnost bránice, břišní stěny a pánevního dna;
• zavěšení, fixace a podepření děložního aparátu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneze

Za typickou polohu se konvenčně považuje poloha genitálií u zdravé, pohlavně zralé, netěhotné a nekojící ženy, ve svislé poloze s prázdným močovým měchýřem a konečníkem. V tomto případě děloha zaujímá střední polohu v malé pánvi, fundus dělohy nevyčnívá nad rovinu vstupu do malé pánve, poševní část děložního čípku je v úrovni roviny procházející sedacími trny. Fundus dělohy směřuje nahoru a dopředu, poševní část děložního čípku směřuje dolů a dozadu. Celá osa dělohy je mírně skloněna dopředu (anieversio). Mezi tělem a děložním čípkem se vytváří ohyb. Výsledný úhel je tupý a otevřený dopředu (anteflexio).

Správný tonus genitálií závisí na správném fungování všech tělesných systémů. Snížení tonusu může být spojeno se snížením hladiny pohlavních hormonů, poruchou funkčního stavu nervového systému a změnami souvisejícími s věkem.

Vztahy mezi vnitřními orgány (střevo, omentum, parenchymatózní a pohlavní orgány) tvoří díky jejich přímému vzájemnému kontaktu jeden celek. V tomto případě se vytváří kapilární adheze, která spolu s plynným obsahem střeva pomáhá vyrovnávat hmotnost vnitřních orgánů a omezuje jejich tlak na pohlavní orgány.

Závěsný aparát se skládá z kulatých a širokých vazů dělohy, vlastních a závěsných vazů vaječníků.

Fixační aparát zahrnuje sakrouterinní, kardinální, uterovezikální a vezikopubické vazy.

Podpůrný aparát je reprezentován svaly pánevního dna, vezikovaginálním septem, rektovaginálním septem a hustou pojivovou tkání umístěnou na bočních stěnách pochvy.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomy děložní anomálie

Příznaky hyperanteflexie odpovídají příznakům základního onemocnění (příznaky infantilismu, zánětlivého procesu atd.). Vzhledem k tomu, že retroflexe není samostatným onemocněním, je její klinický obraz určen příznaky onemocnění, které retroflexi způsobilo – bolest, dysfunkce sousedních orgánů, menstruační a sekreční dysfunkce. Konstituční retroflexe je asymptomatická a je zjištěna náhodně při preventivních prohlídkách.

[ 19 ]

Formuláře

K posunu dělohy může docházet ve svislé rovině (nahoru a dolů), kolem podélné osy a podél vodorovné roviny.

Posun dělohy ve vertikální rovině zahrnuje elevaci dělohy, prolaps, výhřez a everzi. Při elevaci se děloha pohybuje vzhůru, její fundus se nachází nad rovinou vstupu do malé pánve a poševní část děložního čípku je nad rovinou páteře. K patologické elevaci dělohy dochází při hromadění menstruační krve v pochvě v důsledku atrézie panenské blány nebo dolní části pochvy, při velkých nádorech pochvy a konečníku, při zapouzdřených zánětlivých výpotcích v Douglasově prostoru. K elevaci dělohy může dojít i při jejím přirůstání k přední břišní stěně po laparotomii (císařský řez, ventrofixace).

Při prolapsu (descensus uteri) je děloha umístěna pod normální úrovní, ale poševní část děložního čípku nevyčnívá z pohlavní štěrbiny ani při namáhání. Pokud děložní čípek vyčnívá za pohlavní štěrbinu, mluvíme o prolapsu dělohy (prolapsus uteri). Rozlišuje se neúplný a úplný prolaps dělohy. Při neúplném prolapsu dělohy vyčnívá z pochvy pouze poševní část děložního čípku a tělo dělohy se nachází nad, za pohlavní štěrbinou. Při úplném prolapsu dělohy se její děložní čípek a tělo dělohy nacházejí pod pohlavní štěrbinou. Prolaps a prolaps dělohy je doprovázen prolapsem pochvy.

Inverze dělohy je extrémně vzácná. U této anomálie se serózní membrána nachází uvnitř a sliznice vně, obrácené tělo dělohy se nachází v pochvě a děložní hrdlo, fixované v oblasti forniků, se nachází nad úrovní těla.

Ve většině případů dochází k everzi dělohy v důsledku nesprávného zvládání poporodního období (vytlačování placenty, tahání za pupeční šňůru za účelem extrakce placenty) a méně často při vypuzování nádoru s krátkou, neroztažitelnou stopkou z dělohy.

Posun dělohy kolem podélné osy má dvě formy: rotaci dělohy (rotace těla a děložního čípku zprava doleva nebo naopak) a torzi dělohy (torsio uteri). Při torzi dělohy se tělo dělohy otáčí v oblasti dolního segmentu s nehybným děložním čípkem.

Existuje několik typů posunutí dělohy v horizontální rovině: posunutí celé dělohy (antepositio, retropositio, dextropositio a sinistropositio), nesprávný sklon dělohy (retroversio, dextroversio, sinistroversio) a patologické ohnutí dělohy.

Posun celé dělohy může mít čtyři formy: antepositio, retropositio, dextropositio a sinistropositio.

Mezi tělem a děložním čípkem se obvykle tvoří tupý úhel, otevřený dopředu. V případě patologického ohnutí však může být tento úhel ostrý, otevřený dopředu (hyperanteflexio) nebo dozadu (retroflexio).

Ze všech typů anomálií v poloze pohlavních orgánů mají nejdůležitější klinický význam posunutí dělohy směrem dolů (prolaps), retrodeviace (posteriorní posun, zejména retroflexe) a patologická anteflexe (hyperanteflexe).

Hyperanteflexie obvykle doprovází sexuální infantilismus – velikost děložního čípku přesahuje délku dělohy. Při hyperanteflexii děloha nezakrývá močový měchýř, střevní kličky pronikají mezi močový měchýř a dělohu a vyvíjejí na močový měchýř tlak. Při delším vystavení se může močový měchýř a pochva posunout směrem dolů.

Při retroflexi není úhel mezi tělem a děložním hrdlem otevřen dopředu, jako v normální poloze, ale dozadu. Tělo dělohy je namířeno dozadu a děložní hrdlo je mírně vpředu. Při této poloze dělohy je narušena normální poloha vnitřních orgánů. Močový měchýř není kryt dělohou, střevní kličky pronikají do vezikoterinního prostoru a tlačí na stěnu močového měchýře a na přední povrch těla dělohy. Retroflexe je proto rizikovým faktorem prolapsu genitálií.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika děložní anomálie

Diagnostika retroflexe nepředstavuje žádné obtíže. Při vaginálním vyšetření se zjistí, že děložní hrdlo směřuje dopředu, tělo dělohy je umístěno dozadu a je určeno přes zadní fornix, mezi tělem a děložním hrdlem je úhel otevřený dozadu. Při mobilní retroflexi je často možné dělohu uvést do správné polohy, při fixní retroflexi ji obvykle nelze vyvést.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Léčba děložní anomálie

Léčba hyperanteflexie je zaměřena na odstranění příčiny, která způsobila její rozvoj. Léčba retroflexe je zaměřena na odstranění příčiny základního onemocnění, které retroflexi způsobilo (pacienti s asymptomatickou retroflexí léčbu nevyžadují).