Porucha výživy děložního myomového uzlu

Tento stav je nejčastěji způsoben mechanickými faktory: kompresí, torzí atd., stejně jako zvláštnostmi krevního zásobení fibromatózního uzlu.

Myom je nejčastějším nádorem vnitřních pohlavních orgánů žen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie

Toto onemocnění se vyskytuje u 15–17 % žen starších 30 let.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny poruchy výživy děložního myomového uzlu

Podle moderních představ je děložní myom dyshormonální nádor, který vzniká v důsledku poruchy systému hypotalamus-hypofýza-kůra nadledvin-vaječníky. Dyshormonální povaha nádoru způsobuje metabolické poruchy, funkční selhání jater a poruchy metabolismu tuků.

Nádor se zpočátku vyskytuje intermuskulárně, poté se v závislosti na směru růstu vyvíjejí intersticiální (v tloušťce stěny dělohy), subserózní (rostoucí směrem k dutině břišní) a submukózní (rostoucí směrem ke sliznici dělohy) nádorové uzliny. Kolem myomatózní uzliny se tvoří kapsle ze svalových a pojivových tkání myometria. V přítomnosti subserózních uzlin se na tvorbě nádorové kapsle podílí i peritoneální obal dělohy; u submukózních uzlin se kapsle skládá ze svalové vrstvy a sliznice dělohy.

Nejčastěji (80 %) se vyskytují mnohočetné myomy různých velikostí, tvarů a s různým počtem uzlin. Jednotlivé subserózní nebo intersticiální uzliny se vyskytují mnohem méně často. Subserózní uzliny jsou obvykle spojeny s tělem dělohy širokou bází, ale někdy rostou přímo pod pobřišnicí a s dělohou se spojují tenkým stonkem. Tyto uzliny jsou velmi pohyblivé a snadno se kroutí. Submukózní uzliny se vyskytují přibližně u 10 % žen s děložními myomy.

Frekvence nekrózy děložních myomů je podle souhrnných statistik asi 7 %. Nádorové uzliny jsou obzvláště často nekrotizovány během těhotenství, v poporodním nebo potratovém období.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneze

Zhoršené prokrvení myomatózních uzlin je vysvětleno především mechanickými faktory (torze, ohyb, komprese nádoru). Nelze však ignorovat zvláštnosti hemodynamiky během těhotenství. Pacientky s děložním myomem během těhotenství zaznamenávají výrazný pokles průtoku krve v děloze, zejména v oblasti intermuskulární myomatózní uzliny, zvýšený cévní tonus, zejména v cévách malého kalibru, výrazné potíže s žilním odtokem a sníženou rychlost plnění arteriálního a žilního řečiště krví. Klinické projevy změn děložní hemodynamiky jsou příznaky zvýšeného tonu myometria, mírné dráždivosti dělohy a bolesti (tahání, bolestivost, spastická bolest).

Mnoho autorů popsalo různé dystrofické procesy v myomatózních uzlinách (edém, ložiska nekrózy, krvácení, hyalinní degenerace, degenerace), které se vyvíjejí nejen v důsledku torze stopky subperitoneální uzliny, ale také v důsledku ischemie, žilní kongesce, tvorby mnohočetných trombů v intermuskulárních uzlinách nádoru. Predisponujícím faktorem je v tomto případě zvětšení velikosti myomatózních uzlin během zvětšení dělohy během těhotenství.

Existují suché a vlhké typy nekrózy děložních myomů. Byla popsána i tzv. červená nekróza myomů. Při suché nekróze dochází k postupnému zvrásnění oblastí nekrotické tkáně, čímž vznikají zvláštní kavernózní dutiny se zbytky odumřelé tkáně. Při vlhké nekróze dochází k změknutí a vlhké nekróze tkáně s následnou tvorbou cystických dutin. Červená nekróza je častější u intramurálně lokalizovaných myomů. Tato forma nekrózy se obvykle vyskytuje během těhotenství a v poporodním období. Makroskopicky jsou nádorové uzliny zbarveny do červena nebo hnědočervena, mají měkkou konzistenci a mikroskopicky jsou detekovány výrazné křečové žíly a jejich trombóza.

Někteří badatelé vidí příčinu červené nekrózy ve zvýšeném tonusu myometria obklopujícího uzlinu s následným rozvojem poruch krevního oběhu v nádorovém pouzdře a na periferii. Nekrotické změny jsou obvykle způsobeny poruchami krevního oběhu v nádoru. Aseptická nekróza je téměř vždy doprovázena infekcí, která proniká do uzliny hematogenní nebo lymfogenní cestou. Původci infekce obvykle patří do septické skupiny mikrobů (stafylokoky, streptokoky, E. coli). Infekce nekroticky změněných uzlin děložního myomu je velmi nebezpečná vzhledem k reálné možnosti difúzní peritonitidy a generalizované infekce (sepse).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomy poruchy výživy děložního myomového uzlu

Hlavním příznakem je bolest v podbřišku různé intenzity v závislosti na typu nutriční poruchy a době vývoje procesu. Mohou se také objevit příznaky celkové intoxikace v důsledku nekrózy a infekce nádoru, napětí přední břišní stěny, možného zvýšení tělesné teploty a leukocytózy.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika poruchy výživy děložního myomového uzlu

Diagnóza je založena na stížnostech pacientky, která má v anamnéze děložní myom. Primární apelace pacientek na poruchu výživy myomatózního uzlu je možná.

Během vaginálního vyšetření se určí přítomnost myomatózních uzlin v děloze, z nichž jedna je při palpaci akutně bolestivá.

Ultrazvukové vyšetření usnadňuje detekci obtížně palpovatelných uzlin a umožňuje posoudit jejich stav.

Zvláštní roli hraje diagnostika degenerativních změn myomových uzlin u těhotných žen, které často nevyvolávají zjevné klinické projevy.

Z instrumentálních metod má v diagnostickém procesu velký význam ultrazvuk dělohy, který umožňuje identifikovat známky narušení výživy nádoru, a také diagnostická laparoskopie, která umožňuje vizualizaci uzlu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Léčba poruchy výživy děložního myomového uzlu

Pacientky s diagnózou nekrózy myomů vyžadují urgentní chirurgickou léčbu. Provádí se amputace nebo extirpace dělohy (nejčastěji se současně odstraňují vejcovody, které mohou sloužit jako zdroj infekce). Konzervativní myomektomie se provádí výjimečně u mladých bezdětných žen za podmínek intenzivní antibakteriální terapie v pooperačním období.

V některých případech je přijatelná konzervativní léčba pacientky a její příprava na plánovanou operaci. Taková taktika je možná pouze při léčbě mladých žen, které nemají děti. Pro zlepšení prokrvení dělohy se předepisují reologicky aktivní látky (rheopolyglucin, trental) a antispasmodika (papaverin hydrochlorid, no-shpa). Pokud nedojde k rychlému účinku konzervativní terapie, je třeba se uchýlit k chirurgickému zákroku.

Léčba zhoršeného prokrvení uzlin děložních myomů u těhotných žen začíná konzervativními opatřeními: předepisují se spasmolytika, reologicky aktivní léky, tokolytika v kombinaci s antibakteriálními a desenzibilizačními látkami. Pokud je konzervativní terapie prováděná po dobu 2-3 dnů neúčinná, je indikována chirurgická léčba. Myomektomii podléhají pouze subperitoneální uzliny. Zhoršené prokrvení intramurálních myomatózních uzlin vyžaduje odstranění dělohy. V pooperačním období po enukleaci uzlin je nutné provést léčbu zaměřenou na zachování těhotenství a prevenci infekčních komplikací.

Chirurgické (rozsah operace se určuje individuálně). V případě mnohočetných myomů dělohy v perimenopauzálním období – amputace nebo extirpace dělohy.

V případě sekundárních peritoneálních jevů a intoxikace je také vhodné odstranit dělohu. U mladých žen je možná operace zachovávající orgány (myomektomie).