Apendikulární infiltrát: akutní, hustý, drobivý

Diferenciální diagnostika apendikulárního infiltrátu a hnisavého tuboovariálního útvaru pravostranné lokalizace představuje značné obtíže vzhledem k delší délce trvání procesu.

[ 1 ]

Příčiny apendikulární infiltrát

Předčasná chirurgická léčba akutní apendicitidy vede k tvorbě konglomerátu orgánů v pravé iliakální oblasti v důsledku hnisavého infiltrativního procesu (omezená peritonitida), včetně slepého střeva, dalších částí tlustého střeva, kliček tenkého střeva, omenta a parietálního peritonea.

Podle R. Varely a kol. byl tedy apendikulární absces zjištěn u 15 % pacientek operovaných pro gynekologická onemocnění.

Za posledních 10 let to bylo 2,1 %; sekundární postižení slepého střeva hnisavým infiltrativním procesem v gynekologické patologii se podle našich údajů vyskytuje mnohem častěji - 9,4 %.

[ 2 ], [ 3 ]

Symptomy apendikulární infiltrát

Absence charakteristické souvislosti mezi onemocněním a provokujícími a genitálními rizikovými faktory pro rozvoj zánětlivých procesů vnitřních pohlavních orgánů (nitroděložní tělísko, nitroděložní zákroky, menstruace); náhlý průběh onemocnění, paroxysmální povaha bolesti, zpočátku lokalizovaná v epigastrické nebo pupkové oblasti, stále umožňuje při pečlivém sběru anamnézy zpočátku podezřívat chirurgickou patologii.

Apendikulární infiltrát se může vytvořit již 3-4 dny po nástupu akutního záchvatu, ale obvykle k tomu dochází později, zejména pokud se užívají antibakteriální a protizánětlivé léky. V této době intenzita bolesti klesá, ale endogenní intoxikace zůstává. Charakteristické je přetrvávající zvýšení teploty - často až na 37,5-37,8, mírná tachykardie a leukocytóza.

Palpace v pravé kyčelní oblasti odhalí infiltrát převážně husté konzistence s poměrně jasnými hranicemi. Infiltrát může „vymizet“ během 4–6 týdnů, ale častěji hnisá, přičemž se stav pacienta prudce zhorší a objeví se všechny příznaky charakteristické pro hnisání: hektická teplota, zimnice, zvětšení a ostrá bolest infiltrátu, nerovnoměrná konzistence a někdy i lokální fluktuace.

Komplikace a důsledky

• perforace apendikulárního abscesu do slepého střeva, tenkého střeva s dočasným zlepšením stavu a následnou tvorbou hnisavých píštělí;
• mikroperforace abscesu s tvorbou omezených forem peritonitidy - pravostranný subfrenický absces nebo absces Douglasova vaku;
• perforace abscesu do „volné“ břišní dutiny s následným rozvojem difúzní hnisavé peritonitidy (závažnější komplikace);
• perforace abscesu do močového měchýře s následným rozvojem vzestupné infekce močových cest a urosepse;
• tromboflebitida a trombóza pánevních žil;
• sepse.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostika apendikulární infiltrát

Echografie: v pravé iliakální oblasti jsou stanoveny infiltráty, což jsou nepravidelně tvarované echopozitivní útvary bez čiré kapsle, se sníženou echogenitou ve vztahu k okolním tkáním; v infiltrátech jsou identifikovány fixní střevní kličky; v případě tvorby abscesu je ve struktuře infiltrátů stanoven jeden nebo více cystických útvarů s čirou kapslí a heterogenním tekutým obsahem, což naznačuje akumulaci hnisavého exsudátu.

[ 6 ], [ 7 ]

Léčba apendikulární infiltrát

V případě zavedeného apendikulárního infiltrátu je ve stádiu remise zánětlivého procesu vhodná chirurgická léčba. Rozsah operace spočívá v oddělení rozsáhlých srůstů, apendektomii, sanaci a aspiračně-promývací drenáž dutiny břišní s následnou intenzivní terapií.

Indikace pro urgentní chirurgický zákrok jsou:

• perforace abscesu do břišní dutiny;
• perforace abscesu do močového měchýře;
• septický šok.

Nouzová operace v podmínkách aktivace hnisavého procesu představuje značné technické obtíže a je plná rozvoje septického šoku. Rozsah operace je stejný. V případech obzvláště těžkého stavu pacientů je indikována paliativní intervence - drenáž abscesu nebo odstranění stomie slepého střeva s provedením rekonstrukční operace v období remise.

Jak již bylo zmíněno, apendikulární infiltrát nebo absces je pro gynekologa nejčastěji nepříjemným objevem během operace.

Důkladná anamnéza umožňuje podezření na přítomnost chirurgického onemocnění před operací, avšak v pokročilých případech, i při laparotomii, je obtížné určit základní příčinu (pravá tuboovariální tvorba se sekundární apendicitidou nebo naopak). Pro taktiku to nemá zásadní význam, protože adekvátním objemem operace je v obou případech apendektomie a odpovídající gynekologický objem chirurgického zákroku s následnou drenáží břišní dutiny.

Technika chirurgického zákroku

1. Obnova anatomických vztahů (oddělení srůstů mezi střevními kličkami, omentem, mobilizace kopule slepého střeva) - všechny manipulace se provádějí pouze ostrými prostředky - pomocí preparačních nůžek.
2. Mobilizace slepého střeva v infiltrovaných tkáních. Je velmi obtížná a měla by být prováděna pouze akutní metodou. Chyby: hrubé odstranění kopule slepého střeva, oddělení srůstů tamponem.
3. Odříznutí mezenteria slepého střeva a jeho podvázání stehem. Před odříznutím mezenteria se doporučuje nejprve na něj aplikovat svorky. Nepodvazujte velkou část mezenteria, je lepší aplikovat 2-3 ligatury. Šicí materiál - katgut nebo vikryl č. 00.
4. Pečlivý výběr základu procesu.
5. Přerušení slepého střeva: báze slepého střeva se „rozdrtí“ svorkou, podváže, slepé střevo se odřízne a jeho pahýl se namaže jódem. Peritonizace pahýlu se provede taštičkovým vikrylovým stehem (č. 00), který by měl být doplněn vikrylovým stehem ve tvaru Z.
6. Sanace dutiny břišní, aspirace a drenáž s irigací.

V podmínkách hnisavého infiltrativního zánětu často dochází k významné destrukci nebo dokonce k samoamputaci slepého střeva. V tomto případě se odstraní všechny nekrotické neživotaschopné tkáně, na kopuli slepého střeva se v závislosti na stupni jeho destrukce aplikují vikrylové stehy, poté se provede sanitace břišní dutiny a do operačního pole se přivede drenáž.

[ 8 ]

Prevence

Prevencí apendikulární infiltrace je včasné rozpoznání akutní apendicitidy a její rychlá léčba během prvních dvou dnů.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]