Příznaky zánětu slepého střeva: čemu věnovat pozornost?

Mezi první příznaky apendicitidy patří periumbilická kolika. Lokalizovaná bolest se shoduje s podrážděním parietální pobřišnice. Bolest se zhoršuje během 24 hodin a je doprovázena nevolností, zvracením a ztrátou chuti k jídlu. [ 1 ] U 3,5 % případů apendicitidy způsobuje hluboká palpace levé kyčelní jamky bolest v pravé kyčelní jamce, která se nazývá Rovsingův příznak. [ 2 ] Pokud má pacient pozitivní Rovsingův příznak, použije se k potvrzení diagnózy polykání barya. Zpočátku se ukázalo, že metoda polykání barya má 95% přesnost. [ 3 ]

Příznaky, které umožňují diagnózu

Bolest břicha je hlavní stížností pacientů s akutní apendicitidou. Diagnostickou sekvenci kolikové centrální bolesti břicha následované zvracením a migrací bolesti do pravé kyčelní jamky poprvé popsal Murphy, ale může být přítomna pouze u 50 % pacientů. Pacient typicky popisuje periumbilickou koliku, která se v prvních 24 hodinách zvyšuje na intenzitě, stává se konstantní a ostrou a migruje do pravé kyčelní jamky. Počáteční bolest je přenesená bolest vyplývající z viscerální inervace středního střeva a lokalizovaná bolest je způsobena postižením parietálního peritonea po progresi zánětlivého procesu. Ztráta chuti k jídlu je často dominantním rysem a zácpa a nevolnost jsou běžné. Nadměrné zvracení může naznačovat rozvoj generalizované peritonitidy po perforaci, ale zřídka je hlavním rysem jednoduché apendicitidy. Metaanalýza symptomů a znaků spojených s projevy akutní apendicitidy neprokázala žádný diagnostický znak, ale ukázala, že migrace bolesti byla spojena s diagnózou akutní apendicitidy.[ 4 ]

Tento klasický obraz může být ovlivněn věkem pacienta a anatomickou polohou slepého střeva. Pacienti v extrémním věku mohou představovat diagnostické potíže kvůli nespecifickému obrazu, často s jemnými klinickými znaky. Kojenci a malé děti se často zdají být uzavření a starší dospělí mohou působit zmateně. U těchto pacientů je nutný vysoký stupeň podezření na akutní apendicitidu.

Anatomické aspekty projevů akutní apendicitidy

Slepé střevo (Apendix) je trubicovitý útvar, který se připojuje k bázi slepého střeva v místě, kudy vstupuje bakterie taeniae coli. U dospělých je dlouhý přibližně 8–10 cm a představuje nedostatečně vyvinutý distální konec velkého slepého střeva, jaký se vyskytuje u jiných zvířat. U lidí je považován za zakrnělý orgán a akutní zánět tohoto útvaru se nazývá akutní apendicitida.

• Retrocekální/retrokolická (75 %) – často se projevuje bolestí v pravé bederní páteři a citlivostí při vyšetření. Svalová ztuhlost a citlivost při hluboké palpaci často chybí kvůli ochraně nadložním slepým střevem. V této poloze může být bederní sval podrážděn, což způsobuje flexi kyčle a zvýšenou bolest při extenzi kyčle (známka natažení bederního svalu).
• Subcekum a pánevní oblast (20 %) – může převládat bolest v suprapubické oblasti a časté močení. Průjem může být důsledkem podráždění konečníku. Citlivost břicha může chybět, ale na pravé straně může být přítomna citlivost konečníku nebo pochvy. V moči mohou být přítomny mikroskopická hematurie a leukocyty.
• Pre- a postileální (5 %) – příznaky a symptomy mohou chybět. Zvracení může být závažnější a průjem může být důsledkem podráždění distálního ilea.

Studie poskytuje poměrně jasný obraz v podobě specifických symptomů. Je jich popsáno více než dvě stě, ale ne všechny mají absolutní diagnostickou spolehlivost, ale současná kombinace tří nebo čtyř z nich již jasně naznačuje rozvoj apendicitidy.

Přehled

Pacient si často stěžuje na zarudnutí, suchost jazyka a s ním spojený zápach z úst. Horečka (až 38 °C) s tachykardií není neobvyklá. Vyšetření břicha odhalí lokalizovanou citlivost a svalovou ztuhlost po lokalizaci bolesti v pravé jámě kyčelní. Je přítomna spontánní citlivost, ale neměla by být vyvolávána, aby se pacient nerušil. Pacienti často zjišťují, že pohyb bolest zvyšuje, a pokud jsou požádáni o zakašlání, bolest je často lokalizována v pravé jámě kyčelní. Místo maximální citlivosti se často uvádí nad McBurneyho bodem, což je dvě třetiny linie vedené od pupku k přední horní kyčelní trnu. Rektální a vaginální vyšetření mohou být normální, i když se může vyskytnout citlivost na pravé straně, zejména v pánevním výběžku. Citlivost při rektálním vyšetření může naznačovat, ale není diagnostickou příznakem apendicitidy. Perkusní citlivost, ochranná a spontánní citlivost jsou nejspolehlivějšími klinickými nálezy naznačujícími diagnózu akutní apendicitidy.

Hlavními a absolutně patognomickými z nich jsou napětí přední břišní stěny (obranný příznak) a pozitivní Ščetkinův-Blumbergův příznak v pravé kyčelní oblasti. Z dalších příznaků apendicitidy se nejvíce rozpoznaly následující:

• Bartomierův-Michelsonův příznak. Pacient je uložen na levém boku. Při palpaci pravé kyčelní oblasti se objevuje bolest, která se oproti původní lokalizaci posouvá více mediálně.
• Voskresenského příznak. Pacient leží na zádech. Levou rukou si vyhrne košili a pravou rukou ji pohne z epigastria na pravou stranu, v oblasti slepého střeva se objeví bolest.
• Karavanův příznak. Stiskněte dlaní pravou dolní stranu, držte, dokud bolest neustoupí, poté požádejte pacienta, aby zakašlal. Při zánětu slepého střeva se bolest znovu objeví. Kušnirenko popisuje stejnou techniku bez tlaku.
• Lennanderův příznak. Rozdíl teplot v podpaží a konečníku je větší než 1°.
• Obrazcovův příznak. Zvýšená bolest vpravo při zvedání pravé dolní končetiny. Zaznamenáno retrocekálně umístěným slepým střevem.
• Razdolského příznak. Opatrné poklepávání kladívkem nebo ohnutým prstem vpravo způsobuje bolest. Toto je nejčasnější příznak.
• Rovsingův příznak. Tlak v levé kyčelní oblasti způsobuje zvýšenou bolest v pravé oblasti v důsledku vytěsnění plynu a roztažení slepého střeva.
• Sitkovského příznak. Pokud je pacient ležící na zádech nebo pravém boku otočen doleva, buď se u něj objeví, nebo se zesílí bolest na pravé straně dole.
• Příznak Yaure-Rozanovy. Bolest se objevuje při stisknutí prstem v Petitově trojúhelníku.

Gabai navrhl definovat Ščetkinův-Blumbergův příznak v Petitově trojúhelníku.

Ve všech pochybných případech je lepší provést diagnostickou laparotomii, než přehlédnout apendicitidu, jejíž příznaky mohou být často atypické a umožňují rozvoj peritonitidy. Klinický obraz podobný akutní apendicitidě má tyflitida, terminální ileitida (Crohnova choroba), Meckelova divertikulitida, ale diferenciace je ve většině případů dosažena až během operace. Diferenciální diagnostika musí být ve většině případů provedena právě s patologií ženského pohlavního traktu a gynekologové ji i po konzultaci s pacientkou opět vracejí k chirurgovi s požadavkem vyloučit apendicitidu. V tomto případě se používá několik poměrně informativních symptomů.

• Zelheimův příznak. Při digitálním rektálním vyšetření ztluštění, napětí a citlivost v pravém uterosakrálním vazu naznačují salpingitidu.
• Karlův příznak. Pacient je požádán, aby si lehl na levý bok, a tlak se vyvíjí na McBurneyho bod (uprostřed spinousumbilical line). Při akutní apendicitidě pacient pociťuje bolest, ale při salpingooforitidě bolest nebude.
• Kruglovův příznak. U apendicitidy je růst ESR pomalý, u zánětu přívěsků velmi rychlý.
• Posnerův příznak. Během vaginálního vyšetření se děložní čípek uchopí dvěma prsty a provádějí se kyvadlové pohyby. U onemocnění ženských pohlavních orgánů se objevuje poměrně ostrá bolest.
• Promtovův příznak. Při vyšetření konečníkem stiskněte spodní část Douglasova prostoru. Při akutní apendicitidě se objeví bolest a při zánětu přívěsků se bolest neobjeví, ale objeví se při zvednutí dělohy.

Jaký výzkum může pomoci?

Specializovaná vyšetření k potvrzení diagnózy akutní apendicitidy jsou zřídka nutná a diagnóza je primárně klinická. Neexistuje žádný specifický diagnostický test na apendicitidu, ale uvážlivé použití jednoduchých testů moči a krve, zejména testů zánětlivé reakce, by mělo umožnit vyloučení dalších patologií a poskytnout další důkazy na podporu klinické diagnózy apendicitidy.

Vyšetření akutní apendicitidy:

• Analýza moči - až 40 % může mít odchylky.
• Těhotenský test – k vyloučení těhotenství.
• Celkový krevní rozbor: neutrofily (>75 %), leukocytóza převládá v 80–90 %.
• C-reaktivní protein – může být zvýšený, ale jeho absence by neměla vylučovat diagnózu apendicitidy.

Povinný komplex vyšetření zahrnuje krevní testy s výpočtem LII, moči, biochemie krve. V pochybných případech je navíc povinné dynamické pozorování a opakované studie. Ve velmi pochybných případech a pro diferenciální diagnostiku s patologií ženského genitálního systému lze provést punkci zadního vaginálního fornixu nebo laparoskopii; ultrazvukové a radiologické metody, včetně laterografie, jsou neinformativní.

V současné době se diagnóza stanoví pomocí spirální počítačové tomografie (CT) a barevného Doppleru s postupnou kompresí.[ 5 ] Diagnózu lze stanovit na základě přetrvávající bolesti v pravém dolním kvadrantu a vizualizovaného apendixu o průměru větším než 6 mm.[ 6 ] Nové studie poukazují na účinnost magnetické rezonance (MRI) a uvádějí senzitivitu 96–96,8 % a specificitu 96–97,4 %.[ 7 ],[ 8 ] Začlenění této nové metody umožní pacientům, jako jsou děti, vyhnout se expozici záření a intravenózní kontrastní látkě a zároveň zachovat diagnostickou přesnost. Tento objev předpovídá budoucí testování první linie u dětí a pravděpodobně i u běžné populace.

Alvaradoův bodovací systém je jedním z nejčastěji používaných bodovacích systémů k určení potřeby chirurgického zákroku u apendicitidy.

Skóre 1–4 znamená „propuštěn z domácí péče“, 5–6 znamená „pozorování“ a 7–10 znamená potřebu „urgentní operace“.[ 9 ] Citlivost a specificita Alvaradova skórovacího systému se uvádí na 93,5 %, respektive 80,6 %.[ 10 ] Zjednodušený skórovací systém, známý jako skórovací systém zánětlivé reakce na apendicitidu, zahrnuje osm proměnných. Těmito proměnnými jsou zvracení, bolest v pravém dolním kvadrantu, rebound citlivost, svalová ochrana, počet bílých krvinek, procento neutrofilů, C-reaktivní protein (CRP) a tělesná teplota.[ 11 ]

Skóre 0–4 naznačuje „propuštění domů“, 5–8 znamená „pozorování“ a 9–12 naznačuje potřebu „podstoupit operaci“. Ve studii porovnávající systém hodnocení zánětlivé reakce na apendicitidu s Alvarado systémem hodnocení byla senzitivita systému hodnocení zánětlivé reakce na apendicitidu 93 % ve srovnání s 90 % při použití Alvarado systému hodnocení, přičemž specificita byla 85 % ve srovnání s 55 %. [ 12 ]. Objevily se i další systémy hodnocení, včetně Fenyo, Eskelinen, Tzakis a Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

Diferenciální diagnostika se provádí velmi pečlivě v případech bolesti břicha u dětí, zejména při angíně pectoris nebo tonzilitidě, u kterých je bolest břicha způsobena mesadenitidou a solaritidou.

Diferenciální diagnostika akutní apendicitidy

Chirurgické důvody

• Střevní obstrukce
• Invaginace
• Akutní cholecystitida
• Perforovaný peptický vřed
• Mezenterická adenitida
• Meckelova divertikulitida
• Divertikulitida tlustého střeva/apendikulární divertikulitida
• Pankreatitida
• Hematom pochvy přímého svalu

Urologické příčiny

• Pravá ureterální kolika
• Pravostranná pyelonefritida
• Infekce močových cest

Gynekologické příčiny

• Mimoděložní těhotenství
• Ruptura ovariálního folikulu
• Invertovaná ovariální cysta
• Salpingitida/zánětlivé onemocnění pánve

Terapeutické důvody

• Gastroenteritida
• Zápal plic
• Terminální ileitida
• Diabetická ketoacidóza
• Preherpetická bolest v oblasti 10. a 11. míšního nervu vpravo.
• Porfyrie