Pseudomembranózní kolitida

Pseudomembranózní kolitida je specifický typ průjmu způsobený bakterií Clostridium difficile, obvykle spojený s užíváním antibiotik; akutní zánětlivé onemocnění tlustého střeva spojené s antibiotiky, od mírného, krátkodobého průjmu až po těžkou kolitidu charakterizovanou exsudativními plaky na sliznici.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidemiologie

Představuje 15–25 % všech případů průjmu spojených s předepisováním antibiotik. Výskyt průjmu spojeného s C. difficile je 61 na 100 tisíc lidí ročně, v nemocnicích onemocní 12,2–13,0 na 10 tisíc hospitalizovaných pacientů, úmrtnost je 0,6–1,5 %.

Protože je C. difficile přítomna ve stolici, může být jakýkoli povrch, zařízení nebo materiál (postel, noční stolky, vany, umyvadla, rektální teploměry) kontaminován pacientskými exkrementy a sloužit jako rezervoár pro spory Clostridium difficile. Spory Clostridium difficile se šíří z pacienta na pacienta rukama zdravotnického personálu, který se dříve dostal do kontaktu s kontaminovaným povrchem.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Co způsobuje pseudomembranózní kolitidu?

Nejčastěji se pseudomembranózní kolitida vyvíjí pod vlivem dlouhodobého užívání antibiotik ampicilinu, linkomycinu, klindamycinu, cefalosporinů, méně často - penicilinu, erythromycinu, chloramfenikolu, tetracyklinu. Obvykle se pseudomembranózní kolitida vyvíjí při perorálním užívání léků, ale může být také důsledkem parenterální léčby výše uvedenými léky.

Patogeneze pseudomembranózní kolitidy se vyvíjí pod vlivem dlouhodobého užívání antibiotik ampicilinu, linkomycinu, klindamycinu, cefalosporinů, méně často - penicilinu, erythromycinu, chloramfenikolu, tetracyklinu. Spočívá v tom, že pod vlivem antibiotické terapie dochází k narušení rovnováhy normální střevní flóry a anaerobní nepozitivní tyčinkovité bakterie Clostridium difficile se intenzivně množí, což produkuje toxiny, které způsobují poškození sliznice tlustého střeva.

U mírné formy onemocnění se vyskytuje mírný zánět a otok sliznice tlustého střeva, u těžší formy je zánět poměrně výrazný a je možná ulcerace sliznice (někdy je v takových případech onemocnění obtížné odlišit od nespecifické ulcerózní kolitidy).

V případě těžkého poškození tlustého střeva se na sliznici objevují konvexní, nažloutlé exsudativní plaky (pseudomembrány), které se skládají z fibrinu, leukocytů a nekrotických epiteliálních buněk.

Pseudomembranózní kolitida - příčiny

Příznaky pseudomembranózní kolitidy

Příznaky pseudomembranózní kolitidy se objevují během léčby antibiotiky, někdy 1-10 dní po ukončení léčebného cyklu.

Hlavní příznaky onemocnění jsou:

• vodnatý a v závažných případech krvavý průjem;
• bolest břicha křečovité povahy, lokalizovaná hlavně v projekci tlustého střeva (obvykle v oblasti sigmoidního tlustého střeva);
• zvýšení tělesné teploty na 38 °C;
• příznaky dehydratace a významné poruchy elektrolytové rovnováhy (hypokalemie, hyponatrémie, méně často hypokalcemie), které se projevují jako těžká svalová slabost, parestézie a křeče v lýtkových svalech.

Ve velmi závažných případech se může vyvinout toxická dilatace tlustého střeva a dokonce i perforace.

Pseudomembranózní kolitida - příznaky

Klasifikace

• Nosičství C. difficile. Izolace patogena z výkalů při absenci klinických projevů.
• Onemocnění spojené s Clostridium difficile. Klinické projevy infekce u pacienta, jehož stolice obsahuje patogen nebo jeho toxiny.
• Formy onemocnění: mírné, středně těžké, těžké a život ohrožující.
• Komplikace: pseudomembranózní kolitida, toxický megakolon, perforace tlustého střeva, sepse (extrémně vzácné).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnóza pseudomembranózní kolitidy

• Kompletní krevní obraz: výrazná leukocytóza, posun počtu leukocytů doleva, toxická granularita neutrofilů, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR).
• Obecný rozbor moči: žádné významné odchylky od normy, v těžkých případech je možná mírná proteinurie.
• Koprologické vyšetření: krev ve stolici, velké množství leukocytů, hlen, pozitivní reakce na rozpustný protein (Tribouletova reakce).
• Bakteriologická analýza stolice. Je odhalen charakteristický obraz dysbakteriózy. Pro potvrzení diagnózy se provádí kultivace stolice k detekci Clostr. difficile nebo se provádí analýza k detekci přítomnosti odpovídajícího toxinu. Test na toxin je vhodnější (protože je technicky velmi obtížné získat kulturu Clostr. difficile) a je považován za pozitivní, pokud je identifikován cytopatický toxin (během studie tkáňové kultury), který je neutralizován specifickým antitoxinem.

U zdravých jedinců je míra nositelství Clostridium difficile 2-3 % a toxin není detekován.

• Endoskopické vyšetření. Nejčastěji je patologický proces lokalizován v distální části tlustého střeva, takže obvykle postačí rektoskopie; v případě proximálnější a rozsáhlejší léze se provádí kolonoskopie. Charakteristickým endoskopickým znakem onemocnění je detekce světle žlutého plaku (pseudomembrán) na zanícené sliznici tlustého střeva (obvykle konečníku a sigmoidního tračníku).

Irrigoskopie by se neměla provádět kvůli riziku perforace, zejména v závažných případech onemocnění.

• Biochemický krevní test: v závažných případech onemocnění je možné snížení obsahu celkové bílkoviny, albuminu, sodíku, draslíku, chloridů a vápníku.

Diagnóza pseudomembranózní kolitidy se stanoví na základě anamnézy (vztah mezi rozvojem onemocnění a léčbou antibiotiky), přítomnosti klinické kolitidy, průjmu s krví, detekce toxinů Clostridium difficile ve stolici a charakteristického endoskopického obrazu.

Pseudomembranózní kolitida - diagnostika

[ 21 ], [ 22 ]

Léčba pseudomembranózní kolitidy

Prvním krokem je vysazení antibiotik, která pseudomembranózní kolitidu spustila. Jen to může zabránit progresi onemocnění v mírných formách.

Etiotropní terapie spočívá v předepisování antibakteriálních látek, na které je C. difficile citlivý. Jedná se o vankomycin a metronidazol. Vankomycin se ve střevě špatně vstřebává; při perorálním podání jeho koncentrace rychle stoupá. Předepisuje se v dávce 125 mg 4krát denně po dobu 5-7 dnů. Lékem volby je metronidazol (0,25 mg 3krát denně) po dobu 7-10 dnů. V závažných případech, kdy je perorální podání obtížné, lze metronidazol podat intravenózně. Příznivý účinek je také hlášen podáním bacitracinu.

Patogenetická terapie je nesmírně důležitá, zejména u pacientů s těžkými formami onemocnění. Jejími hlavními směry jsou korekce poruch vodního elektrolytu a metabolismu bílkovin, obnovení normálního složení střevní mikroflóry a vazba toxinu C. difficile.

V případě závažných poruch vodního a elektrolytového rovnováhy by měla být terapie velmi intenzivní. V případě těžké dehydratace, která se často pozoruje u pacientů s pseudomembranózní kolitidou, by počáteční rychlost infuze v první hodině léčby měla být 8 ml/min/m2; poté se přejde na rychlost infuze 2 ml/min/m2. Ve skutečnosti to znamená podání až 10-15 litrů tekutiny během 36-48 hodin. Rehydratace se provádí pod kontrolou diurézy, hodnoty centrálního žilního tlaku. Podávají se roztoky jako laktasol, Hartmannův, Ringerův roztok. Po normalizaci diurézy se pod kontrolou ionogramu podává chlorid sodný k odstranění hypokalemie. V případě poruch metabolismu bílkovin se provádí transfuze plazmy a albuminu. Pokud je dehydratace mírná, lze rehydrataci provést perorálně roztoky, jako je rehydron.

Po zlepšení stavu pacienta, ústupu průjmu a ukončení kúry (nebo kúr) etiotropní terapie je indikována léčba bakteriálními přípravky k normalizaci střevní biocenózy. Léčba jedním z přípravků by měla trvat 20-25 dní, dávky by měly být vyšší než při léčbě obvyklého typu dysbakteriózy: kolibakterin 6-10 dávek 2krát denně, bifidumbakterin a bifikol 10 dávek 2krát denně.

Aby se klostridiový toxin navázal ve střevě, doporučuje se předepsat cholestyramin a kolestipol. Polyphepan může být zřejmě užitečný. U těžkých komplikovaných forem pseudomembranózní kolitidy je indikována totální kolektomie.

Pseudomembranózní kolitida - léčba

Prevence pseudomembranózní kolitidy

Průjem spojený s Clostridium difficile je typickou nozokomiální infekcí, která může způsobit epidemický nárůst nemocniční morbidity. Hlavním preventivním opatřením omezujícím šíření infekce je mytí rukou mýdlem nebo používání antiseptik na bázi alkoholu. Ošetření rukou chlorhexidinem může významně snížit kolonizaci rukou bakterií Clostridium difficile, a tím zabránit jejímu šíření. Časté mytí rukou však může vést k dermatitidě u personálu. Používání jednorázových rukavic zdravotnickým personálem se prokázalo jako vysoce účinné při kontrole přenosu této infekce. Opakované použití rukavic po ošetření antiseptiky na bázi alkoholu, které jsou účinné proti jiným sporotvorným bakteriím, je výrazně méně účinné proti C. difficile, proto by se tato metoda neměla používat.

PCR diagnostika ukázala, že kmeny Clostridium difficile produkující toxiny se mohou rychle šířit z pacienta na pacienta, pokud jsou metody kontroly infekce nedostatečné.

Hlavní preventivní opatření proti nozokomiálnímu šíření nemocí:

• Racionální užívání antibiotik.
• Dodržování omezujících opatření u pacientů, u kterých byla diagnostikována nebo podezřelá nemoc způsobená bakterií C. difficile.
  • přemístění pacienta do samostatného pokoje nebo do pokoje s dalšími pacienty se stejnou diagnózou,
  • ošetření rukou personálu alkoholem nebo mýdlem a vodou (pokud dojde k propuknutí infekce, před kontaktem s pacienty používejte pouze mytí rukou mýdlem a vodou, protože tření alkoholem je neúčinné proti bakteriím tvořícím spory),
  • používání rukavic při práci s pacienty na odděleních,
  • používání speciálního (samostatného) oblečení (róby, čepice),
  • maximální využití nástrojů (pro omezení přímého kontaktu),
  • pokračujte ve všech opatřeních, dokud průjem neustane

Ošetření a dezinfekce životního prostředí:

• dostatečné čištění a dezinfekce okolních povrchů a opakovaně použitelného vybavení, zejména těch, které mohly být kontaminovány střevními sekrety a které mohou používat zaměstnanci,
• použití schválených dezinfekčních prostředků na bázi chlornanu pro ošetření povrchů v souladu s pokyny výrobce (dezinfekční prostředky na bázi alkoholu nejsou účinné proti Clostridium difficile a neměly by se používat k ošetření povrchů),
• Pro zpracování endoskopů a dalších zařízení dodržujte pokyny výrobce.

Jaká je prognóza pseudomembranózní kolitidy?

Při včasné diagnóze je zrušení antibiotik, která onemocnění způsobila, příznivé. V případě závažných komplikací ve formě dynamické střevní obstrukce, těžké kolitidy, perforace tlustého střeva a nutnosti chirurgické léčby u starších pacientů s těžkými chronickými onemocněními se úmrtnost na pseudomembranózní kolitidu zvyšuje více než 30krát.