Pseudomembranózní kolitida

Pseudomembranózní kolitida - zvláštní typ průjem způsobený přípravkem Clostridium difficile, je obvykle spojen s používáním antibiotik; akutní zánětlivé onemocnění střev způsobené antibiotiky, od mírného krátkodobého průjmu až po závažnou kolitidu, která je charakterizována exudativním plakem na sliznici.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Epidemiologie

To představuje 15-25% případů všech průjemů spojených s podáváním antibiotik. Výskyt průjem spojený s C. Difficile je 61 na 100 tisíc lidí. Za rok v nemocnicích 12,2-13,0 na 10 tisíc hospitalizovaných pacientů je úmrtnost 0,6-1,5%.

Vzhledem k tomu, C. Difficile, přítomného v trusu, jakékoliv plochy, materiály nebo zařízení (postele, noční stolky povrchu, koupele a umyvadla, rektální teploty) mohou být kontaminovány sekrety pacientů, a slouží jako zásobárna spór Clostridium difficile. Spory Clostridium difficile se šíří od pacienta k pacientovi v rukou lékařů, kteří předtím kontaktovali kontaminované povrchy.

[11], [12], [13]

Co způsobuje pseudomembranózní kolitidu?

Nejčastěji pseudomembranózní kolitida se vyvíjí pod vlivem dlouhodobého užívání antibiotik ampicilinu, linkomycin, klindamycin, cefalosporiny, nejméně - penicillin, erythromycin, chloramfenikol, tetracyklin. Obvykle se pseudomembranózní kolitida vyvine perorálním podáním léků, ale může také být výsledkem parenterální léčby těmito léky.

Patogeneze pseudomembranózní kolitidy se vyvíjí pod vlivem dlouhodobého užívání antibiotik ampicilinu, linkomycin, klindamycin, cefalosporiny, nejméně - penicillin, erythromycin, chloramfenikol, tetracyklin. To spočívá v tom, že pod vlivem nerovnováhy antibiotických normální střevní flóry a množit se rychle silovému anaerobní tyčovitý bakterie Clostridium difficile, které produkují toxiny, které způsobují škody na sliznici tlustého střeva membrán.

V mírné formy onemocnění se vyskytují mírný zánět a edém sliznice tlustého střeva, v těžších zánětu vyjádřeny velmi výrazně pravděpodobně slizniční vředy (někdy v takových případech, nemoc je obtížné odlišit od ulcerózní kolitidy).

Když výrazné léze sliznice tlustého střeva se objevil konvexní, exsudativních nažloutlé plakety (pseudomembranes), sestávající z fibrinu, leukocytů, nekrotických epiteliálních buněk.

Pseudomembranózní kolitida - příčiny

Symptomy pseudomembranózní kolitidy

Symptomy pseudomembranózní kolitidy se objevují během léčby antibiotiky, někdy 1-10 dní po ukončení léčby.

Hlavní příznaky onemocnění jsou:

• vodní a v závažných případech krvavý průjem;
• bolesti v abdominálních křečích, lokalizované hlavně v projekci hrubého střeva (obvykle v oblasti sigmoidního tlustého střeva);
• zvýšení tělesné teploty na 38 ° C;
• Příznaky dehydratace a poruchy elektrolytů {významnou hypokalemii, hyponatremie, hypokalcemie zřídka), která se projevuje těžkou svalovou slabost, parestezie, křeče v lýtkových svalech.

Ve velmi těžkých případech je vývoj toxické dilatace hrubého čreva a dokonce i perforace.

Pseudomembranózní kolitida - Příznaky

Klasifikace

• Nosit C. Difficile. Izolace příčinného činidla z výkalů v nepřítomnosti klinických projevů.
• Nemoc spojená s Clostridium difficile. Klinické projevy infekce u pacienta, jehož výkaly vylučují patogen nebo jeho toxiny.
• Formy proudu: lehké, středně těžké, těžké a život ohrožující.
• Komplikace: pseudomembranózní kolitida, toxický megakolon, perforace tlustého střeva, sepse (extrémně vzácné).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Diagnóza pseudomembranózní kolitidy

• Obecný krevní test: vyslovená leukocytóza, posun levokocytového vzorce doleva, toxická granularita neutrofilů, zvýšení ESR.
• Obecná analýza moči: bez závažných odchylek od normy, v závažných případech je možná mírná proteinurie.
• Koprologická analýza: přísady krve ve stolici, velké množství leukocytů, hlen, pozitivní reakce na rozpustný protein (Tribula reakce).
• Bakteriologická analýza výkalů. Objevuje se charakteristický obraz dysbiózy. Pro potvrzení diagnózy se provádí kultivace stolice k identifikaci Clostra. Difficile nebo analýzu přítomnosti vhodného toxinu. Vzorek toxin výhodné (protože příjem Clostr kultury. Difficile technicky velmi obtížné), a je považován za pozitivní v případě, že identifikovaný cytopatický toxin (při testování na tkáňové kultuře), neutralizuje se specifickou anti-toxinu.

U zdravých jedinců je frekvence přepravy Clostr. Difficile je 2-3%, toxin není detekován.

• Endoskopické vyšetření. Většinou je patologický proces lokalizován v distálním tlustém střevě, takže se obvykle můžete omezit na sigmoidoskopii, s proximálnější a rozsáhlejší lézí, je provedena kolonoskopie. Charakteristickým endoskopické rysem onemocnění je detekce světle žluté povlakem (pseudomembranózní) v zanícené sliznice tlustého střeva (obvykle konečníku a esovité kličky).

Irrigoskopie by neměla být prováděna kvůli riziku perforace, zejména u těžkých onemocnění.

• Biochemický krevní test: v případě závažného onemocnění je možné snížit obsah celkového proteinu, albuminu, sodíku, draslíku, chloridů, vápníku.

Diagnóza pseudomembranózní kolitidy je umístěn na základě historie dat (spojení s antibiotickou léčbu onemocnění), kolitida přítomnost kliniky, průjem smíchané s krví, stanovení ve stolici Clostr toxiny. Difficile, charakteristický endoskopický obraz.

Pseudomembranózní kolitida - diagnostika

[21], [22],

Léčba pseudomembranózní kolitidy

První aktivitou je zrušení antibiotika, které vyvolalo vývoj pseudomembranózní kolitidy. Již tento může s mírnými formami zabránit vzniku nemoci.

Etiotropní terapie spočívá v jmenování antibakteriálních látek, u kterých je C. Difficile citlivá. Jedná se o vankomycin a metronidazol. Vancomycin je špatně vstřebáván ve střevě, při perorálním podání, jeho koncentrace se rychle zvyšuje. Je předepsána pro 125 mg 4krát denně po dobu 5-7 dnů. Lék volby je metronidazol (0,25 3krát denně) po dobu 7-10 dnů. V těžkých případech, kdy je perorální podání obtížné, může být metronidazol podáván intravenózně. Rovněž je popsán příznivý účinek bacitracinu.

Velmi důležitá patogenetická léčba, zejména u pacientů s těžkými formami onemocnění. Jeho hlavními směry jsou korekce poruch vody a elektrolytů a metabolismus bílkovin, obnovení normálního složení střevní mikroflóry, vazba toxinu C.difficile.

U výrazných poruch vody a elektrolytů by terapie měla být velmi intenzivní. Při těžké dehydrataci, která se často vyskytuje u pacientů s pseudomembranózní kolitidou, by počáteční rychlost infuze v první hodině léčby měla být 8 ml / min / m2; poté přepněte na infuzi rychlostí 2 ml / min / m2. Ve skutečnosti to znamená zavedení až 10-15 litrů tekutiny po dobu 36-48 hodin. Rehydrace se provádí pod kontrolou diurézy, velikosti CVP. Jsou představeny roztoky jako je laktasol, roztoky Hartmanna, Ringer. Po normalizaci diurézy pod kontrolou ionogramu se zavede chlorid sodný, aby se eliminovala hypokalemie. Při porušení metabolismu bílkovin se plazuje plazma, albumin. Pokud je dehydratace mírně exprimována, může být provedena perorální rehydratace roztoky, jako je rehydron.

Po zlepšení pacienta, snížení průjmu, předmět (nebo kurzy) ošetření etiotropic léčba je indikována bakteriální přípravky pro normalizaci střevní biocenózy. Průběh léčby s jedním z léčiv má 20-25 dnů, v dávkách vyšších, než je obvyklé druhu v léčbě dysbiózy: 6-10 kolibakterin dávce 2 krát denně, a bifidumbakterin bifikol dávkách 2 až 10 krát denně.

Pro vazbu toxinu klostridií ve střevě se doporučuje jmenování cholestyraminu, kolestipolu. Zdá se, že polyphepan může být užitečný. U závažných komplikovaných forem pseudomembranózní kolitidy je zobrazena celková kolektomie.

Pseudomembranózní kolitida - léčba

Prevence pseudomembranózní kolitidy

Průjem způsobený Clostridium difficile, typickou nozokomiální infekcí, může způsobit epidemii nárůstu nemocnosti v nemocnici. Hlavní preventivní opatření, která omezuje šíření infekce, je mytí rukou s mýdlem nebo s použitím antiseptiků obsahujících alkohol. Ruční léčba chlorhexidinem může výrazně snížit kolonizaci rukou Clostridium difficlle a zabránit tak šíření. Časté mytí může vést k dermatitidy v personálu. Byla prokázána vysoká účinnost používání jednorázových rukavic lékařským personálem pro kontrolu přenosu této infekce. Opakované použití rukavic po ošetření antiseptiky obsahujícími alkohol, které jsou účinné vůči jiným bakteriím tvořícím spor, pokud jde o C. Difficile, je významně méně účinné, proto by se tato metoda neměla používat.

Použitím diagnostiky PCR bylo prokázáno, že kmeny Clostridium difficile produkující toxin se mohou rychle šířit z pacienta na pacienty, pokud nejsou metody kontroly infekce nedostatečné.

Hlavní preventivní opatření nosokomiálního šíření onemocnění:

• Racionální užívání antibiotik.
• Dodržování omezujících opatření u pacientů s diagnostikovanou nebo podezřelou chorobou způsobenou C. Difficile.
  • přenos pacienta na oddělené oddělení nebo na oddělení s jinými pacienty se stejnou diagnózou,
  • ošetření rukou osob s alkoholem nebo vodou a mýdlem (v případě výskytu infekce použijte pouze mytí mýdlem a vodou před kontaktem s pacienty, neboť třecí alkohol je neúčinný proti baktériím tvořícím spor)
  • používání rukavic při práci s pacienty uvnitř komor,
  • použití zvláštního (odděleného) oděvu (župany, klobouky),
  • maximální využití nástrojů (snížení přímého kontaktu),
  • pokračování všech zákroků až do ukončení průjmu

Léčba a dezinfekce životního prostředí:

• přiměřené mytí a dezinfekci obklopujících povrchů a opakovaně použitelných zařízení, zejména těch, které by mohly být kontaminovány sekrecemi ze střeva a mohou být použity personálem,
• aplikace pro zpracování prostředí povolena dezinfekčních prostředků na bázi chlornanu na povrchovou úpravu po vyprání v souladu s pokyny výrobce (dezinfekční prostředky na bázi alkoholu nejsou účinné proti Clostridium difficile, a neměly by být použity pro povrchovou úpravu)
• Pro zpracování endoskopů a dalších zařízení použijte pokyny výrobce.

Jaká prognóza má pseudomembranózní kolitida?

Díky včasné diagnóze, zrušení antibiotik, která způsobila nemoc - příznivý. V případě závažných komplikací, jako je dynamické žloutenka, závažné kolitidy, tlustého perforace a potřebu chirurgické léčby u starších pacientů s těžkou formou chronické onemocnění úmrtnost zvyšuje o více než 30 krát, když pseudomembranózní kolitidy.