Pseudomembranózní kolitida - léčba

Přístupy k léčbě pseudomembranózní kolitidy a průjmu způsobeného C. difficile jsou u dospělých a dětí obecně podobné, existují však určité rozdíly, které umožňují jejich oddělené posuzování u dospělých a dětí.

Dospělí Pokud je to možné, je třeba vysadit antibiotikum, které mohlo způsobit kolitidu. V případech středně závažné formy to obvykle postačuje. Zlepšení stavu je pozorováno do 48 hodin po vysazení antibiotika a průjem ustupuje o několik dní později. V závažnějších případech je nutná další léčba. Vysokých koncentrací léku účinného proti C. difficile ve střevě se dosáhne při jeho perorálním podání nebo podání sondou. Pokud je antibakteriální terapie nutná k léčbě infekčních procesů v jiných lokalizacích, je antibiotikum účinné proti C. difficile zahrnuto do kombinované antibakteriální terapie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba mírné až středně těžké pseudomembranózní kolitidy

Metronidazol se obvykle předepisuje v dávce 250 mg 4krát denně po dobu 10-14 dnů. Cena vankomycinu pro perorální podání je výrazně vyšší, navíc tato forma nebyla do Ruské federace nikdy dovážena. Proto se doporučuje perorálně užívat roztok léku určený k intravenóznímu podání ve stejné dávce jako perorálně. Široké perorální užívání léku může vést ke zvýšené rezistenci enterokoků vůči vankomycinu. Proto se metronidazol upřednostňuje v mírných případech.

Léčba těžké pseudomembranózní kolitidy

V případech velmi závažné nebo život ohrožující infekce mnoho odborníků doporučuje užívání vankomycinu v dávce 125 mg 4krát denně po dobu 10-14 dnů. Existuje obecný názor na potřebu snížit spotřebu vankomycinu vzhledem k vysoké pravděpodobnosti zvýšení rezistence enterokoků.

Bacitracin

Používá se v dávce 25 000 jednotek nebo 500 mg 4krát denně po dobu 10–14 dnů místo metronidazolu a vankomycinu. Klinická účinnost je výrazně nižší. Navíc lék není v Ruské federaci dostupný ve formě pro perorální podání.

Pokud perorální podání není možné, není optimální režim znám. Předběžné údaje naznačují výhody intravenózního metronidazolu (500 mg každých 6 hodin) oproti vankomycinu, což je relevantní u pacientů se střevní obstrukcí. Perorální vankomycin se navíc podává sondou, ileostomií, kolostomií nebo klystýrem ve vyšší než obvyklé dávce (500 mg každých 6 hodin). Obvykle se doporučuje stanovit hladinu vankomycinu v krevní plazmě, aby se zabránilo jeho předávkování.

Cholestyramin

Používá se u středně těžkých až těžkých případů onemocnění. Je schopen vázat toxin B a případně i toxin A, čímž snižuje jejich biologickou aktivitu. Vzhledem ke své schopnosti vázat vankomycin se jejich společné užívání nedoporučuje.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Lactobacillus acidophilus

Úloha laktobacilů jako substituční terapie není jasná, a proto se nedoporučuje.

Opiáty a antiperistaltika

Léky těchto skupin jsou kontraindikovány, jsou obzvláště nebezpečné pro děti, protože mohou přispívat ke zhoršení stavu. To je způsobeno sekvestrací tekutiny ve střevním lumenu a zvýšenou absorpcí toxinů v tlustém střevě. V tomto případě jsou zaznamenány významnější léze tlustého střeva.

Léčba pseudomembranózní kolitidy u dětí

Pokud je to možné, měla by být antibiotická terapie, která onemocnění způsobila, ukončena.

Vankomycin

U dětí s těžkou toxikózou nebo průjmem je hlavním lékem vankomycin v dávce 10 mg/kg perorálně každých 6 hodin po dobu 10 dnů.

Metronidazol

Předepisuje se perorálně nebo intravenózně v dávce 10 mg/kg každých 6 hodin perorálně nebo intravenózně. Režim má podobnou účinnost jako vankomycin, ale je výrazně levnější. Bezpečnost tohoto režimu u dětí nebyla stanovena, proto se v některých zemích nepoužívá.

Cholestyramin

U dětí nebyl tento přípravek studován, a proto se nedoporučuje.

Léčba recidivující infekce po absolvování antibakteriální terapie. U 10–20 % pacientů se průjem po léčbě vankomycinem nebo metronidazolem vrací. V některých případech se nemusí jednat o recidivující infekci, ale o novou infekci jiným kmenem C. difficile, jak bylo zjištěno u pacientů s duševními poruchami. V těchto případech nebyla stanovena optimální léčebná taktika. Obvykle se perorálně používají 7–14denní kúry metronidazolu nebo vankomycinu. Delší užívání antibiotik neeradikuje C. difficile a nezabraňuje relapsu. Krátké kúry antibakteriální terapie umožňují rychlejší obnovení normální střevní flóry, která obvykle potlačuje růst C. difficile.

Asi 3 % klinicky významných kmenů C. difficile může být rezistentních na metronidazol; rezistence na vankomycin nebyla zjištěna. Pro léčbu mírných až středně těžkých forem onemocnění se obvykle předepisuje opakovaná kúra metronidazolu. V závažných případech je vhodnější perorální vankomycin. Léčebná taktika u pacientů s život ohrožující refrakterní infekcí nebyla stanovena.

Úloha kolonizace tlustého střeva požitím živých laktobacilů nebyla stanovena. Existují ojedinělé zprávy o pokusech léčit dospělé pacienty kapslemi (1–2 kapsle 3krát denně) obsahujícími přibližně 500 000 laktobacilů.

Dalším nepatogenním bioterapeutikem je živý Saccharomyces boulardii, který se v Evropě používá od 50. let 20. století k léčbě průjmu. Novější údaje z USA naznačují, že je účinný při léčbě průjmu, ale je zapotřebí více klinických zkušeností, zejména u průjmu způsobeného C. difficile.