Otravy z rybích, masových a zeleninových konzerv

Otrava jídlem se může vyvinout v důsledku konzumace jakýchkoli nekvalitních potravin, ale obzvláště nebezpečná je otrava konzervovanými rybami, masem a zeleninou, při které je tělo ovlivněno bakteriálním toxinem, který obsahují.

Epidemiologie

Podle oficiálních údajů CDC byla v letech 1975 až 2009 otrava konzervovanými potravinami ve Spojených státech identifikována jako botulismus v 854 případech. Úmrtí následovalo v 7,1 % případů (zemřelo 61 pacientů). V letech 2015–2016 CDC registrovalo 228 potvrzených případů botulismu.

Ve Spojeném království bylo mezi lety 1989 a 2005 zaznamenáno 33 případů otravy botulotoxinem, z nichž tři zemřeli.[ 1 ]

Podle statistik Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí nepřesahuje míra alimentárního botulismu v zemích EU 200 případů ročně a dosahuje 0,03 případu na 100 000 osob. [ 2 ]

Příčiny otrava konzervovanými potravinami

V případech otravy konzervovanými potravinami jsou příčiny zakořeněny v požití botulotoxinu (botulinum toxin, BoNT), který produkují spory rozšířené sapronotické obligátní anaerobní bakterie Clostridium botulinum, jež se nacházejí na syrové zelenině, mase nebo rybách před jejich konzervováním.

Přirozeným prostředím C. botulinum je půda a stejně jako mnoho anaerobů se tato bakterie v prostředí, včetně syrových potravin, vyskytuje ve formě spor – dehydratovaných buněk s inaktivovaným metabolismem, chráněných před nepříznivými podmínkami (zejména vzduchem) membránou. [ 3 ]

Zvláštností spor C. botulinum je, že zůstávají životaschopné i během tepelného zpracování a sterilizace, pokud je porušena délka těchto procesů nebo teplotní režim. Když k tomu dojde, pak se v anaerobním prostředí - při naprosté absenci přístupu vzduchu v hermeticky uzavřených konzervách - spory, jak říkají mikrobiologové, probouzejí z klidového stavu a s obnovením metabolických procesů dokonce klíčí do vegetativní formy. A smrtící toxin, který produkují a který má proteinový původ, je produktem metabolismu mikroorganismu. [ 4 ]

Kombinace příznaků otravy této etiologie se nazývá potravinový botulismus.

Rizikové faktory

Klíčovými rizikovými faktory otravy konzervovanými potravinami – rybami, masem, zeleninou – jsou špatné zpracování surovin a/nebo porušení technologie jejich výroby s nedodržením teplotního režimu, nedostatečného tlaku a doby sterilizace.

Nejčastěji se lidé otravují domácími konzervami, což je způsobeno nedostatečnou dekontaminací produktů, tj. neúplnou neutralizací Clostridium botulinum ve formě spor. Je považován za nejvíce tepelně odolný patogen: ničí se zahříváním pod tlakem na +115-120 °C po dobu alespoň 15 minut. Domácí konzervy tedy nelze považovat za chráněné před botulotoxinem při vaření. Potenciální riziko otravy zvyšuje nedostatečná kyselost (pH ˂ 4,6) v konzervách.

Patogeneze

Toxin produkovaný sporami C. botulinum patří do třídy bakteriálních exotoxinů se systémovým selektivním účinkem, které inhibují uvolňování endogenních neurotransmiterů; v případech otravy konzervovanými potravinami je tělo postiženo BoNT typu A, B a E.

Vzhledem k jejich rezistenci vůči lidským gastrointestinálním enzymům se toxiny volně vstřebávají v žaludku a tenkém střevě, vstupují do krevního oběhu a šíří se systémovým oběhem.

Patogeneze virulence absorbovaného botulotoxinu spočívá v jeho účinku na periferní nervový systém člověka (autonomní a parasympatický); tím nejenže způsobuje narušení neuromuskulárního přenosu, ale prakticky jej blokuje. [ 5 ]

Proteolytický enzym toxinu (endopeptidáza obsahující zinek) se po kontaktu s neuronální membránou přesune do cytoplazmy a rozloží buněčné proteiny, které zajišťují tok acetylcholinu do synapse v reakci na nervový impuls.

Toxin se poté přenáší do periferních cholinergních synapsí, kde proniká strukturou motorických efektorových nervových zakončení a brání uvolňování acetylcholinu v synaptických štěrbinách neuromuskulárních spojení. To vede k svalové hypotonii s rozvojem symetrické (oboustranné) chabé paralýzy. [ 6 ]

Symptomy otrava konzervovanými potravinami

První příznaky otravy konzervovanými rybami, masem nebo zeleninou se nejčastěji objevují 12–36 hodin po vstupu botulotoxinu do těla (i když doba projevu se může pohybovat od 4–5 hodin do 6–8 dnů).

Pacienti pociťují příznaky, jako je celková slabost a závratě, sucho v ústech, rozmazané vidění a diplopie (dvojité vidění). V případě BoNT sérotypu E se mohou v raných stádiích objevit gastrointestinální příznaky (opakované zvracení, průjem, nadýmání a křeče). [ 7 ]

Další šíření neurotoxinu vede k rozvoji:

• ptóza (pokles obou horních víček), strabismus (mhouření očí) a anizokorie (asymetrická změna velikosti zornice) – v důsledku bilaterální parézy okohybných svalů;
• dysfagie (potíže s polykáním) a dysartrie (nezřetelná řeč);
• ztráta pohyblivosti obličejových svalů;
• dýchací potíže v důsledku sníženého tonu bráničních a mezižeberních svalů.

Při těžké otravě neurotoxinem C. botulinum (pokud se do těla dostane ve velkém množství) se pozorují: progresivní sestupná paralýza dolních končetin v proximálně-distálním směru se ztrátou svalové funkce (vedoucí k ataxii a ztrátě schopnosti samostatného pohybu); snížení nebo vymizení šlachových reflexů; zácpa - v důsledku paralytického ileu; retence moči nebo močová inkontinence (v důsledku zhoršené kontrakce detruzorových svalů).

Dysfunkce dýchacích svalů způsobuje akutní respirační selhání, které může vést až k úplné zástavě dechu.

Jak poznamenávají specialisté na infekční choroby, potravinový botulismus z otravy konzervovanými potravinami se může lišit od mírné formy až po bleskově rychlé poškození, které končí smrtí do 24 hodin. A ačkoli je možná jiná kombinace příznaků, akutní respirační selhání se může objevit před objevením oftalmopatie a dalších příznaků. [ 8 ]

Komplikace a důsledky

Jak ukazuje klinická praxe, hlavní komplikace a následky během rekonvalescence po otravě konzervovanými potravinami obsahujícími botulotoxin se projevují formou aspirační pneumonie.

Pokud trvání sestupné paralýzy je dva týdny až dva měsíce, pak se plicní komplikace (dušnost při fyzické námaze), slabost a rychlá únava mohou projevovat po mnoho let. V závažných případech nemusí dojít k úplnému uzdravení a následky budou trvalé. [ 9 ]

Diagnostika otrava konzervovanými potravinami

V případech otravy konzervovanými potravinami umožňuje včasná diagnostika alimentárního botulismu – na základě posouzení klinických příznaků a anamnézy – včasné opatření.

Diagnóza se potvrzuje laboratorním vyšetřením vzorků krve a stolice k identifikaci botulotoxinu C., jakož i jeho detekcí v žaludečním nebo střevním obsahu pacienta a v konzumovaných potravinách.

Více informací viz – Botulismus – Diagnóza

Je třeba mít na paměti, že existuje možnost, že detekce botulotoxinu pro potvrzení klinické diagnózy není možná. V některých případech (až 30 %) je to způsobeno nedostatečnou hladinou BoNT pro jeho detekci: tři dny po nástupu onemocnění se jeho hladina v krevním séru a stolici snižuje na polovinu oproti počáteční hladině. [ 10 ], [ 11 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika je zaměřena na vyloučení otravy jídlem způsobené bakteriemi Shigella dysenteriae, Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica atd., syndromu Guillain-Barré, virové encefalitidy, dětské obrny, Erb-Goldflamovy choroby (myasthenia gravis) a Lambert-Eatonova myastenického syndromu.

Léčba otrava konzervovanými potravinami

První pomoc při otravě konzervovanými potravinami, stejně jako při otravě jídlem jiných etiologií, spočívá v požití aktivního uhlí a vyprázdnění žaludku výplachem – vyvoláním zvracení. Toto opatření však přináší výsledky, pokud bylo podezření na příjem potravy nedávné (do jedné hodiny). Pokud se objeví neurologické příznaky, výplach nepomůže.

Okamžitě volejte lékařskou pohotovost!

Jedinou specifickou léčbou alimentárního botulismu je inaktivace toxinu v těle pacienta pomocí intravenózního antibotulinového séra, což je trojmocný (A, B a E) antitoxin, který neutralizuje volný BoNT, který dosud neovlivnil nervová zakončení. Antitoxin však nemůže obnovit poškozená nervová zakončení.

Před podáním plné dávky se provede test citlivosti na antibotulinové sérum intradermálním podáním 0,1 ml (zředěného fyziologickým roztokem) a sledováním reakce po dobu čtvrt hodiny.

Zbývající léky se používají ve zdravotnickém zařízení k symptomatické intenzivní terapii v případech otravy.

Zvláště důležitá je podpora respiračních funkcí pacienta, k čemuž se používá umělá ventilace. Léčba často vyžaduje dlouhodobý pobyt na jednotce intenzivní péče – se zavedením intravenózních tekutin a parenterální výživy. [ 12 ], [ 13 ]

Čtěte také – Botulismus – Léčba

Prevence

Botulismus z potravin se nepřenáší z jedné osoby na druhou, ale často je způsoben konzumací domácích konzervovaných potravin, které obsahují BoNT. Proto je důležité testovat vzorky potravin spojené s podezřelými případy, aby se zabránilo dalším případům otravy.[ 14 ]

Prevence spočívá v dodržování technologie přípravy a sterilizace konzervovaných potravin. [ 15 ]

Předpověď

Úspěch léčby a celková prognóza do značné míry závisí na včasné diagnóze a rychlém podání antibotulinového séra.

Příčinou úmrtí v prvních případech otravy konzervovanými rybami, masem a zeleninou je respirační selhání v důsledku nedostatečné podpory dýchacích funkcí. Podle WHO se za posledních 50 let podíl smrtelných případů snížil z 60 % na 5–10 %. [ 16 ]

Neuromuskulární přenos v oblasti postižených synapsí se časem obnoví, ale jedná se o velmi pomalý proces.