Poliomyelitida

Poliomyelitida [z řeckého poliomyelitida (šedý), myelos (mozek)] je akutní infekce způsobená virem dětské obrny. Příznaky dětské obrny jsou nespecifické, někdy se projevuje aseptickou meningitidou bez paralýzy (neparalytická poliomyelitida) a méně často paralýzou různých svalových skupin (paralytická poliomyelitida). Diagnóza je klinická, ačkoli laboratorní diagnostika dětské obrny je možná. Léčba dětské obrny je symptomatická.

Synonyma: Epidemická infantilní paralýza, Heine-Medinova choroba.

Kódy MKN-10

• A80. Akutní poliomyelitida.
  • A80.0. Akutní paralytická poliomyelitida spojená s očkováním.
  • A80.1. Akutní paralytická poliomyelitida způsobená importovaným divokým virem.
  • A80.2. Akutní paralytická poliomyelitida způsobená virem divokého typu.
  • A80.3. Akutní paralytická poliomyelitida, jiná a NS.
  • A80.4. Akutní neparalytická poliomyelitida.
  • A80.9. Akutní poliomyelitida, NS.

Co způsobuje obrnu?

Dětskou obrnu způsobuje virus dětské obrny, který má 3 typy. Typ 1 nejčastěji vede k paralýze, ale méně často má epidemický charakter. Zdrojem infekce jsou pouze lidé. Přenáší se přímým kontaktem. Asymptomatická neboli mírná infekce souvisí s paralytickou formou v poměru 60:1 a je hlavním zdrojem šíření. Aktivní očkování v rozvinutých zemích umožnilo eliminovat dětskou obrnu, ale případy onemocnění se vyskytují v oblastech, kde očkování není plně dokončeno, například v subsaharské Africe a jižní Asii.

Virus dětské obrny se dostává do úst fekálně-orální cestou, v důsledku primární virémie postihuje lymfoidní tkáň a po několika dnech se rozvíjí sekundární virémie, která vrcholí výskytem protilátek a klinickými příznaky. Do centrálního nervového systému se virus dostává během sekundární virémie nebo perineurálními prostory. Virus se nachází v nosohltanu a ve stolici během inkubační doby a po objevení se příznaků dětské obrny přetrvává 1–2 týdny v krku a ve stolici déle než 3–6 týdnů.

Nejzávažnější léze se vyskytují v míše a mozku. Zánětlivé složky se tvoří během primární virové infekce. Mezi faktory predisponující k těžkému neurologickému poškození patří věk, nedávná tonzilektomie nebo intramuskulární injekce, těhotenství, zhoršená funkce B-lymfocytů a únava.

Jaké jsou příznaky dětské obrny?

Příznaky dětské obrny mohou být závažné (paralytické a neparalytické) nebo mírné. Většina případů, zejména u malých dětí, je mírná, s podhořívající horečkou, malátností, bolestí hlavy, bolestí v krku a nevolností trvající 1–3 dny. Tyto příznaky dětské obrny se objevují 3–5 dní po expozici. Nejsou zde žádné neurologické příznaky. Dětská obrna se nejčastěji rozvíjí bez předchozích mírných příznaků, zejména u starších dětí a dospělých. Inkubační doba dětské obrny je 7–14 dní. Mezi příznaky dětské obrny patří aseptická meningitida, bolest hlubokých svalů, hyperestézie, parestézie a u aktivní myelitidy retence moči a svalové křeče. Vyvíjí se asymetrická chabá paralýza. Nejčasnějšími příznaky bulbárních poruch jsou dysfagie, nosní regurgitace a nosový hlas. Encefalitida se rozvíjí vzácně a respirační selhání ještě vzácněji.

U některých pacientů se rozvine post-polio syndrom.

Jak se diagnostikuje poliomyelitída?

Neparalytická poliomyelitida je charakterizována normálními hladinami glukózy v mozkomíšním moku, mírně zvýšenými hladinami bílkovin a cytózou 10–500 buněk/μl, primárně lymfocytů. Diagnóza obrny je založena na izolaci viru z orofaryngu nebo stolice nebo na zvýšení titru protilátek.

Asymetrická progresivní chabá paralýza končetin nebo bulbární paralýza bez ztráty citlivosti u febrilních pacientů nebo u febrilních neočkovaných dětí či mladých dospělých téměř vždy naznačuje paralytickou poliomyelitidu. Vzácně mohou podobný obraz způsobit coxsackieviry skupin A a B (zejména A7), různé viry ECHO a enteroviry typu 71. Západonilská horečka také způsobuje progresivní paralýzu, která je klinicky nerozlišitelná od paralytické poliomyelitidy způsobené polioviry; epidemiologická kritéria a sérologické testy pomáhají v diferenciální diagnóze. Guillain-Barréův syndrom způsobuje progresivní paralýzu, ale horečka obvykle chybí, svalová slabost je symetrická, poruchy citlivosti se vyskytují u 70 % pacientů a hladina bílkovin v mozkomíšním moku je zvýšená při normálním počtu buněk.

Jak se léčí obrna?

Léčba poliomyelitidy je obvykle symptomatická a zahrnuje klid, analgetika, v případě potřeby antipyretika. Možnosti specifické antivirové terapie jsou předmětem výzkumu.

U aktivní myelitidy je třeba pamatovat na možnost komplikací spojených s prodlouženým klidem na lůžku (např. hluboká žilní trombóza, atelektáza, infekce močových cest) a s prodlouženou imobilizací - kontraktury. Respirační selhání může vyžadovat umělou plicní ventilaci s pečlivou toaletou bronchiálního stromu.

Léčba postmyelitidického syndromu je symptomatická.

Jak předcházet obrně?

Všechny děti by měly být očkovány proti dětské obrně v raném věku. Americká akademie pediatrie doporučuje očkování ve 2, 4 a 6–18 měsících s posilovací dávkou ve 4–6 letech. Imunita je vyšší než 95 %. Salkova vakcína je upřednostňována před živou atenuovanou perorální Sabinovou vakcínou; ta způsobuje paralytickou poliomyelitidu s incidencí 1 z 2,4 milionu dávek a ve Spojených státech se nepoužívá. S Salkovou vakcínou nejsou spojeny žádné závažné reakce. Dospělí nejsou očkováni. Neočkovaní dospělí cestující do endemických oblastí by měli dostat Salkovu vakcínu jako primární očkování, dvě dávky podané samostatně ve 4 a 8 týdnech a třetí dávku v 6 nebo 12 měsících. Jedna dávka se podává bezprostředně před cestou. Dříve očkované osoby by měly dostat pouze jednu dávku Salkovy vakcíny. Imunokompromitované osoby by neměly dostat Sabinovu vakcínu.

Jaká je prognóza dětské obrny?

U neparalytických forem poliomyelitidy je pozorováno úplné uzdravení. U paralytických forem má přibližně 2/3 pacientů reziduální účinky, které se projevují ve formě svalové slabosti. Bulbární paralýza odeznívá častěji než periferní. Mortalita je 4-6 %, ale u dospělých nebo u pacientů s rozvinutou bulbární paralýzou se zvyšuje na 10-20 %.

Postpolio syndrom je svalová slabost a snížený svalový tonus, často spojený s únavou, fascikulitidou a atrofií, který se rozvíjí roky až desetiletí po paralytické poliomyelitidě, zejména u starších pacientů a pacientů s těžkým průběhem onemocnění. K poškození dochází v dříve postižených svalových skupinách. Příčina může souviset s dalším odumíráním buněk v předním rohu míchy v důsledku stárnutí neuronální populace poškozené infekcí virem poliomyelitidy. Těžká poliomyelitida je vzácná.