Očkování proti obrně

Globální úkol stanovený WHO – lidstvo musí vstoupit do třetího tisíciletí nové éry bez dětské obrny – dosud nebyl splněn. Očkování proti dětské obrně umožnilo dosáhnout toho, že virus dětské obrny typu 2 nebyl registrován od října 1999 a virus dětské obrny typu 3 v roce 2005 cirkuloval ve velmi omezených oblastech pouze ve 4 zemích.

Zpoždění v dokončení očkování na celém světě je způsobeno dvěma hlavními faktory. Nedostatečné proočkovanost v severních státech Nigérie v letech 2003-2004 vedla k rozšíření divokého viru obrny typu 1 do 18 zemí. Do dalších 4 zemí byl zavlečen z Indie, kde ve 2 státech s vysokou hustotou obyvatelstva perorální vakcína proti obrně nevyvolává požadovaný účinek, což vede k sérokonverzi pouze u 10 % dětí s každou dávkou. V roce 2006 bylo registrováno 1997 případů onemocnění v 17 zemích, v roce 2007 - 1315 ve 12 zemích, v roce 2008 (8 měsíců) ~ 1088 ve 14 zemích (372 v Indii, 507 v Nigérii, 37 v Pákistánu, 15 v Afghánistánu).

V Rusku nebyla poliomyelitida způsobená divokým virem registrována od roku 1997. Problémem je, že viry vakcíny proti obrně s reverzí virulenčních vlastností během průchodu lidským střevem (revertanty - cVDPV) cirkulují v populacích s nedostatečně vysokou proočkovaností a způsobují onemocnění. V letech 2000-2005 bylo zaznamenáno 6 ohnisek, v letech 2006-2007 další 4 ohniska (celkem 134 případů ve 4 zemích).

Virus obrny z vakcíny přetrvává dlouhodobě u imunokompromitovaných jedinců (iVDPV); v letech 1961 až 2005 WHO registrovala 28 takových jedinců, z nichž 6 vylučovalo virus z vakcíny déle než 5 let a 2 jej vylučují dodnes; v letech 2006-2007 bylo v 6 zemích identifikováno dalších 20 takových případů.

Po eradikaci dětské obrny dochází při současném ukončení perorální vakcíny proti obrně k neimunitní populaci, a to i vůči revertantům, což představuje obrovské riziko šíření paralytického onemocnění. WHO odhaduje období významného rizika, během kterého dojde k ohniskům, na 3–5 let. Tato ohniska lze lokalizovat a eliminovat použitím monovalentních vakcín (mOPV) – jsou imunogennější a nenesou riziko uvolnění vakcinačních virů jiného typu.

Těmto ohniskům se lze vyhnout přechodem na intravenózní očkování proti obrně (IPV). WHO dříve nepovažovala za vhodné přejít na rutinní IPV po ukončení perorální vakcíny proti obrně, nyní se aktivně diskutuje o otázce použití IPV nebo smíšeného očkovacího schématu v reziduálních ohniskách obrny; účinnost IPV v rozvojových zemích se ukázala být dokonce vyšší než u OPV. Rozšířené používání IPV ve světě bude stát ještě méně než současné náklady na intenzivní programy s použitím perorální vakcíny proti obrně; při rutinním používání IPV bude vakcína stát přibližně 1 dolar na dítě ročně, což je pro rozpočty většiny zemí dostupné.

V Rusku budou od roku 2008 všichni kojenci očkováni IPV vakcínou a OPV se bude používat pouze k revakcinaci. Aby se snížila cirkulace virů z očkování, je důležité co nejdříve zcela vysadit perorální vakcínu proti obrně.

Přípravy a indikace k očkování proti dětské obrně

U kojenců se pro primární sérii očkování používá IPV a pro revakcinaci se používá perorální vakcína proti obrně. Neočkovaní dospělí jsou očkováni OPV při cestách do endemických oblastí (nejméně 4 týdny před odjezdem).

Vakcíny proti dětské obrně registrované v Rusku

Vakcína	Obsah, konzervační látka	Dávkování
OPV - perorální typy 1, 2 a 3. FSUE PIPVEiM. Čumakov RAMS, Rusko	V 1 dávce >1 milion infuzních jednotek typu 1 a 2, >3 miliony typu 3 Konzervační látka - kanamycin	1 dávka 4 kapky, 10 dávek ve 2 ml. Skladujte při teplotě -20° po dobu 2 let, při teplotě 2-8 - 6 měsíců.
Imovax Polio - inaktivovaný zesílený (typ 1, 2, 3) Sanofi Pasteur, Francie	1 dávka - 0,5 ml. Konzervační látka 2-fenoxyethanol (do 5 µl a formaldehyd max. 0,1 mg)	In/m 0,5. Skladujte při teplotě 2–8 °C. Doba použitelnosti 1,5 roku.
Pentaxime sanofi pasteur, Francie	Zahrnuje IPV Imovax Polio

Postexpoziční profylaxe poliomyelitidy

V případě ohniska dětské obrny se všem neočkovaným (nebo s neznámým statusem) kontaktům podává perorální vakcína proti obrně a 3,0–6,0 ml normálního lidského imunoglobulinu.

Načasování, dávkování a metody očkování proti dětské obrně

Očkování začíná ve věku 3 měsíců, třikrát s odstupem 6 týdnů intraperitonální vakcínou proti obrně (IPV); revakcinace - v 18 a 20 měsících a ve 14 letech - perorální vakcínou proti obrně. Pokud byly intervaly mezi prvními očkováními výrazně prodlouženy, lze interval mezi 3. a 4. očkováním zkrátit na 3 měsíce. Dávka tuzemské OPV je 4 kapky (0,2 ml) vakcíny na dávku. Otevřená lahvička by měla být spotřebována do 2 pracovních dnů (za předpokladu, že je skladována při teplotě 4-8 °C pevně uzavřená kapátkem nebo gumovou zátkou). Obě vakcíny jsou kompatibilní se všemi ostatními vakcínami.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Imunita po očkování proti obrně

Primární průběh IPV vytváří systémovou a v menší míře lokální imunitu u 96–100 % očkovaných po 3 injekcích; IPV má oproti OPV výhody z hlediska imunogenity vůči poliovirům typu 1 a 3. OPV aktivněji vytváří lokální imunitu.

IPV zřídka způsobuje reakce v případě alergie na streptomycin (vyrážka, kopřivka, Quinckeho edém ), ještě méně často se vyskytují po OPV. Poliomyelitida spojená s vakcínou (VAP) se vyskytuje jak u očkovaných OPV (do 36 dnů), tak u osob, které byly v kontaktu s očkovanými OPV (do 60 dnů po kontaktu), častěji u dětí s humorální imunodeficiencí: frakce gama globulinů v krevních bílkovinách pod 10 %, snížená hladina všech tříd imunoglobulinů nebo pouze IgA. Ochablá paréza se rozvíjí 5. den onemocnění. U 2/3 dětí byla na začátku onemocnění pozorována horečka, u 1/3 - intestinální syndrom. U 80 % dětí s VAP byla pozorována spinální forma, u 20 % - diseminovaná. Ochablá paralýza u VAP je perzistentní - přetrvává při vyšetření 2 měsíce po začátku onemocnění a je doprovázena charakteristickými elektromyografickými údaji. Riziko VAP u příjemce je podle výpočtů WHO 1:2 400 000 - 1:3 500 000 dávek OPV, u kontaktních osob - 1:14 milionu dávek; ročně je na světě registrováno 500 takových případů. Podle výzkumu je frekvence VAP mnohem vyšší - u příjemců přibližně 1:113 000 prvních dávek, u kontaktních osob - 1:1,6 - 1:2 milionu dávek. Právě boj proti VAP donutil rozvinuté země přejít na IPV, pokles počtu případů VAP v Rusku v roce 2007 je pravděpodobným důsledkem částečného přechodu na IPV.

Kontraindikace očkování proti obrně

Kontraindikace pro IPV jsou zdokumentovaná alergie na streptomycin, vakcína může být podána dětem HIV-infikovaných matek a imunokompromitovaným dětem. Kontraindikace pro OPV jsou podezření na imunokompromitaci a poruchy CNS po předchozí dávce; v těchto případech se nahrazuje IPV.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]