Symptomatická intenzivní péče při otravě

Akutní otrava se léčí podle jediného principu bez ohledu na úroveň lékařské péče. Rozsah lékařského zásahu se může lišit od maximálního ve specializované nemocnici až po první pomoc nebo lékařskou péči. Do rozsahu lékařské péče ve specializovaných nemocnicích je zahrnuto i mnoho technik první pomoci (např. výplach žaludku, projímadla atd.). Komplex lékařských opatření se skládá ze symptomatické (intenzivní syndromově orientované) terapie zaměřené na udržení vitálních funkcí v toxikogenním stádiu otravy, rehabilitace pacientů v somatogenním stádiu a detoxikačních opatření nezbytných k odstranění toxinu z těla.

Symptomatická (intenzivní syndromická) terapie spočívá v nouzovém odstranění dysfunkcí životně důležitých orgánů a systémů, které se vyvinuly v důsledku působení toxické látky. Mezi různými syndromy zaznamenanými v resuscitaci obecně a v toxikologii zejména je nutné zdůraznit ty hlavní spojené se selektivní toxicitou dané látky, které mají rozhodující význam v intenzivní péči a následné rehabilitaci pacientů s akutní otravou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Syndrom poškození gastrointestinálního traktu

Syndrom poškození gastrointestinálního traktu, pozorovaný u 40 % pacientů s akutní otravou a více, se projevuje formou funkčních a organických změn. Nejčastějšími příznaky jsou zvracení a průjem (toxická gastritida a gastroenteritida), které lze v některých případech považovat za ochrannou reakci žaludku a střev na cizí látku, která vnikla, a vnímat je jako symptomatický příznak řady otrav, například chlorovanými uhlovodíky, organofosfátovými sloučeninami, rozpouštědly, solemi těžkých kovů, alkoholy, žíravinami. Zvracení a průjem, s určitými výjimkami (sloučeniny arsenu, fluorokřemičitan sodný), nevedou k závažným poruchám vodní a elektrolytické rovnováhy a po výplachu žaludku ustávají. V takových případech není nutné kompenzovat ztrátu tekutin a elektrolytů. Organické léze trávicího traktu se pozorují při otravách ničivými jedy (kyseliny, zásady, některé soli těžkých kovů, lysol atd.). Subjektivní (stížnosti na bolest v krku, za hrudní kostí, v břiše, obtíže, bolestivé polykání) a objektivní příznaky (změna barvy sliznic ústní dutiny, hltanu, jejich otok, bolest při palpaci v břiše, krvácení do jícnu a žaludku) slouží jako základ pro neodkladná lékařská opatření. Lékařská opatření při chemickém popálení lze rozdělit do dvou částí: úleva od bolesti a léčba samotného popálení trávicího traktu. První se obvykle provádí pomocí léků proti bolesti (narkotická analgetika, antihistaminika, anticholinergika, antispasmodika). Užívání těchto léků by mělo být zahájeno od přednemocniční fáze, zpravidla před výplachem žaludku, a opakováno v závislosti na závažnosti bolestivého syndromu. V nemocnici jsou při poruchách polykání účinné cervikální paravertebrální novokainové blokády, perorální podávání obalujících a analgetických látek, antacid, H2 _.-blokátory. K léčbě popálenin se podává kúra glukokortikoidů, spasmolytik, antibiotik a dietní terapie. V reparačním období je při přítomnosti erozí popálenin účinná lokální laserová terapie. Sledování průběhu popáleninového onemocnění se provádí pomocí ezofagogastroduodenoskopie a fluoroskopie žaludku. V případech, kdy popálenina pokrývá žaludek a střeva, je třeba mít na paměti možnost vzniku exotoxického šoku, reaktivní pankreatitidy a peritonitidy. Poškození nervového systému se projevuje ve formě poruch činnosti centrálního, autonomního a periferního nervového systému. Nejčastěji dochází k útlumu CNS - kómatu, který vždy naznačuje těžkou otravu s rozvojem toxicko-hypoxické encefalopatie, která obvykle vyžaduje intenzivní detoxikační opatření, jejichž objem a povaha závisí na typu toxinu. V některých případech otravy (opioidy, benzodiazepiny, látky tvořící methemoglobin, organofosfátové sloučeniny) je antidotní léčba považována za nezbytnou podmínku pro rychlé vyvedení pacienta z kómatu. Je třeba si uvědomit, že kóma může způsobit rozvoj takových nebezpečných komplikací, jako je aspirace žaludečního obsahu, akutní selhání ledvin a OSHF centrálního původu. Kromě toho je v případě vzniku kómatu nutná zvláštní opatrnost při výplachu žaludku (předběžná tracheální intubace, sledování funkce vnějšího dýchání). V případě excitace CNS v důsledku účinků anticholinergních nebo adrenergních léků se terapeutického účinku dosahuje podáním 0,1% roztoku aminostigminu v prvním případě a sedativ (diazepam, oxybutyrát sodný atd.) ve druhém. V případě toxicko-hypoxické encefalopatie se doporučuje HBO (8-10 sezení). V případě acidotického kómatu (pH krve nižší než 7), nadměrného pití alkoholu nebo otravy alkoholovými náhražkami je indikována „alkalická“ HD.

Syndrom respirační tísně

Syndrom respiračního selhání se projevuje převážně v několika hlavních formách. Z hlediska četnosti vývoje v toxikogenní fázi otravy převládá respirační selhání v důsledku aspirace žaludečního obsahu, paralýza dýchacího centra, hypertonicita nebo paralýza kosterních dýchacích svalů. Méně časté jsou poruchy způsobené hemickou hypoxií (karboxy- a methemoglobinémie) a tkáňovou hypoxií (kyanidy). Léčba těchto poruch je anesteziologům a resuscitátorům dobře známa a představuje komplex respirační terapie, v případě otravy hemotoxickými jedy a kyanidy je povinná antidotní terapie a HBO. V případě inhalačního poškození dýchacích cest jedy s dráždivým, kauterizačním účinkem (amoniak, chlor, páry silných kyselin atd.) se rozvíjí toxická tracheobronchitida a toxická bronchitida, jejichž léčba je praktickým lékařům zpravidla málo známa a spočívá v preventivních a terapeutických opatřeních.

Aby se zabránilo respiračnímu selhání, aby se zmírnily reflexní účinky, pacientovi se k inhalaci podává phycin aplikovaný na vatový tampon nebo směs proti kouření (chloroform a ethanol - 40 ml, ether sírový - 20 ml, amoniak - 5 kapek).

K léčbě toxické tracheobronchitidy se používají antibiotika, bronchodilatancia, antihistaminika a expektorans. V případě respiračního selhání v důsledku narůstajícího otoku sliznice hrtanu, průdušnice nebo bronchospasmu se zahajuje umělá plicní ventilace.

V případě známek hyperhydratace a OL se používá dehydratační terapie. Doporučuje se kombinace 20% albuminu a následně furosemidu. Indikace pro kyslíkovou terapii a umělou plicní ventilaci odpovídají obecně uznávaným.

Za nejdůležitější opatření pro prevenci a léčbu toxické OL se považuje použití glukokortikoidů. Počínaje přednemocniční fází a poté v nemocnici je pacientovi předepsán hydrokortizon (125 mg 1-2krát denně) nebo prednisolon (30 mg 2-4krát denně) intramuskulárně.

Syndrom hemodynamické poruchy

Syndrom hemodynamické poruchy se projevuje především ve formě primárního toxikogenního kolapsu, exotoxického šoku. Ten je považován za nejzávažnější syndrom, který vyžaduje urgentní korekci. Hlavními principy léčby šoku při akutní exogenní otravě, která má hypovolemickou povahu, jsou obnovení účinné hemocirkulace a farmakoterapie. Prvního se dosahuje pomocí infuzní terapie, která hraje vedoucí roli v komplexní léčbě tohoto syndromu a je zaměřena na obnovení bázické krve (BCC), zlepšení buněčného metabolismu, reologických vlastností krve a odstranění patologické intravaskulární koagulace. Objem, složení a délka podávání infuzních roztoků jsou určeny závažností stavu pacienta, povahou a stupněm hemodynamických posunů. Kontrola adekvátnosti infuzní terapie při exotoxickém šoku se provádí podle obecně uznávaných kritérií.

Hepatorenální syndrom

Hepatorenální syndrom neboli toxická hepato- a nefropatie - termíny používané k označení toxického poškození jater a ledvin, které se rozvíjí zejména v případech otravy toxickými látkami, které mají přímý škodlivý účinek na tyto orgány. Mezi takové látky ze skupiny domácích a průmyslových toxických látek patří především sloučeniny kovů, různé uhlovodíky, hemolytické jedy. Kromě toho se poškození ledvin může vyvinout v důsledku polohového traumatu (myorenální syndrom) při otravě omamnými látkami, oxidem uhelnatým. V závislosti na klinických a biochemických ukazatelích, zachování a naopak zhoršení funkce jater a ledvin se rozlišují tři stupně závažnosti těchto syndromů: od mírného, kdy jsou funkce zcela zachovány, až po těžký, projevující se formou selhání jater (žloutenka, hemoragická diatéza, PE) nebo ledvin.

Nejúspěšnější prevence poškození jater a ledvin se dosahuje včasným zavedením intenzivní detoxikační terapie, zejména mimotělní detoxikace (hemosorpce, hemo- a PD, HDF, plazmafiltrace, plazmaferéza, albuminová dialýza metodou MARS).