Věkově specifické rysy léčby akutních otrav

Charakteristiky intenzivní péče o akutní otravu u dětí

Zvláštnosti resuscitace a intenzivní péče u dětí jsou spojeny s kvantitativními a kvalitativními rozdíly mezi dospělým a dětským organismem. Tyto rozdíly jsou nejzřetelnější v raném dětství (do 5 let) a jsou dány významnými zvláštnostmi metabolických procesů (zejména metabolismu vody a soli), zvýšenou propustností membrán (HEB a endotelu cév), nervovou a humorální regulací funkcí kardiovaskulárního systému a vylučovacích orgánů (játra, ledviny).

Všeobecně rozšířený názor na „nedokonalost“ dětského organismu a jeho nízkou toleranci vůči jedům jako příčinu závažnějšího klinického průběhu otravy v dětství je zásadně mylný. Vliv věkového faktoru na odolnost a adaptační schopnosti organismu při akutní otravě není v současnosti dostatečně prozkoumán. Nicméně na základě klinicko-toxikometrických údajů byla při porovnání hlavních hemodynamických parametrů (tepový objem, minutový objem, celkový periferní cévní odpor) u dětí ve věku 1–3 let a dospělých se stejnou koncentrací barbiturátů v krvi u dětí zaznamenána větší odolnost kardiovaskulárního systému vůči působení toxické látky než u dospělých. Studie autonomního nervového systému u stejných skupin pacientů ukázala, že u dospělých i dětí dochází k jednosměrným změnám autonomní homeostázy ve formě výrazné hypersympatikotonie způsobené zvýšením aktivity sympatické části autonomního nervového systému a potlačením parasympatika. U dětí byl však stupeň napětí kompenzačně-adaptačních mechanismů méně výrazný než u dospělých. Tento jev lze vysvětlit anatomickými a fyziologickými charakteristikami kardiovaskulárního a autonomního nervového systému malých dětí.

Je dobře známo, že tělo má v raném novorozeneckém období zvýšenou toleranci vůči účinkům mnoha jedů, které mají stimulační účinek na centrální nervový systém (strychnin) nebo které nabývají toxicity v důsledku „letální syntézy“ v důsledku nedostatečného vývoje některých enzymatických systémů u dětí (organofosforové látky, methylalkohol, ethylenglykol atd.). Je známo, že děti mají vyšší renální clearance většiny ve vodě rozpustných jedů.

Názor na závažnější průběh otravy u dětí je založen na řadě okolností. Zaprvé, 60–73 % všech otrav u dětí je způsobeno drogami, z nichž více než polovina jsou psychotropní látky, které mají tlumící účinek na vegetativní funkce centrálního nervového systému, jejichž tolerance je u malých dětí výrazně snížena. Děti jsou obvykle zbaveny specifické a nespecifické tolerance k omamným látkám (alkohol, drogy atd.) získané dospělými, a proto se klinický obraz otravy rozvíjí mnohem rychleji s převahou stavu stuporu a kómatu.

Za druhé je nutné vzít v úvahu intenzivnější povahu somatogenních reakcí na „chemické trauma“, které závisí na zvýšené reaktivitě dětského organismu a rychlejším rozvoji některých komplikací, jako je toxický mozkový edém.

Povaha léčebných opatření pro akutní otravu u dětí se zásadně neliší od komplexní metody boje s otravou u dospělých. Hlavní pozornost lékaře je zpravidla zaměřena na co nejrychlejší a nejúčinnější odstranění toxinu z těla pomocí metod posílení přirozené detoxikace, umělé detoxikace, jakož i specifické terapie s použitím antidot a terapie pro dysfunkci životně důležitých orgánů a systémů.

V zahraniční literatuře se vedou diskuse o preferenci použití ipecacu nebo apomorfinu k umělému vyvolání zvracení u dětí. V naší zemi se tyto látky nepoužívají kvůli zjevnému nebezpečí aspiračních komplikací. Apomorfin navíc u malých dětí potlačuje dýchací centrum. Proto je mezi metodami očisty gastrointestinálního traktu nejoblíbenější výplach žaludku. Výplach žaludku se považuje za vhodný, pokud má dítě klinické projevy otravy charakteristické pro toxikogenní fázi.

Malé děti musí být před laváží znehybněny (zavinuty). U dětí s potlačenými faryngeálními reflexy a v kómatu se zákrok provádí po předběžné tracheální intubaci.

K vypláchnutí žaludku použijte pitnou vodu pokojové teploty.

V případě otravy žíravými tekutinami je v prvních hodinách po požití jedu povinný výplach žaludku sondou. Přítomnost krve ve výplachových vodách neslouží jako kontraindikace pro tento postup. V těchto případech se sonda před zavedením do žaludku štědře namaže (po celé délce) vazelínovým olejem, subkutánně se podává 0,1 ml na rok života 1% roztoku trimeperidinu nebo omnoponu. Neutralizace kyseliny v žaludku alkalickým roztokem není účinná a použití hydrogenuhličitanu sodného k tomuto účelu výrazně zhoršuje stav dítěte v důsledku výrazného rozšíření žaludku vytvořeným oxidem uhličitým. Projímadla se při otravě žíravými jedy nepodávají, rostlinný olej se podává perorálně 4-5krát denně (děti do 3 let - 1 čajová lžička, od 3 do 7 let - dezertní lžíce, nad 7 let - polévková lžíce).

V případě otravy krystaly KMnO4 se k očištění sliznic rtů, ústní dutiny a jazyka od hnědočerného plaku používá 1% roztok kyseliny askorbové.

V případě otravy benzínem, petrolejem a jinými ropnými produkty je nutné před výplachem žaludku podat 20-50 ml vazelínového oleje (nebo 3 ml na 1 kg tělesné hmotnosti dítěte) a poté opláchnout obvyklým způsobem.

K adsorpci látek v gastrointestinálním traktu před a po výplachu žaludku se používá aktivní uhlí (nebo jiné adsorbenty) v dávce 1 g/kg tělesné hmotnosti u dětí do 5 let a 0,5 g/kg u dětí starších 5 let.

Při léčbě otrav u dětí má velký význam očista střev. K tomuto účelu se používají projímadla - fyziologický roztok v dávce 0,5 g/kg nebo v případě otravy látkami rozpustnými v tucích vazelínový olej (3 ml/kg). Dále se k vyprázdnění střev používají očistné klystýry.

Metoda nucené diurézy se u dětí široce používá k odstraňování toxických látek z krevního oběhu. Stejně jako u dospělých pacientů je tato metoda indikována u většiny případů otravy ve vodě rozpustnými jedy, kdy k jejich vylučování dochází převážně ledvinami.

V závislosti na závažnosti stavu se forsovaná diuréza provádí formou perorálního podávání vody nebo intravenózního podávání roztoků.

V případě lehké otravy se perorální zátěž vodou u dětí provádí rychlostí 5-6 ml/(kg h). V případě středně těžké otravy se množství tekutiny zvyšuje na 7,5 ml/(kg h). Zátěž vodou se provádí v toxikogenní fázi otravy. K tomu se používají 5-10% roztoky glukózy, elektrolyty, pitná voda, džus, minerální voda atd. Pokud dítě odmítá pít tekutiny, reaguje negativně na personál atd., zátěž vodou se provádí sondou. Za tímto účelem se do žaludku zavede tenká sonda, zajistí se lepicí páskou a potřebné množství tekutiny se podává v malých dávkách (30-50 ml). Pokud je pacient přijat v těžkém stavu, provádí se forsírovaná diuréza formou intravenózních infuzí rychlostí 8-10 (až 12) ml/(kg h). Používají se krátkodobě působící hemodilutancia (0,9% izotonický roztok chloridu sodného, Ringerův roztok, 5-10% roztoky glukózy). Poměr podávaných neelektrolytů a elektrolytů u dětí do 1 roku je 3:1, od 1 roku do 5 let - 2:1 a nad 5 let - 11. Pokud aplikovaná hemodiluce neposkytne dostatečné zvýšení diurézy, pak se používají diuretika - furosemid 1-3 mg/kg, mannitol - 1-2 g sušiny na 1 kg tělesné hmotnosti. V tomto případě je nutné sledovat obsah elektrolytů a neustále podávat intravenózně roztok elektrolytů v množství rovnajícím se hodinové diuréze.

Při léčbě akutní otravy barbituráty, salicyláty a dalšími chemikáliemi, jejichž roztoky mají kyselou reakci, stejně jako při léčbě otravy hemolytickými jedy je indikována alkalizace plazmy v kombinaci s nucenou diurézou.

Užívání velkého množství léku, rychlé zhoršení příznaků otravy a absence pozitivního účinku metod zvyšujících přirozené detoxikační procesy slouží jako indikace pro použití umělých detoxikačních metod u dětí.

Operace krevní náhrady (BRS) je jednou z nejjednodušších, ale nejméně účinných detoxikačních metod používaných v pediatrické praxi.

Indikace pro použití OZK u dětí jsou především otravy látkami, které způsobují toxické poškození krve - tvorba methemoglobinu a masivní hemolýza, a také těžké otravy léky při absenci možnosti použití intenzivnějších detoxikačních metod - hemosorpce a HD.

Pro krevní náhradu se používá individuálně vybraná dárcovská krev kompatibilní s jednou skupinou Rh. Pozitivní účinek je pozorován po náhradě 25 % BCC (BCC = 70-75 ml x kilogram tělesné hmotnosti).

Optimálně se nahrazuje 1 BCC. Rychlost operace by měla být 25-30 % BCC za hodinu. Při použití dárcovské krve obsahující citrát sodný se na každých 100 ml transfuzované krve podává intravenózně 10 ml 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného a 1-2 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého. Podle indikace se předepisují antihistaminika, hormony a inhalace kyslíku. Mezi metodami umělé detoxikace je nejúčinnější hemosorpce, která se široce používá při léčbě mnoha typů otrav u dětí. Hlavními kontraindikacemi hemosorpce u dětí jsou snížený krevní tlak, zejména se snížením celkového periferního odporu.

V posledních letech se HD s využitím přístroje „umělá ledvina“ stala běžnější při léčbě otrav dialyzačními látkami u dětí. Indikace pro její použití se neliší od indikací pro dospělé. Absolutní indikací pro HD je navíc anurická fáze akutního selhání ledvin v důsledku otravy.

Pro zesílení celkového účinku detoxikace je možné použít výše uvedené metody v kombinaci.

V léčebném režimu akutní otravy léky u dětí se specifická antidotní farmakoterapie provádí podle stejných pravidel jako u dospělých, a to diferencovaně v závislosti na stádiu a závažnosti onemocnění. V toxikogenním stádiu otravy je antidotní terapie založena na obecně uznávaných indikacích s přísným dodržováním věku odpovídajícího dávkování léků.

Infuzní terapie a další symptomatická opatření také nemají žádné charakteristické rysy, s výjimkou zjevných úprav podle věku a tělesné hmotnosti pacienta. Léčba dětí s akutní otravou by měla být prováděna na jednotkách intenzivní péče pro děti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Charakteristiky intenzivní péče o akutní otravu u starších osob

Ve stáří a senilním věku, v důsledku snížení adaptační schopnosti organismu, klinický průběh otravy získává určité rysy, které mají znatelný vliv na výsledek onemocnění a povahu intenzivní terapie.

Pro starší a senilní pacienty je typický pomalý a pomalý rozvoj hlavních patologických syndromů akutní otravy, časté přidání interkurentních onemocnění a exacerbace chronických onemocnění. Například pneumonie je u těchto pacientů pozorována 2krát častěji než u mladých pacientů a akutní kardiovaskulární selhání v somatogenním stádiu otravy („sekundární somatogenní kolaps“) více než 3krát častěji. V souladu s tím je doba zotavení pomalejší a častěji se pozoruje přechod do chronického průběhu onemocnění (s chemickými popáleninami jícnu a žaludku, toxickou jaterní dystrofií a nefropatií).

Zároveň se u starších a senilních jedinců akutní stresové stavy v reakci na chemické trauma vyskytují méně často a v pozdější době. Například rozvoj exotoxického šoku při otravě žíravinami je zaznamenán pouze u 10,2 % starších pacientů (ve srovnání se 17,6 % u mladých pacientů).

Zvláštní pozornost je třeba věnovat snížení tolerance starších pacientů k různým toxickým látkám, o čemž svědčí prudký pokles kritických a nevratných hladin toxických látek v krvi, a to do takové míry, že ve věku nad 70 let klesají 10krát nebo vícekrát a prahové úrovně koncentrace mnoha jedů v krvi se již od kritických liší jen málo.

Volba léčebných metod u těchto pacientů proto vyžaduje přísně individuální přístup. V první řadě se to týká objemu infuzní terapie. Přetížení kardiovaskulárního systému tekutinami u starších pacientů je velmi nebezpečné kvůli rychlému rozvoji hyperhydratace, opruzenin, kavitárního a periferního edému a dalších známek oběhového selhání. To je způsobeno snížením kontraktility myokardu, snížením filtrační funkce ledvin atd. V důsledku toho je nutné pečlivěji sledovat hlavní ukazatele centrální a periferní hemodynamiky, acidobazického a osmotického stavu, obsahu bazických elektrolytů v plazmě, hodinové diurézy a tělesné hmotnosti.

Infuzní terapie se v prvních 2–3 hodinách po otravě provádí rychlostí 5–6 ml/min, poté se zvýšením diurézy a poklesem CVP lze rychlost zvýšit na 15–20 ml/min tak, aby CVP zůstal v rozmezí 80–90 mm H2O.

Při výběru diuretik se upřednostňuje furosemid, který se podává v frakčních dávkách 50-80 mg 3-4krát s intervalem 1 hodiny, což umožňuje udržovat stabilní hodinovou (300-500 ml/h) a denní diurézu (4-5 l). Složení použitého elektrolytového roztoku musí obsahovat glukózo-draselnou směs a aspartát draselný a hořečnatý.

Z metod extrarenálního čištění těla u starších osob jsou nejpřijatelnější střevní laváž, venovenózní GF a PD, které při správném provedení nezpůsobují znatelné hemodynamické poruchy. Objem dialyzátu současně zavedeného do břišní dutiny by neměl překročit 1,0-1,5 l a pacienti v kómatu musí po celou dobu operace podstupovat umělé dýchání. Aby se zabránilo zadržování tekutin v břišní dutině, zvyšuje se obsah glukózy v dialyzátu (o 20-30 %).

Všechny ostatní typy umělé detoxikace se používají jako metody volby, když je koncentrace jedů v krvi výrazně nižší (přibližně 10krát nižší).

Provádění farmakoterapie u starších pacientů vyžaduje zvláštní péči a zohlednění individuální tolerance léku.

[ 8 ], [ 9 ]