Otogenní rozlitá purulentní meningitida

Otogenní difúzní hnisavá meningitida (leptomeningitida) je zánět hranové a pavučinové membrány mozku s tvorbou hnisavého exsudátu a zvýšeným nitrolebním tlakem.

Na základě převládající lokalizace procesu je otogenní hnisavá meningitida klasifikována jako bazální, tj. je charakterizována poškozením membrán lebeční báze a mozku s postižením kořenů hlavových nervů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneze otogenní difúzní hnisavé meningitidy

Při leptomeningitidě se zánětlivý proces šíří do mozkové tkáně a rozvíjí se encefalitida. U dětí trpí mozková tkáň ve větší míře než u dospělých, proto je u nich častěji diagnostikována difúzní hnisavá meningoencefalitida.

Příznaky otogenní difúzní hnisavé meningitidy

Příznaky meningitidy a celkový klinický obraz typické formy meningitidy se skládají z obecných cerebrálních a meningeálních syndromů. Meningeální syndrom se zase skládá z příznaků podráždění mozkových plen a charakteristických zánětlivých změn v mozkomíšním moku.

Otogenní meningitida je charakterizována následujícími příznaky meningitidy: akutní nástup, horečka (až 39-40 °C), která má remitující nebo hektický charakter, tachykardie a narůstající úbytek hmotnosti pacienta. Celkový stav pacienta je závažný. Pozoruje se psychomotorická agitace nebo zamlžené vědomí, delirium. Pacient leží na zádech nebo na boku se zakloněnou hlavou. Poloha vleže na boku se zakloněnou hlavou a pokrčenýma nohama se nazývá „póza pistole“ nebo „póza psa ukazováčka“. Extenze hlavy a flexe končetin jsou způsobeny podrážděním mozkových blan.

Pacienta trápí silná bolest hlavy, nevolnost a zvracení. Tyto příznaky souvisí s příznaky centrální geneze a jsou spojeny se zvýšeným nitrolebním tlakem. Bolest hlavy se zesiluje při vystavení světlu, zvuku nebo dotyku pacienta.

Klasifikace otogenní difúzní hnisavé meningitidy

Z praktického hlediska lze hnisavou meningitidu rozdělit na akutní, chronickou a recidivující. Každý z těchto typů je spojen se specifickým typem mikroorganismu a má své vlastní klinické projevy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnóza otogenní difúzní hnisavé meningitidy

Diagnóza je potvrzena přítomností meningeálních symptomů (ztuhlý krk, Kernigův příznak, horní a dolní Brudzinského příznak) způsobených podrážděním zadních kořenů míchy.

U meningitidy se rigidita týlních svalů může projevit buď mírnými obtížemi při naklánění hlavy k hrudníku, nebo úplnou absencí flexe krku a opisthotonu.

Kernigovým příznakem je neschopnost pasivně natáhnout nohu, dříve ohnutou v pravém úhlu v kyčelním a kolenním kloubech.

Horní Brudzinského příznak se projevuje mimovolním ohýbáním nohou a jejich přitahováním k břichu při vyšetření tuhosti týlních svalů.

Brudzinského dolní příznak spočívá v mimovolní flexi nohy v kyčelním a kolenním kloubech s pasivní flexí druhé nohy ve stejných kloubech.

Vývoj encefalitidy je diagnostikován, když se objeví reflexy, které naznačují poškození pyramidálního traktu (reflexy Babinského, Rossolimova, Žukovského, Gordona, Oppenheima).

V závažných případech onemocnění mohou být postiženy hlavové nervy a v této souvislosti se mohou objevit ložiskové neurologické příznaky. Nejčastěji trpí funkce n. abducens (dochází k paralýze okohybných svalů). U 1/3 pacientů se vyskytují změny na očním pozadí.

Atypické formy meningitidy se vyznačují absencí nebo slabým projevem meningeálních symptomů. Symptomy meningitidy u dospělých jsou atypické na pozadí těžkého stavu a vysoké pleocytózy mozkomíšního moku. Tato forma procesu („meningitida bez meningitidy“) je typická pro oslabené, vyčerpané pacienty a naznačuje nepříznivou prognózu.

[ 9 ]

Laboratorní výzkum

V krvi - výrazná neutrofilní leukocytóza, dosahující 10-15x10 ⁹ /l. posun vzorce doleva, prudké zvýšení ESR.

Základem diagnózy je vyšetření mozkomíšního moku. Důležité informace lze získat i při jeho vnější osmiagře. Přítomnost i mírného zákalu naznačuje pleocytózu - zvýšený obsah buněčných elementů (více než 1000x106 ^/ l) v mozkomíšním moku (norma je 3-6 buněk/μl). Výška pleocytózy se používá k posouzení klinické formy meningitidy. U serózní meningitidy obsahuje mozkomíšní mok až 200-300 buněk/μl, u serózně-hnisavé meningitidy jejich počet dosahuje 400-600 buněk/μl, se zvýšením počtu leukocytů nad 600x106 ^/ l je meningitida považována za hnisavou. Důležité je také studium leukocytárního vzorce mozkomíšního moku. Převaha neutrofilních leukocytů ve vzorci naznačuje progresi procesu, zatímco zvýšení obsahu lymfocytů a eosinofilů je spolehlivým znakem stabilizace procesu a převahy sanačních mechanismů.

Při meningitidě dochází ke zvýšení tlaku mozkomíšního moku (normálně je 150-200 mm H2O) a ten vytéká z jehly rychlostí 60 kapek za minutu. Zvyšuje se v něm obsah bílkovin (normální 150-450 mg/l), snižuje se množství cukru a chloridů (normální cukr je 2,5-4,2 mmol a chloridy 118-132 mmol/l), pozitivní jsou Pandyho a Nonne-Eieltova globulinová reakce. Při výsevu mozkomíšního moku je detekován růst mikroorganismů.

Instrumentální výzkum

Nejinformativnějšími metodami pro diagnostiku subdurálních abscesů jsou cerebrální angiografie, CT a MRI.

V mozkové angiografii jsou hlavními příznaky subdurálního abscesu přítomnost avaskulární zóny, posunutí přední mozkové tepny na opačnou stranu a posunutí angiografického Sylviova bodu; závažnost dislokačních změn v cévách závisí na objemu a lokalizaci subdurálního abscesu.

Subdurální abscesy na CT a MRI jsou charakterizovány přítomností ložisek konvexně-konkávního (půlměsícovitého) tvaru s nerovným vnitřním povrchem, opakujícími se obrysy mozkového reliéfu a posunutím mozku z vnitřní vrstvy tvrdé pleny. Na CT je hustota subdurálního abscesu v rozmezí +65... +75 HU.

Diferenciální diagnostika

Otogenní meningitida se na rozdíl od epidemické cerebrospinální meningitidy vyvíjí pomalu. Meningeální příznaky se objevují a zhoršují postupně, celkový stav nemusí odpovídat závažnosti patologického procesu. Stanovení povahy a složení mozkomíšního moku je jednou z hlavních metod včasné diagnostiky, posouzení závažnosti onemocnění a jeho dynamiky.

U dětí může vystavení mozkových blan toxinům vést k serózní meningitidě v nepřítomnosti bakterií v mozkomíšním moku.

Zvýšený tlak mozkomíšního moku je doprovázen mírnou pleocytózou a chybějící nebo slabě pozitivní proteinovou reakcí.

U akutního hnisavého zánětu středního ucha u dětí se někdy vyskytují fulminantní formy meningitidy. Diferenciální diagnostika se provádí s epidemickou cerebrospinální, serózní virovou a tuberkulózní meningitidou. Epidemická cerebrospinální meningitida se vyznačuje rychlým nástupem a detekcí meningokoků v mozkomíšním moku. Při diagnostice cerebrospinální a virové meningitidy se posuzuje epidemická situace, přítomnost katarálních jevů v horních cestách dýchacích a bere se v úvahu i normální otoskopický obraz. Tuberkulózní serózní meningitida je častější u dětí, vyznačuje se pomalým průběhem a je kombinována s tuberkulózními lézemi jiných orgánů. Jejím charakteristickým znakem je precipitace jemného fibrinového filmu po usazení mozkomíšního moku po dobu 24–48 hodin. U tuberkulózní a serózní virové meningitidy je pozorována středně těžká (převážně lymfocytární) pleocytóza. U tuberkulózní meningitidy je počet buněk až 500-2000 buněk/μl, což je o něco více než u virové (až 200-300 buněk/μl). Tuberkulózní meningitida je obvykle doprovázena poklesem cukru v mozkomíšním moku a u virové meningitidy je obsah cukru často normální.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]