Infarkt myokardu pravé komory

Ložisko nekrózy svalové tkáně v tloušťce stěny pravé komory srdce - jejího myokardu - je definováno jako infarkt myokardu pravé komory.

Akutní infarkt myokardu postihující pouze pravou komoru je mnohem méně častý než infarkt myokardu levé komory, protože stěny pravé komory jsou tenčí a tlak v ní je nižší. [ 1 ]

Epidemiologie

Uzávěr pravé koronární tepny je vzácný, takže infarkt postihující pouze myokard pravé komory představuje asi 4 % případů. Ve 30 % klinických případů je u pacientů s dolním zadním transmurálním infarktem myokardu levé komory pozorována fokální nekróza myokardu pravé komory a v 10–50 % případů je kombinována s dysfunkcí myokardu dolní stěny levé komory.

Relativně nízkou míru výskytu infarktu myokardu pravé komory lze vysvětlit několika faktory: nižší spotřebou kyslíku pravé komory v důsledku nižší svalové hmoty a pracovní zátěže; zvýšeným průtokem krve během diastoly a systoly; rozsáhlejší kolateralizací pravé komory, převážně z levé koronární strany; a difúzí kyslíku z intrakamerální krve přes tenkou stěnu PV do žilní žíly. [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny infarkt myokardu pravé komory

Hlavní příčinou infarktu myokardu pravé komory je akutní koronární insuficience vzniklá v důsledku zastavení krevního zásobení tkáně stěny pravé komory v důsledku aterosklerotického uzávěru proximálního segmentu výživné cévy - dominantní pravé koronární tepny, která se větví z pravého aortálního sinu (nad pravým cípem aortální chlopně), nebo levé přední sestupné tepny (levá přední interventrikulární tepna).

Úplná okluze lumen pravé koronární tepny od jejího počátku až po střed špičatého vnějšího okraje pravé komory trombózou nebo embolií může způsobit infarkt myokardu nejen pravé komory, ale i dolní stěny levé komory, často kombinovanou nekrózu srdečního svalu v obou komorách. To se vysvětluje skutečností, že pravá koronární tepna srdce - kromě zásobování krví pravé komory - zásobuje krví 25-30 % levé komory.

Více informací:

• Infarkt myokardu: příčiny
• Ateroskleróza srdečních cév

Rizikové faktory

Mezi faktory, které zvyšují riziko infarktu myokardu pravé komory, patří:

• Angina pectoris (stabilní a nestabilní);
• Ischemická choroba srdeční;
• Vysoký krevní tlak (arteriální hypertenze);
• Zvýšená hladina cholesterolu v krvi (hyperlipidemie) vedoucí k ateroskleróze srdečních cév;
• Hypodynamie (nedostatek fyzické aktivity);
• Nadváha a kouření.

Patogeneze

Mechanismus změny buněk myokardu (kardiomyocytů) je způsoben zastavením jejich krevního zásobení, tj. přísunu kyslíku, který je nezbytný pro intracelulární metabolismus.

V důsledku toho dochází v zóně ischemie k nekrotické smrti srdečních myocytů - v důsledku nedostatku kyslíku a základních živin - s tvorbou granulační tkáně myofibroblasty a jizevnaté tkáně myokardiálními fibroblasty s akumulací fibrilárního kolagenu na poškozené oblasti myokardu.

Symptomy infarkt myokardu pravé komory

Při infarktu myokardu pravé komory se první příznaky projevují intenzivní bolestí na hrudi (vyzařující do ramene a lopatky), dušností, periferním otokem a studeným potem.

Vidět:

• Infarkt myokardu: příznaky
• Příznaky infarktu myokardu

Také pro infarkt této lokalizace jsou charakterizovány takové příznaky jako

• Snížení krevního tlaku ve formě nekontrolovatelné hypotenze;
• Zvětšení krční žíly v důsledku zvýšeného inspiračního krevního tlaku v pravé síni a reverzního toku krve (regurgitace) přes trikuspidální aortální chlopeň - Kussmaulův příznak.

Intenzita příznaků a stav pacientů závisí na stádiu infarktu: akutní (první dvě hodiny od začátku infarktu), akutní (prvních deset dní), subakutní (od desátého dne do dvou měsíců) nebo jizevnaté (které začíná koncem druhého měsíce od začátku infarktu a trvá až šest měsíců).

V závislosti na hloubce poškození myokardu se rozlišují typy infarktu pravé komory:

• Subepikardiální (s ložiskem nekrózy ve vnější vrstvě, pod epikardiem);
• Subendokardiální (s poškozením vnitřní vrstvy - pod endokardem, který lemuje vnitřek srdce);
• Intramurální (s lokalizací nekrózní zóny v tloušťce ventrikulární stěny),
• Transmurální (s poškozením myokardu v celé tloušťce myokardu).

Komplikace a důsledky

Komplikace infarktu myokardu pravé komory sahají od těžké arteriální hypotenze a fibrilace komor až po kardiogenní šok. Mezi následky patří:

• Postinfarktová kardioskleróza;
• Akineze myokardu;
• Poškození mezikomorového septa vedoucí k jeho ruptuře;
• Aneuryzma pravé komory;
• Dysfunkce nebo ruptura papilárních svalů ve stěně komory;
• Pravostranné srdeční selhání s dušností a otoky;
• Vývoj atrioventrikulárního bloku II-III stupně.

Diagnostika infarkt myokardu pravé komory

Typickou triádou pozorovanou při fyzikálním vyšetření je hypotenze doprovázená zvětšením krční žíly a prázdnými plícemi. Zachovaná funkce levé komory (LK) potvrzuje diagnózu. [ 4 ]. Šelest trikuspidální regurgitace, Kussmaulův příznak (zvýšený centrální žilní tlak při nádechu, projevující se distenzí krční žíly) a paradoxní puls jsou známkami významných hemodynamických účinků v důsledku ischemie pravé komory. [ 5 ]. V některých případech tyto příznaky při přijetí chybí a neobjevují se, dokud nejsou předepsána diuretika nebo nitráty.

Publikace - infarkt myokardu: diagnóza je věnována diagnóze

Nejprve se provádí instrumentální diagnostika: elektrokardiografie (EKG), echokardiografie, [ 6 ] koronarografie, ventrikulární scintigrafie, koronární angiografie.

Protože standardní 12svodový elektrokardiogram není dostatečný k posouzení postižení pravé komory, vždy se používají pravé prekardiální svody. Mezi EKG příznaky infarktu myokardu pravé komory patří: elevace segmentu ST (posun nahoru) v dolních svodech (stejně jako v levých prekardiálních svodech V1-V3); široká vzestupná T křivka; a dilatované Q křivky. [ 8 ]

Viz také:

• Studie srdce
• EKG pro infarkt myokardu.

Krevní testy jsou vyžadovány na stanovení hladin srdečních enzymů (troponinů); izoenzymů kreatinfosfokinázy, aspartátaminotransferázy a laktátdehydrogenázy; počtu bílých krvinek; a rychlosti sedimentace erytrocytů (ESR).

Je nutná diferenciální diagnostika s jinými akutními srdečními a kardiovaskulárními onemocněními s podobnými příznaky: srdeční tamponáda, akutní koronární syndrom, plicní embolie, konstriktivní perikarditida.

Léčba infarkt myokardu pravé komory

Léčba infarktu myokardu pravé komory se provádí pomocí:

• Reperfuzní trombolýza (antiagregační nebo trombolytická terapie) - k destrukci trombu a obnovení krevního zásobení myokardu;
• Intravenózní infuzní zátěž - intravenózní infuze fyziologického roztoku (40 ml za minutu) s hemodynamickým monitorováním - k úpravě předpětí pravé komory a optimalizaci srdečního výdeje;
• Kontrola a udržování srdeční frekvence a rytmu a v případě symptomatického poklesu srdeční frekvence se používá atropin (0,5-1 mg h/v);
• Inotropní podpora kontraktility myokardu - intravenózním podáním kardiotonických látek, zejména dobutaminu (2-5 mcg na kg tělesné hmotnosti za minutu se zvyšováním dávky každých 10 minut).

Pro reperfuzní trombolýzu se intravenózně používají léky jako aspirin a heparin a další léky trombolytické skupiny: streptokináza (streptáza), tenektepláza, altepláza.

Jeden týden po nástupu infarktu mohou být předepsány tabletové inhibitory agregace krevních destiček: klopidogrel (Plavix) nebo tiklopidin (Ticlid).

Podání nitroglycerinu při infarktu myokardu pravé komory. Uvolněním hladkých svalových vláken cévních stěn způsobuje nitroglycerin jejich expanzi a také snižuje krevní tlak. Používá se k úlevě od akutních křečí koronárních cév při angině pectoris. Při infarktu pravé komory - s prudkým poklesem krevního tlaku - může tento lék způsobit mdloby, proto je jeho použití kontraindikováno. Kromě toho mohou nitráty při poruše kontrakce myokardu a insuficienci pravé komory vést ke zhoršení stavu.

Čtěte také - infarkt myokardu: léčba

Prevence

Aby se zabránilo infarktu myokardu jakékoli lokalizace, je nutné přijmout opatření k prevenci kardiovaskulárních patologií, mezi nimiž je v první řadě ateroskleróza a ischemická choroba srdeční, které jsou klíčovou příčinou poškození myokardu.

A k tomu se musíte vzdát špatných návyků, udržovat fyzickou aktivitu, zbavit se nadváhy a omezit konzumaci potravin s vysokým obsahem „špatného“ cholesterolu.

Předpověď

Pouze včasná a správná léčba poskytuje příznivou prognózu pacientům, kteří prodělali infarkt myokardu pravé komory. A je třeba si uvědomit, že se zhoršuje za přítomnosti komplikací. Viz - infarkt myokardu: prognóza a rehabilitace

Pokud pacienti neměli selhání pravé komory, byla 30denní úmrtnost v nemocnici 4,4 % při trombolytické terapii a 3,2 % při perkutánní koronarografii (PCI). U pacientů se selháním pravé komory se toto číslo zvyšuje na 13 % při trombolýze a 8,3 % při PCI. U pacientů s kardiogenním šokem se úmrtnost zvyšuje na 100 % při trombolýze a 44 % při PCI. [ 9 ]