Infarkt myokardu pravé komory

Ohnisko nekrózy svalové tkáně v tloušťce stěny pravé srdeční komory - jejího myokardu - je definováno jako infarkt myokardu pravé komory.

Akutní infarkt myokardu zahrnující pouze pravou komoru je mnohem méně častý než infarkt myokardu levé komory, protože stěny pravé komory jsou tenčí a její tlak je nižší. [1]

Epidemiologie

Okluze pravé koronární tepny je vzácná, takže infarkt postihující pouze myokard pravé komory tvoří asi 4 % případů. Ve 30 % klinických případů je pozorována fokální nekróza myokardu pravé komory u pacientů s dolním zadnímtransmurální infarkt myokardu levé komory a v 10–50 % případů je kombinována s dysfunkcí myokardu dolní stěny levé komory.

Relativně malou četnost infarktu myokardu pravé komory lze vysvětlit několika faktory: nižší spotřebou kyslíku v pravé komoře v důsledku nižší svalové hmoty a pracovní zátěže; zvýšený průtok krve během diastoly a systoly; rozsáhlejší kolateralizace pravé komory, převážně z levé koronární strany; a difúze kyslíku z intrakamerální krve přes tenkou stěnu PV do žil fysis. [2], [3]

Příčiny infarkt myokardu pravé komory

Hlavní příčinou infarktu myokardu pravé komory je akutní koronární insuficience v důsledku zastavení prokrvení tkáně stěny pravé komory v důsledku aterosklerotického uzávěru proximálního segmentu přívodní cévy - dominantní pravé koronární tepny, která se větví z pravý aortální sinus (nad pravým cípem aortální chlopně), nebo levá přední sestupná tepna (levá přední mezikomorová tepna).

Úplná okluze lumen pravé věnčité tepny od jejího počátku až do středu hrotitého vnějšího okraje pravé komory trombózou nebo embolií může způsobit infarkt myokardu nejen pravé komory, ale i dolní stěny levé komory, často kombinovaná nekróza srdečního svalu v obou komorách. Vysvětluje se to tím, že pravá věnčitá tepna srdce - kromě přívodu krve do pravé komory - zásobuje krví 25-30% levé komory.

Více informací:

• Infarkt myokardu: příčiny
• Ateroskleróza srdečních cév

Rizikové faktory

Mezi faktory, které zvyšují riziko infarktu myokardu pravé komory, patří:

• angina pectoris (stabilní a nestabilní);
• ischemická choroba srdeční;
• vysoký krevní tlak (arteriální hypertenze);
• zvýšené hladiny cholesterolu v krvi (hyperlipidémie) vedoucí k ateroskleróze srdečních cév;
• Hypodynamie (nedostatek fyzické aktivity);
• nadváha a kouření.

Patogeneze

Mechanismus alterace buněk myokardu (kardiomyocytů) je způsoben zastavením jejich prokrvení, tedy zásobování kyslíkem, který je nezbytný pro intracelulární metabolismus.

V důsledku toho dochází v zóně ischemie - v důsledku nedostatku kyslíku a základních živin - k nekrotické smrti srdečních myocytů s tvorbou granulační tkáně myofibroblasty a zjizvené tkáně myokardiálními fibroblasty s akumulací fibrilárního kolagenu na poškozené oblasti myokardu.

Symptomy infarkt myokardu pravé komory

U infarktu myokardu pravé komory se první příznaky projevují intenzivní bolestí na hrudi (vyzařující do ramene a lopatky), dušností, periferním otokem a studeným potem.

Vidět:

• Infarkt myokardu: příznaky
• Příznaky infarktu myokardu

Také pro infarkt této lokalizace jsou charakterizovány takovými příznaky jako

• snížení krevního tlaku ve formě nekontrolovatelné hypotenze;
• otok jugulární žíly v důsledku zvýšeného inspiračního krevního tlaku v pravé síni a zpětného průtoku krve (regurgitace) přes trikuspidální aortální chlopeň – Kussmaulův příznak.

Intenzita příznaků a stav pacientů závisí na stadiu infarktu: akutní (první dvě hodiny od vzniku infarktu), akutní (prvních deset dní), subakutní (od desátého dne do dvou měsíců) nebo jizvení ( který začíná koncem druhého měsíce od vzniku infarktu a trvá až šest měsíců).

V závislosti na hloubce poškození myokardu se rozlišují typy infarktu pravé komory:

• subepikardiální (s ohniskem nekrózy ve vnější vrstvě, pod epikardem);
• Subendokardiální (s poškozením vnitřní vrstvy - pod endokardem vystýlajícím vnitřek srdce);
• intramurální (s lokalizací nekrózní zóny v tloušťce stěny komory),
• transmurální (s poškozením myokardu v celé tloušťce myokardu).

Komplikace a důsledky

Komplikace infarktu myokardu pravé komory sahají od těžké arteriální hypotenze a fibrilace komor až po kardiogenní šok. A mezi následky patří:

• postinfarktová kardioskleróza;
• Akineze myokardu;
• poškození interventrikulárního septa vedoucí k prasknutí septa;
• aneuryzma pravé komory;
• dysfunkce nebo ruptura papilárních svalů ve stěně komory;
• pravostranné srdeční selhání s dušností a edémem;
• vývojatrioventrikulární blokáda stupně II-III.

Diagnostika infarkt myokardu pravé komory

Typickou triádou pozorovanou při fyzikálním vyšetření je hypotenze doprovázená balonem jugulární žíly a čistými plícemi. Zachovaná funkce levé komory (LV) potvrzuje diagnózu. [4]. Šelest trikuspidální regurgitace, Kussmaulův symptom (zvýšený centrální venózní tlak při nádechu, projevující se distenzí jugulární žíly) a paradoxní puls jsou známkami významných hemodynamických účinků způsobených ischemií pravé komory. [5]. V některých případech tyto příznaky při přijetí chybí a objevují se až po předepsání diuretik nebo nitrátů.

Publikace -Infarkt myokardu: diagnostika se věnuje diagnostice

Nejprve se provádí instrumentální diagnostika: elektrokardiografie (EKG), echokardiografie, [6]koronarografie, komorová scintigrafie, [7]koronární angiografie.

Protože standardní 12svodový elektrokardiogram nestačí k posouzení postižení pravé komory, vždy se používají pravé prekardiální elektrody. Mezi známky EKG infarktu myokardu pravé komory patří: elevace ST segmentu (posun nahoru) v dolních svodech (stejně jako v levých prekardiálních svodech V1-V3); vzestupný široký tvar vlny T; a dilatované Q křivky. [8]

Viz také:

• Srdeční studie
• EKG pro infarkt myokardu.

Krevní testy jsou vyžadovány pro hladiny srdečních enzymů (troponiny); izoenzymy kreatinfosfokinázy, aspartátaminotransferázy a laktátdehydrogenázy; počet bílých krvinek; a rychlost sedimentace erytrocytů (ESR).

Je nutná diferenciální diagnostika s dalšími akutními srdečními a kardiovaskulárními stavy s podobnými příznaky: srdeční tamponáda, akutní koronární syndrom, plicní embolie, konstriktivní perikarditida.

Léčba infarkt myokardu pravé komory

Léčba infarktu myokardu pravé komory se provádí pomocí:

• reperfuzní trombolýza (antiagregační nebo trombolytická terapie) - ke zničení trombu a obnovení přívodu krve do myokardu;
• nitrožilní infuzní zátěž - nitrožilní infuze fyziologického roztoku (40 ml za minutu) s hemodynamickým monitorováním - k úpravě předtížení pravé komory a optimalizaci srdečního výdeje;
• kontrola a udržování srdeční frekvence a rytmu a atropin (0,5-1 mg w/v) se používá v případě symptomatického poklesu HR;
• inotropní podpora kontraktility myokardu - intravenózním podáním kardiotonických látek, zejména Dobutaminu (2-5 mcg na kg tělesné hmotnosti za minutu se zvyšováním dávky každých 10 minut).

Pro reperfuzní trombolýzu se intravenózně používají léky jako Aspirin a Heparin a další léky z trombolytické skupiny: Streptokináza (Streptáza), Tenektepláza, Altepláza.

Týden po propuknutí infarktu lze předepsat tabletové inhibitory agregace krevních destiček: Clopidogrel (Plavix) nebo Ticlopidin (Ticlid).

Podávání nitroglycerinu při infarktu myokardu pravé komory. Uvolněním vláken hladkého svalstva cévních stěn způsobuje Nitroglycerin jejich expanzi a také snižuje krevní tlak. Používá se ke zmírnění akutních křečí koronárních cév při angině pectoris. Při infarktu pravé komory - s prudkým poklesem TK - může tento lék způsobit mdloby, takže jeho použití je kontraindikováno. Navíc při zhoršené kontrakci myokardu a insuficienci pravé komory mohou nitráty vést ke zhoršení stavu.

Přečtěte si také -Infarkt myokardu: léčba

Prevence

Aby se zabránilo infarktu myokardu jakékoli lokalizace, je nutné přijmout opatření k prevenci kardiovaskulárních patologií, mezi nimi na prvním místě - ateroskleróza a ischemická choroba srdeční, které jsou klíčovou příčinou poškození myokardu.

A k tomu se musíte vzdát špatných návyků, udržovat fyzickou aktivitu, zbavit se nadváhy a omezit konzumaci potravin s vysokým obsahem „špatného“ cholesterolu.

Předpověď

Pouze včasná a správná léčba dává příznivou prognózu pro pacienty, kteří prodělali infarkt myokardu pravé komory. A je třeba si uvědomit, že se zhoršuje za přítomnosti komplikací. Viz -Infarkt myokardu: prognóza a rehabilitace

Pokud pacienti neměli selhání pravé komory, nemocniční 30denní mortalita byla 4,4 % s trombolytickou léčbou a 3,2 % s PCI. Toto číslo se zvyšuje na 13 % s trombolýzou a 8,3 % s PCI u pacientů se selháním pravé komory. U pacientů s kardiogenním šokem se mortalita zvyšuje na 100 % při trombolýze a na 44 % při PCI. [9]