Infarkt myokardu: léčba

Léčba infarktu myokardu je zaměřena na snížení poškození, odstranění ischemie, omezení infarktové zóny, snížení zátěže srdce a prevenci nebo léčbu komplikací. Infarkt myokardu je naléhavý lékařský stav, výsledek závisí do značné míry na rychlosti diagnózy a terapie.

Léčba infarktu myokardu se provádí současně s diagnózou. Je nutné zajistit spolehlivý žilní přístup, podat pacientovi kyslík (obvykle 2 litry nosním katétrem) a zahájit monitorování EKG v jednom svodu. Přednemocniční opatření během neodkladné péče (včetně EKG, žvýkání aspirinu, včasné trombolýzy provedené při první příležitosti a transportu do vhodné nemocnice) mohou snížit riziko úmrtí a komplikací.

Výsledky časných srdečních markerů pomáhají identifikovat pacienty s nízkým rizikem a podezřením na AKS (např. pacienty s iniciálně negativními srdečními markery a EKG), kteří mohou být přijati na jednotku 24hodinového pozorování nebo do kardiologického centra. Pacienti s vyšším rizikem by měli být odesláni na jednotku s monitorovacími možnostmi nebo na specializovanou jednotku kardiologické intenzivní péče. Existuje několik uznávaných škál stratifikace rizika. Skóre rizika trombolýzy při infarktu myokardu je pravděpodobně nejpoužívanější. Pacienti s podezřením na HSTHM a středním až vysokým rizikem by měli být přijati na kardiologickou jednotku. Pacienti se STHM jsou odesláni na specializovanou jednotku kardiologické intenzivní péče.

Pro rutinní kontinuální monitorování je užitečné sledování srdeční frekvence, rytmu a jednosvodového EKG. Někteří lékaři však doporučují rutinní monitorování vícesvodového EKG s kontinuálním záznamem segmentu ST k detekci přechodných změn segmentu ST. Takové příznaky, a to i u asymptomatických pacientů, svědčí o ischemii a mohou pomoci identifikovat vysoce rizikové pacienty, kteří mohou vyžadovat agresivnější vyšetření a léčbu.

Kvalifikované zdravotní sestry jsou schopny rozpoznat výskyt arytmie na základě EKG dat a zahájit léčbu dle příslušného protokolu. Veškerý personál musí být schopen provádět resuscitaci srdce.

Je také třeba aktivně léčit průvodní onemocnění (např. anémii, srdeční selhání).

Jednotka pro takové pacienty by měla být tichá, klidná, nejlépe s jednolůžkovými pokoji; důvěrnost monitorování je nezbytná. Návštěvy a telefonáty s rodinnými příslušníky jsou obvykle v prvních několika dnech omezené. Nástěnné hodiny, kalendář a okno pomáhají pacientovi orientovat se a předcházet pocitu izolace, stejně jako dostupnost rádia, televize a novin.

Přísný klid na lůžku je povinný po dobu prvních 24 hodin. První den se pacienti bez komplikací (např. hemodynamická nestabilita, probíhající ischemie) a ti, u kterých se podařilo obnovit perfuzi myokardu pomocí fibrinolytických látek nebo NOVA, mohou posadit na židli, zahájit pasivní cvičení a používat noční stolek. Brzy je povolena chůze na toaletu a lehká papírová práce. V případě neúčinného obnovení perfuze nebo komplikací je pacientům předepsán delší klid na lůžku, ale měli by se (zejména starší osoby) co nejdříve začít hýbat. Dlouhodobý klid na lůžku vede k rychlé ztrátě fyzické schopnosti s rozvojem ortostatické hypotenze, sníženým výkonem, zvýšenou srdeční frekvencí při cvičení a zvýšeným rizikem hluboké žilní trombózy. Dlouhodobý klid na lůžku také zvyšuje pocit deprese a bezmoci.

Úzkost, změny nálad a negativní postoje jsou běžné. Často se předepisují mírné trankvilizéry (obvykle benzodiazepiny), ale mnoho odborníků se domnívá, že tyto léky jsou zřídka nutné.

Deprese se nejčastěji rozvíjí do 3. dne nemoci a (téměř u všech pacientů) i během rekonvalescence. Po akutní fázi onemocnění je často nejdůležitějším úkolem vyvést pacienta z deprese, rehabilitace a zavedení dlouhodobých preventivních programů. Nadměrné trvání na klidu na lůžku, nečinnost a zdůrazňování závažnosti onemocnění depresivní stav posiluje, proto je třeba pacienty povzbuzovat k tomu, aby se co nejdříve posadili, vstali z postele a zahájili dostupnou fyzickou aktivitu. S pacientem je třeba podrobně probrat projevy onemocnění, prognózu a individuální rehabilitační program.

Důležité je udržovat normální funkci střev předepisováním projímadel (např. bisacodylu) k prevenci zácpy. Retence moči je u starších osob běžná, zejména po několika dnech klidu na lůžku nebo při předepsání atropinu. Občas může být nutné zavést katétr, ale nejčastěji se stav spontánně upraví, když pacient vstane nebo se posadí na toaletu.

Vzhledem k tomu, že kouření je v nemocnici zakázáno, může pobyt v nemocnici pomoci s odvykáním kouření. Všichni pečovatelé by měli pacienta neustále povzbuzovat k úplnému ukončení kouření.

Přestože téměř všichni pacienti v akutním stavu mají špatnou chuť k jídlu, chutné jídlo v malém množství udržuje dobrou náladu. Obvykle se předepisuje lehká dieta (1500 až 1800 kcal/den) se sníženým příjmem sodíku na 2–3 g. V případech, kdy nejsou žádné známky srdečního selhání, není omezení sodíku po prvních 2 nebo 3 dnech nutné. Pacientům se předepisuje dieta s nízkým obsahem cholesterolu a nasycených tuků, aby se pacient naučil zdravému stravování.

Protože bolest na hrudi spojená s infarktem myokardu obvykle odezní během 12 až 24 hodin, jakákoli bolest na hrudi, která přetrvává déle nebo se opakuje, je indikací k dalšímu vyšetření. Může naznačovat komplikace, jako je probíhající ischemie, perikarditida, plicní embolie, zápal plic, gastritida nebo vřed.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léky na infarkt myokardu

K prevenci tvorby trombů se běžně používají antiagregační a antitrombotické léky. Často se přidávají antiischemické látky (např. beta-blokátory, intravenózní nitroglycerin), zejména v situacích, kdy přetrvává bolest na hrudi nebo hypertenze. U STMM se někdy používají fibrinolytické látky, ale zhoršují prognózu u nestabilní anginy pectoris nebo HSTMM.

Bolest na hrudi lze zmírnit podáním morfinu nebo nitroglycerinu. Morfin intravenózně v dávce 2 až 4 mg, v případě potřeby opakovaný po 15 minutách, je velmi účinný, ale může utlumit dýchání, snížit kontraktilitu myokardu a je silným žilním vazodilatanciem. Arteriální hypotenzi a bradykardii po podání morfinu lze léčit rychlým zvednutím paží směrem nahoru. Nitroglycerin se zpočátku podává sublingválně a poté se v případě potřeby pokračuje v jeho podávání intravenózně kapkově.

Při přijetí na pohotovost má většina pacientů normální nebo mírně zvýšený krevní tlak. Během následujících několika hodin krevní tlak postupně klesá. Pokud hypertenze přetrvává delší dobu, předepisují se antihypertenziva. Upřednostňuje se intravenózní podání nitroglycerinu: snižuje krevní tlak a snižuje zátěž srdce. Těžká arteriální hypotenze nebo jiné příznaky šoku jsou zlověstnými příznaky a musí být intenzivně léčeny intravenózními tekutinami a (někdy) vazopresory.

Protidestičkové látky

Mezi příklady antiagregačních látek patří aspirin, klopidogrel, tiklopidin a inhibitory receptorů glykoproteinu IIb/IIIa. Všem pacientům se zpočátku podává aspirin v dávce 160–325 mg (běžné tablety, nikoli rychle se rozpouštějící forma), pokud není kontraindikován. Poté se jim podává 81 mg jednou denně po dlouhou dobu. Žvýkání tablety před polykáním urychluje vstřebávání. Aspirin snižuje krátkodobé i dlouhodobé riziko úmrtí. Pokud tento lék nelze předepsat, lze použít klopidogrel (75 mg jednou denně) nebo tiklopidin (250 mg dvakrát denně). Klopidogrel do značné míry nahradil tiklopidin, protože tiklopidin s sebou nese riziko neutropenie, proto je nutné pravidelné sledování počtu bílých krvinek. Pacientům s nestabilní anginou pectoris nebo HSTMM, u kterých není plánována časná chirurgická léčba, se po dobu nejméně 1 měsíce předepisuje kyselina acetylsalicylová a klopidogrel současně.

Inhibitory receptorů glykoproteinu IIb/IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatid) jsou silné antiagregační látky podávané intravenózně. Nejčastěji se používají s NOVA, zejména pokud je zahrnuto umístění stentu. Nejlepších výsledků je dosaženo, pokud jsou tyto léky podány alespoň 6 hodin před NOVA. Pokud se NOVA neprovádí, jsou inhibitory receptorů glykoproteinu IIb/IIIa vyhrazeny pro vysoce rizikové pacienty, zejména pro pacienty se zvýšenými srdečními markery, pro pacienty s přetrvávajícími příznaky i přes adekvátní farmakoterapii nebo pro kombinaci těchto faktorů. Tyto léky se podávají po dobu 24 až 36 hodin a angiografie se provádí před koncem doby podávání. Rutinní užívání inhibitorů receptorů glykoproteinu IIb/IIIa s fibrinolytiky se v současné době nedoporučuje.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antitrombotické léky (antikoagulancia)

Nízkomolekulární heparin (LMWH) nebo nefrakcionovaný heparin se obvykle předepisuje, pokud nejsou kontraindikovány (např. aktivní krvácení nebo předchozí užívání streptokinázy nebo anistreplázy). Kterýkoli z těchto léků lze použít u nestabilní anginy pectoris a hyperplazmatického myokardiálního myokardu (HSTMM). U STMM závisí volba na metodě obnovení perfuze myokardu. Při použití nefrakcionovaného heparinu je nutné monitorovat aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) po dobu 6 hodin, poté každých 6 hodin, dokud se nedosáhne 1,5–2násobku kontrolního času; při předepisování LMWH není testování APTT nutné.

Fibrinolytické léky dostupné v USA

Charakteristický	Streptokináza	Nystreplaza	Altepláza	Tenektepláza
Dávka pro intravenózní podání	1,5x106 jednotek za 30–60 minut	30 mg za 5 minut	15 mg bolus, poté 0,75 mg/kg během následujících 30 minut (max. 50 mg), poté 0,50 mg/kg během 60 minut (max. 35 mg) až do celkové dávky 100 mg	Vypočteno podle tělesné hmotnosti, jednorázový bolus za 5 sekund: 60-69 kg - 35 mg; 70–79 kg – 40 mg; 80-89 kg - 45 mg; > 90 kg - 50 mg
Poločas rozpadu, min	20	100	6	Počáteční poločas rozpadu je 20–24 minut; poločas rozpadu zbývajícího množství nastává za 90–130 minut.
Kompetitivní interakce s heparinem sodným	Žádný	Žádný	Ano	Ano
Alergické reakce	Ano Vyjádřený	Ano Vyjádřený	Zřídka Mírně	Zřídka Mírně
Frekvence intracerebrálních krvácení, %	0,3	0,6	0,6	0,5–0,7
Rychlost rekanalizace myokardu za 90 minut, %	40	63	79	80
Počet zachráněných životů na 100 ošetřených pacientů	2,5	2,5	3,5	3,5
Cena dávky	Levný	Drahý	Velmi drahé	Velmi drahé

Enoxaparin sodný je nízkomolekulární heparin volby a je nejúčinnější, pokud je podán ihned po příjezdu do nemocnice. Účinné jsou také nadroparin vápenatý a dalteparin sodný. Vlastnosti hirudinu a bivalirudinu, nových přímých antikoagulancií, vyžadují další klinické studium.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Beta-blokátory

Tyto léky se nepředepisují pouze v případě kontraindikací (jako je bradykardie, srdeční blokáda, arteriální hypotenze nebo astma), zejména u pacientů s vysokým rizikem.

Beta-blokátory snižují srdeční frekvenci, krevní tlak a kontraktilitu, čímž snižují srdeční zátěž a spotřebu kyslíku. Intravenózní podání beta-blokátorů v prvních několika hodinách zlepšuje prognózu snížením velikosti infarktu, míry recidivy, výskytu fibrilace komor a rizika mortality. Velikost infarktu do značné míry určuje srdeční funkci po zotavení.

Během léčby beta-adrenergními blokátory je nutné pečlivé sledování krevního tlaku a srdeční frekvence. Pokud se rozvine bradykardie a arteriální hypotenze, dávka se snižuje. Výrazné nežádoucí účinky lze zcela eliminovat podáním beta-adrenergního agonisty isoprotenolu v dávce 1-5 mcg/min.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Dusičnany

U některých pacientů se ke snížení zátěže srdce podává krátkodobě působící nitrát nitroglycerin. Tento lék rozšiřuje žíly, tepny a arterioly, čímž snižuje pre- a afterload levé komory. V důsledku toho se snižuje spotřeba kyslíku myokardem a následně i ischemie. Intravenózní nitroglycerin se doporučuje podat během prvních 24–48 hodin u pacientů se srdečním selháním, předchozím rozsáhlým infarktem myokardu, přetrvávajícím hrudním diskomfortem nebo hypertenzí. Krevní tlak lze snížit o 10–20 mm Hg, ale ne pod systolických 80–90 mm Hg. Delší užívání může být indikováno u pacientů s opakujícími se bolestmi na hrudi nebo přetrvávající plicní kongescí. U pacientů s vysokým rizikem pomáhá nitroglycerin podaný v prvních několika hodinách zmenšit oblast infarktu a krátkodobé a možná i dlouhodobé riziko úmrtí. Nitroglycerin se obvykle nepředepisuje pacientům s nízkým rizikem a nekomplikovaným infarktem myokardu.

Jiné léky

Bylo prokázáno, že ACE inhibitory snižují riziko úmrtí u pacientů s infarktem myokardu, zejména u předního infarktu myokardu, srdečního selhání nebo tachykardie. Největší účinek je pozorován u pacientů s nejvyšším rizikem během raného období zotavení. ACE inhibitory se podávají 24 hodin nebo déle po trombolýze; jejich dlouhodobý příznivý účinek umožňuje dlouhodobé užívání.

Blokátory receptorů angiotenzinu II mohou být účinnou alternativou pro pacienty, kteří nemohou užívat inhibitory ACE (např. kvůli kašli). V současné době nejsou považovány za léky první volby pro léčbu infarktu myokardu. Kontraindikace zahrnují arteriální hypotenzi, selhání ledvin, bilaterální stenózu renální tepny a alergii.

Léčba nestabilní anginy pectoris a infarktu myokardu bez elevace ST segmentu

Léky se podávají dle výše uvedeného popisu. Lze použít nízkomolekulární heparin nebo nefrakcionovaný heparin. U některých pacientů lze provést i NOVA (někdy CABG). Fibrinolytika se nepodávají u nestabilní anginy pectoris nebo HSTHM, protože rizika převažují nad potenciálními přínosy.

Perkutánní bypass koronární arterie

Urgentní ACE angiografie není obvykle indikována u nestabilní anginy pectoris nebo hypertrofické menstruace myokardu (HSTHM). Časná ACE angiografie (pokud možno do 72 hodin od přijetí do nemocnice) je však indikována u pacientů s vysokým rizikem, zejména u pacientů s hemodynamickou nestabilitou, výrazně zvýšenými srdečními markery nebo obojím, a u těch, kteří přetrvávají symptomaticky i přes maximální medikamentózní terapii. Tato strategie zlepšuje prognózu, zejména pokud jsou použity také inhibitory glykoproteinových receptorů IIb/IIIa. U pacientů se středním rizikem s probíhající ischemií myokardu je časná angiografie užitečná k identifikaci povahy léze, posouzení rozsahu dalších změn a vyhodnocení funkce levé komory. To může pomoci určit potenciální přínos ACE nebo CABG.

Léčba nestabilní anginy pectoris a infarktu myokardu s elevací ST segmentu

Kyselina acetylsalicylová, beta-blokátory a nitráty se předepisují stejným způsobem, jak je popsáno výše. Téměř vždy se používá heparin sodný nebo nízkomolekulární heparin (LMWH) a volba léku závisí na možnosti obnovení prokrvení myokardu.

U STMM rychlé obnovení průtoku krve do poškozeného myokardu pomocí NOVA nebo fibrinolýzy významně snižuje riziko úmrtí. Nouzové CABG je nejlepší volbou pro přibližně 3 % až 5 % pacientů s rozsáhlým onemocněním koronárních tepen (zjištěným během urgentní angiografie). CABG by mělo být zváženo také v situacích, kdy NOVA selže nebo nelze provést (např. akutní disekce koronární tepny). Pokud je CABG prováděno zkušenými chirurgy u akutního STMM, má úmrtnost 4 % až 12 % a míru recidivy 20 % až 43 %.

Perkutánní bypass koronární arterie

Za předpokladu, že je provedena během prvních 3 hodin po vzniku infarktu myokardu zkušeným personálem, je NOVA účinnější než trombolýza a je preferovanou možností pro obnovení prokrvení myokardu. Pokud však NOVA nelze provést v tomto časovém intervalu nebo existují kontraindikace pro její provedení, používá se intravenózní fibrinolytická terapie. V některých situacích se trombolýza provádí před NOVA pomocí „lehké“ verze NOVA. Přesný časový interval, ve kterém musí být trombolýza provedena před NOVA, stále není znám.

Indikace pro odloženou NOVA zahrnují hemodynamickou nestabilitu, kontraindikace k trombolýze, maligní arytmie vyžadující implantaci kardiostimulátoru nebo opakovanou kardioverzi a věk nad 75 let. NOVA po trombolýze se zvažuje, pokud bolest na hrudi nebo elevace EKG přetrvává nebo se opakuje 60 minut nebo déle po zahájení trombolýzy, ale pouze pokud lze NOVA provést dříve než 90 minut po recidivě příznaků. Pokud NOVA není k dispozici, lze trombolýzu opakovat.

Po NOVA, zejména pokud je zaveden stent, je indikována další terapie abciximabem (prioritní inhibitor glykoproteinových receptorů IIb/IIIa) s trváním 18–24 hodin.

Fibrinolytika (trombolytika)

Obnovení prokrvení myokardu trombolytiky je nejúčinnější v prvních několika minutách až hodinách po vzniku infarktu myokardu. Čím dříve se s trombolýzou začne, tím lépe. Cílová doba od přijetí do podání léků je 30 až 60 minut. Nejlepších výsledků se dosáhne v prvních 3 hodinách, ale léky mohou být účinné až 12 hodin. Podávání fibrinolytik vyškoleným personálem záchranné služby před hospitalizací však může zkrátit a zlepšit dobu léčby. Při použití s aspirinem fibrinolytika snižují úmrtnost v nemocnicích o 30 až 50 % a zlepšují funkci komor.

Elektrokardiografická kritéria pro trombolýzu zahrnují elevaci segmentu ve dvou nebo více sousedících svodech, typické symptomy a nově vzniklý blok levého raménka a zadní infarkt myokardu (vysoká vlna R ve svodech V a deprese segmentu ve svodech V3–V4 potvrzená 15svodovým EKG). U některých pacientů se hyperakutní fáze infarktu myokardu projevuje obrovskými vlnami T. Takové změny se nepovažují za indikaci k urgentní trombolýze; EKG se opakuje po 20–30 minutách, aby se zjistilo, zda se objevila elevace segmentu ST.

Mezi absolutní kontraindikace trombolýzy patří disekce aorty, perikarditida, předchozí hemoragická cévní mozková příhoda (kdykoli), předchozí ischemická cévní mozková příhoda v předchozím roce, aktivní vnitřní krvácení (ne menstruační) a intrakraniální nádor. Mezi relativní kontraindikace patří krevní tlak vyšší než 180/110 mmHg (během antihypertenzivní léčby), trauma nebo větší chirurgický zákrok v předchozích 4 týdnech, aktivní peptický vřed, těhotenství, krvácivá diatéza a hypokoagulační stav (INR > 2). Pacientům, kteří dostávali streptokinázu nebo anistreplázu, by tyto léky neměly být znovu podávány.

Tenektepláza, altepláza, retepláza, streptokináza a anistrepláza (neizolovaný komplex aktivátoru plazminogenu) podávané intravenózně jsou aktivátory plazminogenu. Přeměňují jednořetězcový plazminogen na dvouřetězcový plazminogen, který má fibrinolytickou aktivitu. Léky mají odlišné vlastnosti a dávkovací režimy.

Nejvíce se doporučují tenektepláza a retepláza, protože tenektepláza se podává jako jednorázový bolus po dobu 5 sekund a retepláza jako dvojitý bolus. Zkrácení doby podávání vede ke snížení počtu chyb ve srovnání s jinými fibrinolytiky, která mají složitější dávkovací režim. Tenektepláza, stejně jako altepláza, má mírné riziko intrakraniálního krvácení, vyšší míru obnovení průchodnosti cév ve srovnání s jinými trombolytiky, ale je drahá. Retepláza vytváří největší riziko intracerebrálního krvácení, míra obnovení průchodnosti cév je srovnatelná s tenekteplázou, náklady jsou vysoké.

Streptokináza může způsobit alergické reakce, zejména pokud byla podána dříve, a doba jejího podání je 30 až 60 minut; tento lék má však nízké riziko intrakraniálního krvácení a je relativně levný. Anistrepláza má podobný výskyt alergických komplikací ve srovnání se streptokinázou, je o něco dražší, ale lze ji podávat jako jednorázový bolus. Ani jeden z léků nevyžaduje současné podávání heparinu sodného. Rychlost obnovení průchodnosti cév je u obou léků nižší než u jiných aktivátorů plazminogenu.

Altepláza se podává v akcelerované verzi nebo kontinuálním podáváním až 90 minut. Kombinované podávání alteplázy s intravenózním heparinem sodným zvyšuje účinnost, je nealergenní a má vyšší míru obnovení průchodnosti cév ve srovnání s jinými fibrinolytiky, ale je drahé.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Antikoagulancia

Intravenózní podávání nefrakcionovaného heparinu nebo nízkomolekulárního heparinu (LMWH) se předepisuje všem pacientům se STMM, s výjimkou pacientů, kterým je podávána streptokináza nebo altepláza, a pokud existují jiné kontraindikace. Při předepsání heparinu sodného se APTT stanoví po 6 hodinách a poté každých 6 hodin, dokud se indikátor nezvýší 1,5–2krát ve srovnání s kontrolní skupinou. LMWH nevyžaduje stanovení APTT. Podávání antikoagulancia může pokračovat déle než 72 hodin u pacientů s vysokým rizikem tromboembolických komplikací.

Nízkomolekulární heparin (LMWH) enoxaparin sodný podávaný s tenekteplázou má stejnou účinnost jako nefrakcionovaný heparin a je nákladově efektivní. Nebyly provedeny žádné rozsáhlé studie o kombinovaném použití enoxaparinu sodného s alteplázou, reteplázou nebo CHOVA. První subkutánní podání se provádí bezprostředně po intravenózním podání. Subkutánní podávání pokračuje až do revaskularizace nebo propuštění. U pacientů starších 75 let zvyšuje kombinované použití enoxaparinu sodného a tenekteplázy riziko hemoragické cévní mozkové příhody. U těchto pacientů je vhodnější nefrakcionovaný heparin v dávce vypočítané podle tělesné hmotnosti pacienta.

Použití intravenózního heparinu sodného se streptokinázou nebo alteplázou se v současnosti nedoporučuje. Potenciální přínosy subkutánního podávání heparinu sodného ve srovnání s absencí trombolytické terapie nejsou jasné. U pacientů s vysokým rizikem systémové embolie [např. předchozí masivní infarkt myokardu, přítomnost trombů v levé komoře, fibrilace síní (FS)] však intravenózní podání heparinu sodného snižuje výskyt potenciálních tromboembolických příhod.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]