Aneuryzma pravé komory

Extrémně vzácná patologie, aneuryzma pravé komory, je omezený výčnělek ztenčující se a nekontrakční stěny pravé komory sestávající z odumřelé nebo zjizvené tkáně. Častěji jde o komplikaci masivního infarktu nebo důsledek vrozené srdeční vady. [1]

Epidemiologie

Jednou z primárních příčin vzniku aneuryzmatu pravé komory odborníci nazývají ischemickou chorobu srdeční, ischemii a infarkt myokardu pravé komory. Omezený infarkt myokardu pravé komory je vzácný, protože je diagnostikován pouze u 4 % pacientů, kteří zemřou na infarkt. Mnohem častější je infarkt pravé komory vznikající na pozadí transmurálního infarktu levé komory s inferiorní lokalizací a zadní částí mezikomorového septa. Přibližně každý třetí pacient s inferiorním infarktem má poškození pravé komory.

Rozsáhlý infarkt často vede k rozvoji aneuryzmatu pravé komory. Problém lze odhalit jak u pacientů s chronickým srdečním selháním, tak i u přeživších po infarktu (asi rok po záchvatu).

Aneuryzma pravé komory se vyvíjí častěji u mužů než u žen (přibližně 6krát). Patologie je diagnostikována jak u pacientů středního věku, tak u starších pacientů. Vrozená aneuryzmata pravé komory se vyskytují pouze v několika případech. [2]

Příčiny aneuryzmata pravé komory

Mezi příčiny možného rozvoje aneuryzmatu pravé komory patří objemové přetížení, vystavení nadměrné rezistenci, trikuspidální a plicní regurgitace, kardiomyopatie atd.

U některých vrozených srdečních vad dochází k redukci dutiny pravé komory, která je důsledkem nedostatečného rozvoje přítokových nebo trabekulárních kompartmentů nebo hypertrofických procesů v srdeční svalovině v trabekulárním komorovém kompartmentu.

Aneuryzma pravé komory jako samostatná patologie je extrémně vzácné. Problém je častěji kombinován s jinými poruchami, jako je těžká stenóza nebo atrézie plicní tepny, Fallotova tetráda, atrézie trikuspidální chlopně a tak dále.

Mezi možné příčiny aneuryzmatu pravé komory patří:

• zvýšený krevní tlak;
• Hypertrofická forma kardiomyopatie;
• Amyloidóza;
• konečná fáze aortální stenózy;
• mitrální stenóza;
• plicní atrézie nebo stenóza;
• "modrá" srdeční vada (Fallotova tetráda).

Všechny tyto patologické stavy mohou nastat při aktivitě pravé komory nebo při hypokinetickém snížení jejích funkčních schopností a při rozvoji srdečního selhání. [3]

Rizikové faktory

Normální kontraktilní funkce srdce je spojena s maximálně efektivní ejekcí na pozadí minimálního energetického výdeje. Tento mechanismus kontraktility srdečního svalu se nazývá synergie. Aneuryzma pravé komory v důsledku náhrady svalové tkáně jizvou nebo v důsledku poruchy prokrvení vede k porušení této synergie: dochází k akinezi (neúčast na kontrakcích části stěny komory) a dyskinezi (paradoxní pulsace). Kvalita kontraktilní funkce přímo závisí na objemu a umístění patologické výdutě a také na zachované funkčnosti zdravé části srdečního svalu.

Hlavním faktorem vzniku aneuryzmatu pravé komory je rozsáhlý infarkt doprovázený tvorbou tenké jizvy. Čím větší je plocha léze, tím větší je oblast s jizvou. Pod vlivem tlaku uvnitř komory se jizva začne vyboulit, vytvoří se aneuryzma. Dalšími faktory se mohou stát:

• fyzická aktivita v akutní fázi infarktu myokardu, nedodržování přísného klidu na lůžku v postinfarktovém období;
• vysoký krevní tlak;
• vrozené srdeční vady.

Aneuryzma pravé komory se může vytvořit jak v akutní fázi infarktu, tak ve vzdálené fázi, několik měsíců, rok po záchvatu. Výskyt boule v akutním období se vyskytuje ve stádiu myomalacie a ve vzdáleném období je spojen se slabostí vazivové jizvy. [4]

Po operaci srdce je možné vytvořit aneuryzma pravé komory. Mezi možné příčiny patří:

• perikardektomie;
• fokální myokardiální šok;
• poškození s následnou ischemií spojenou s nedostatečnou myokardiální ochranou pravé komory během operace;
• mechanické trauma srdeční tkáně.

Patogeneze

Chronické aneuryzma pravé komory se vyvíjí častěji než akutní forma patologie. Obvykle je jeho vývoj způsoben chronickou plicní hypertenzí.

Aneuryzma je doprovázeno zhoršením kontraktility, které je charakteristické pro poškození srdečního svalu: to je možné při infarktu myokardu pravé komory, kardiomyopatii a také po kardiochirurgických operacích.

Mnohem častější jsou aneuryzmata levé komory se zvýšeným tlakem v malém okruhu oběhu a společnými mezikomorovými mechanismy, které mohou způsobit problém na straně pravé komory.

Aneuryzma pravé komory se může vyvinout na pozadí objemového zatížení, trikuspidální nebo plicní regurgitace, vrozené srdeční choroby. Zdroje trikuspidální regurgitace jsou:

• Patologie trikuspidální chlopně (revmatismus, vrozené vývojové vady, karcinoidy, myxomatózní degenerace, dysplazie pojivové tkáně atd.);
• patologické stavy pravé komory a malého okruhu oběhu.

Příčiny plicní regurgitace jsou převážně:

• zvýšený tlak v plicnici;
• Chirurgické intervence u vrozených srdečních vad (dlouhodobě).

Makroskopie rozlišuje tyto druhy aneuryzmatu pravé komory:

• Difuzní - představuje vyboulení omezené oblasti jizvy, s postupným prouděním do oblasti normální svalové tkáně.
• Mezenteriální – vyznačuje se přítomností „krčku“ s jeho postupným rozšiřováním a vznikem významné mezenterické dutiny.
• Disekující aneuryzma je způsobeno endokardiální rupturou a je charakterizováno objevením se dutiny ve svalu pod epikardem. Při prasknutí takového aneuryzmatu krev uniká do perikardiální dutiny omezené srůsty, což má za následek vznik nepravého aneuryzmatu.

U některých pacientů jsou diagnostikována mnohočetná srdeční aneuryzmata a také další („dceřiné“) výdutě ze stěny aneuryzmatu.

Přibližně jeden ze dvou pacientů má trombózu aneuryzmatické dutiny, ale ve většině případů se jedná o malé tromby ve stěně. [5]

Symptomy aneuryzmata pravé komory

Symptomatologie u aneuryzmatu pravé komory je nespecifická a projevuje se celkovou poruchou srdeční činnosti. Pacient může věnovat pozornost zejména následujícím příznakům:

• srdeční bolesti, bolesti na hrudi;
• nepohodlí v oblasti srdce po stresové nebo fyzické aktivitě;
• dýchací potíže, tachykardie;
• závratě, občasné výpadky vědomí;
• otoky končetin;
• pocit dušnosti (zejména často ve formě nočních záchvatů).

První známky poškození pravé komory mohou přímo souviset s poruchou funkce velkého krevního oběhu. Zpočátku je nemoc asymptomatická, ale u mnoha pacientů se rozvine:

• ascites;
• zvětšení jater;
• cyanóza oblasti nasolabiálního trojúhelníku;
• bledost kůže;
• Neopodstatněná dyspepsie ve formě řídké stolice, nevolnosti, nadýmání atd.;
• nestabilita měření krevního tlaku.

Aneuryzma pravé komory se často projevuje na pozadí základního onemocnění, které s sebou nese prolínání příznaků. V tomto ohledu je možné stanovit správnou diagnózu pouze po důkladné a komplexní diagnostice se zapojením lékařských specialistů z různých oblastí.

Aneuryzma kmene pravé komory pulmonalis

O aneuryzmatu plicní tepny se říká, když má pacient bolestivě omezenou expanzi cévního kmene, který vychází z pravé komory. Ve většině případů není patologie doprovázena výraznou symptomatologií, pouze někteří pacienti mají intratorakální bolest, chrapot, noční a námahovou dušnost, hemoptýzu. Onemocnění je diagnostikováno na základě ukazatelů funkčních a radiologických studií (rentgen hrudníku, angiopulmonografie), počítačové a magnetické rezonance plicních cév.

Toto aneuryzma je poměrně vzácné: vyskytuje se především u pacientů starších 50 let, a to nejčastěji náhodně, protože asi v 80 % případů není onemocnění provázeno žádnou výraznou a specifickou symptomatologií.

Předpokládanou příčinou rozvoje patologického procesu je vrozená vada určité zóny ve stěně kmene plicní tepny. S rostoucím tlakem v malém okruhu oběhu se tento defekt zhoršuje, cévní stěna se protahuje a ztenčuje. V dutině aneuryzmatu dochází k turbulenci průtoku krve, jsou narušeny hemodynamické procesy v distální síti cév. Následně se zvyšuje tlak na natažené tkáně, zvyšují se degenerativně-dystrofické procesy, hrozí prasknutí stěny aneuryzmatu. V mnoha případech je zaznamenáno ukládání a kalcifikace trombů uvnitř dutiny.

Léčba patologie je chirurgická: dilatace se vyřízne nebo se segment cévy resekuje další protézou nebo se stěna aneuryzmatu zpevní lavsanovou protézou. Taktika vyčkávání (pozorování) je vhodná pouze ve vztahu k malým asymptomatickým aneuryzmatům.

Komplikace a důsledky

Postupem času může progredovat patologická dilatace s vyboulením stěny pravé komory. Poškozená tkáň se ztenčuje, ztrácí elasticitu a hustotu. Aneuryzma praskne nebo se stratifikuje, vzniká masivní krvácení nebo parenchymatózní krvácení. Může se vyvinout infarktová pneumonie.

Pokud prasknou membrány aneuryzmatu, které komunikuje s průsvitem průdušek, dochází k intrapulmonálnímu krvácení. Pokud k ruptuře dojde v perikardiální dutině, rozvine se srdeční tamponáda.

Při oddělení trombotických elementů a jejich transportu s krví z dutiny aneuryzmatu se výrazně zvyšuje riziko cévní trombózy.

Specialisté upozorňují na následující varianty nežádoucích účinků aneuryzmatu pravé komory:

• zvětšení a změna tvaru pravé komory se zvýšeným intramuskulárním napětím intaktního myokardu, zvýšenou potřebou kyslíku srdečního svalu a zvyšujícím se obrazem srdečního selhání;
• krevní stáze v malém oběhu;
• tvorba sraženin, tromboembolické komplikace;
• těžké arytmie;
• infarkt myokardu (včetně opakujících se), smrtelné.

Diagnostika aneuryzmata pravé komory

Ve většině případů, pokud je podezření na aneuryzma pravé komory, diagnostická opatření zahrnují nejen kardiologa, ale také cévního chirurga a pneumologa. Při vstupním vyšetření, pokud je to možné, je detekována primární patologie a patologie pozadí, provádí se auskultace a perkuse. Pro stanovení konečné diagnózy je jmenována instrumentální diagnostika:

• Kardiodiagnostická opatření:elektrokardiografie umožňuje odhalit obraz přetíženého pravého srdce, přítomnost vyboulené pravé komory. Při echokardiografii (ultrazvuku srdce) jsou zaznamenány hemodynamické poruchy, chlopňová insuficience, dilatace tepen a stěn.
• Radiografie: prokazuje přítomnost zaoblené hmoty v pravé komoře. Periferní vaskulární abnormality jsou reprezentovány vícenásobnými nebo jednoduchými zhutněnými zaoblenými stíny. K objasnění jednotlivých momentů patologie se provádí angiopulmonografie.
• Počítačová tomografie, magnetická rezonance se používá k objasnění lokalizace aneuryzmatu pravé komory, jeho velikosti a tloušťky stěny. Tomografické metody jsou považovány za přesnější než podobné radiologické postupy.

Testy mohou pomoci diagnostikovat srdeční selhání:

• Obecný krevní test (lze zjistit anémii z nedostatku železa);
• obecná analýza moči (možná detekce cylindrurie, proteinurie, což naznačuje zhoršenou funkci ledvin na pozadí chronického srdečního selhání);
• biochemická studie krve: AST, ALT, bilirubin a celkový protein, laktátdehydrogenáza s kreatinfosfokinázou a MB frakcemi, myoglobin a elektrolyty, cholesterol a C-reaktivní protein, koagulogram a BNP - hladina mozkového natriuretického peptidu.

Diferenciální diagnostika

Aneuryzma pravé komory by se mělo rozlišovat s těmito patologiemi:

• poruchy chlopňového systému srdce;
• myokarditida, kardiomyopatie;
• Hypertrofie pravé komory;
• arteriální stenóza s hypertrofií pravé komory;
• hypertrofie způsobená amyloidózou;
• Ischemická choroba srdeční s kompenzační hypertrofií septa;
• nádory srdce a plic;
• brániční kýla;
• Echinokoková cystacoelomická perikardiální cysta;
• abdominomediastinální lipom.

Léčba aneuryzmata pravé komory

Konzervativní metody se nemohou zbavit aneuryzmatu pravé komory, takže když se objeví první příznaky srdečního selhání, lékař vyvolává otázku chirurgické intervence. Hlavní metodou léčby patologie je tedy chirurgická excize problémové oblasti s následným sešitím defektu stěny. Někteří pacienti navíc zpevňují stěnu aneuryzmatu pomocí polymerových vložek.

Předoperační období zahrnuje lékařskou přípravu: v indikaci antikoagulancia, srdeční glykosidy, hypotenzní léky, oxygenoterapii, oxygenobaroterapii. Přísně omezená motorická aktivita, vyloučit vliv stresu.

Kardiolog může jako součást doporučeného léčebného režimu předepsat následující léky:

• Magnicor - antitrombotikum - užívá se v množství 75-150 mg denně, dlouhodobě. V některých případech jsou na pozadí podávání léku možné poruchy trávení, bolesti břicha, krvácení z nosu a dásní, reakce z přecitlivělosti.
• Clopidogrel (Platogrel, Plavix), inhibitor agregace krevních destiček, se užívá 75 mg denně bez ohledu na jídlo. Lék se užívá pouze na předpis lékaře: nejčastější nežádoucí reakcí na léčbu je krvácení (nazální, gastrointestinální, poinjekční krvácení, stejně jako hematomy).
• Verospiron (Spironolakton) - kalium šetřící diuretikum - se předepisuje v dávce 100-200 mg denně při městnavém srdečním selhání, esenciální arteriální hypertenzi, ascitu a otocích. Užívání léku může způsobit dočasné zvýšení močovinového dusíku v krvi. Spironolakton se užívá se zvláštní opatrností, pokud základní patologie může vyvolat rozvoj hyperkalémie nebo acidózy.
• Rosuvastatin (Crestor) - hypolipidemikum - se používá ke snížení hladiny cholesterolu, 5-20 mg perorálně 1x denně. Nežádoucí účinky na pozadí užívání léku jsou vzácné a mohou se projevit bolestmi hlavy nebo závratí, bolestí břicha, asténie.
• Diovan (Valsartan) je antihypertenzní lék, který se používá v individuálně zvolené dávce - v závislosti na vlastnostech patologie, od 20 do 160 mg dvakrát denně. Lék je kontraindikován u pacientů s těžkou jaterní insuficiencí, cholestázou a biliární cirhózou. Ve vysokých dávkách může Valsartan způsobit závažnou hypotenzi, což je třeba vzít v úvahu při výpočtu dávek.
• Thorasemid je vysoce aktivní diuretikum používané při edému vyvolaném srdečním selháním a také při arteriální hypertenzi. Dávkování se stanoví individuálně, od 2,5 do 5-10 mg denně. Lék není předepisován pro poruchy krve (trombocytopenie, anémie), s problémy s močením, abnormalitami rovnováhy vody a elektrolytů. Thorasemid může vykazovat ototoxicitu.
• infuze Cordarone a srdečních glykosidů, Heparinu (Clexane) pod kontrolou aktivovaného parciálního tromboplastinového času (vnitřní cesta koagulace krve).

Chirurgická léčba

Po zjištění všech rysů aneuryzmatu pravé komory u konkrétního pacienta v procesu diagnostiky může lékař doporučit chirurgickou korekci problémové oblasti. Provede se excize výdutě, zmenší se průměr tepny, případně se provede resekce s další protézou. Další fází operace je vaskulární stentování. Při nemožnosti resekce aneuryzmatu se provádí paliativní intervence, jejíž podstatou je zpevnění oslabené a natažené stěny lavsanovým implantátem.

Vzácněji se relativně malá a asymptomatická aneuryzmata pravé komory léčí vyčkávacím přístupem. Pacient je registrován u kardiologa, který sleduje dynamický obraz aneuryzmatu. Pokud se objeví tendence ke zvětšení výdutě, je pacient odeslán k operaci.

Povinné indikace k operaci jsou:

• rostoucí selhání srdeční funkce;
• patologické změny srdečních chlopní;
• nedostatek účinku konzervativní léčby;
• vysoké riziko komplikací.

Operace otevřeného srdce se provádí pod umělým oběhem střední sternotomií. Tato metoda je vhodná pro odstranění srdečních patologií a připojení umělého oběhového systému. Délka řezu měkkých tkání přibližně odpovídá délce hrudní kosti (až 20 cm).

Existují také minimálně invazivní intervence, při kterých je srdce přístupné přes malé řezy. Velkým „plusem“ minimálně invazivních technik je, že absence řezu v oblasti hrudní kosti poskytuje dodatečnou pooperační stabilitu: hojení a rekonvalescence jsou rychlejší a kosmetický efekt lepší.

Po operaci aneuryzmatu pravé komory je pacientovi předepsán individuální průběh rehabilitace, který umožňuje maximální zotavení po operaci.

Prevence

Mezi základní preventivní opatření k prevenci rozvoje aneuryzmat pravé komory patří včasná chirurgická korekce vrozených srdečních vad (malformací), odstranění nejpravděpodobnějších základních příčin vzniku aneuryzmat. Prevencí jakýchkoli poruch kardiovaskulárního systému, včetně aneuryzmat pravé komory, bychom se měli zabývat v každém věku, ne dříve, než se objeví první „zvony“ v podobě vysokého krevního tlaku nebo příznaků srdečního selhání.

• Prioritou by měla být každodenní a dostatečná fyzická aktivita. Dávkované systematické cvičení pomáhá posilovat cévní stěny, osrdečník a srdeční sval, zajišťuje normální rytmus srdce a zejména srdečních komor. Fyzický trénink navíc zlepšuje adaptační kapacitu orgánů, zvyšuje inzulínovou rezistenci. Specialisté doporučují cvičit gymnastiku až 200 minut týdně. Optimálně, pokud bude denní cvičení věnováno asi 25-30 minutám. Přednostně - jízda na kole, plavání, běhání, chůze.
• Monitorování krevního tlaku je povinné pro všechny dospělé bez ohledu na věk. Pokud ukazatele překročí 140/90, dochází již k narušení krevního oběhu ve vnitřních orgánech, což může postupně vyvolat rozvoj srdečního selhání. Tyto procesy přispívají k rychlému zhoršování srdeční činnosti a mimo jiné ke vzniku aneuryzmat.
• Kontrola hmotnosti je nezbytná zejména pro ty, kteří mají sklony k přibírání na váze. Obezita znásobuje riziko kardiovaskulárních onemocnění. Jakýkoli stupeň obezity zhoršuje aterosklerotické intravaskulární změny a zvyšuje riziko trombózy.
• Opuštění špatných návyků je nezbytnou součástí zdravého životního stylu a kardiovaskulárního zdraví. Kouření a zneužívání alkoholu zvyšuje riziko smrtelného infarktu v průměru o 43 %. Toxické dehty obsažené v tabáku inhibují obnovu myokardu a výrazně omezují hladinu kyslíku v krevním řečišti.
• Kontrola hladiny cholesterolu v krvi je nutností pro všechny lidi nad 40 let. Zkoušku je nutné provádět každoročně. Je třeba také připomenout, že přispívají k normalizaci hladiny cholesterolu takové faktory, jako je správná výživa s omezením používání sladkostí a živočišných tuků, s dostatečnou přítomností ve stravě rostlinných potravin, ořechů, fazolí.
• Hladina cukru v krvi je dalším ukazatelem, který vyžaduje zvýšenou pozornost. Prediabetické stavy jsou často asymptomatické: mezitím zvýšená hladina glukózy mění složení krve, přispívá k destrukci krevních cév a myocytů. Aby se předešlo výskytu problémů, je nutné pravidelně podstupovat vyšetření endokrinologem.
• Stres je jednou z nejčastějších příčin infarktu myokardu. Aby se zabránilo rozvoji onemocnění, každý by se měl naučit ovládat svůj psycho-emocionální stav, posilovat nervový systém prostřednictvím pozitivní komunikace, sportu. V případě potřeby byste se měli poradit s lékařem, který vám předepíše vhodná sedativa.
• Mořské plody a rybí tuk jsou vynikajícím zdrojem omega-3 mastných kyselin, které jsou nezbytné pro podporu elasticity myokardu, ochranu před negativními účinky volných radikálů a prevenci oxidačních procesů. Odborníci na výživu doporučují konzumovat mořské ryby 2-3krát týdně a také pravidelně užívat přípravky z rybího oleje.

Kardiovaskulární patologie, včetně aneuryzmatu pravé komory - to jsou nebezpečná onemocnění, která vyžadují komplexní komplexní léčbu. Pouze správnou výživou, kontrolou hladiny glukózy a cholesterolu v krvi a aktivním životním stylem lze zdraví srdce udržet po mnoho desetiletí.

Předpověď

Charakteristiky a stupeň aneuryzmatického rozšíření se odrážejí nejen v klinické symptomatologii patologie, ale také v taktice managementu pacienta. V mnoha případech umožňují především znalosti a zkušenosti lékařů onemocnění odlišit a kvalitativně ovlivnit. Aneuryzma pravé komory v počáteční fázi vývoje může být doprovázeno kompenzačními reakcemi těla, ale nakonec dříve nebo později dojde k selhání adaptace.

Za předpokladu včasné chirurgické intervence lze prognózu nazvat příznivou, výskyt recidiv je považován za extrémně vzácný. Při nedodržení potřebné léčby se výrazně zvyšuje riziko prasknutí cévní stěny, což je absolutní ohrožení života pacienta. Bez vhodné chirurgické korekce končí aneuryzma pravé komory často smrtí v důsledku akutního selhání pravé komory nebo masivního vnitřního krvácení.