Aneurysma pravé komory

Extrémně vzácnou patologií je aneurysma pravé komory, což je omezený výčnělek ztenčené a nekontraktilní stěny pravé komory, který se skládá z odumřelé nebo jizevnaté tkáně. Častěji se jedná o komplikaci masivního infarktu nebo důsledek vrozené srdeční vady. [ 1 ]

Epidemiologie

Jednou z hlavních příčin vzniku aneuryzmatu pravé komory odborníci nazývají ischemickou chorobu srdeční, ischemii a infarkt myokardu pravé komory. Omezený infarkt myokardu pravé komory je vzácný, protože je diagnostikován pouze u 4 % pacientů, kteří zemřeli na infarkt. Mnohem častější je infarkt pravé komory vznikající na pozadí transmurálního infarktu levé komory s dolní lokalizací a zadní částí mezikomorového septa. Přibližně každý třetí pacient s dolním infarktem má poškození pravé komory.

Rozsáhlý infarkt myokardu často vede k rozvoji aneuryzmatu pravé komory. Problém lze zjistit u pacientů s chronickým srdečním selháním, stejně jako u pacientů, kteří přežili infarkt (přibližně rok po infarktu).

Aneuryzma pravé komory se u mužů vyvíjí častěji než u žen (přibližně 6krát). Patologie je diagnostikována u pacientů středního i staršího věku. Vrozené aneuryzma pravé komory se vyskytuje pouze v několika málo případech. [ 2 ]

Příčiny aneuryzma pravé komory

Mezi možné příčiny vzniku aneuryzmatu pravé komory patří objemové přetížení, vystavení nadměrnému odporu, trikuspidální a plicní regurgitace, kardiomyopatie atd.

U některých vrozených srdečních vad dochází ke zmenšení dutiny pravé komory, což je způsobeno nedostatečným vývojem přítokového nebo trabekulárního kompartmentu, případně hypertrofickými procesy v srdečním svalu v trabekulárním kompartmentu.

Aneuryzma pravé komory jako samostatná patologie je extrémně vzácné. Problém je častěji kombinován s jinými poruchami, jako je těžká stenóza nebo atrézie plicní tepny, Fallotova tetraeda, atrézie trikuspidální chlopně a tak dále.

Mezi možné příčiny aneuryzmatu pravé komory patří:

• Zvýšený krevní tlak;
• Hypertrofická forma kardiomyopatie;
• Amyloidóza;
• Konečná fáze aortální stenózy;
• Mitrální stenóza;
• Plicní atrézie nebo stenóza;
• „modrá“ srdeční vada ( Fallotova tetradáza ).

Všechny tyto patologické stavy se mohou vyskytnout s aktivitou pravé komory nebo s hypokinetickým snížením jejích funkčních schopností a s rozvojem srdečního selhání. [ 3 ]

Rizikové faktory

Normální kontraktilní funkce srdce je spojena s maximálně účinným výhozem na pozadí minimálního energetického výdeje. Tento mechanismus kontraktility srdečního svalu se nazývá synergie. Aneurysma pravé komory v důsledku nahrazení svalové tkáně jizvou nebo v důsledku zhoršeného krevního zásobení vede k narušení této synergie: dochází k akinezi (neúčast části stěny komory na kontrakci) a dyskinezi (paradoxní pulzace). Kvalita kontraktilní funkce přímo závisí na objemu a umístění patologického výběžku, stejně jako na zachované funkčnosti zdravé části srdečního svalu.

Hlavním faktorem rozvoje aneuryzmatu pravé komory je rozsáhlý infarkt doprovázený tvorbou tenké jizvy. Čím větší je plocha léze, tím větší je plocha s jizvou. Pod vlivem tlaku uvnitř komory se jizva začne vyboulit a vzniká aneuryzma. Dalšími faktory se mohou stát:

• Fyzická aktivita v akutní fázi infarktu myokardu, nedodržování přísného klidu na lůžku v postinfarktovém období;
• Vysoký krevní tlak;
• Vrozené srdeční vady.

Aneuryzma pravé komory se může vytvořit jak v akutní fázi infarktu, tak i ve vzdáleném stádiu, několik měsíců, rok po atace. Vznik výdutě v akutním období nastává ve stádiu myomalácie a ve vzdáleném období je spojen se slabostí fibrotické jizvy. [ 4 ]

Po operaci srdce je možné vytvořit aneurysma pravé komory. Mezi možné příčiny patří:

• Perikardiektomie;
• Fokální myokardiální šok;
• Poškození s následnou ischemií spojenou s nedostatečnou ochranou myokardu pravé komory během operace;
• Mechanické trauma srdeční tkáně.

Patogeneze

Chronické aneurysma pravé komory se vyvíjí častěji než akutní forma patologie. Jeho vývoj je obvykle způsoben chronickou plicní hypertenzí.

Aneurysma je doprovázeno zhoršením kontraktility, což je charakteristické pro poškození srdečního svalu: to je možné u infarktu myokardu pravé komory, kardiomyopatie a také po operaci srdce.

Aneuryzma levé komory jsou mnohem častější, se zvýšeným tlakem v malém kruhu oběhu a běžnými interventrikulárními mechanismy, které mohou způsobit problém na straně pravé komory.

Aneuryzma pravé komory se může vyvinout na pozadí objemového zatížení, trikuspidální nebo plicní regurgitace, vrozené srdeční vady. Zdroje trikuspidální regurgitace jsou:

• Patologie trikuspidální chlopně (revmatismus, vrozené vývojové vady, karcinoidy, myxomatózní degenerace, dysplazie pojivové tkáně atd.);
• Patologické stavy pravé komory a malého kruhu oběhu.

Příčiny plicní regurgitace jsou převážně:

• Zvýšený tlak v plicní tepně;
• Chirurgické zákroky u vrozených srdečních vad (dlouhodobě).

Makroskopie rozlišuje tyto varianty aneuryzmatu pravé komory:

• Difúzní - projevuje se vyboulením omezené oblasti jizvové tkáně s postupným přechodem do oblasti normální svalové tkáně.
• Mezenterický - charakterizován přítomností "krku" s jeho postupným rozšiřováním a tvorbou mezenterické dutiny značné velikosti.
• Disekující aneurysma je způsobeno rupturou endokardia a je charakterizováno vznikem dutiny ve svalu pod epikardiem. Při prasknutí takového aneurysma uniká krev do perikardiální dutiny omezené srůsty, což vede ke vzniku falešného aneurysmatu.

U některých pacientů je diagnostikováno vícečetné srdeční aneurysmata a také další („dceřiné“) výčnělky z aneurysmatické stěny.

Přibližně jeden ze dvou pacientů má trombózu aneurysmatické dutiny, ale ve většině případů se jedná o tromby v tenké stěně. [ 5 ]

Symptomy aneuryzma pravé komory

Symptomatologie aneuryzmatu pravé komory je nespecifická a projevuje se celkovou poruchou srdeční činnosti. Pacient si může všímat zejména následujících příznaků:

• Bolesti srdce, hrudníku;
• Nepohodlí v oblasti srdce po stresující nebo fyzické aktivitě;
• Obtížné dýchání, tachykardie;
• Závratě, občasné výpadky paměti;
• Otok končetin;
• Pocit dušnosti (zejména často ve formě nočních záchvatů).

První příznaky poškození pravé komory mohou přímo souviset s poruchou funkce velkého kruhu krevního oběhu. Zpočátku je onemocnění asymptomatické, ale u mnoha pacientů se rozvíjí:

• Ascites;
• Zvětšení jater;
• Cyanóza oblasti nasolabiálního trojúhelníku;
• Bledost kůže;
• Nepodložená dyspepsie ve formě řídké stolice, nevolnosti, nadýmání atd.;
• Nestabilita v měření krevního tlaku.

Aneuryzma pravé komory se často projevuje na pozadí základního onemocnění, které s sebou nese prolínání symptomů. V tomto ohledu je možné stanovit správnou diagnózu pouze po důkladné a komplexní diagnóze za účasti lékařských specialistů z různých oblastí.

Aneurysma plicního arteriálního kmene pravé komory

O aneuryzmatu plicní tepny se hovoří, když má pacient bolestivé omezené rozšíření cévního kmene, který vychází z pravé komory. Ve většině případů není patologie doprovázena výraznou symptomatologií, pouze někteří pacienti mají intrathorakální bolest, chrapot, noční a námahovou dušnost, hemoptýzu. Onemocnění je diagnostikováno na základě ukazatelů funkčních a radiologických vyšetření (rentgen hrudníku, angiopulmonografie), počítačového a magnetického rezonančního zobrazování plicních cév.

Toto aneurysma je poměrně vzácné: vyskytuje se hlavně u pacientů starších 50 let a nejčastěji náhodně, protože v přibližně 80 % případů není onemocnění doprovázeno žádnou zřetelnou a specifickou symptomatologií.

Předpokládanou příčinou vzniku patologického procesu je vrozená vada určité zóny ve stěně plicního arteriálního kmene. Se zvyšujícím se tlakem v malém kruhu oběhu se tato vada zhoršuje, cévní stěna se natahuje a ztenčuje. V dutině aneuryzmatu dochází k turbulenci krevního toku, dochází k narušení hemodynamických procesů v distální síti cév. Následně se zvyšuje tlak na natažené tkáně, zhoršují se degenerativně-dystrofické procesy a hrozí riziko ruptury stěny aneuryzmatu. V mnoha případech je pozorováno ukládání a kalcifikace trombů uvnitř dutiny.

Léčba patologie je chirurgická: dilatace se vyřízne, segment cévy se resekuje s další protézou, nebo se stěna aneuryzmatu zpevní lavsanovou protézou. Vyčkávací (pozorovací) taktika je vhodná pouze u malých asymptomatických aneuryzmat.

Komplikace a důsledky

Postupem času může docházet k patologické dilataci s vyboulením stěny pravé komory. Poškozená tkáň ztenčuje, ztrácí elasticitu a hustotu. Aneuryzma praská nebo se stratifikuje, dochází k masivnímu krvácení nebo parenchymatóznímu krvácení. Může se rozvinout infarktová pneumonie.

Pokud dojde k prasknutí membrán aneurysmatu, které komunikuje s bronchiálním lumenem, dochází k intrapulmonálnímu krvácení. Pokud k prasknutí dojde v perikardiální dutině, vyvine se srdeční tamponáda.

Když se trombotické elementy uvolní a transportují krví z dutiny aneurysmatu, riziko cévní trombózy se významně zvyšuje.

Odborníci uvádějí následující varianty nežádoucích účinků aneuryzmatu pravé komory:

• Zvětšení a změna tvaru pravé komory se zvýšeným intramuskulárním napětím intaktního myokardu, zvýšenou spotřebou kyslíku srdečním svalem a zhoršujícím se obrazem srdečního selhání;
• Krevní stáze v malém oběhu;
• Tvorba sraženin, tromboembolické komplikace;
• Těžké arytmie;
• Infarkt myokardu (včetně recidivujících), fatální.

Diagnostika aneuryzma pravé komory

Ve většině případů, pokud existuje podezření na aneuryzma pravé komory, se diagnostická opatření týkají nejen kardiologa, ale také cévního chirurga a pneumologa. Během úvodního vyšetření se pokud možno odhalí primární a základní patologie, provede se auskultace a perkuse. Pro stanovení konečné diagnózy se předepisuje instrumentální diagnostika:

• Kardiodiagnostická vyšetření: elektrokardiografie umožňuje odhalit obraz přetížené pravé strany srdce, přítomnost vyboulené pravé komory. Při echokardiografii (ultrazvuk srdce) se zaznamenávají hemodynamické poruchy, chlopenní insuficience, dilatace tepen a stěn.
• Rentgenové vyšetření: prokáže přítomnost zaoblené masy v pravé komoře. Periferní cévní abnormality jsou reprezentovány vícečetnými nebo jednotlivými zhutněnými zaoblenými stíny. Pro objasnění jednotlivých momentů patologie se provádí angiopulmonografie.
• Počítačová tomografie a magnetická rezonance se používají k objasnění lokalizace aneuryzmatu pravé komory, jeho velikosti a tloušťky stěny. Tomografické metody jsou považovány za přesnější než podobné radiologické postupy.

Testy mohou pomoci diagnostikovat srdeční selhání:

• Obecný krevní test (lze zjistit anémii z nedostatku železa);
• Obecná analýza moči (možná detekce cylindrurie, proteinurie, což naznačuje zhoršenou funkci ledvin na pozadí chronického srdečního selhání);
• Biochemické vyšetření krve: AST, ALT, bilirubin a celkový protein, laktátdehydrogenáza s kreatinfosfokinázou a MB frakcemi, myoglobin a elektrolyty, cholesterol a C-reaktivní protein, koagulogram a BNP - hladina mozkového natriuretického peptidu.

Diferenciální diagnostika

Aneuryzma pravé komory by mělo být diferencováno s těmito patologiemi:

• Poruchy srdečního systému;
• Myokarditida, kardiomyopatie;
• Hypertrofie pravé komory;
• Arteriální stenóza s hypertrofií pravé komory;
• Hypertrofie způsobená amyloidózou;
• Ischemická choroba srdeční s kompenzační hypertrofií septa;
• Nádory srdce a plic;
• Brániční kýla;
• Echinokoková cysta, coelomická perikardiální cysta;
• Abdominomediastinální lipom.

Léčba aneuryzma pravé komory

Konzervativní metody nemohou aneuryzmatu pravé komory zcela vyloučit, takže když se objeví první příznaky srdečního selhání, lékař zvažuje chirurgický zákrok. Hlavní metodou léčby patologie je tedy chirurgické odstranění problémové oblasti s následným sešitím defektu stěny. Někteří pacienti aneuryzmatickou stěnu dodatečně zpevňují pomocí polymerních vložek.

Předoperační období zahrnuje lékařskou přípravu: v případě potřeby antikoagulancia, srdeční glykosidy, léky na snížení krevního tlaku, kyslíkovou terapii, oxygenobaroterapii. Přísně omezená motorická aktivita, vyloučení vlivu stresu.

Kardiolog může jako součást doporučeného léčebného režimu předepsat následující léky:

• Magnicor - antitrombotikum - se užívá v dávce 75-150 mg denně, dlouhodobě. V některých případech jsou na pozadí podávání léku možné zažívací potíže, bolesti břicha, krvácení z nosu a dásní, reakce přecitlivělosti.
• Klopidogrel (Platogrel, Plavix), inhibitor agregace krevních destiček, se užívá v dávce 75 mg denně bez ohledu na jídlo. Lék se užívá pouze na lékařský předpis: nejčastějším nežádoucím účinkem léčby je krvácení (nosní, gastrointestinální, postinjekční krvácení a také hematomy).
• Verospiron (Spironolakton) - draslík šetřící diuretikum - se předepisuje v dávce 100-200 mg denně při městnavém srdečním selhání, esenciální arteriální hypertenzi, ascitu a edémech. Užívání léku může způsobit dočasné zvýšení močovinového dusíku v krvi. Spironolakton se užívá se zvláštní opatrností, pokud základní patologie může vyvolat rozvoj hyperkalemie nebo acidózy.
• Rosuvastatin (Crestor) - hypolipidemický lék - se používá ke snížení hladiny cholesterolu, 5-20 mg perorálně jednou denně. Nežádoucí účinky na pozadí užívání léku jsou vzácné a mohou se projevovat bolestmi hlavy nebo závratěmi, bolestmi břicha, astenií.
• Diovan (Valsartan) je antihypertenzivní lék, který se používá v individuálně zvoleném dávkování - v závislosti na charakteru patologie, od 20 do 160 mg dvakrát denně. Lék je kontraindikován u pacientů s těžkou jaterní insuficiencí, cholestázou a biliární cirhózou. Ve vysokých dávkách může Valsartan způsobit těžkou hypotenzi, což je třeba vzít v úvahu při výpočtu dávkování.
• Thorasemid je vysoce aktivní diuretikum používané při edémech vyvolaných srdečním selháním a také při arteriální hypertenzi. Dávkování se stanoví individuálně, od 2,5 do 5-10 mg denně. Lék se nepředepisuje při onemocněních krve (trombocytopenie, anémie), při problémech s močením, při abnormalitách vodní a elektrolytové rovnováhy. Thorasemid může vykazovat ototoxicitu.
• Infuze Cordaronu a srdečních glykosidů, heparinu (Clexane) pod kontrolou aktivovaného parciálního tromboplastinového času (vnitřní dráha srážení krve).

Chirurgická léčba

Po zjištění všech znaků aneuryzmatu pravé komory u konkrétního pacienta v procesu diagnózy může lékař doporučit chirurgickou korekci problémové oblasti. Provede se excize výdutě, zmenší se průměr tepny nebo se provede resekce s další protézou. Další fází operace je cévní stentování. Pokud není možné aneuryzma resekovat, provede se paliativní intervence, jejíž podstatou je posílení oslabené a natažené stěny pomocí lavsanového implantátu.

Vzácněji se relativně malá a asymptomatická aneuryzmata pravé komory léčí vyčkávacím přístupem. Pacient je registrován u kardiologa, který sleduje dynamický obraz aneuryzmatu. Pokud se objeví tendence ke zvětšení výdutě, je pacient odeslán k operaci.

Povinné indikace pro operaci jsou:

• Zvyšující se selhání srdeční funkce;
• Patologické změny srdečních chlopní;
• Nedostatek účinku konzervativní léčby;
• Vysoké riziko komplikací.

Intervence na otevřeném srdci se provádí za podmínek umělého oběhu pomocí mediánní sternotomie. Tato metoda je vhodná pro odstranění srdečních patologií a napojení na umělý oběhový systém. Délka řezu měkkých tkání přibližně odpovídá délce hrudní kosti (až 20 cm).

Existují také minimálně invazivní zákroky, při kterých se k srdci přistupuje malými řezy. Velkým „plusem“ minimálně invazivních technik je, že absence řezu v oblasti hrudní kosti poskytuje dodatečnou pooperační stabilitu: hojení a rekonvalescence jsou rychlejší a kosmetický efekt je lepší.

Po operaci aneuryzmatu pravé komory je pacientovi předepsán individuální rehabilitační kurz, který umožňuje maximální zotavení po operaci.

Prevence

Mezi základní preventivní opatření k prevenci vzniku aneuryzmat pravé komory patří včasná chirurgická korekce vrozených srdečních vad (malformací), odstranění nejpravděpodobnějších základních příčin vzniku aneuryzmatu. Prevence jakýchkoli poruch kardiovaskulárního systému, včetně aneuryzmat pravé komory, by měla být prováděna v jakémkoli věku, ne před prvními „zvonky“ v podobě vysokého krevního tlaku nebo příznaků srdečního selhání.

• Prioritou by měla být každodenní a dostatečná fyzická aktivita. Dávkované systematické cvičení pomáhá posilovat cévní stěny, osrdečník a srdeční sval, zajišťuje normální rytmus srdce a zejména komor. Fyzická aktivita navíc zlepšuje adaptační schopnost orgánů a zvyšuje inzulínovou rezistenci. Odborníci doporučují cvičit gymnastiku až 200 minut týdně. Optimálně je, pokud se dennímu cvičení bude věnovat asi 25-30 minut. Prioritou je jízda na kole, plavání, jogging, chůze.
• Monitorování krevního tlaku je povinné pro všechny dospělé bez ohledu na věk. Pokud ukazatele překročí 140/90, dochází již k porušení krevního oběhu ve vnitřních orgánech, což může postupně vyvolat rozvoj srdečního selhání. Tyto procesy přispívají k rychlému zhoršení funkce srdce a mimo jiné k rozvoji aneurysmat.
• Kontrola hmotnosti je obzvláště nutná pro ty, kteří mají sklony k přibírání na váze. Obezita mnohonásobně zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění. Jakýkoli stupeň obezity zhoršuje aterosklerotické intravaskulární změny a zvyšuje riziko trombózy.
• Opuštění zlozvyků je nezbytnou součástí zdravého životního stylu a kardiovaskulárního zdraví. Kouření a zneužívání alkoholu zvyšují riziko fatálního infarktu v průměru o 43 %. Toxické dehty obsažené v tabáku inhibují opravu myokardu a výrazně omezují hladinu kyslíku v krevním řečišti.
• Kontrola hladiny cholesterolu v krvi je nezbytná pro všechny osoby starší 40 let. Test je nutné provádět každoročně. Je také třeba mít na paměti, že k normalizaci hladiny cholesterolu přispívají faktory, jako je správná výživa s omezením konzumace sladkostí a živočišných tuků a dostatečné zastoupení rostlinných potravin, ořechů a luštěnin ve stravě.
• Hladina cukru v krvi je dalším ukazatelem, který vyžaduje pečlivou pozornost. Prediabetes je často asymptomatický: zvýšená hladina glukózy mezitím mění složení krve, přispívá k ničení cév a myocytů. Aby se předešlo vzniku problémů, je nutné být pravidelně vyšetřován endokrinologem.
• Stres je jednou z nejčastějších příčin infarktu myokardu. Aby se zabránilo rozvoji tohoto onemocnění, měl by se každý naučit ovládat svůj psychoemoční stav, posilovat nervový systém pozitivní komunikací a sportem. V případě potřeby byste se měli poradit s lékařem, který vám předepíše vhodná sedativa.
• Mořské plody a rybí olej jsou vynikajícím zdrojem omega-3 mastných kyselin, které jsou nezbytné pro podporu elasticity myokardu, ochranu před negativními účinky volných radikálů a prevenci oxidačních procesů. Odborníci na výživu doporučují konzumovat mořské ryby 2–3krát týdně a také pravidelně užívat přípravky z rybího oleje.

Kardiovaskulární patologie, včetně aneuryzmatu pravé komory, jsou nebezpečná onemocnění, která vyžadují komplexní léčbu. Pouze správnou výživou, kontrolou hladiny glukózy a cholesterolu v krvi a aktivním životním stylem lze udržet zdraví srdce po mnoho desetiletí.

Předpověď

Charakteristika a stupeň aneurysmatického zvětšení se odrážejí nejen v klinické symptomatologii patologie, ale také v taktice léčby pacientů. V mnoha případech umožňují především znalosti a zkušenosti lékařů diferencovat a kvalitativně ovlivnit onemocnění. Aneurysma pravé komory může být v počáteční fázi vývoje doprovázeno kompenzačními reakcemi organismu, ale nakonec dříve či později dochází k selhání adaptace.

Při včasném chirurgickém zákroku lze prognózu označit za příznivou, výskyt recidiv je považován za extrémně vzácný. Pokud se nedodrží nezbytná léčba, riziko ruptury cévní stěny se výrazně zvyšuje, což představuje absolutní ohrožení života pacienta. Bez vhodné chirurgické korekce aneuryzma pravé komory často končí smrtí v důsledku akutního selhání pravé komory nebo masivního vnitřního krvácení.