Chronické aneurysma

Chronické aneurysma je dlouhodobé a dynamicky se rozvíjející lokalizované vyboulení ztenčující se tkáňové zóny srdeční nebo cévní stěny. Patologie se zpravidla vyznačuje intenzivními příznaky kardiovaskulární insuficience, někdy se rozvíjí tromboembolický syndrom, cévní mozkové příhody, gangréna končetin, infarkty a další komplikace, z nichž nejnebezpečnější je ruptura chronického aneurysma. Toto onemocnění není léčitelné konzervativními metodami, takže když se objeví příznaky srdečního selhání nebo jiné komplikace, lékaři zvažují chirurgický zákrok. Obecně platí, že prognóza patologie není optimistická. [ 1 ]

Epidemiologie

Chronické aneurysma se tvoří více než dva měsíce po vystavení spouštěcímu faktoru, jako je trauma nebo infarkt myokardu. Problém je často zjištěn náhodně, během ultrazvukového nebo rentgenového vyšetření. Pokud je patologie zjištěna, mohou být předepsána urgentní léčebná opatření, protože komplikovaná výduť může představovat hrozbu pro život pacienta.

U mužů se chronická aneuryzmata vyskytují přibližně 6krát častěji než u žen. U pacientů mladších 40 let se tato patologie vyskytuje ve 13 % případů. Vrozená srdeční aneuryzmata vzniklá z ventrikulárních divertiklů, stejně jako posttraumatická chronická aneuryzmata, jsou vzácná.

Aortální aneuryzma se vyskytují v následujících lokalizacích:

• 37 % případů postihuje břišní segment;
• Ve 23 % případů je postižena vzestupná větev;
• 19 % případů postihuje aortální oblouk;
• 19 % postihuje hrudní segment.

Hrudní aneuryzmata jsou v mnoha případech kombinována s dalšími malformacemi, jako je aortální insuficience nebo koarktace.

Příčiny chronické aneurysma

Chronické aneurysma je zvětšení (vyboulení) stěny arteriální nebo žilní cévy nebo srdce v důsledku jejího ztenčení nebo nadměrného roztažení. V důsledku patologických procesů se vytváří aneurysmatická bursa, která vyvíjí tlak na okolní struktury. Aneurysmata mohou být vrozená, i když u novorozenců tato patologie často zůstává nepovšimnuta a je objevena až o mnoho let později. Získaná chronická aneurysmata se vyvíjejí v důsledku jiných stavů a onemocnění, která způsobují ztenčení cévních nebo srdečních stěn. Může se jednat o infekci, hypertenzi, aterosklerotické procesy, trauma atd.

Chronické aneurysma nemusí po léta obtěžovat, pacient si existenci problému často neuvědomuje. Mezitím se patologické zvětšení zvětšuje, stav se zhoršuje a zvyšuje se riziko komplikací.

V naprosté většině případů je příčinou vzniku chronického aneuryzmatu srdeční tepny transmurální infarkt myokardu, který doslova ničí strukturu svalových vláken. Rozvoji komplikací napomáhá nedodržování pravidel postinfarktového období (přísný klid na lůžku, nedostatek pohybu), zvýšený krevní tlak, tachykardie, zhoršující se angina pectoris. Mezi další nejpravděpodobnější příčiny patří trauma, infekční procesy (syfilis atd.).

Výskyt vrozených aneuryzmat aorty je spojován především s dědičnými onemocněními, jako jsou Marfanův, Erdheimův nebo Ehlersův-Danlosův syndrom, fibrózní dysplazie, deficit elastinu atd. Výskyt vrozených aneuryzmat aorty může být pozánětlivý (v důsledku mykóz, syfilidy, pooperačních infekčních komplikací atd.). Získané chronické aneuryzma aorty může být pozánětlivé (v důsledku mykóz, syfilidy, pooperačních infekčních komplikací), degenerativní (aterosklerotické, pooperační), traumatické (v důsledku mechanického poškození cévy). Ve vzácných případech se hovoří o idiopatickém původu chronického aneuryzmatu: takové onemocnění vzniká v důsledku medionekrózy aorty.

Rizikové faktory

Nebezpečné faktory, které vyvolávají rozvoj chronických aneuryzmat, jsou považovány za:

• Aterosklerotické procesy;
• Změny související s věkem;
• Kouření a další špatné návyky, drogová závislost;
• Dědičná predispozice;
• Infekční a zánětlivá onemocnění, nejčastěji tuberkulóza, syfilis;
• Pravidelná těžká fyzická aktivita;
• Poranění hrudníku, břicha, poranění hlavy (zejména dopravní nehody).

Chronické srdeční aneurysma se ve velké většině případů tvoří v důsledku rozsáhlého transmurálního infarktu srdečního svalu. Mezi další faktory patří:

• Nedodržování klidu na lůžku v období po infarktu;
• Arteriální hypertenze;
• Arytmie a prodloužené palpitace;
• Opakované infarkty;
• Zvyšující se srdeční selhání.

Častou příčinou vzniku chronického aneurysmatu je postinfarktová kardioskleróza, při které pod vlivem tlaku krevního toku dochází k expanzi srdeční stěny v oblasti vytvořené jizvy pojivové tkáně.

Patogeneze

Kromě přímého defektu v cévní stěně se na vzniku chronických aneurysmat podílejí mechanické a hemodynamické faktory. Patologické výdutě se tak objevují zejména v oblastech funkčního stresu, zvýšené zátěže a vysoké rychlosti průtoku krve, vystavení kolísání pulzu. Chronické trauma a vysoká aktivita proteolytických enzymů vedou k destruktivním změnám elastické struktury a nespecifické degeneraci cévní stěny.

Vzniklá boule postupně zvětšuje svůj objem s tím, jak se v ní zvyšuje napětí stěny v souladu s expanzí vnitřního průměru. Průtok krve v lumen aneuryzmatu se zpomaluje a dochází k turbulenci. Do distálního arteriálního toku se dostane méně než polovina krve vyplňující aneuryzmatický vak. To je způsobeno omezenými turbulentními mechanismy a přítomností multifokálních trombů ve vaku. Následně se průtok krve zhoršuje a existuje riziko tromoembolie distálních arteriálních větví.

U chronických aneuryzmat srdce se také tvoří fibrózní bursa, která zahrnuje tři vrstvy: endokardiální, intramurální a epikardiální. V endokardiální vrstvě jsou pozorovány fibrózní a hyalinizované nadměrné růsty. Stěna postižené části se ztenčuje, je možná tvorba trombů ve stěně, které se fragmentují a významně zvyšují riziko tromboembolických komplikací.

Symptomy chronické aneurysma

Chronické aneurysma srdeční tepny se častěji tvoří v postinfarktovém období: pacienti začínají pociťovat nepříjemné pocity za hrudní kostí, srdce jakoby „zamrzlo“, pravidelně je obtěžují „návaly horka“. Objevuje se silná slabost, dušnost, někdy i závratě. Jasně se projevuje paradoxní pulzace na hrudi, je zde „symptom hlavy“, který spočívá v nesouběžnosti srdečního a apikálního třesu v prekardiální zóně.

Chronické aneuryzma levé komory je doprovázeno ukládáním až 30 % šokového objemu krve v dilatované dutině. V počáteční fázi je nedostatečnost srdeční činnosti kompenzována palpitacemi. Postupně se stěny komor rozšiřují, zvětšují se všechny srdeční rozměry. O něco později se projevují komplikace, i když ruptury u chronických srdečních aneuryzmat jsou relativně vzácné.

Chronické aneuryzma aortální disekce je doprovázeno příznaky odpovídajícími lokalizaci patologické dilatace. Mnoho takových patologií zpočátku probíhá latentně nebo má skromný klinický obraz, ale s rozvojem disekce se stav prudce zhoršuje, zaznamenávají se příznaky charakteristické pro záchvat anginy pectoris. Hlavními prvními příznaky jsou akutní bolest spojená s poškozením a natažením stěny aorty a/nebo kompresí jiných orgánů. Při postižení břišního segmentu se mohou objevit zažívací poruchy a někdy je hmatatelná zvýšená pulzace v břišní dutině. Při postižení hrudního segmentu jsou typické bolesti srdce nebo hrudníku, bolesti hlavy, otok obličeje a horní poloviny těla. U aneuryzmatu aortálního oblouku se pozoruje komprese jícnové trubice, chrapot hlasu, suchý kašel.

Chronické postinfarktové aneuryzma vzniká z dlouhodobého akutního aneuryzmatu. Celkový stav pacienta je neuspokojivý, dochází ke stázi krve v síních, zvyšuje se plicní a arteriální tlak, trpí malý krevní oběh. Typická je tupá bolest srdce, zesilující se při fyzické aktivitě, kterou nelze eliminovat analgetiky a nitroglycerinem. Lokalizace bolesti: za hrudní kostí, s šířením na přední plochu hrudníku. Kůže je bledá, šedavá, kašel, hlučné dýchání.

Chronické aneurysma srdeční stěny s trombem se projevuje narůstající slabostí, zvýšeným pocením, častými palpitacemi, subfebrilií. V krvi je neutrofilní leukocytóza a zrychlená sedimentace. Trombóza je nebezpečná z důvodu pravděpodobného rozvoje embolie do vnitřních orgánů (plíce, slezina, ledviny, mozkové struktury atd.).

Etapy

Vznik arteriálního aneurysmatu probíhá ve fázích:

• Je zde defekt ve svalové vrstvě;
• Vnitřní elastická membrána je poškozena;
• Zahajuje proces hyperplazie intimy;
• Kolagenní vlákna arteriální cévy jsou poškozena;
• Zvyšuje tuhost cévní stěny, ta se ztenčuje.

Formuláře

Chronická srdeční aneurysmata se vyskytují v několika typech:

• Svalnatý;
• Vláknitý;
• Svalová fibroza.

Nejčastěji jsou srdeční aneurysmata jednoduchá, ale někdy se vyskytují 2 nebo více dilatací.

Patologie může být pravdivá (postihující všechny tři vrstvy), falešná (vzniká rupturou stěny myokardu a omezená perikardiálními fúzemi) a funkční (vytvořená oblastí životaschopné svalové tkáně s nízkou kontraktilitou a vyboulením v systole komor).

Chronická aneurysmata mohou být co do konfigurace a rozsahu léze difúzní (zploštělá), vakovitá nebo houbovitá. Poškození srdce může probíhat jako „aneurysma uvnitř aneurysmatu“: jedná se o několik dilatací, které jsou uzavřeny v sobě. Riziko ruptury takové patologie je obzvláště vysoké.

Chronická aneuryzmata aorty se dělí podle lokalizace:

• Aneuryzma vzestupné, sestupné a břišní aorty;
• Aneurysma Valsalvova sinu, aortálního oblouku;
• Kombinované aneurysma (thorakoabdominální).

Samostatnou odrůdou je disekující chronické aneurysma, při kterém krev vstupuje mezi vrstvy arteriální stěny poškozením vnitřního pouzdra a postupně disekuje cévu.

Klasifikace mozkových aneuryzmat podle velikosti patologického zvětšení:

• Miliární aneurysma (méně než 3 mm);
• Normální (4 až 15 mm);
• Velké (16 až 25 mm);
• Obří (větší než 25 mm).

Komplikace a důsledky

Chronické aneuryzma aorty může být komplikováno rupturou patologické dilatace s následným rozvojem masivního krvácení, kolapsu, šoku, akutního infarktu myokardu. Ruptura je směrována do systému horní duté žíly, dutin perikardu nebo pohrudnice, jícnu, dutiny břišní. Důsledkem je vznik syndromu horní duté žíly, srdeční tamponády, závažného vnitřního krvácení, hemotoraxu nebo hemoperikardu.

S oddělením trombu od aneurysmatické stěny se rozvíjí akutní okluze periferních cév. Nohy pacienta zmodrají a stávají se ostře bolestivými. Pokud jsou renální tepny trombózovány, dochází k prudkému zvýšení krevního tlaku a jsou zaznamenány známky selhání ledvin. Léze mozkových tepen se projevuje klinickým obrazem cévní mozkové příhody.

Chronické aneurysma srdce může být komplikováno fibrinózní perikarditidou a rozvojem srůstů. Pokud se vytvoří tromboembolie, dochází k akutní periferní cévní okluzi: postižen je brachiální kmen, mozkové a ledvinové tepny, plicní a střevní cévy. Existuje možnost komplikací, jako je gangréna dolní končetiny, mrtvice, infarkty ledvin, opakované infarkty myokardu, plicní embolie.

Ruptura chronického aneuryzmatu srdce je relativně vzácná: tato komplikace je častější u akutních aneuryzmat.

Diagnostika chronické aneurysma

Po shromáždění stížností a anamnestických informací a také po důkladném vyšetření může lékař předpokládat, že pacient má chronické aneurysma. Pro potvrzení diagnózy by však měla být provedena kompletní laboratorní a instrumentální diagnostika.

Testy zahrnují stanovení hladiny kreatininu v krvi s výpočtem clearance kreatininu a CKF, celkového hemoglobinu, hematokritu a počtu krevních destiček a červených krvinek. Nízký celkový hemoglobin, počet krevních destiček a červených krvinek naznačuje zvýšené riziko krvácení a zvýšený počet krevních destiček je spojen s rizikem trombózy. Dále se doporučuje posoudit množství elektrolytů v krvi (draslík, sodík, hořčík), hodnoty upravit a vyšetření dále zopakovat.

Instrumentální diagnostika chronického srdečního aneurysmatu zahrnuje především EKG: zaznamenávají se projevy infarktu myokardu. Během echokardiografie se vizualizuje dutina aneurysmatu, lze posoudit její velikost, tvar a detekovat přítomnost krevních sraženin. Zátěžová echokardiografie a PET umožňují posoudit životaschopnost srdečního svalu.

Rentgen hrudníku pomáhá odhalit přetížení malého kruhu krevního oběhu, známky kardiomegalie. Kromě toho je možné použít rentgenovou kontrastní ventrikulografii, magnetickou rezonanci a multispirální počítačovou tomografii. V případě potřeby je předepsáno vyšetření srdečních dutin, koronarografie a elektrofyziologické vyšetření.

Chronické aneurysma mozkových cév je diagnostikováno s:

• Angiografie - rentgenové vyšetření cév s použitím kontrastní látky;
• Počítačová tomografie a/nebo magnetická rezonance.

Pro diagnostiku patologií aorty se nejčastěji používá ultrazvuk a echokardiografie k detekci i malých morfologických a funkčních poruch hlavní tepny a srdce.

Diferenciální diagnostika

Chronické aneurysma srdeční tkáně se odlišuje těmito patologiemi:

• Perikardiální coelomická cysta (tenkostěnný tekutý element spojený s perikardem);
• Mitrální srdeční vada (stenóza nebo nedostatečná funkce mitrální chlopně);
• Mediastinální tumorový proces (nádory lokalizované v mediastinální části hrudníku).

Chronické aneuryzma aorty se vyznačuje:

• Z anginy pectoris, infarktu myokardu (provedení EKG, echokardiogramu, krevních testů);
• Z případu srdeční vady (udělejte EKG, echokardiografii);
• Z útoků muskuloskeletální bolesti (předepsat elektrokardiografii, ultrazvuk břišní aorty, konzultaci s kardiologem);
• Pro perikarditidu (EKG, echokarditida);
• Pro pankreatitidu, biliární koliku (ultrazvuk břicha, krevní testy);
• Na plicní embolii (EKG, echokardiografie, krevní testy).

Léčba chronické aneurysma

Odborníci v současnosti důrazně doporučují chirurgickou léčbu chronických aneuryzmat. Tento přístup umožňuje optimalizovat prognózu a předcházet rozvoji komplikací onemocnění.

Současně se terapeutická taktika určuje po provedení celého diagnostického komplexu, stanovení velikosti patologické dilatace a přítomnosti komplikací (insuficience chlopně, disekce, komprese blízkých orgánů atd.). Možná konzervativní léčba může spočívat v kontrole krevního tlaku, snižování hladiny cholesterolu v krvi a sledování dynamiky cévními chirurgy. Doporučuje se provádět diagnostická kontrolní vyšetření (CT, ultrazvuk) každých 6 měsíců.

Pokud se patologické rozšíření rychle zvětšuje, hrozí riziko ruptury, lékař důrazně doporučí chirurgickou léčbu, jejíž podstatou je odstranění problematického segmentu tepny a instalace syntetického implantátu. Tradiční nebo endovaskulární intervence je možná. Právo volby chirurgické metody zůstává na lékaři, po vyhodnocení všech diagnostických výsledků.

Chirurgická léčba

Pokud jde o srdeční aneurysmata, v této situaci se důrazně doporučuje použití chirurgického zákroku. V současné době neexistuje jediný přístup k nejúčinnějšímu typu chirurgického zákroku pro ventrikulární patologii. V předoperační fázi chirurg vypočítá přípustnou oblast odpojení dilatované oblasti. Během předoperačního modelování postižené komory se odhadovaná oblast odpojení stanoví na základě výsledků echokardiografie. Mezi možné použité chirurgické metody patří:

• Paliativní chirurgie (plastika podpůrného kroužku mitrální chlopně Carpentier).
• Radikální operace (resekce aneurysmatu, septoplastika pro aneurysma interventrikulárního septa, resekce s rekonstrukcí dle Jaten-Dohra pro velké aneurysma, šití ruptury poškozené stěny komory, koronární bypass).

Mezi nejpravděpodobnější pooperační komplikace patří:

• Arytmie;
• Syndrom nízké ejekční kapacity;
• Selhání respirační funkce;
• Krvácející;
• Akutní poruchy krevního oběhu v mozku, akutní cévní insuficience.

Intervence může být odložena u asymptomatických chronických aneurysmat, vysokého anesteziologického rizika, neschopnosti obnovit funkční kapacitu srdečního svalu po resekci a při narůstající mitrální insuficienci.

Chirurgická léčba chronických aneuryzmat aorty může být prezentována:

• Aneurysmektomie s bifemorální aortoprotézou;
• S aortofemorálním bypassem;
• Bifurkační aortofemorální bypass.

Pokud se jedná o zjištěné, ale potenciálně ne nebezpečné chronické aneurysma periferních tepen nebo aorty, je pacientovi nabídnuta plánovaná operace, případně je zavedeno dynamické sledování problematické cévy. Mozková aneurysmata jsou obvykle přímou indikací k urgentní operaci.

Prevence

Lékaři nabízejí několik tipů, které v mnoha případech mohou pomoci zabránit vzniku chronického aneurysmatu:

• Je třeba sledovat hodnoty krevního tlaku;
• Pokud vám lékař předepsal léky na snížení krevního tlaku, neměli byste je zanedbávat;
• Je nezbytné, abyste přestali kouřit, vyloučili ze svého života alkohol a drogy;
• Je nutné dodržovat zdravou stravu, vyhýbat se tučnému masu, sádlu, uzeným výrobkům a velkému množství soli;
• Je důležité sledovat hladinu cholesterolu a cukru v krvi;
• Je třeba udržovat fyzickou aktivitu a vyhýbat se hypodynamii i nadměrnému přetížení těla;
• Je nutné se všemi možnými způsoby vyhýbat stresovým situacím, rozvíjet odolnost vůči stresu.

Kromě toho, pokud se objeví podezřelé příznaky patologie, nepokoušejte se o samoléčbu lidovými prostředky nebo volně prodejnými léky. Je důležité včas navštívit lékaře, podstoupit úplnou diagnózu a v případě potřeby provést léčbu předepsanou lékařem.

Předpověď

Chronické aneurysma může vést k náhlé smrti pacienta prakticky kdykoli. Patologie je také nebezpečná v tom, že často probíhá bez výrazných klinických příznaků až do rozvoje komplikací. Pacienti si jen občas stěžují na bolest, pocit tíhy v oblasti patologického rozšíření cév. Nejčastěji se však o problému dozvídají náhodně, při rutinním nebo pozadinovém rentgenovém či ultrazvukovém vyšetření.

Jsou možné různé lokalizace chronické patologie - od tepen mozku a periferních cév až po aortu a srdce. Bez ohledu na lokalizaci je však nebezpečí pro zdraví a život pacienta přibližně stejné.

Chronické aneurysma je život ohrožující onemocnění. Jeho včasná diagnóza je šancí na odstranění problému a možností vést normální život bez nežádoucích účinků a recidiv.