Chronické aneuryzma

Chronická aneuryzma je dlouhodobá a dynamicky vyvíjející se lokalizovaná výčnělek zóny tkáně srdeční nebo vaskulární stěny. Patologie je zpravidla charakterizována intenzivními příznaky kardiovaskulární nedostatečnosti, někdy vyvíjením tromboembolického syndromu, mrtvicemi, gangrénem končetin, infarkty a dalšími komplikacemi, mezi nimiž se nejnebezpečnější je považována za prasknutí chronické aneuryzmatu. Onemocnění nelze získat léčbu konzervativními metodami, takže když se objeví příznaky srdečního selhání nebo jiných komplikací, lékaři vyvolávají otázku chirurgického zákroku. Obecně není prognóza patologie optimistická. [1]

Epidemiologie

Chronická aneuryzma tvoří více než dva měsíce po vystavení spouštěcímu faktoru, jako je trauma nebo infarkt myokardu. Problém je často detekován náhodně, během ultrazvuku nebo rentgenového vyšetření. Pokud je detekována patologie, může být předepsána naléhavá opatření, protože komplikovaná boule může představovat hrozbu pro život pacienta.

U mužů se chronická aneuryzma vyskytuje asi 6krát častěji než u žen. U pacientů mladších 40 let se patologie nachází ve 13% případů. Vrozená srdeční aneuryzma vytvořená z komorové divertikuly a posttraumatické chronické aneuryzmy jsou vzácné.

Aortální aneuryzma přicházejí v následujících lokalizacích:

• 37% případů zahrnuje břišní segment;
• Ve 23% případů je ovlivněna stoupající větev;
• 19% případů zahrnuje aortální oblouk;
• 19% zahrnuje hrudní segment.

Hrodová aneuryzma jsou v mnoha případech kombinována s jinými malformacemi, jako je aortální nedostatečnost nebo koarktace.

Příčiny chronické aneuryzma

Chronická aneuryzma je zvětšení (vypouknutí) stěny arteriální nebo žilní nádoby nebo srdce kvůli jeho ztenčení nebo nadměrnému protahování. V důsledku patologických procesů se vytvoří aneurysmální bursa, která vyvíjí tlak na blízké struktury. Aneuryzma může být vrozená, i když u novorozenců se tato patologie často nezjistí a je objevena o mnoho let později. Získané chronické aneuryzmy se vyvíjejí v důsledku jiných podmínek a onemocnění, které způsobují ztenčení nádoby nebo srdečních stěn. Může to být infekce, hypertenze, aterosklerotické procesy, trauma atd.

Chronická aneuryzma se nemusí po celá léta obtěžovat, pacient si často neuvědomuje existenci problému. Mezitím se zvyšuje patologické zvětšení, stav se zhoršuje a riziko komplikací roste.

Ve velké většině případů je příčinou tvorby srdeční chronické aneuryzmy transmurální infarkt myokardu, který doslova ničí strukturu svalových vláken. Upřednostňuje vývoj komplikací, které nedodržují pravidla období po infarkci (přísný odpočinek v posteli, nedostatek cvičení), zvýšený krevní tlak, tachykardie, zvyšování anginy pectoris. Mezi další nejpravděpodobnější příčiny patří trauma, infekční procesy (syfilis atd.).

Výskyt vrozené aortální aneuryzmy je spojen hlavně s dědičnými onemocněními, jako jsou marfan, erdheim nebo ehlers-danlos syndromy, vláknité dysplázie, elastinový nedostatek, atd. Výskyt vrozených aortálních aneurysmů může být post-sloučení, posilé, posilé aneurysmy, aneurysmy mohou být posilací, posilé aneurysy. atd.). Získaná chronická aortální aneuryzma může být po zánětlivé (kvůli mycózám, syfilis, pooperační infekční komplikace), degenerativní (aterosklerotické, pooperační), traumatické (kvůli mechanickému poškození cévy). Ve vzácných případech se mluví o idiopatickém původu chronické aneuryzmy: taková nemoc se vyskytuje v důsledku medionikózy aorty.

Rizikové faktory

Zvažují se nebezpečné faktory, které vyvolávají vývoj chronických aneuryzmat:

• Aterosklerotické procesy;
• Změny související s věkem;
• Kouření a další špatné návyky, drogová závislosti;
• Dědičná predispozice;
• Infekční a zánětlivá onemocnění, nejčastěji tuberkulóza, syfilis;
• Pravidelná těžká fyzická aktivita;
• Hrudník, poranění břicha, zranění hlavy (zejména nehody na silniční dopravě).

Chronická srdeční aneuryzma v drtivé většině případů je vytvořena v důsledku rozsáhlého transmurálního infarktu srdečního svalu. Mezi další faktory patří:

• Nedodržení odpočinku postele v období po infarktu;
• Arteriální hypertenze;
• Arytmie a prodloužené palpitace;
• Opakujte infarkty;
• Zvyšování srdečního selhání.

Běžnou příčinou chronické tvorby aneuryzmatu se považuje za kardiodiosclerózu po infarktu, ve které je pod vlivem tlaku krevního průtoku rozšíření srdeční stěny v oblasti vytvořené jizvy pojivové tkáně.

Patogeneze

Kromě přímého defektu ve vaskulární stěně se do tvorby chronických aneuryzmat zapojí mechanika a hemodynamické faktory. Patologické vyboulení se tedy objevují hlavně v oblastech funkčního napětí, zvýšeného zatížení a rychlosti průtoku krve, vystavení pulzním kolísáním. Chronická trauma, vysoká aktivita proteolytických enzymů vede k destruktivním změnám v elastickém rámci a nespecifické degeneraci ve vaskulární stěně.

Vytvořená boule se postupně zvyšuje objem, když napětí stěny roste v souladu s rozšířením vnitřního průměru. Průtok krve uvnitř lumen aneuryzmatu zpomaluje a dochází k turbulenci. Méně než polovina krve plnění aneuryzmového vaku vstupuje do distálního arteriálního toku. To je způsobeno omezenými turbulentními mechanismy a přítomností multifokálních trombů ve vaku. Následně se zhoršuje průtok krve a existuje riziko trommoembolismu distálních arteriálních větví.

V srdeční chronické aneuryzmatu se také vytvoří vláknitá bursa, včetně tří vrstev: endokardiální, intramurální a epikardiální. V endokardiální vrstvě jsou zaznamenány vláknité a hyalinizované přerůstání. Stěna postiženého sekce je ztenčování, je možné tvorbu trombií stěn, což fragmentu a významně zvyšuje riziko tromboembolických komplikací.

Symptomy chronické aneuryzma

Chronická srdeční aneuryzma se častěji tvoří v období po infarkci: pacienti si začnou všimnout nepohodlí za hrudní kůží, zdá se, že srdce je „zmrazí“, „spláchnutí“ je pravidelně obtěžuje. Někdy existuje závažná slabost, dušnost - závratě. Jasně se projevuje paradoxní pulzace v hrudi, existuje „příznak hlavy“, který se skládá v neimultannosti srdečního a apikálního třesu v precerdiální zóně.

Chronická aneuryzma levé komory je doprovázena depozicí v dilatační dutině až 30% nárazového objemu krve. V počáteční fázi je nedostatečnost srdeční aktivity kompenzována palpitacemi. Postupně se komorové stěny rozšiřují, všechny srdeční rozměry se zvyšují. O něco později se komplikace dají známým, i když prasknutí v chronické srdeční aneuryzmatům jsou relativně vzácné.

Chronická aortální pitva aneuryzma je doprovázena symptomy v souladu s lokalizací patologické dilatace. Mnoho takových patologií zpočátku probíhá latentně nebo má skromný klinický obraz, ale s vývojem pitvy se stav ostře zhoršuje, jsou zaznamenány symptomy charakteristické pro útok anginy. Hlavními prvními příznaky jsou akutní bolest spojená s poškozením a natahováním aortální stěny a/nebo kompresí jiných orgánů. Když je ovlivněn břišní segment, mohou dojít k poruchám trávení a někdy je zvýšená pulzace v břišní dutině hmatatelná. Když je ovlivněn hrudní segment, je typická bolest srdečního nebo hrudníku, bolest hlavy, otok obličeje a horní polovina těla. V aortálním aneuryzmu je pozorována komprese trubice jícnu, chrapot hlasu, suchý kašel.

Chronická aneuryzma postinfarkce je tvořena dlouhodobým akutním aneuryzmou. Obecný stav pacienta je neuspokojivý, v atriu, plicní a arteriální tlak se zvyšuje krevní stát, malý kruh krevního oběhu trpí. Trápená srdeční bolest je typická, s intenzifikací během fyzické aktivity, která není eliminována analgetikou a nitroglycerinem. Lokalizace bolesti: Za hrudní kůží, s šířením na přední povrch hrudníku. Kůže je světle šedavá, je tu kašel, hlučný dýchání.

Chronická srdeční aneuryzma s trombusem na zeď se projevuje zvyšováním slabosti, zvýšeným potem, častým palpitací, subfebrilem. V krvi je neutrofilní leukocytóza a zrychlená sedimentace. Trombóza je nebezpečná kvůli pravděpodobnému rozvoji embolie do vnitřních orgánů (plíce, slezina, ledviny, mozkové struktury atd.).

Etapy

Tvorba arteriálního aneuryzmatu se vyskytuje ve stádiích:

• Ve svalové vrstvě je vada;
• Vnitřní elastická membrána je poškozena;
• Zahájí proces intimální hyperplázie;
• Kolagenová vlákna arteriální cévy jsou poškozena;
• Zvyšuje tuhost vaskulární stěny, je to.

Formuláře

Chronická srdeční aneuryzma přicházejí v několika typech:

• Svalnatý;
• Vláknitý;
• Svalová fibrotická.

Nejčastěji jsou srdeční aneuryzma svobodná, ale někdy existují 2 nebo více dilatací.

Patologie může být pravdivá (zahrnující všechny tři vrstvy), nepravdivé (tvořené prasknutím stěny myokardu a omezenou perikardiálními fúzemi) a funkční (tvořená oblastí životaschopné svalové tkáně s nízkou kontraktilitou a vyboulením ve ventrikulárním systole).

Chronická aneuryzma může být difúzní (zploštělá), ve tvaru vaku nebo houby z hlediska konfigurace a rozsahu léze. Poškození srdce může nastat jako „aneuryzma v aneurysmu“: existuje několik dilatací, které jsou navzájem uzavřeny. Riziko prasknutí takové patologie je zvláště vysoké.

Aortální chronické aneuryzmy jsou podle lokalizace rozděleny:

• Aneuryzma vzestupného, sestupného, břišní aorta;
• Aneurysma sinusu Valsalvy, aortální oblouk;
• Kombinovaná aneuryzma (toracoabdominal).

Samostatná odrůda je pitvující chronická aneuryzma, ve které vstupuje krev mezi vrstvami arteriální stěny poškozením vnitřního pláště a postupně pitvující nádobu.

Klasifikace mozkových aneuryzmat podle velikosti patologického zvětšení:

• Miliary Aneurysm (méně než 3 mm);
• Pravidelné (4 až 15 mm);
• Velké (16 až 25 mm);
• Obří (velikost větší než 25 mm).

Komplikace a důsledky

Aortální chronická aneuryzma může být komplikována prasknutím patologické dilatace s následným vývojem masivního krvácení, kolapsu, šoku, akutního srdečního infarktu. Ruptura je směrována do systému nadřazené vena cava, dutin perikardium nebo pleury, jícnovou trubici, břišní dutinu. Důsledkem je výskyt syndrom Vena Cava, srdeční tamponáda, závažné vnitřní krvácení, hemothorax nebo hemopericardium >..

Se oddělením trombu od aneurysmální stěny se vyvíjí akutní okluze periferních cév. Nohy pacienta se zbarví modře, stávají se ostře bolestivými. Pokud jsou renální tepny trombosed, dochází k prudkému zvýšení krevního tlaku, jsou zaznamenány známky selhání ledvin. Léze mozkových tepen se projevuje klinickým obrazem mrtvice.

Srdeční chronická aneuryzma může být komplikována fibrinózní perikarditidou, rozvojem adhezí. Pokud se tvoří tromboembolismus, je zaznamenána akutní periferní vaskulární okluze: Brachiální kufr, mozkové a ledvinové tepny, jsou ovlivněny plicní a střevní cévy. Existuje možnost komplikací, jako je gangréna na nohou, údery, ledvinové infarkty, opakující se infarkty myokardu, plicní embolie.

Roztržení srdeční chronické aneuryzmy je relativně vzácné: taková komplikace je v akutní aneuryzmatu častější.

Diagnostika chronické aneuryzma

Po shromažďování stížností a anamnestických informací a důkladnému vyšetření může lékař předpokládat, že pacient má chronickou aneuryzma. Pro potvrzení diagnózy by však měla být provedena úplná laboratoř a instrumentální diagnóza.

Testy zahrnují stanovení hladin kreatininu v krvi s výpočtem clearance kreatininu a CKF, celkového hemoglobinu, hematokritu a počtu krevních a červených krvinek. Nízký celkový počet hemoglobinu, krevních destiček a červených krvinek ukazuje na zvýšené hemoragické riziko a zvýšený počet destiček je spojen s rizikem trombózy. Navíc se doporučuje posoudit množství elektrolytů v krvi (draslík, sodík, hořčík), opravit hodnoty a dále opakovat studii.

Instrumentální diagnóza v chronické srdeční aneurysma primárně zahrnuje eCG: jsou zaznamenány projevy infarktu myokardu. Během Echocg vizualizuje dutinu aneurysmu, můžete posoudit její velikost, tvar a detekovat přítomnost krevních sraženin. Stres Echocg a PET umožňují posoudit životaschopnost srdečního svalu.

Rentgen hrudníku pomáhá detekovat přetížení malého kruhu krevního oběhu, známky kardiomegalie. Kromě toho je možné použít rentgenovou kontrastní ventrikulografii, magnetickou rezonanci a multispirální počítačovou tomografii. Pokud je to uvedeno, je předepsána sonda srdeční dutiny, koronarografie, elektrofyziologická studie.

Chronická mozková vaskulární aneuryzma je diagnostikována s:

• Angiografie -rentgen krevních cév pomocí kontrastního činidla;
• Počítačová tomografie a/nebo magnetická rezonance.

K diagnostice patologií aorty se ultrazvuk a echokardiografie nejčastěji používají k detekci i malých morfologických a funkčních poruch hlavní tepny a srdce.

Diferenciální diagnostika

Chronická srdeční aneuryzma se s těmito patologiemi rozlišuje:

• Perikardiální coelomická cysta (tenkostěnný tekutý prvek spojený s perikardem);
• Mitrální srdeční vada (stenóza nebo nedostatečná funkce mitrální chlopně);
• Mediastinální nádorový proces (nádory lokalizované v mediastinální části hrudníku).

Chronická aortální aneuryzma se rozlišuje:

• Z útoku anginy, infarkt myokardu (proveďte EKG, echokardiogram, krevní testy);
• Z srdeční vady (proveďte ekg, echo);
• Z útoků muskuloskeletální bolesti (jmenujte elektrokardiografii, ultrazvuk břišní aorty, konzultace s kardiologem);
• Pro perikarditidu (EKG, Echo);
• Pro pankreatitidu, biliární koliku (břišní ultrazvuk, krevní testy);
• Pro plicní embolii (EKG, Echo, krevní práce).

Léčba chronické aneuryzma

K dnešnímu dni odborníci důrazně doporučují chirurgickou léčbu chronických aneuryzmat. Tento přístup umožňuje optimalizovat prognózu a zabránit rozvoji komplikací onemocnění.

Současně je terapeutická taktika stanovena po provedení celého diagnostického komplexu, určující velikost patologické dilatace a přítomnost komplikací (nedostatečnost ventilu, disekce, komprese blízkých orgánů atd.). Možná konzervativní léčba může spočívat v kontrole indexů krevního tlaku, snižování hladiny cholesterolu v krvi, monitorování dynamiky vaskulárními chirurgy. Doporučuje se provádět diagnostické kontrolní studie (CT, ultrazvuk) každých 6 měsíců.

Pokud se patologická dilatace rychle zvýší, existuje riziko prasknutí, lékař silně doporučí chirurgické ošetření, jehož podstatou je odstranit problematický segment tepny a místo toho nainstalovat syntetický implantát. Je možný tradiční nebo endovaskulární zásah. Právo na výběr chirurgické metody zůstává u lékaře po vyhodnocení všech diagnostických výsledků.

Chirurgická léčba

S ohledem na srdeční aneuryzma se v této situaci důrazně doporučuje použití chirurgického zákroku. V současné době neexistuje jediný přístup k nejúčinnějšímu typu chirurgického zákroku pro komorovou patologii. V předoperační fázi chirurg vypočítá přípustnou oblast odpojení dilatační oblasti. Během předoperačního modelování postižené komory je odhadovaná oblast odpojení stanovena na základě výsledků echokardiografie. Mezi možné použité chirurgické metody patří:

• Paliativní chirurgie (karpentiernější mitrální plastika podpůrného kruhu).
• Radikální operace (resekce aneuryzmy, septoplastika pro aneuryzma interventrikulárního septa, resekce s rekonstrukcí podle Jaten-Dohr pro velkou aneuryzmu, šití prasknutí poškozené ventrikulární stěny, koronární bypass).

Mezi nejpravděpodobnější pooperační komplikace patří:

• Arytmie;
• Syndrom s nízkým vyhazováním;
• Selhání respirační funkce;
• Krvácející;
• Akutní poruchy oběhu v mozku, akutní vaskulární nedostatečnost.

Intervence může být odložena do asymptomatických chronických aneuryzmat, vysokého anestetického rizika, neschopnosti obnovit funkční kapacitu srdečního svalu po resekci a při zvyšování mitrální nedostatečnosti.

Může být prezentována chirurgická léčba aortálních chronických aneuryzmat:

• Aneurysmektomie s bifemorální aortoprosthezou;
• S aorto-femorálním bypassem;
• Bifurkace aorto-femorální bypass.

Pokud se jedná o detekovanou, ale potenciálně ne nebezpečnou chronickou aneuryzmu periferních tepen nebo aorty, je pacientovi nabídnuto plánované operace nebo je stanoveno dynamické monitorování problematické nádoby. Cerebrální aneuryzma je obvykle přímým indikací pro nouzovou chirurgii.

Prevence

Lékaři nabízejí několik tipů, které v mnoha případech mohou pomoci vyhnout se nástupu chronické aneuryzmatu:

• Je třeba sledovat hodnoty krevního tlaku;
• Pokud lékař předepsal hypotenzní drogy, neměli byste je zanedbávat;
• Je nezbytné, abyste přestali kouřit, odstranit alkohol a drogy ze svého života;
• Je nutné sledovat zdravou stravu, vyhýbat se mastnému masu, sádlu, uzeným výrobkům a velkému množství soli;
• Je důležité sledovat hladinu cholesterolu a hladiny cukru v krvi;
• Měla by být udržována fyzická aktivita a je třeba se zabránit hypodynamice i nadměrnému přetížení těla;
• Je nutné vyhnout se stresujícím situacím všemi možnými způsoby, rozvíjet odolnost proti stresu.

Kromě toho, pokud se podezřelé příznaky patologie nesnaží léčit s lidovými léky nebo volně prodejnými drogami. Je důležité včas navštívit lékaře, podstoupit úplnou diagnózu a, pokud je to uvedeno, provést léčbu předepsanou lékařským specialistou.

Předpověď

Chronická aneuryzma může vést k náhlé smrti pacienta téměř kdykoli. Patologie je také nebezpečná v tom, že často probíhá bez výrazných klinických příznaků až do vývoje komplikací. Pacienti jen někdy hlasové stížnosti na bolest, pocit těžkosti v oblasti patologické cévní expanze. Nejčastěji se však dozví o problému náhodně v procesu podstupujícího rutinního nebo pozadí rentgenového nebo ultrazvukového vyšetření.

Jsou možná různá umístění chronické patologie - od tepen mozku a periferních cév po aortu a srdce. Bez ohledu na lokalizaci je však nebezpečí pro zdraví a život pacienta přibližně stejné.

Chronická aneuryzma je život ohrožující onemocnění. Jeho včasná diagnóza je šance eliminovat problém a možnost vést normální život bez nepříznivých účinků a recidiv.