Chronické aneuryzma

Chronické aneuryzma je dlouhotrvající a dynamicky se vyvíjející lokalizovaný výběžek řídnoucí tkáňové zóny srdeční nebo cévní stěny. Patologie je zpravidla charakterizována intenzivními příznaky kardiovaskulární nedostatečnosti, někdy se rozvíjí tromboembolický syndrom, mrtvice, gangréna končetin, srdeční záchvaty a další komplikace, z nichž nejnebezpečnější je ruptura chronického aneuryzmatu. Nemoc není přístupná léčbě konzervativními metodami, takže když se objeví příznaky srdečního selhání nebo jiné komplikace, lékaři nastolují otázku chirurgického zákroku. Obecně platí, že prognóza patologie není optimistická. [1]

Epidemiologie

Chronické aneuryzma se tvoří více než dva měsíce po vystavení spouštěcímu faktoru, jako je trauma nebo infarkt myokardu. Často je problém odhalen náhodně, při ultrazvukovém nebo rentgenovém vyšetření. Pokud je patologie zjištěna, mohou být předepsána naléhavá léčebná opatření, protože komplikovaná boule může představovat hrozbu pro život pacienta.

U mužů se chronická aneuryzmata vyskytují asi 6x častěji než u žen. U pacientů mladších 40 let je patologie zjištěna ve 13% případů. Vrozená srdeční aneuryzmata vytvořená z ventrikulárních divertiklů, stejně jako posttraumatická chronická aneuryzmata jsou vzácná.

Aneuryzma aorty se vyskytují v následujících lokalizacích:

• 37 % případů zahrnuje břišní segment;
• ve 23 % případů je postižena vzestupná větev;
• 19 % případů zahrnuje oblouk aorty;
• 19 % zahrnuje hrudní segment.

Hrudní aneuryzmata jsou v mnoha případech kombinována s jinými malformacemi, jako je aortální insuficience nebo koarktace.

Příčiny chronické aneuryzma

Chronické aneuryzma je zvětšení (vyboulení) stěny arteriální nebo žilní cévy nebo srdce v důsledku jejího ztenčení nebo nadměrného natažení. V důsledku patologických procesů se vytváří aneuryzmatická burza, která vyvíjí tlak na blízké struktury. Aneuryzma mohou být vrozená, i když u novorozenců tato patologie často zůstává neodhalena a je objevena o mnoho let později. Získaná chronická aneuryzmata se vyvíjejí jako důsledek jiných stavů a ​​onemocnění, které způsobují ztenčování cévních nebo srdečních stěn. Může to být infekce, hypertenze, aterosklerotické procesy, trauma atd.

Chronické aneuryzma nemusí trápit léta, pacient si často neuvědomuje existenci problému. Mezitím se patologické zvětšení zvětšuje, stav se zhoršuje a roste riziko komplikací.

V naprosté většině případů je příčinou vzniku srdečního chronického aneuryzmatu transmurální infarkt myokardu, který doslova ničí strukturu svalových vláken. Upřednostňuje rozvoj komplikací nedodržování pravidel postinfarktového období (přísný klid na lůžku, nedostatek pohybu), zvýšený krevní tlak, tachykardie, zvyšující se angina pectoris. Mezi další nejpravděpodobnější příčiny patří trauma, infekční procesy (syfilis atd.).

Výskyt vrozených aneuryzmat aorty je spojen především s dědičnými onemocněními, jako jsou Marfanův, Erdheimův nebo Ehlers-Danlosův syndrom, fibrózní dysplazie, nedostatek elastinu apod. Výskyt vrozených aneuryzmat aorty může být pozánětlivý (v důsledku mykóz, syfilis, syfilis, pooperační infekční komplikace atd.). Získané chronické aneuryzma aorty může být pozánětlivé (v důsledku mykóz, syfilis, pooperačních infekčních komplikací), degenerativní (aterosklerotické, pooperační), traumatické (v důsledku mechanického poškození cévy). Ve vzácných případech se hovoří o idiopatickém původu chronického aneuryzmatu: k takovému onemocnění dochází v důsledku medionekrózy aorty.

Rizikové faktory

Zvažují se nebezpečné faktory, které vyvolávají vývoj chronických aneuryzmat:

• aterosklerotické procesy;
• změny související s věkem;
• kouření a jiné špatné návyky, drogová závislost;
• dědičná predispozice;
• infekční a zánětlivá onemocnění, nejčastěji tuberkulóza, syfilis;
• pravidelná těžká fyzická aktivita;
• hrudníku, poranění břicha, poranění hlavy (zejména dopravní nehody).

Chronické srdeční aneuryzma v naprosté většině případů vzniká v důsledku rozsáhlého transmurálního infarktu srdečního svalu. Mezi další faktory patří:

• Nedodržování klidu na lůžku v postinfarktovém období;
• arteriální hypertenze;
• arytmie a prodloužené bušení srdce;
• opakovatinfarkt;
• zvyšující se srdeční selhání.

Za častou příčinu vzniku chronického aneuryzmatu je považována postinfarktová kardioskleróza, při které dochází vlivem tlaku krevního toku k expanzi srdeční stěny v oblasti vytvořené jizvy pojivové tkáně.

Patogeneze

Na vzniku chronických aneuryzmat se kromě přímého defektu v cévní stěně podílí mechanika a hemodynamické faktory. Patologické výdutě se tedy objevují především v oblastech funkčního stresu, zvýšené zátěže a vysoké rychlosti průtoku krve, vystavení kolísání pulsu. Chronická traumata, vysoká aktivita proteolytických enzymů vedou k destruktivním změnám elastického rámce a nespecifické degeneraci cévní stěny.

Vytvořená vyboulenina postupně zvětšuje svůj objem, jak roste napětí stěny v ní v souladu s rozšiřováním vnitřního průměru. Průtok krve v lumen aneuryzmatu se zpomaluje a dochází k turbulenci. Méně než polovina krve vyplňující vak aneuryzmatu vstupuje do distálního arteriálního toku. To je způsobeno omezenými turbulentními mechanismy a přítomností multifokálních trombů ve vaku. Následně se zhoršuje průtok krve a hrozí tromboembolismus distálních tepenných větví.

U srdečních chronických aneuryzmat se také vytváří vazivová burza zahrnující tři vrstvy: endokardiální, intramurální a epikardiální. V endokardiální vrstvě jsou zaznamenány vláknité a hyalinizované přerůstání. Stěna postiženého úseku se ztenčuje, je možný vznik stěnových trombů, které se fragmentují a výrazně zvyšují riziko tromboembolických komplikací.

Symptomy chronické aneuryzma

Chronické srdeční aneuryzma se častěji tvoří v postinfarktovém období: pacienti si začínají všimnout nepohodlí za hrudní kostí, srdce jakoby „zmrzne“, „návaly“ je pravidelně obtěžují. Existuje silná slabost, dušnost, někdy - závratě. Zřetelně se projevuje paradoxní pulsace v hrudníku, je přítomen „příznak hlavy“, který spočívá v nesouběhu srdečního a apikálního třesu v prekardiální zóně.

Chronické aneuryzma levé komory je doprovázeno ukládáním až 30 % šokového objemu krve v dilatační dutině. V počáteční fázi je nedostatečnost srdeční činnosti kompenzována palpitacemi. Postupně se rozšiřují stěny komor, zvětšují se všechny srdeční rozměry. O něco později dají o sobě vědět komplikace, i když ruptury u chronických srdečních aneuryzmat jsou poměrně vzácné.

Chronické disekující aneuryzma aorty je doprovázeno symptomy v souladu s lokalizací patologické dilatace. Mnoho takových patologií zpočátku probíhá latentně nebo má omezený klinický obraz, ale s rozvojem disekce se stav prudce zhoršuje, jsou zaznamenány příznaky charakteristické pro záchvat anginy. Prvními hlavními příznaky jsou akutní bolest spojená s poškozením a natažením stěny aorty a/nebo stlačením jiných orgánů. Při postižení břišního segmentu se mohou objevit poruchy trávení, někdy je hmatná zvýšená pulzace v dutině břišní. Při postižení hrudního segmentu jsou typické bolesti srdce či hrudníku, bolesti hlavy, otoky obličeje a horní poloviny těla. U aneuryzmatu aortálního oblouku je pozorována komprese jícnové trubice, chrapot hlasu, suchý kašel.

Chronické postinfarktové aneuryzma je tvořeno dlouhotrvajícím akutním aneuryzmatem. Celkový stav pacienta je neuspokojivý, v síni dochází ke stagnaci krve, zvyšuje se plicní a arteriální tlak, trpí malý okruh krevního oběhu. Typická je tupá srdeční bolest se zesílením při fyzické aktivitě, kterou neeliminují analgetika a nitroglycerin. Lokalizace bolesti: za hrudní kostí, s rozšířením na přední plochu hrudníku. Kůže je světle našedlá, kašel, hlučné dýchání.

Chronické srdeční aneuryzma se stěnovým trombem se projevuje rostoucí slabostí, zvýšeným pocením, častými palpitacemi, subfebriliemi. V krvi dochází k neutrofilní leukocytóze a zrychlené sedimentaci. Trombóza je nebezpečná z důvodu pravděpodobného rozvoje embolie do vnitřních orgánů (plíce, slezina, ledviny, mozkové struktury atd.).

Etapy

Tvorba arteriálního aneuryzmatu probíhá ve fázích:

• ve svalové vrstvě je defekt;
• vnitřní elastická membrána je poškozena;
• zahajuje proces hyperplazie intimy;
• kolagenová vlákna arteriální cévy jsou poškozena;
• zvyšuje tuhost cévní stěny, ztenčuje se.

Formuláře

Chronická srdeční aneuryzmata se vyskytují v několika typech:

• svalnatý;
• vláknité;
• svalově-fibrotické.

Nejčastěji jsou srdeční aneuryzmata jednotlivá, ale někdy jsou 2 nebo více dilatací.

Patologie může být pravdivá (zahrnující všechny tři vrstvy), falešná (vzniklá rupturou stěny myokardu a omezena perikardiálními fúzemi) a funkční (tvořená oblastí životaschopné svalové tkáně s nízkou kontraktilitou a vyboulením v systole komor).

Chronická aneuryzmata mohou být difuzní (zploštělá), vakovitá nebo houbovitá z hlediska konfigurace a rozsahu léze. Poškození srdce může nastat jako „aneuryzma v aneuryzmatu“: existuje několik dilatací, které jsou uzavřeny jedna v druhé. Riziko prasknutí takové patologie je zvláště vysoké.

Chronická aneuryzmata aorty se dělí podle lokalizace:

• aneuryzmata ascendentní, sestupné, břišní aorty;
• aneuryzma sinus Valsalva, oblouk aorty;
• kombinované aneuryzma (thorakoabdominální).

Samostatnou odrůdou je disekující chronické aneuryzma, kdy krev vniká mezi vrstvy arteriální stěny poškozením vnitřního pouzdra a postupně dochází k disekci cévy.

Klasifikace mozkových aneuryzmat podle velikosti patologického zvětšení:

• Miliární aneuryzma (méně než 3 mm);
• pravidelné (4 až 15 mm);
• velké (16 až 25 mm);
• Obr (velikost větší než 25 mm).

Komplikace a důsledky

Chronické aneuryzma aorty může být komplikováno rupturou patologické dilatace s následným rozvojem masivního krvácení, kolapsu, šoku, akutního infarktu. Ruptura směřuje do systému horní duté žíly, dutin osrdečníku nebo pleury, jícnové trubice, dutiny břišní. Důsledkem je výskytsyndrom horní duté žíly, srdeční tamponádasilné vnitřní krvácení,hemotorax nebohemoperikard.

S oddělením trombu od stěny aneuryzmatu vzniká akutní uzávěr periferních cév. Nohy pacienta zmodrají, jsou ostře bolestivé. Pokud jsou renální tepny trombózovány, dochází k prudkému zvýšení krevního tlaku, jsou zaznamenány známky selhání ledvin. Léze mozkových tepen se projevuje klinickým obrazemmrtvice.

Srdeční chronické aneuryzma může být komplikovanéfibrinózní perikarditida, rozvoj adhezí. Pokud se vytvoří tromboembolismus, je zaznamenána akutní periferní vaskulární okluze: jsou postiženy brachiální kmen, mozkové a renální tepny, plicní a střevní cévy. Je zde možnost komplikací jako např gangréna nohou, cévní mozkové příhody, renální infarkty, recidivující infarkty myokardu,plicní embolie.

Ruptura srdečního chronického aneuryzmatu je poměrně vzácná: taková komplikace je častější u akutních aneuryzmat.

Diagnostika chronické aneuryzma

Po shromáždění stížností a anamnestických informací a také po důkladném vyšetření může lékař předpokládat, že pacient má chronické aneuryzma. Pro potvrzení diagnózy by však měla být provedena kompletní laboratorní a instrumentální diagnostika.

Testy zahrnují stanovení hladin kreatininu v krvi s výpočtem clearance kreatininu a CKF, celkového hemoglobinu, hematokritu a počtu krevních destiček a červených krvinek. Nízký celkový počet hemoglobinu, krevních destiček a červených krvinek ukazuje na zvýšené riziko hemoragie a zvýšený počet krevních destiček je spojen s rizikem trombózy. Dodatečně se doporučuje posoudit množství elektrolytů v krvi (draslík, sodík, hořčík), korigovat hodnoty a dále studii opakovat.

Instrumentální diagnostika u chronického srdečního aneuryzmatu především zahrnujeEKG: jsou zaznamenány projevy infarktu myokardu. Během EchoCG vizualizuje dutinu aneuryzmatu, můžete posoudit její velikost, tvar, zjistit přítomnost krevních sraženin. Stresové EchoCG a PET umožňují posoudit životaschopnost srdečního svalu.

Rentgen hrudníku pomáhá odhalit přetížení malého okruhu krevního oběhu, známky kardiomegalie. Dále je možné využít rentgenkontrastní ventrikulografii, magnetickou rezonanci a multispirální počítačovou tomografii. Pokud je to indikováno, je předepsáno sondování srdeční dutiny, koronarografie a elektrofyziologické vyšetření.

Chronické cerebrální vaskulární aneuryzma je diagnostikováno:

• angiografie - rentgenový snímek krevních cév s použitím kontrastní látky;
• počítačová tomografie a/nebo zobrazování magnetickou rezonancí.

K diagnostice patologií aorty se nejčastěji používá ultrazvuk a echokardiografie k detekci i malých morfologických a funkčních poruch hlavní tepny a srdce.

Diferenciální diagnostika

Chronické srdeční aneuryzma se rozlišuje s těmito patologiemi:

• Perikardiální coelomická cysta (tenkostěnný tekutý prvek spojený s osrdečníkem);
• Mitrální srdeční vada (stenóza nebo nedostatečná funkce mitrální chlopně);
• mediastinální nádorový proces (nádory lokalizované v mediastinální části hrudníku).

Chronické aneuryzma aorty se vyznačuje:

• od záchvatu anginy pectoris, infarktu myokardu (provést EKG, echokardiogram, krevní testy);
• ze srdeční vady (proveďte EKG, echo);
• od záchvatů muskuloskeletální bolesti (jmenovat elektrokardiografii, ultrazvuk břišní aorty, konzultace s kardiologem);
• pro perikarditidu (EKG, echo);
• pro pankreatitidu, biliární koliku (ultrazvuk břicha, krevní testy);
• při plicní embolii (EKG, echo, krevní obraz).

Léčba chronické aneuryzma

K dnešnímu dni odborníci důrazně doporučují chirurgickou léčbu chronických aneuryzmat. Tento přístup umožňuje optimalizovat prognózu a zabránit rozvoji komplikací onemocnění.

Současně je terapeutická taktika stanovena po provedení celého diagnostického komplexu, určení velikosti patologické dilatace a přítomnosti komplikací (chlopenní nedostatečnost, disekce, komprese blízkých orgánů atd.). Možná konzervativní léčba může spočívat v kontrole indexů krevního tlaku, snížení hladiny cholesterolu v krvi, sledování dynamiky cévními chirurgy. Doporučuje se provádět diagnostické kontrolní studie (CT, ultrazvuk) každých 6 měsíců.

Pokud se patologická dilatace rychle zvětší, hrozí prasknutí, lékař důrazně doporučí chirurgickou léčbu, jejíž podstatou je odstranění problematického segmentu tepny a místo něj instalace syntetického implantátu. Je možná tradiční nebo endovaskulární intervence. Právo volby chirurgické metody zůstává na lékaři, po vyhodnocení všech diagnostických výsledků.

Chirurgická léčba

S ohledem na srdeční aneuryzmata se v této situaci důrazně doporučuje použití chirurgické intervence. V současné době neexistuje jediný přístup k nejúčinnějšímu typu operace pro ventrikulární patologii. V předoperačním stadiu chirurg vypočítá přípustnou oblast odpojení dilatované oblasti. Při předoperačním modelování postižené komory je na základě výsledků echokardiografie stanovena odhadovaná oblast odpojení. Mezi možné používané chirurgické metody patří:

• Paliativní chirurgie (Carpentierova podpěrná plastika mitrální chlopně).
• Radikální operace (resekce aneuryzmatu, septoplastika aneuryzmatu mezikomorového septa, resekce s rekonstrukcí dle Jaten-Dohra pro velké aneuryzma, sutura ruptury poškozené stěny komory, koronární bypass).

Mezi nejpravděpodobnější pooperační komplikace patří:

• arytmie;
• nízký ejekční syndrom;
• selhání funkce dýchání;
• krvácející;
• akutní oběhové poruchy v mozku, akutní vaskulární insuficience.

Intervence může být odložena u asymptomatických chronických aneuryzmat, vysokého anestetického rizika, neschopnosti obnovit funkční kapacitu srdečního svalu po resekci a při zvyšující se mitrální insuficienci.

Chirurgická léčba chronických aneuryzmat aorty může být předložena:

• aneurysmektomie s bifemorální aortoprotézou;
• s aorto-femorálním bypassem;
• bifurkační aorto-femorální bypass.

Pokud se jedná o zjištěné, ale potenciálně ne nebezpečné chronické aneuryzma periferních tepen či aorty, je pacientovi nabídnuta plánovaná operace, případně je zavedena dynamická monitorace problematické cévy. Mozková aneuryzmata jsou obvykle přímou indikací k urgentní operaci.

Prevence

Lékaři nabízejí několik tipů, které v mnoha případech mohou pomoci vyhnout se nástupu chronického aneuryzmatu:

• je třeba sledovat hodnoty krevního tlaku;
• Pokud vám lékař předepsal léky na snížení krevního tlaku, neměli byste jejich užívání zanedbávat;
• Je nezbytné, abyste přestali kouřit, vyloučili alkohol a drogy ze svého života;
• Je nutné dodržovat zdravou výživu, vyhýbat se tučnému masu, sádlu, uzeným výrobkům a velkému množství soli;
• Je důležité sledovat hladinu cholesterolu a cukru v krvi;
• měla by být zachována fyzická aktivita a mělo by se zabránit jak hypodynamii, tak nadměrnému přetěžování organismu;
• Je třeba se všemožně vyhýbat stresovým situacím, rozvíjet odolnost vůči stresu.

Kromě toho, pokud se podezřelé příznaky patologie nepokoušejí o samoléčbu lidovými léky nebo volně prodejnými léky. Je důležité navštívit lékaře včas, podstoupit úplnou diagnostiku a, pokud je to indikováno, provést léčbu předepsanou lékařem.

Předpověď

Chronické aneuryzma může vést k náhlé smrti pacienta téměř kdykoli. Patologie je také nebezpečná v tom, že často probíhá bez výrazných klinických příznaků až do rozvoje komplikací. Pacienti jen někdy vyslovují stížnosti na bolest, pocit tíhy v oblasti patologické expanze cév. Nejčastěji se však o problému dozvědí náhodně, v procesu rutinního nebo základního rentgenového nebo ultrazvukového vyšetření.

Jsou možná různá umístění chronické patologie - od tepen mozku a periferních cév až po aortu a srdce. Bez ohledu na lokalizaci je však nebezpečí pro zdraví a život pacienta přibližně stejné.

Chronické aneuryzma je život ohrožující onemocnění. Jeho včasná diagnostika je šancí na odstranění problému a možností vést normální život bez nežádoucích účinků a recidiv.