Akutní aneuryzma při infarktu myokardu

Srdeční aneuryzma je lokalizované vyboulení oslabené oblasti srdce. Vyvíjí se nejčastěji u akutních aneuryzmat při infarktu myokardu, méně často způsobených traumatem, infekcí, vrozenými anomáliemi. U většiny pacientů problém působí jako komplikace převážně transmurálního infarktu srdečního svalu. O akutním aneuryzmatu se hovoří, pokud k rozvoji patologie došlo během prvních 14 dnů od okamžikuinfarkt myokardu. [1]

Epidemiologie

Infarkt myokardu se vyskytuje častěji ráno. Záchvatu často předchází těžký psychický šok nebo fyzické přetížení, únava nebo zvýšený krevní tlak. Akutní aneuryzma patří do kategorie časných následků infarktu, může se vyvinout od prvních hodin začátku záchvatu. Frekvence rozvoje takové komplikace je 15-20% (podle různých údajů - od 9 do 34%), nejčastěji dochází k ztenčení a vyklenutí levé komory. Patologie je způsobena rozsáhlým poškozením myokardu a úzce souvisí se stavem pozadí těla v prvních dnech po infarktu.

Světové statistiky kardiovaskulárních patologií obecně nepřidávají optimismus: každý rok zemře na srdeční choroby asi sedmnáct milionů lidí. Do 50-60 let jsou nemocní převážně muži (5-7krát častěji), po 60. roce věku se situace vyrovnává: muži i ženy jsou nemocní přibližně stejně často. Rozsáhlejší transmurální infarkty jsou pozorovány před 40. rokem věku.

Úmrtnost na akutní aneuryzmata při infarktu myokardu je velmi vysoká a někdy dosahuje 80–85 %. Na pozadí konzervativní léčby po dobu pětiletého sledování byla míra přežití asi 15–20 %. [2]

Příčiny aneuryzmata při infarktu myokardu.

Hlavní příčinou vzniku akutního aneuryzmatu je samotný infarkt myokardu. Predisponujícími faktory jsou porušení doporučeného režimu od prvního dne onemocnění, současný vysoký krevní tlak apod. Někdy mohou být patologické změny tkáně způsobeny dříve vzniklými příčinami:

• vysoká fyzická námaha po dlouhou dobu;
• Trvalé, systematické zvyšování hodnot krevního tlaku;
• infekce, zejména syfilis, chronická tonzilitida, mikrobiální endokarditida;
• vnější vlivy, traumata, včetně pohmoždění hrudníku, srdeční poranění, pády z výšky a nehody motorových vozidel.

Nejčastější příčinou infarktu jeateroskleróza a ucpání koronárních cév krevní sraženinou popřaterosklerotický růst (plak). Méně často jsou „viníky“.embolie nebo cévní křeče. [3]

Rizikové faktory

Predisponující faktory pro rozvoj akutního aneuryzmatu a infarktu myokardu zahrnují:

• systematicky vysoký krevní tlak;
• zvýšený cholesterol v krvi;
• kouření, drogová závislost, alkoholismus;
• hypodynamie;
• cukrovka, vysoká hladina cukru v krvi;
• nadváha, abdominální obezita;
• dědičná predispozice;
• stres a těžká emocionální úzkost;
• u žen menopauza;
• věk po 60 letech;
• infekční patologie (syfilis, stafylokoková a streptokoková infekce);
• Mítangína;
• nutriční chyby.

Patogeneze

Ke vzniku akutního postinfarktového aneuryzmatu dochází v akutním období infarktu myokardu. Predisponujícími faktory jsou především:

• nedostatek odpočinkového chování;
• zvýšený krevní tlak v akutním období;
• užívání kortikosteroidních léků.

V patogenetickém aspektu se rozlišují takové formy aneuryzmatu:

• Difúzní - představovaná zónou zjizvení tkáně, která postupně postupuje do oblasti normálního srdečního svalu.
• Mezenteriální – má krček, který se rozšiřuje a vytváří mezenterickou dutinu.
• Disekce - vzniká v důsledku poškození endokardu, doprovázeného tvorbou burzy v tloušťce srdečního svalu pod epikardem.

V naprosté většině případů se akutní aneuryzma tvoří v přední nebo anterolaterální stěně levé komory nebo na apexu levé komory. Trombóza vytvořené dutiny je zaznamenána ve 40% případů. Ve stěnách burzy jsou zánětlivé změny typu tromboendokarditidy. V případě prodloužené patologie jsou detekovány oblasti kalcinózy. [4]

Symptomy aneuryzmata při infarktu myokardu.

Akutní aneuryzma při infarktu myokardu je charakterizováno následujícími příznaky:

• rostoucí slabost;
• respirační poruchy, jako je srdeční astma nebo plicní edém;
• prodloužený horečnatý stav;
• zvýšené pocení;
• nepravidelný srdeční rytmus (zkracování, zvýšená srdeční frekvence, extrasystoly, blokády, fibrilace síní a komor).

První příznaky je často obtížné určit, protože akutní aneuryzma se „skrývá“ za jinými koronárními patologiemi a je doprovázeno obecnou symptomatologií srdečních poruch. [5]Je možné zobrazit:

• bolest srdce;
• nepohodlí za hrudní kostí;
• dušnost, bušení srdce;
• závratě, mdloby;
• periferní edém;
• pocity dušnosti.

Akutní aneuryzma při infarktu myokardu diagnostikuje kardiolog.

Etapy

Aneuryzma u infarktu myokardu může probíhat odlišně, což závisí na fázi patologického procesu:

• Akutní stadium je definováno dobou 14 dnů od vzniku infarktu;
• Subakutní stadium je definováno obdobím od 15 do 42 dnů po infarktu myokardu, obvykle doprovázené tvorbou jizevnaté tkáně;
• Chronické stadium má určité obtíže v diagnostickém plánu, charakterizované známkami akutního srdečního selhání.

Formuláře

Akutní aneuryzmata při infarktu myokardu se mohou lišit v konfiguraci:

• Síťované (zaoblené, mající širokou základnu srdečního svalu).
• Hřibovitý (má úzké hrdlo proti dosti velké vyboulení).
• Disektivní (charakterizované mnohočetnými vybouleninami v jedné oblasti myokardu).
• Difuzní (je zaznamenána podlouhlá vyboulenina a miskovitá prohlubeň).

Strukturálně rozlišují:

• Skutečné akutní aneuryzma, což je expanze zjizvené nebo nekrotizované tkáně na stěně myokardu;
• falešné aneuryzma - vada tvořená poškozením myokardu;
• Funkční aneuryzma je modifikovaný úsek normálního myokardu.

Komplikace a důsledky

Vzhledem k tomu, že samotný infarkt myokardu je patologický proces způsobující přímé poškození životně důležitého orgánu, akutní aneuryzma se již stává komplikací. Mezi další možné komplikace:

• mrtvice, opakující se srdeční záchvat;
• srdeční selhání;
• poruchy srdečního rytmu;
• zvýšený krevní tlak;
• fibrilace komor;
• aneuryzma prasklo.

Fibrilace komor a ruptura aneuryzmatu v krátké době může vést ke smrti pacienta, protože vyžaduje nouzové použití ventilátoru a úraz elektrickým proudem.

Pokud se vyskytnou další komplikace, je předepsána léková terapie, která pomůže obnovit srdeční rytmus a krevní tlak. Je velmi důležité dodržovat přísný klid na lůžku, nedovolit psychickou zátěž až do trvalého zlepšení stavu.

Akutní aneuryzma u infarktu myokardu je nejtěžší stav, který v krátké době může vést až ke smrti pacienta. Současný rozvoj dalších komplikací výrazně zhoršuje prognózu přežití. [6]

Diagnostika aneuryzmata při infarktu myokardu.

Diagnostiku akutního aneuryzmatu při infarktu myokardu provádí kardiolog. Diagnóza se provádí po vyšetření pacienta a získání informací po všech laboratorních a instrumentálních studiích. Včasná a kompetentně provedená diagnostická opatření mohou zabránit nejnebezpečnějším komplikacím, včetně prevence smrtelného výsledku.

Hlavní metody diagnostiky akutního aneuryzmatu jsou založeny na stanovení klinických a funkčních příznaků. Po odběru anamnézy lékař předepisuje obecné klinické testy krve a moči, které umožňují identifikovat souběžné patologie, které mohou ovlivnit vývoj a průběh akutního aneuryzmatu.

Dále pacient vyžaduje tradiční instrumentální diagnostiku:

• elektrokardiografie - pomáhá odhalit vzorec infarktu myokardu;
• magnetická rezonance - poskytuje informace o lokalizaci a velikosti akutního aneuryzmatu;
• ultrazvuk - pomáhá vizuálně vyšetřit patologicky změněné oblasti, zjistit konfiguraci;
• EchoCG - umožňuje určit strukturální charakteristiky problémové oblasti, identifikovat tromby;
• Ventrikulografie - poskytuje informace o umístění a velikosti boule a také o přítomnosti nebo nepřítomnosti kontrakcí v ní.

EKG obraz je nespecifický: jsou určeny přetrvávající známky akutního transmurálního infarktu myokardu, možné jsou arytmie (častěji komorová extrasystola) a poruchy vedení (blok levého raménka).

Stupeň viability srdečního svalu v oblasti patologické výdutě lze určit stresovým echoCG a PET.

Komplexní a komplexní diagnostický přístup pomáhá zjistit všechny podrobnosti o deformaci postižených tkání a následně předepsat jasnou a úspěšnou léčbu. Pacient by neměl odmítat diagnózu, protože tato patologie netoleruje zpoždění: rizika prasknutí ztenčující se stěny a následné smrtelné následky jsou příliš velké. [7]

Diferenciální diagnostika

Rozlišujte akutní aneuryzma u infarktu myokardu s těmito patologiemi:

• Celomická perikardiální cysta - často má asymptomatický průběh a je detekován pouze při profylaktické fluorografii; mohou být doprovázeny polymorfními nespecifickými projevy.
• Mitrální srdeční vada - provázená přetížením levé síně a malého okruhu krevního oběhu, projevující se dušností.
• Nádor mediastina - může se maskovat nejen jako aneuryzma, ale také jako bronchitida nebo zápal plic, v prvních stádiích je asymptomatický. Je detekován při provádění fluoroskopie hrudníku, CT nebo MRI, pozitronové emisní tomografie. Zhoubné nádorové procesy jsou náchylné k rychlému zvětšení, šíření metastáz, často vykazují obraz komprese blízkých orgánů a tkání.

Léčba aneuryzmata při infarktu myokardu.

Konzervativní taktika se zcela nezbaví akutních aneuryzmat, takže když je taková diagnóza stanovena, nutně vyvstává otázka chirurgické léčby. Hlavní technika spočívá v chirurgické resekci a šití poškození srdeční stěny. Některým pacientům je ukázáno zpevnění tkáně pomocí polymerních implantátů.

Ve fázi přípravy pacienta na operaci předepsat léky, které normalizují procesy srážení krve, srdeční glykosidy, prostředky ke stabilizaci krevního tlaku, kyslíkovou terapii, oxygenobaroterapii. Trvejte na nejpřísnějším klidu na lůžku. [8]

Relativní kontraindikace chirurgické léčby mohou zahrnovat:

• Neschopnost podat pacientovi potřebnou anestezii;
• Absence normálního životaschopného srdečního svalu mimo aneuryzma;
• nízký srdeční index.

Chirurgická léčba

Absolutní indikací k chirurgické intervenci je velké akutní aneuryzma přesahující 22 % objemu levé komory, stejně jako oběhové selhání stadium I-IIA.

Hlavním cílem operace je excize aneuryzmatického zvětšení a revaskularizace srdečního svalu. Zákrok se provádí umělým oběhem.

Operace se provádí ve fázích:

1. Vypreparujte aneuryzmatickou výduť a otevřete dutinu levé komory.
2. Stěny aneuryzmatu se preparují.
3. Dutina levé komory je vytvořena metodou jizevnatého stehu.
4. Endokardiální šití.
5. Srdeční stěna je sešita kontinuálními stehy pomocí těsnění.

Po dokončení chirurgických manipulací je ze srdečních dutin odstraněn vzduch, cirkulace je zahájena odstraněním aortální svorky. Po několika minutách se srdeční činnost obnoví. Kromě toho lze použít vasopresorická a inotropní činidla, intraaortální balónkovou kontrapulzaci.

Mezi nejčastější komplikace chirurgického zákroku patří syndrom nízké ejekce. Problém nastává v důsledku zmenšení objemu dutiny levé komory. Poněkud méně často se vyvíjejí komorové arytmie a plicní insuficience. [9]Vysoce rizikové faktory pro rozvoj pooperačních komplikací:

• starý věk;
• nouzová chirurgie;
• současná náhrada mitrální chlopně;
• zpočátku neuspokojivá kontraktilní aktivita srdečního svalu (EF méně než 30 %);
• zvýšený intrapulmonální tlak;
• selhání ledvin.

Prevence

Hlavními preventivními opatřeními k zabránění vzniku akutních srdečních aneuryzmat je prevence samotného infarktu myokardu. Důležitými body je kontrola hladiny cholesterolu, krevního tlaku a srážlivosti krve.

Mezi další neméně důležité zásady patří:

• nutriční korekce se zvýšením podílu spotřeby rostlinných produktů, mořských plodů, vyhýbání se rychlému občerstvení a polotovarům, cukrovinkám a uzeninám, živočišným tukům a velkému množství soli;
• kontrola váhy;
• Odvykání kouření, užívání alkoholu a drog;
• systematické kontroly u rodinného lékaře;
• kontrola krevního cukru;
• po 40 letech věku - profylaktické podávání kyseliny acetylsalicylové (dle předpisu lékaře);
• snížení vlivu stresových faktorů, zajištění adekvátního režimu práce, spánku a odpočinku.

Akutní aneuryzma u infarktu myokardu je závažným ohrožujícím stavem. I po záchvatu, kdy pacient zůstává naživu, se jeho srdeční funkce výrazně zhoršuje, vzniká chronické srdeční selhání. Pouze kompetentní přístup lékařů a radikální změna životního stylu zabrání dalšímu rozvoji nepříznivých následků.

Předpověď

Prognóza pro pacienty s akutním aneuryzmatem u infarktu myokardu je nejednoznačná, neboť závisí na celkovém zdravotním stavu pacienta, včasnosti a úplnosti léčebných postupů. Pokud aneuryzma praskne, prognóza se výrazně zhorší. Existují informace, že v posledních letech se letalita z této patologie mírně snížila.

Z prognostického hlediska mnohé souvisí také s kvalitou srdeční rehabilitace zaměřené na zlepšení srdeční funkce a kvality života pacienta. Je důležité správně koordinovat pohybovou aktivitu, kontrolovat cholesterol a krevní tlak, ale i tělesnou hmotnost, minimalizovat vliv stresu a dalších škodlivých faktorů. Mnoho pacientů nespěchá, aby se zapojili do terapeutického cvičení, protože si jsou jisti, že taková aktivita vyvolá opakování problému. Je však třeba si uvědomit, že přenesené akutní aneuryzma při infarktu myokardu je indikací pro nezbytně nutnou, avšak dávkovanou fyzickou aktivitu. Zároveň je nutné přestat kouřit a pít alkohol, dodržovat speciální dietu, užívat léky předepsané ošetřujícím lékařem. Taková taktika pomůže zabránit rozvoji sekundárních kardiovaskulárních patologií.