Akutní aneuryzma při infarktu myokardu

Srdeční aneuryzma je lokalizovaná vyboulení oslabené oblasti srdce. Nejčastěji se vyvíjí v akutních aneuryzmech v infarktu myokardu, méně často způsobené traumatem, infekcí, vrozenými anomáliemi. U většiny pacientů tento problém působí jako komplikace převážně transmurálního infarktu srdečního svalu. Akutní aneuryzma se mluví o tom, zda k vývoji patologie došlo během prvních 14 dnů od okamžiku infarktu myokardu. [1]

Epidemiologie

Infarkty myokardu se vyskytují častěji ráno. Útoku často předchází těžký mentální šok nebo fyzický přetížení, únava nebo zvýšený krevní tlak. Akutní aneuryzma patří do kategorie raných důsledků infarktu, může se vyvinout od prvních hodin nástupu útoku. Frekvence vývoje takové komplikace je 15-20% (podle různých údajů - od 9 do 34%), nejčastěji dochází ke ztenčování a vyboulení levé komory. Patologie je způsobena rozsáhlým poškozením myokardu a úzce souvisí se stavem pozadí těla v prvních několika dnech po infarktu.

Obecně platí, že světové statistiky kardiovaskulárních patologií nepřidávají optimismus: asi sedmnáct milionů lidí umírá na srdeční choroby každý rok. Až 50–60 let jsou muži převážně nemocní (5-7krát častěji) a po 60 letech je situace vyrovnána: muži i ženy jsou nemocní přibližně stejnou frekvencí. Rozsáhlejší transmurální infarkty jsou pozorovány před věkem 40 let.

Úmrtnost z akutních aneuryzmat v infarktu myokardu je velmi vysoká a někdy dosahuje 80-85%. Na pozadí konzervativní léčby po dobu pětiletého sledování byla míra přežití asi 15-20%. [2]

Příčiny aneuryzmata při infarktu myokardu.

Hlavní příčinou tvorby akutní aneuryzmy je samotný infarkt myokardu. Faktory predispozice jsou porušováním doporučeného režimu od prvního dne onemocnění, souběžný vysoký krevní tlak atd. Někdy mohou být změny patologické tkáně způsobeny dříve vzniklými příčinami:

• Vysoká fyzická námaha po dlouhou dobu;
• Trvalý, systematický nárůst hodnoty krevního tlaku;
• Infekce, zejména syfilis, chronická tonzilitida, mikrobiální endokarditida;
• Vnější vlivy, trauma, včetně pohmoždění na hrudi, srdečních poranění, padáků z výšek a nehod motorových vozidel.

Nejčastější příčinou srdečního infarktu je ateroskleróza a blokování koronárních cév krevní sraženinou nebo aterosklerotický růst (plak). Méně často „viníci“ jsou embolie nebo vaskulární křeče. [3]

Rizikové faktory

Mezi predispoziční faktory pro vývoj akutní aneuryzmy a infarktu myokardu patří:

• Systematicky vysoký krevní tlak;
• Zvýšený cholesterol krve;
• Kouření, drogová závislost, alkoholismus;
• Hypodynamika;
• Cukrovka, vysoká hladina cukru v krvi;
• Nadváha, břišní obezita;
• Dědičná predispozice;
• Stres a těžká emoční úzkost;
• U žen, menopauzy;
• Věk po 60;
• Infekční patologie (syfilis, stafylokoková a streptokoková infekce);
• Mít angina;
• Nutriční chyby.

Patogeneze

Tvorba aneuryzmy akutního postinfarkce se vyskytuje v akutním období infarktu myokardu. Predispoziční faktory jsou hlavně:

• Nedostatek klidového chování;
• Zvýšený krevní tlak v akutním období;
• Použití kortikosteroidních léků.

V patogenetickém aspektu se takové formy aneuryzmatu rozlišují:

• Difúzní - představované zónou tkáňových zjizvení, která postupně postupuje do oblasti normálního srdečního svalu.
• Mezenterický - má krk, který se rozšiřuje a vytvoří mezenterickou dutinu.
• Pitsing - vytvořené v důsledku poškození endokardu, doprovázené tvorbou bursy v tloušťce srdečního svalu pod epikardem.

Ve velké většině případů se tvoří akutní aneuryzma v přední nebo anterolaterální levé komoře nebo na vrcholu levé komory. Trombóza vytvořené dutiny je zaznamenána ve 40% případů. Ve stěnách burse dochází k zánětlivým změnám typu tromboendokarditidy. V případě prodloužené patologie jsou detekovány oblasti kalcinózy. [4]

Symptomy aneuryzmata při infarktu myokardu.

Akutní aneuryzma v infarktu myokardu se vyznačuje následujícími příznaky:

• Rostoucí slabost;
• Respirační poruchy, jako je srdeční astma nebo plicní edém;
• Prodloužený horečnatý stav;
• Zvýšené pocení;
• Nepravidelný srdeční rytmus (zkrácení, zvýšená srdeční frekvence, extrasystoly, blokády, fibrilace síní a komory).

První příznaky jsou často obtížné určit, protože akutní aneuryzma „skrývá“ za jinými koronárními patologiemi a je doprovázena obecnou symptomatologií srdečních poruch. [5] Je možné se objevit:

• Bolest srdce;
• Nepohodlí za Sternem;
• Dušnost, palpitace;
• Závratě, mdloby kouzla;
• Periferní edém;
• Pocity dušnosti.

Kardiolog je diagnostikován akutní aneuryzma v infarktu myokardu.

Etapy

Aneurysma v infarktu myokardu může probíhat jinak, což závisí na stádiu patologického procesu:

• Akutní fáze je definována do období 14 dnů od začátku infarktu;
• Subakutní fáze je definována obdobím od 15 do 42 dnů po infarktu myokardu, obvykle doprovázená tvorbou tkáně jizvy;
• Chronická fáze má v diagnostickém plánu určité potíže, charakterizované známkami akutního srdečního selhání.

Formuláře

Akutní aneuryzma v infarktu myokardu se může lišit v konfiguraci:

• Sítě (zaoblený, mající širokou základnu srdečního svalu).
• Houby ve tvaru (má úzký krk proti poměrně velké bouli).
• Pitsing (charakterizovaný vícenásobnými bouleními v jedné oblasti myokardu).
• Je zaznamenána difúzní (prodloužená boule a deprese podobná šálku).

Strukturálně rozlišují:

• Skutečná akutní aneuryzma, což je rozšíření zjizvené nebo nekrotizované tkáně na stěně myokardu;
• Falešná aneuryzma - vada vytvořená poškozením myokardu;
• Funkční aneuryzma je modifikovaná část normálního myokardu.

Komplikace a důsledky

Protože samotný infarkt myokardu je patologický proces způsobující přímé poškození životně důležitého orgánu, akutní aneuryzma se již stává komplikací. Mimo jiné možné komplikace:

• Mrtvice, opakující se infarkt;
• Selhání srdce;
• Poruchy srdečního rytmu;
• Zvýšený krevní tlak;
• Komorová fibrilace;
• Aneurysma praskla.

Komorová fibrilace a prasknutí aneuryzmatu v krátké době mohou vést k smrti pacienta, protože vyžadují nouzové použití ventilátoru a elektrického šoku.

Pokud dojde k dalším komplikacím, je předepsána léčiva, která pomáhá obnovit srdeční rytmus a krevní tlak. Je velmi důležité dodržovat přísný odpočinek v posteli, nedovolte mentální stres, dokud není přetrvávající zlepšení stavu.

Akutní aneuryzma v infarktu myokardu je nejzávažnějším stavem, který může za krátkou dobu vést k smrti pacienta. Současný vývoj jiných komplikací významně zhoršuje prognózu přežití. [6]

Diagnostika aneuryzmata při infarktu myokardu.

Diagnóza akutního aneuryzmatu v infarktu myokardu je prováděna kardiologem. Diagnóza se provádí po zkoumání pacienta a získávání informací po všech laboratorních a instrumentálních studiích. Včasná a kompetentně prováděná diagnostická opatření se mohou vyhnout nejnebezpečnějším komplikacím, včetně prevence smrtelného výsledku.

Hlavní metody diagnostiky akutní aneuryzmy jsou založeny na stanovení klinických a funkčních příznaků. Po sběru anamneze lékař předepisuje obecné testy klinické krve a moči, které umožňují identifikovat souběžné patologie, které mohou ovlivnit vývoj a průběh akutní aneuryzmy.

Dále pacient vyžaduje tradiční instrumentální diagnostiku:

• Elektrokardiografie -pomáhá detekovat vzorec infarktu myokardu;
• Zobrazování magnetické rezonance -poskytuje informace o poloze a velikosti akutní aneuryzmatu;
• Ultrazvuk - pomáhá vizuálně zkoumat patologicky změněné oblasti, zjistit konfiguraci;
• Echocg -vám umožňuje určit strukturální charakteristiky problémové oblasti, identifikovat trombi;
• Ventrikulografie -poskytuje informace o umístění a velikosti boule, jakož i přítomnosti nebo nepřítomnosti kontrakcí v něm.

Obrázek EKG je nespecifický: jsou stanoveny přetrvávající příznaky akutního transmurálního infarktu myokardu, jsou možné arytmie (častěji komorová extrasystole) a poruchy vedení (blok větve levého svazku).

Stupeň životaschopnosti srdečního svalu v oblasti patologické boule může být stanoven stresem Echocg a PET.

Složitý a komplexní diagnostický přístup pomáhá zjistit všechny podrobnosti o deformaci postižených tkání a následně předepsat jasnou a úspěšnou léčbu. Pacient by neměl odmítnout diagnózu, protože tato patologie netoleruje zpoždění: rizika prasknutí ztenčovací stěny a následný smrtící výsledek jsou příliš velká. [7]

Diferenciální diagnostika

Rozlišujte akutní aneuryzma v infarktu myokardu s takovými patologiemi:

• Celomická perikardiální cysta -má často asymptomatický průběh a je detekován pouze během profylaktické fluorografie; Může být doprovázen polymorfní nespecifickými projevy.
• Mitrální srdeční vada - doprovázená přetížením levé síně a malým kruhem krevního oběhu, projeveného dušností.
• Mediastinální nádor - může maškaráda nejen jako aneuryzma, ale také jako bronchitida nebo pneumonie a v prvních stádiích je asymptomatická. Je detekována při provádění fluoroskopie hrudníku, CT nebo MRI, pozitronové emisní tomografie. Maligní nádorové procesy jsou náchylné k rychlému zvětšení, šíření metastáz, často vykazují obrázek komprese blízkých orgánů a tkání.

Léčba aneuryzmata při infarktu myokardu.

Konzervativní taktika se úplně nezbavuje akutní aneuryzmy, takže když je taková diagnóza učiněna, je nutně vyvolána otázka chirurgické léčby. Hlavní technika spočívá v chirurgické resekci a šití poškození srdeční stěny. Někteří pacienti jsou vykázány na vyztužení tkáně polymerními implantáty.

Ve stadiu přípravy pacienta na chirurgický zákrok předepisuje léčiva, která normalizují procesy srážení krve, srdeční glykosidy, znamená stabilizovat krevní tlak, provádět kyslíkovou terapii, oxygenobaroterapii. Trvejte na nejpřísnějším odpočinku postele. [8]

Relativní kontraindikace k chirurgickému ošetření může zahrnovat:

• Neschopnost podávat nezbytnou anestézii pacientovi;
• Absence normálního životaschopného srdečního svalu mimo aneuryzma;
• Nízký srdeční index.

Chirurgická léčba

Absolutní indikací pro chirurgickou intervenci je velká akutní aneuryzma přesahující 22% objemu levé komory, jakož i fáze oběhového selhání I-IIA.

Hlavním cílem operace je excize aneurysmálního zvětšení a revaskularizace srdečního svalu. Intervence se provádí s umělým oběhem.

Operace se provádí ve fázích:

1. Disekjte aneurysmální bouli a otevřete dutinu levé komory.
2. Stěny aneuryzmatu jsou pitvány.
3. Dutina levé komory je vytvořena pomocí metody cikatriciálního stehu.
4. Endokardiální šití.
5. Stilační stěna je sestavena kontinuálními stehy pomocí těsnění.

Po dokončení chirurgických manipulací je vzduch odstraněn ze srdečních dutin, cirkulace se spustí odstraněním aortální svorky. Po několika minutách je obnovena srdeční aktivita. Kromě toho může být použita vazopresorová a inotropní činidla, intra-aortální kontrapulsaci balónu.

Mezi nejčastější komplikace chirurgického zákroku patří syndrom s nízkým vyhazováním. Problém nastává v důsledku snížení objemu dutiny levé komory. Ventrikulární arytmie a plicní nedostatečnost se vyvíjejí poněkud méně často. [9] Vysoce rizikové faktory pro rozvoj pooperačních komplikací:

• Stáří;
• Nouzová chirurgie;
• Simultánní výměna mitrální chlopně;
• Zpočátku neuspokojivá kontraktilní aktivita srdečního svalu (EF menší než 30%);
• Zvýšený intrapulmonální tlak;
• Selhání ledvin.

Prevence

Hlavními preventivními opatřeními, která zabraňují rozvoji akutní srdeční aneuryzmy, je zabránit samotnému infarktu myokardu. Důležitými body jsou kontrola hladiny cholesterolu, krevního tlaku a koagulace krve.

Mezi další stejně důležité principy patří:

• Nutriční korekce se zvýšením podílu na konzumaci rostlinných výrobků, mořských plodů, vyhýbání se rychlému občerstvení a potravinám, cukrovinek a klobás, živočišné tuky a velké množství soli;
• Kontrola hmotnosti;
• Ukončení kouření, užívání alkoholu a drog;
• Systematické kontroly s rodinným lékařem;
• Kontrola cukru v krvi;
• Po 40 letech - profylaktické podávání kyseliny acetylsalicylové (jak je předepsáno lékařem);
• Snížení dopadu stresových faktorů a zajištění přiměřené práce, spánku a režimů odpočinku.

Akutní aneuryzma v infarktu myokardu je závažným ohrožujícím stavem. I po útoku, když pacient zůstává naživu, jeho srdeční funkce se výrazně zhoršuje, vyvíjí se chronické srdeční selhání. Pouze kompetentní přístup lékařů a radikální změna v životním stylu zabrání dalšímu rozvoji nepříznivých důsledků.

Předpověď

Prognóza pro pacienty s akutní aneuryzmou v infarktu myokardu je nejednoznačná, protože závisí na obecném stavu zdravotního stavu, včasnosti a úplnosti léčebných postupů pacienta. Pokud se aneuryzma roztrhne, prognóza je výrazně zhoršena. Existují informace, že v posledních letech se letalita z této patologie mírně snížila.

Z prognostického hlediska je mnoho také spojeno s kvalitou srdeční rehabilitace zaměřené na zlepšení srdeční funkce a kvalitu života pacienta. Je důležité správně koordinovat fyzickou aktivitu, kontrolovat cholesterol a krevní tlak a také tělesnou hmotnost, minimalizovat vliv stresu a dalších škodlivých faktorů. Mnoho pacientů se nespíchne, aby se zapojili do terapeutického cvičení, a ujistili se, že taková aktivita vyvolá opakování problému. Mělo by však být pochopeno, že přenesená akutní aneuryzma v infarktu myokardu je indikací přísně nezbytně, ale dávkovaná fyzická aktivita. Současně je nutné přestat kouřit a pít alkohol, dodržovat speciální stravu, užívat léky předepsané ošetřujícím lékařem. Taková taktika pomůže zabránit rozvoji sekundárních kardiovaskulárních patologií.