Akutní aneurysma při infarktu myokardu

Srdeční aneurysma je lokalizované vyklenutí oslabené oblasti srdce. Nejčastěji se rozvíjí u akutních aneurysmat při infarktu myokardu, méně často je způsobeno traumatem, infekcí, vrozenými anomáliemi. U většiny pacientů se problém projevuje jako komplikace převážně transmurálního infarktu srdečního svalu. O akutním aneurysmatu se hovoří, pokud k rozvoji patologie došlo během prvních 14 dnů od okamžiku infarktu myokardu. [ 1 ]

Epidemiologie

Infarkty myokardu se vyskytují častěji ráno. Útoku často předchází silný psychický šok nebo fyzické přetížení, únava nebo zvýšený krevní tlak. Akutní aneurysma patří do kategorie časných následků infarktu, může se vyvinout od prvních hodin po nástupu infarktu. Četnost vzniku takové komplikace je 15-20 % (podle různých údajů - od 9 do 34 %), nejčastěji dochází ke ztenčení a vyboulení levé komory. Patologie je způsobena rozsáhlým poškozením myokardu a úzce souvisí s běžným stavem organismu v prvních dnech po infarktu.

Světové statistiky kardiovaskulárních patologií obecně optimismu nepřidávají: každoročně umírá na srdeční choroby asi sedmnáct milionů lidí. Do 50-60 let věku onemocní převážně muži (5-7krát častěji) a po 60 letech se situace vyrovnává: muži i ženy onemocní přibližně se stejnou frekvencí. Rozsáhlejší transmurální infarkty jsou pozorovány před 40. rokem věku.

Úmrtnost na akutní aneuryzmata při infarktu myokardu je velmi vysoká a někdy dosahuje 80–85 %. Na pozadí konzervativní léčby po dobu pěti let sledování byla míra přežití přibližně 15–20 %. [ 2 ]

Příčiny aneuryzmata u infarktu myokardu

Hlavní příčinou vzniku akutního aneurysmatu je samotný infarkt myokardu. Predisponujícími faktory jsou porušení doporučeného režimu od prvního dne onemocnění, souběžný vysoký krevní tlak atd. Někdy mohou být patologické změny tkáně způsobeny již dříve vzniklými příčinami:

• Vysoká fyzická námaha po dlouhou dobu;
• Trvalé, systematické zvyšování hodnot krevního tlaku;
• Infekce, zejména syfilis, chronická tonzilitida, mikrobiální endokarditida;
• Vnější vlivy, trauma, včetně pohmožděnin hrudníku, poranění srdce, pády z výšky a dopravní nehody.

Nejčastější příčinou infarktu je ateroskleróza a ucpání koronárních cév krevní sraženinou nebo aterosklerotickým nárůstem (plakem). Méně často jsou „viníky“ embolie nebo cévní křeč. [ 3 ]

Rizikové faktory

Mezi predisponující faktory pro rozvoj akutního aneurysmatu a infarktu myokardu patří:

• Systematicky vysoký krevní tlak;
• Zvýšený cholesterol v krvi;
• Kouření, drogová závislost, alkoholismus;
• Hypodynamie;
• Diabetes, vysoká hladina cukru v krvi;
• Nadváha, abdominální obezita;
• Dědičná predispozice;
• Stres a silné emocionální potíže;
• U žen menopauza;
• Věk po 60 letech;
• Infekční patologie (syfilis, stafylokoková a streptokoková infekce);
• Mít anginu pectoris;
• Chyby ve výživě.

Patogeneze

K tvorbě akutního postinfarktového aneurysmatu dochází v akutním období infarktu myokardu. Predisponujícími faktory jsou zejména:

• Nedostatek klidového chování;
• Zvýšený krevní tlak v akutním období;
• Užívání kortikosteroidních léků.

Z patogenetického hlediska se rozlišují tyto formy aneurysmatu:

• Difúzní - reprezentovaná zónou zjizvení tkáně, která postupně postupuje do oblasti normálního srdečního svalu.
• Mezenterický - má krček, který se rozšiřuje a vytváří mezenterickou dutinu.
• Disekce - vzniká v důsledku poškození endokardia, doprovázená tvorbou burzy v tloušťce srdečního svalu pod epikardiem.

Ve velké většině případů se akutní aneurysma tvoří v přední nebo anterolaterální stěně levé komory nebo na vrcholu levé komory. Trombóza vzniklé dutiny je zaznamenána ve 40 % případů. Ve stěnách burzy se vyskytují zánětlivé změny typu tromboendokarditidy. V případě prodloužené patologie jsou detekovány oblasti kalcinózy. [ 4 ]

Symptomy aneuryzmata u infarktu myokardu

Akutní aneurysma při infarktu myokardu je charakterizováno následujícími příznaky:

• Zvyšující se slabost;
• Respirační poruchy, jako je srdeční astma nebo plicní edém;
• Dlouhodobý horečnatý stav;
• Zvýšené pocení;
• Nepravidelný srdeční rytmus (zkrácení, zvýšená tepová frekvence, extrasystoly, blokády, fibrilace síní a komor).

První příznaky je často obtížné určit, protože akutní aneurysma se „skrývá“ za jinými koronárními patologiemi a je doprovázeno obecnou symptomatologií srdečních poruch. [ 5 ] Může se objevit:

• Bolest srdce;
• Nepohodlí za hrudní kostí;
• Dušnost, bušení srdce;
• Závratě, mdloby;
• Periferní edém;
• Pocity dušnosti.

Akutní aneurysma při infarktu myokardu diagnostikuje kardiolog.

Etapy

Aneuryzma při infarktu myokardu může probíhat různě, což závisí na stádiu patologického procesu:

• Akutní stadium je definováno obdobím 14 dnů od začátku infarktu;
• Subakutní stadium je definováno obdobím od 15 do 42 dnů po infarktu myokardu, obvykle doprovázené tvorbou jizevnaté tkáně;
• Chronické stadium má určité obtíže v diagnostickém plánu, charakterizované známkami akutního srdečního selhání.

Formuláře

Akutní aneurysmata při infarktu myokardu se mohou lišit v konfiguraci:

• Síťované (zaoblené, se širokou základnou srdečního svalu).
• Houbovitý tvar (má úzký krk proti poměrně velké vyboulení).
• Disekce (charakterizovaná vícečetnými výčnělky v jedné oblasti myokardu).
• Difúzní (je zaznamenána protáhlá boule a v ní miskovitá prohlubeň).

Strukturálně rozlišují:

• Pravé akutní aneurysma, což je expanze zjizvené nebo nekrotizované tkáně na stěně myokardu;
• Falešné aneurysma - vada vzniklá poškozením myokardu;
• Funkční aneurysma je modifikovaná část normálního myokardu.

Komplikace a důsledky

Vzhledem k tomu, že infarkt myokardu je sám o sobě patologický proces, který způsobuje přímé poškození životně důležitého orgánu, akutní aneurysma se již stává komplikací. Mezi další možné komplikace patří:

• Mrtvice, opakovaný infarkt myokardu;
• Heart failure;
• Poruchy srdečního rytmu;
• Zvýšený krevní tlak;
• Fibrilace komor;
• Aneurysma prasklo.

Fibrilace komor a ruptura aneuryzmatu v krátkém čase mohou vést k úmrtí pacienta, protože vyžadují nouzové použití ventilátoru a elektrický šok.

Pokud se vyskytnou další komplikace, je předepsána léková terapie, která pomáhá obnovit srdeční rytmus a krevní tlak. Je velmi důležité dodržovat přísný klid na lůžku, nedovolit duševní stres až do trvalého zlepšení stavu.

Akutní aneurysma při infarktu myokardu je nejzávažnějším stavem, který může v krátké době vést k úmrtí pacienta. Současný rozvoj dalších komplikací významně zhoršuje prognózu přežití. [ 6 ]

Diagnostika aneuryzmata u infarktu myokardu

Diagnózu akutního aneurysmatu při infarktu myokardu provádí kardiolog. Diagnóza je stanovena po vyšetření pacienta a získání informací po všech laboratorních a instrumentálních vyšetřeních. Včasná a kompetentně provedená diagnostická opatření mohou zabránit nejnebezpečnějším komplikacím, včetně prevence smrtelných následků.

Hlavní metody diagnostiky akutního aneuryzmatu jsou založeny na stanovení klinických a funkčních příznaků. Po shromáždění anamnézy lékař předepíše obecné klinické testy krve a moči, které umožňují identifikovat doprovodné patologie, které mohou ovlivnit vývoj a průběh akutního aneuryzmatu.

Dále pacient potřebuje tradiční instrumentální diagnostiku:

• Elektrokardiografie - pomáhá odhalit vzorec infarktu myokardu;
• Magnetická rezonance - poskytuje informace o umístění a velikosti akutního aneurysmatu;
• Ultrazvuk - pomáhá vizuálně vyšetřit patologicky změněné oblasti, zjistit konfiguraci;
• EchoCG - umožňuje určit strukturální charakteristiky problémové oblasti, identifikovat tromby;
• Ventrikulografie - poskytuje informace o umístění a velikosti výčnělku, stejně jako o přítomnosti nebo nepřítomnosti kontrakcí v něm.

EKG obraz je nespecifický: jsou stanoveny přetrvávající známky akutního transmurálního infarktu myokardu, možné jsou arytmie (častěji ventrikulární extrasystol) a poruchy vedení vzruchů (blok levého raménka).

Stupeň životaschopnosti srdečního svalu v oblasti patologického výběžku lze stanovit pomocí zátěžové echoCG a PET.

Komplexní a komplexní diagnostický přístup pomáhá zjistit všechny detaily deformace postižených tkání a následně předepsat jasnou a úspěšnou léčbu. Pacient by neměl diagnózu odmítat, protože tato patologie netoleruje odklad: rizika prasknutí ztenčující se stěny a následného úmrtí jsou příliš vysoká. [ 7 ]

Diferenciální diagnostika

Rozlišujte akutní aneurysma u infarktu myokardu s těmito patologiemi:

• Celomická perikardiální cysta - má často asymptomatický průběh a je detekována pouze během profylaktické fluorografie; může být doprovázena polymorfními nespecifickými projevy.
• Mitrální srdeční vada - doprovázená přetížením levé síně a malého kruhu krevního oběhu, projevující se dušností.
• Mediastinální nádor - může se maskovat nejen jako aneurysma, ale také jako bronchitida nebo zápal plic a v prvních stádiích je asymptomatický. Je detekován při provádění fluoroskopie hrudníku, CT nebo MRI, pozitronové emisní tomografie. Zhoubné nádorové procesy jsou náchylné k rychlému zvětšení, šíření metastáz, často vykazují obraz komprese blízkých orgánů a tkání.

Léčba aneuryzmata u infarktu myokardu

Konzervativní taktika zcela neodstraňuje akutní aneuryzmata, takže když je taková diagnóza stanovena, nutně se nastoluje otázka chirurgické léčby. Hlavní technika spočívá v chirurgické resekci a sešití poškození srdeční stěny. Některým pacientům je zobrazena tkáňová výztuž pomocí polymerních implantátů.

Ve fázi přípravy pacienta k operaci se předepisují léky normalizující procesy srážení krve, srdeční glykosidy, prostředky ke stabilizaci krevního tlaku, provádí se kyslíková terapie, oxygenobaroterapie. Trvá se na nejpřísnějším klidu na lůžku. [ 8 ]

Relativní kontraindikace chirurgické léčby mohou zahrnovat:

• Neschopnost podat pacientovi potřebnou anestezii;
• Absence normálního životaschopného srdečního svalu mimo aneurysma;
• Nízký srdeční index.

Chirurgická léčba

Absolutní indikací k chirurgickému zákroku je velké akutní aneurysma přesahující 22 % objemu levé komory a také oběhové selhání stadia I-IIA.

Hlavním cílem operace je odstranění aneurysmatického zvětšení a revaskularizace srdečního svalu. Zákrok se provádí za použití umělého oběhu.

Operace se provádí ve fázích:

1. Preparujte aneurysmatickou výduť a otevřete dutinu levé komory.
2. Stěny aneuryzmatu se preparují.
3. Dutina levé komory se tvoří metodou jizevnatého stehu.
4. Endokardiální šití.
5. Srdeční stěna je sešita kontinuálními stehy pomocí těsnění.

Po dokončení chirurgických manipulací se z srdečních dutin odstraní vzduch, krevní oběh se spustí odstraněním aortální svorky. Po několika minutách se obnoví srdeční činnost. Dále lze použít vazopresory a inotropní látky, intraaortální balonkovou kontrapulzaci.

Mezi nejčastější komplikace chirurgického zákroku patří syndrom nízké ejekční kapacity. Problém vzniká v důsledku zmenšení objemu dutiny levé komory. Komorové arytmie a plicní insuficience se vyvíjejí o něco méně často. [ 9 ] Vysoce rizikové faktory pro rozvoj pooperačních komplikací:

• Stáří;
• Nouzová chirurgie;
• Současná náhrada mitrální chlopně;
• Zpočátku neuspokojivá kontraktilní aktivita srdečního svalu (EF méně než 30 %);
• Zvýšený intrapulmonální tlak;
• Selhání ledvin.

Prevence

Hlavními preventivními opatřeními k prevenci vzniku akutních srdečních aneuryzmat jsou prevence samotného infarktu myokardu. Důležitými body jsou kontrola hladiny cholesterolu, krevního tlaku a krevní srážlivosti.

Mezi další stejně důležité zásady patří:

• Korekce výživy se zvýšením podílu konzumace rostlinných produktů, mořských plodů, vyhýbáním se rychlému občerstvení a polotovarům, cukrovinkám a klobásám, živočišným tukům a velkému množství soli;
• Kontrola hmotnosti;
• Přestat kouřit, užívat alkohol a drogy;
• Systematické prohlídky u praktického lékaře;
• Kontrola hladiny cukru v krvi;
• Po 40 letech věku - profylaktické podávání kyseliny acetylsalicylové (dle lékařského předpisu);
• Snížení dopadu stresových faktorů, zajištění dostatečného pracovního, spánkového a odpočinkového režimu.

Akutní aneurysma při infarktu myokardu je závažný ohrožující stav. I po atace, kdy pacient zůstává naživu, se jeho srdeční funkce výrazně zhoršuje, rozvíjí se chronické srdeční selhání. Pouze kompetentní přístup lékařů a radikální změna životního stylu zabrání dalšímu rozvoji nepříznivých následků.

Předpověď

Prognóza pacientů s akutním aneuryzmatem při infarktu myokardu je nejednoznačná, protože závisí na celkovém zdravotním stavu pacienta, včasnosti a úplnosti léčebných postupů. Pokud aneuryzma praskne, prognóza se výrazně zhoršuje. Existují informace, že v posledních letech se úmrtnost na tuto patologii mírně snížila.

Z prognostického hlediska hodně souvisí také s kvalitou kardiologické rehabilitace zaměřené na zlepšení srdeční funkce a kvality života pacienta. Důležité je správně koordinovat fyzickou aktivitu, kontrolovat cholesterol a krevní tlak, stejně jako tělesnou hmotnost, minimalizovat vliv stresu a dalších škodlivých faktorů. Mnoho pacientů nespěchá s léčebnými cvičeními, protože si jsou jisti, že taková aktivita vyvolá recidivu problému. Je však třeba si uvědomit, že přenesené akutní aneurysma při infarktu myokardu je indikací k nezbytně nutné, ale dávkované fyzické aktivitě. Zároveň je nutné přestat kouřit a pít alkohol, dodržovat speciální dietu a užívat léky předepsané ošetřujícím lékařem. Taková taktika pomůže předcházet rozvoji sekundárních kardiovaskulárních patologií.