Arteriální aneuryzma

Některá onemocnění nebo poranění mohou způsobit oslabení a lokální dilataci tepen, což má za následek vznik arteriálního aneuryzmatu. Jak se toto zvětšení zvětšuje, může dojít k prasknutí cévní stěny, což ohrožuje masivní vnitřní krvácení a smrt. Obecně se pod pojmem arteriální aneuryzma rozumí vyboulení nebo balonovité „vyboulení“ stěny tepny v důsledku její slabosti a ztenčení. [1]

Epidemiologie

Rizika arteriálních aneuryzmat výrazně rostou s věkem. Patologická zvětšení jsou tedy častěji detekována u pacientů nad 45-50 let, častější jsou u mužů. Mezi další významné rizikové faktory odborníci považují kouření a časté zvyšování krevního tlaku.

Většina pacientů je asymptomatická, proto se o aneuryzmatu často mluví jako o „časované bombě“. Pacient si nemusí uvědomovat, že má problém po mnoho let či desetiletí, a dozví se o něm náhodně při běžné preventivní diagnostice. Ale v mnoha případech se existence patologie stane známou po objevení se komplikací.

Tato diagnóza byla osudná pro mnoho slavných lidí - Alberta Einsteina, Charlese de Gaulla, Roberta Kocha, Andreje Mironova.

Arteriální dilatace může mít různé vlastnosti a velikosti. Změněný diametrální lumen aorty tedy může být nevýznamný - až 3 cm, střední - od 5 do 7 cm a obrovský - přesahující průměr infrarenální části aorty 8-10krát.

Jedinou radikální metodou, jak se zbavit patologie, je chirurgická intervence.

Příčiny arteriální aneuryzma

Vědcům stále není známo, proč se arteriální aneuryzma vyvíjí u některých lidí za přítomnosti stejných faktorů a u jiných ne. Nejpravděpodobnější důvody pro výskyt patologie se však stále podařilo zjistit. Odborníci tak poukazují na postižení geneticky podmíněných cévních defektů, různých kardiovaskulárních onemocnění, hypertenze, vrozených patologií pojiva, maligních a aterosklerotických procesů i traumat.

Přitěžující faktory mohou zahrnovat:

• závislost na nikotinu, drogách a alkoholu;
• vysoká hladina cholesterolu v krvi;
• častý nebo hluboký psycho-emocionální stres;
• Infekční a zánětlivá onemocnění (mikrobiálního, plísňového, virového původu).

Někteří odborníci hovoří o provokujícím účinku dlouhodobého užívání některých léků - zejména hormonálních látek, perorální antikoncepce.

Rizikové faktory

Výskyt arteriálních aneuryzmat je spojen se ztrátou elasticity a pevnosti cévní stěny. Oslabení tepny může být spojeno se dvěma kategoriemi faktorů:

• Faktory predisponující k výskytu arteriálních aneuryzmat:
  • nepříznivé nuance dědičnosti, vrozené anomálie postihující arteriální svalovinu (nedostatek kolagenu III. typu) především v místech cévních ohybů, bifurkací, větví;
  • traumatické vaskulární poranění;
  • bakteriální infekce, mykózy, nádory způsobující rozvoj embolie;
  • radiační expozice;
  • aterosklerotické procesy, vaskulární hyalinóza.
• Přímé faktory, které se stávají spouštěčem vzniku patologické dilatace – zejména vysoký krevní tlak.

Patogeneze

Za nejčastější faktor vzniku arteriálních aneuryzmat je považována ateroskleróza v důsledku metabolických poruch, změny přeměny lipidových frakcí, tuková nerovnováha. Tyto patologické procesy mohou mít vrozený, geneticky daný nebo získaný původ - zejména jsou někdy důsledkem poškození jater, endokrinního systému a podobně. U mnoha pacientů se problém vysvětluje poruchami výživy, které spočívají v nesprávné a iracionální stravě.

Kromě lipidové nerovnováhy a rozvoje aterosklerózy je důležité i poškození arteriální stěny, které může souviset s kouřením, abúzem alkoholu, vysokým krevním tlakem, diabetes mellitus.

Je důležité si uvědomit, že na vznik arteriálních aneuryzmat může mít vliv celá řada doprovodných patologií a faktorů – včetně nedostatečné fyzické aktivity, nízké funkce štítné žlázy.

Arteriální aneuryzma se může vyvinout na téměř jakékoli tepně, takže patologie může být vyjádřena v lézi koronárních, cerebrálních, renálních, periferních cév. V některých případech se patologie nenachází na jedné cévě, ale ovlivňuje několik arteriálních směrů.

Struktura arteriálního aneuryzmatu

Aneuryzma je ohraničená oblast patologicky zvětšené tepny, jejíž stěny se ztenčují. Je možná zrychlená tvorba vestibulárních tromů a výrazně se zvyšuje riziko ruptury cévních vrstev s rozvojem těžkého krvácení.

Struktura segmentu aneuryzmatu je rozdělena do několika částí: krk, tělo a kopule. Krček se skládá ze tří vrstev, takže jeho prasknutí je téměř nemožné: krček je nejsilnější částí arteriálního aneuryzmatu. Kopule je naopak nejslabší a nejzranitelnější částí, protože obsahuje pouze jednu vrstvu pojivové tkáně, která je poměrně tenká.

Normální arteriální stěna obsahuje tři vrstvy. Jsou to vnitřní endoteliální stěna (intima), vrstva hladkého svalstva (media) a vnější vrstva pojivové tkáně (adventitia). V procesu aneuryzmatického oslabení a expanze cévního segmentu se počet vrstev snižuje: vnitřní membrána hladkého svalstva se ztenčuje nebo mizí, endotel podléhá subintimální buněčné proliferaci.

Falešné arteriální aneuryzma

Termín falešné arteriální aneuryzma v podstatě označuje hematom nebo omezenou oblast krvácení v perivaskulárním prostoru vytvořenou v důsledku mikropoškození tepny. Kolem hematomu se vytvoří hustá kapsula pojivové tkáně, která připomíná pokračování stěny cévy.

Ve většině případů má falešná boule traumatický původ (objevuje se v důsledku tupého traumatu, dislokací, uzavřených zlomenin, lékařských manipulací), ale může se také objevit na pozadí existujícího skutečného aneuryzmatu.

"Falešná" patologie v žádném případě nesnižuje stupeň její nebezpečnosti. U pacientů s falešnými aneuryzmaty se často rozvinou tromboembolické komplikace.

Symptomy arteriální aneuryzma

Naprostá většina případů arteriálního aneuryzmatu je asymptomatická a patologie je detekována náhodně. Během vyšetření může lékař detekovat pulzující formaci nebo poslouchat specifické zvuky během auskultace. Ale u většiny pacientů jsou arteriální aneuryzmata diagnostikována během instrumentálních studií - například počítačová tomografie, magnetická rezonance nebo ultrazvuk.

První známky aneuryzmatu koronárních tepen: [2]

• bolest na hrudi (podobné angíně);
• dušnost s fyzickou aktivitou;
• poruchy srdečního rytmu;
• otok dolní části těla.

Intrakraniální arteriální aneuryzmata [3]manifest:

• bolesti hlavy azávratě;
• zhoršená paměť a koncentrace;
• mentální retardace;
• retardace myšlení, změny osobnosti, snížená inteligence.

Příznaky arteriálního aneuryzmatu dolních končetin: [4]

• bolestivost při chůzi, stání;
• pocit chladu v končetinách;
• bledost, lividita nohou, spastické svalové záškuby.

Aneuryzma mozkových tepen je doprovázeno těmito příznaky:

• zhoršený tonus obličejových svalů (převážně jednostranný);
• ostré bolesti hlavy;
• rozšíření zornic;
• bolestivé pocity v očích, vzhled rubáše před očima (před jedním okem);
• oblasti necitlivosti;
• dvojité vidění;
• nevolnost, někdy se zvracením;
• rozostření vědomí;
• fotofobie.

Aneuryzma kmene plicní artérie se projevuje: [5]

• potíže s dýcháním, zejména při fyzické aktivitě;
• bolesti na hrudi;
• kašel bez zjevného důvodu;
• s náhlým chrapotem;
• celková slabost, letargie, nadměrná únava, snížená schopnost pracovat.

Je třeba si uvědomit, že arteriální aneuryzmata jsou stále častěji asymptomatická. Kromě toho je v některých případech primární symptomatologie způsobena základní patologií, která způsobila aneuryzma. U většiny pacientů je průběh onemocnění latentní a je detekován až při rutinní nebo podkladové diagnostice.

Etapy

Arteriální aneuryzmatická dilatace prochází několika fázemi svého vývoje:

1. Stádium je asymptomatické (bezbolestné).
2. Fáze bolesti.
3. Stádium rozvoje komplikací.

Třetí komplikovaná fáze je zase rozdělena do dílčích fází:

• fáze hrozícího rozpadu;
• disekce nebo arteriální embolizace;
• arteriální trhlina.

Průběh obřích arteriálních aneuryzmat

Obří aneuryzmata jsou definována, když se oblast abnormální dilatace natolik zvětší, že přesáhne velikost 25 mm u mozkových cév a 70 mm u aorty. Čím větší je průměr dilatované oblasti, tím tenčí jsou cévní stěny a tím vyšší je riziko prasknutí. Obří aneuryzmata jsou relativně vzácná, ale vždy vyžadují nouzovou chirurgickou intervenci, protože riziko prasknutí dosahuje a dokonce přesahuje 80-85%. Navíc, pokud k takovému prasknutí dojde, je téměř nesmyslné mluvit o záchraně pacienta.

Resekce obří výdutě je technicky náročná, protože hrozí masivní krevní ztráta. Do operace by se měli zapojit pouze vysoce kvalifikovaní specialisté se značnými zkušenostmi s prováděním takových zásahů. Důležitou roli hraje dostupnost vhodné podpory, vybavení, zkušení anesteziologové.

Komplikace a důsledky

Mezi komplikace arteriálních aneuryzmat patří celá řada nebezpečných onemocnění a akutních stavů. Za nejhrozivější z nich je považováno oddělení a ruptura tepny s následným masivním vnitřním krvácením. Pacienti s komplikacemi jsou převáženi do nemocnic v těžkém šoku. Bohužel ve většině případů není možné zachránit pacienta s prasklým arteriálním aneuryzmatem - až 70-80% pacientů zemře. Kvůli takovým neuspokojivým statistikám lékaři trvají na chirurgické léčbě patologie před nástupem život ohrožujících komplikací.

Zákeřné však je, že až do okamžiku odchlípení a/nebo prasknutí arteriálního aneuryzmatu se patologie často nijak nezjistí a člověk o existenci problému nemusí ani vědět. Při komplikaci onemocnění dochází k ostrým silným ozařujícím bolestem, poklesu krevního tlaku, silné slabosti, studenému potu, možnému rozmazání a ztrátě vědomí. V takové situaci jsou šance na příznivý výsledek již extrémně nízké a může pomoci pouze nouzová chirurgická intervence prováděná kvalifikovanými odborníky.

Diagnostika arteriální aneuryzma

Aby bylo možné detekovat arteriální aneuryzma a zvolit správnou terapeutickou taktiku, měl by lékař zajistit kompletní diagnostiku pacienta s povinnou počítačovou tomografií, magnetickou rezonancí a rentgenovou kontrastní angiografií. Výsledky studií pomohou neurologovi a angiochirurgovi určit optimální léčebnou metodu.

Instrumentální diagnostika v podobě CT a MRI umožňuje rychlé posouzení pravděpodobnosti ruptury patologického rozšíření. Výsledky lze získat během několika minut, což je velmi důležité pro rozhodování a neodkladnou lékařskou péči o pacienta. Obraz MRI obvykle vizualizuje příčinu, která mohla vést ke změnám ve struktuře cév.

Angiografie pomáhá přesně určit místo a rozsah arteriálního poškození a také pochopit, zda je potřeba chirurgický zákrok. Pravděpodobnými „nevýhodami“ této metody jsou určitá složitost při provádění zákroku, vysoká frekvence alergií v důsledku zavedení kontrastní látky.

Testy jsou předepisovány v rámci obecné klinické laboratorní diagnostiky (obecný rozbor moči, obecný rozbor krve, biochemický rozbor krve). Dodatečně, pokud je to indikováno, je možné studovat ukazatele metabolismu lipidů: celkový cholesterol, LDL-C, HDL-C, apoprotein B, triglyceridy, draslík, vápník, hořčík. Při podezření na aneuryzma koronárních tepen se doporučuje vyhodnotit takové markery jako troponin, myoglobin, kreatinfosfokináza, laktátdehydrogenáza, C-reaktivní protein, indikátory systému srážení krve (protrombin, fibrinogen, D-dimer, antitrombin III, INR, ACTH).

Diferenciální diagnostika

U aneuryzmat aorty jsou často hlavními příznaky bolest na hrudi a potíže s dýcháním. Tento obraz je často a mylně vnímán jako symptomatologie anginy pectoris. Na rozdíl od ischemie myokardu je však bolest při arteriálním aneuryzmatu spojena s natahováním nervových vláken: je méně intenzivní než u anginy pectoris, ale déle a po užití Nitroglycerinu nezmizí. Často jsou takové stížnosti slyšet spolu s kašlem, hlasovým chrapotem, nepohodlí při polykání.

Na infarkt bývá podezření již v době disekce hrudního aneuryzmatu, kdy dochází k prudkým sílícím bolestem na hrudi, které se kombinují s vysokým krevním tlakem. Může se vyvinout akutní arteriální insuficience se zvyšujícím se srdečním selháním.

Pro účely diferenciální diagnostiky je vhodné provést:

• EKG (jsou detekovány nespecifické změny v T a S-T segmentu);
• echokardiografie (u arteriálního aneuryzmatu je dilatovaný bulbus cévy, zvýšená tloušťka zadní a přední stěny aorty, v arteriálním lumen je pohyblivý prvek vnitřního pouzdra);
• Radiografie (vyšetření hrudníku ukazuje dilatované horní mediastinum, nejasnost kontur nebo rozšíření průměru oblouku aorty, zdvojení kontury aorty, změny polohy trachey, rozšíření srdečních kontur).

Konečnou diagnózu by měly stanovit výsledky magnetické rezonance a počítačové tomografie.

Léčba arteriální aneuryzma

Terapeutická opatření pro arteriální aneuryzmata mohou být medikamentózní a nemedikamentózní. Rozsah používaných léků, i když je široký, není zaměřen na odstranění patologie jako celku, ale na inhibici dalšího rozvoje aneuryzmatické expanze, zabránění vzniku komplikací a zmírnění pohody pacienta. Taková terapie je možná pouze v raných fázích vývoje aneuryzmatu, pokud nehrozí nepříznivá dynamika. U pacientů jsou neustále sledovány ukazatele lipidogramu a srážlivosti krve, markery jaterní výkonnosti. Kromě léků se nutně přidává úprava stravy, normalizace tělesné hmotnosti, optimalizace fyzické aktivity, zbavení se špatných návyků.

Je indikováno užívání léků, které ovlivňují procesy srážení krve a krevní tlak. Při akutní ruptuře patologicky dilatované cévy se s úspěchem používá kyselina epsilonaminokapronová, která inhibuje fibrinolytickou schopnost krve, čímž se snižuje pravděpodobnost opakovaného krvácení. Ale jediný radikální způsob, jak odstranit arteriální aneuryzma, je chirurgická intervence.

Chirurgická léčba

Arteriální aneuryzma lze zcela opravit pouze chirurgickou korekcí. Mezi absolutní indikace k operaci patří:

• přítomnost širokého krčku nebo nepřítomnost krčku aneuryzmatu (vřetenovitá, vakovitá vřetenovitá, puchýřovitá arteriální aneuryzmata);
• těžké aterosklerotické změny v patologicky dilatované oblasti nebo známky trombózy;
• Odklonění životně důležitých arteriálních cév pryč z oblasti aneuryzmatického rozšíření;
• známky disekce, obří arteriální aneuryzma;
• lokalizace patologického místa v vertebrobazilárním povodí, kavernózní nebo klinoidní úsek a. carotis interna, oftalmický úsek arteria carotis interna;
• nedostatečný kolaterální oběh v oblasti eferentních větví;
• "Chirurgický" původ aneuryzmatu.

Chirurgická intervence je považována za jedinou účinnou metodu opravy arteriálního aneuryzmatu. Chirurg předem stanoví s pacientem nejpravděpodobnější rizika a komplikace patologie, určí optimální typ operace v závislosti na indikacích. Nejčastěji mluvíme o těchto typech chirurgických zákroků:

• Výstřižek. Operace spočívá v zavedení speciální spony, pomocí které se poškozený segment tepny sevře. Postup je účinný, ale nechrání před možným opakováním patologie.
• Embolizace. Metoda spočívá v zablokování průtoku krve v oblasti arteriálního aneuryzmatu plněním lumen speciální spirálou: v důsledku toho poškozený segment postupně přerůstá.

Prevence

Profylaktická doporučení k prevenci rozvoje arteriálních aneuryzmat zahrnují:

• úplná abstinence od špatných návyků (kouření, alkohol a drogy);
• Normalizace tělesné hmotnosti (nadváha přispívá k rozvoji vaskulárních komplikací, doprovázených metabolickými poruchami a sníženou fyzickou aktivitou);
• nutriční korekce (je nutné konzumovat pokrmy s nízkým obsahem soli a živočišných tuků, s převahou zeleniny, obilovin, rostlinných olejů, ořechů, zeleniny, fermentovaných mléčných výrobků, mořských plodů);
• korekce fyzické aktivity (fyzická aktivita by měla být zahájena opatrně, na základě celkového zdravotního stavu a věkových ukazatelů, v počátečních fázích s upřednostňováním chůze a plavání).

Stejně důležité je pravidelně navštěvovat lékaře, provádět diagnostická preventivní opatření (fyzická vyšetření, laboratorní testy).

Předpověď

Aby se zabránilo rozvoji komplikací, doporučuje se pacientům s arteriálními aneuryzmaty, aby byli pravidelně vyšetřováni takovými odborníky, jako je kardiolog, neurolog, terapeut, endokrinolog. Je důležité přijmout zdravý životní styl, upravit výživu a fyzickou aktivitu, kontrolovat hodnoty cholesterolu a glukózy v krvi, zcela opustit špatné návyky.

Ignorování problému, nedostatek potřebné komplexní léčby výrazně zhoršuje prognózu arteriálních aneuryzmat. Rizika prasknutí patologické expanze nebo vzniku trombotických komplikací se výrazně zvyšují. Pokud je aneuryzma detekováno včas, je provedena operace k jeho odstranění, výsledek patologie se stává mnohem optimističtějším.

Arteriální aneuryzma je nebezpečná patologie, která může komplikovat doslova každou chvíli. Aby se tomu zabránilo, je nutné dodržovat všechna lékařská doporučení, a pokud je to indikováno, neodmítat chirurgický zákrok.