Arteriální aneuryzma

Některá onemocnění nebo zranění mohou způsobit oslabení a lokální dilataci tepen, což má za následek tvorbu arteriální aneuryzmatu. Jak se toto zvětšení zvyšuje, vaskulární stěna může prasknout a ohrožovat masivní vnitřní krvácení a smrt. Obecně se termín arteriální aneuryzma odkazuje na „vypouknutí“ arteriální stěny ve tvaru balónu kvůli jeho slabosti a ztenčení. [1]

Epidemiologie

Rizika arteriálních aneuryzmat se s věkem výrazně zvyšují. Patologická zvětšení je tedy častěji detekována u pacientů ve věku 45-50 let a jsou častější u mužů. Mimo jiné významné rizikové faktory zvažují odborníci kouření a časté zvýšení krevního tlaku.

Většina pacientů je asymptomatická, takže o aneuryzmatu se často mluví jako o „časové bombě“. Pacient si nemusí uvědomit, že má problém po mnoho let nebo desetiletí a dozvědět se o něm náhodně během rutinní preventivní diagnostiky. V mnoha případech se však existence patologie stane známou po vzhledu komplikací.

Tato diagnóza byla pro mnoho slavných lidí fatální - Albert Einstein, Charles de Gaulle, Robert Koch, Andrei Mironov.

Arteriální dilatace může mít různé vlastnosti a velikosti. Změněný průměrný lumen aorty tedy může být zanedbatelný - až 3 cm, střední - od 5 do 7 cm a obří - přesahující průměr infrarenální aorty oddílu 8-10krát.

Jedinou radikální metodou zbavit se patologie je chirurgický zásah.

Příčiny arteriální aneuryzma

Vědcům je stále neznámé, proč se u některých lidí vyvíjí arteriální aneuryzma v přítomnosti stejných faktorů, nikoli u jiných. Nejpravděpodobnější důvody pro vzhled patologie se však stále podařilo zjistit. Odborníci tedy poukazují na zapojení geneticky podmíněných cévních defektů, různých kardiovaskulárních onemocnění, hypertenze, vrozené patologie pojivové tkáně, maligní a aterosklerotické procesy a trauma.

Přitěžující faktory mohou zahrnovat:

• Nikotin, závislost na drogách a alkoholu;
• Vysoký krevní cholesterol;
• Častý nebo hluboký psycho-emoční stres;
• Infekční a zánětlivá onemocnění (mikrobiální, plísňová, virový původ).

Někteří odborníci hovoří o provokujícím účinku dlouhodobého užívání určitých léků - zejména o hormonálních látkách, orálních antikoncepčních prostředcích.

Rizikové faktory

Vzhled arteriálních aneuryzmat je spojen se ztrátou elasticity a pevností vaskulární stěny. Oslabení tepny může být spojeno se dvěma kategoriemi faktorů:

• Faktory predisponující výskyt arteriálních aneuryzmat:
  • Nepříznivé nuance dědičnosti, vrozené anomálie ovlivňující arteriální muskulaturu (nedostatek kolagenu typu III) hlavně v místech vaskulárních ohybů, bifurcations, větve;
  • Traumatická vaskulární poranění;
  • Bakteriální infekce, mykosy, nádory způsobující rozvoj embolie;
  • Expozice záření;
  • Aterosklerotické procesy, vaskulární hyalinóza.
• Přímé faktory, které se stávají spouštěčem pro tvorbu patologické dilatace - zejména vysoký krevní tlak.

Patogeneze

Nejběžnějším faktorem ve vývoji arteriálních aneuryzmat je považován za aterosklerózu v důsledku metabolických poruch, změn v přeměně lipidových frakcí, nerovnováhy tuku. Tyto patologické procesy mohou mít vrozený, geneticky určený nebo získaný původ - zejména někdy jsou důsledkem poškození jater, endokrinního systému atd. U mnoha pacientů je problém vysvětlen nutričními poruchami, které se skládají z nesprávné a iracionální stravy.

Kromě nerovnováhy lipidů a vývoje aterosklerózy je také důležité poškození arteriální stěny, které může být spojeno s kouřením, zneužíváním alkoholu, vysokým krevním tlakem, diabetes mellitus.

Je důležité si uvědomit, že vývoj arteriálních aneuryzmat může být ovlivněn řadou souběžných patologií a faktorů - včetně nedostatečné fyzické aktivity, nízké funkce štítné žlázy.

Arteriální aneuryzma se může vyvinout téměř na jakoukoli tepnu, takže patologii může být vyjádřena v lézi koronárních, mozkových, ledvinových periferních cév. V některých případech není patologie nalezena na jednom nádobě, ale ovlivňuje několik arteriálních směrů.

Struktura arteriálního aneuryzmatu

Aneuryzma je omezená oblast patologicky zvětšené tepny, jejíž stěny ztenčují. Je možné zrychlené tvorby vestibulárního tromu a riziko prasknutí vrstev cév s vývojem závažného krvácení se výrazně zvýší.

Struktura segmentu aneurysmu je rozdělena do několika sekcí: krk, tělo a kupole. Krk se skládá ze tří vrstev, takže jeho prasknutí je téměř nemožné: krk je nejsilnější částí arteriální aneuryzmatu. Na druhé straně je kupole nejslabší a nejzranitelnější část, protože zahrnuje pouze jednu vrstvu pojivové tkáně, která je docela tenká.

Normální arteriální stěna zahrnuje tři vrstvy. Jedná se o vnitřní endoteliální stěnu (intima), vrstva hladkého svalstva (média) a vrstva vnější pojivové tkáně (Adventitia). V procesu aneurysmálního oslabení a expanze vaskulárního segmentu se počet vrstev snižuje: thins vnitřní membrány hladkého svalstva nebo zmizí, endotel podléhá subintimální proliferaci buněk.

Falešná arteriální aneuryzma

Termín falešný arteriální aneuryzma v podstatě odkazuje na hematom nebo omezenou oblast krvácení v perivaskulárním prostoru vytvořeném v důsledku mikrodamávání na tepnu. Kolem hematomu se vytvoří hustá kapsle pojivové tkáně, která se podobá pokračování stěny cévy.

Ve většině případů má falešná boule traumatický původ (objevuje se v důsledku tupého traumatu, dislokací, uzavřených zlomenin, lékařských manipulací), ale může se také vyskytnout na pozadí existující skutečné aneurysma.

„Falešná“ patologie v žádném případě nesnižuje míru jejího nebezpečí. Pacienti s falešnými aneuryzmami se často vyvíjejí tromboembolické komplikace.

Symptomy arteriální aneuryzma

Převážná většina případů arteriální aneuryzmy je asymptomatická a patologie je detekována náhodně. Během vyšetření může lékařská specialista detekovat pulzující formaci nebo poslouchat konkrétní zvuky během auskultace. U většiny pacientů jsou však diagnostikovány arteriální aneuryzmy během instrumentálních studií - například počítačová tomografie, magnetickou rezonanci nebo ultrazvuk.

První známky koronární arteriální aneuryzmy: [2]

• Bolest na hrudi (angina-like);
• Dušnost s fyzickou aktivitou;
• Poruchy srdečního rytmu;
• Otok dolního těla.

Intrakraniální arteriální aneuryzma [3] Manifest:

• Bolesti hlavy a závratě;
• Zhoršená paměť a koncentrace;
• Mentální retardace;
• Retardace myšlenky, změny osobnosti, snížená inteligence.

Známky arteriálních aneuryzmat dolních končetin: [4]

• Bolestivost při chůzi, stojící;
• Pocit chladu na končetinách;
• Pallor, liditost nohou, spastické svalové škubnutí.

Těmito příznaky je doprovázena mozková arteriální aneuryzma:

• Zhoršený tón obličejových svalů (převážně jednostranného);
• Ostré bolesti hlavy;
• Dilatace žáků;
• Bolestivé pocity v očích, vzhled pláště před očima (před jedním okem);
• Oblasti necitlivosti;
• Double Vision;
• Nevolnost, někdy s zvracením;
• Rozmazání vědomí;
• Fotofobie.

Aneuryzma plicního arteriálního kmene se projevuje: [5]

• Potíže s dýcháním, zejména s fyzickou aktivitou;
• Bolesti na hrudi;
• Kašel bez zjevného důvodu;
• S náhlou chrapotem;
• Obecná slabost, letargie, nadměrná únava, snížená schopnost pracovat.

Je třeba pochopit, že arteriální aneuryzma jsou stále častěji asymptomatická. V některých případech je navíc primární symptomatologie způsobena základní patologií, která způsobila aneuryzma. U většiny pacientů je průběh onemocnění latentní a je detekován pouze během rutiny nebo na pozadí.

Etapy

Arteriální aneurysmální dilatace prochází několika fázemi jeho vývoje:

1. Pódium je asymptomatické (bezbolestné).
2. Fáze bolesti.
3. Fáze vývoje komplikací.

Třetí komplikovaná fáze je zase rozdělena na dávkování:

• Ohrožená fáze rozpadu;
• Disekční nebo arteriální embolizace;
• Arteriální slza.

Průběh obří arteriální aneuryzmy

Obří aneuryzma jsou definovány, když se plocha abnormální dilatace stane tak velká, že překročí velikost 25 mm pro mozkové cévy a 70 mm pro aortu. Čím větší je průměr rozšířené oblasti, tím tenčí cévní stěny a čím vyšší je riziko prasknutí. Obří aneuryzma jsou relativně vzácná, ale vždy vyžadují nouzový chirurgický zákrok, protože riziko dosahu ruptury dosahuje a dokonce přesahuje 80-85%. Navíc, pokud k takovému prasknutí dojde, je téměř bezvýznamné mluvit o záchraně pacienta.

Resekce obří boule je technicky obtížná, protože existuje riziko masivní ztráty krve. Do provozu by měli být zapojeni pouze vysoce kvalifikovaní odborníci se značnými zkušenostmi s prováděním takových intervencí. Důležitou roli hraje dostupnost vhodné podpory, vybavení, zkušení anesteziologové.

Komplikace a důsledky

Komplikace arteriálních aneuryzmat zahrnují celou řadu nebezpečných chorob a akutních podmínek. Odloučení a prasknutí tepny s následným masivním vnitřním krvácením jsou považovány za nejvíce ohrožující z nich. Pacienti s komplikacemi jsou přebíráni do nemocnic a jsou ve vážném šoku. Bohužel, ve většině případů není možné zachránit pacienta prasklou arteriální aneuryzmou - až 70-80% pacientů umírá. Kvůli takovým zklamáním statistik lékaři trvají na chirurgickém zacházení s patologií před nástupem život ohrožujících komplikací.

Zákeřnou je však to, že až do okamžiku oddělení a/nebo prasknutí arteriální aneuryzmy se patologie často nijak nezjistí a člověk nemusí ani vědět o existenci problému. Když nemoc komplikuje, dochází k ostrým těžkým otřeseným bolesti, poklesy krevního tlaku, těžká slabost, studený pot, možné rozmazání a ztráta vědomí. V takové situaci jsou šance na příznivý výsledek již extrémně nízké a může pomoci pouze nouzový chirurgický zákrok prováděný kvalifikovanými specialisty.

Diagnostika arteriální aneuryzma

Aby bylo možné detekovat arteriální aneuryzma a zvolit správnou terapeutickou taktiku, měl by lékař zajistit úplnou diagnózu pacienta s povinnou počítačovou tomografií, zobrazováním magnetické rezonance a rentgenovou kontrastní angiografií. Výsledky studií pomohou neurologovi a angiosurgeonu určit optimální metodu léčby.

Instrumentální diagnostika ve formě CT a MRI umožňuje rychlé posouzení pravděpodobnosti prasknutí patologického prodloužení. Výsledky lze získat za několik minut, což je velmi důležité pro rozhodování a naléhavou lékařskou péči o pacienta. Obraz MRI obvykle vizualizuje příčinu, která mohla vést ke změnám ve vaskulární struktuře.

Angiografie pomáhá přesně určit umístění a rozsah arteriálního poškození a také pochopit, zda existuje potřeba chirurgického zákroku. Pravděpodobné „nevýhody“ této metody jsou určitou složitostí při provádění postupu, vysoká frekvence alergií v důsledku zavedení kontrastního činidla.

Testy jsou předepsány v rámci obecné klinické laboratorní diagnostiky (obecná analýza moči, obecná analýza krve, analýza biochemické krve). Navíc, pokud je uvedeno, je možné studovat indikátory metabolismu lipidů: celkový cholesterol, LDL-C, HDL-C, apoprotein B, triglyceridy, draslík, vápník, hořčík. Pokud je podezření na koronární arteriální aneuryzma, doporučuje se vyhodnotit takové markery, jako je troponin, myoglobin, kreatin fosfokináza, laktát dehydrogenáza, c-reaktivní protein, indikátory krevního koagulačního systému (prothrombin, fibrinogen, d-dimer, acth, acth).

Diferenciální diagnostika

V aortálních aneuryzmech jsou bolestmi na hrudi a potíže s dýcháním často hlavními příznaky. Tento obrázek je často a chybně vnímán jako symptomatologie anginy pectoris. Na rozdíl od ischemie myokardu je však bolest v arteriální aneuryzmu spojena s natahováním nervových vláken: je méně intenzivní než v angině pectoris, ale delší a nezmizí po užívání nitroglycerinu. Při polykání jsou často slyšeny takové stížnosti spolu s kašlem, hlasitou chrastoucí, nepohodlí.

Infarkt je obvykle podezřelý již v době pitvy hrudní aneuryzmy, kdy dochází k prudkým rostoucím bolesti na hrudi, které jsou kombinovány s vysokým krevním tlakem. Může se vyvinout akutní arteriální nedostatečnost se zvyšujícím se srdečním selháním.

Pro účely diferenciální diagnostiky je vhodné provést:

• EKG (jsou detekovány nespecifické změny v segmentu T a S-T);
• Echokardiografie (v arteriální aneuryzmatu je dilatační baňka cévy, zvýšená tloušťka zadní a přední stěny aorty, v arteriálním lumen je mobilní prvek vnitřního pochvy);
• Radiografie (vyšetření hrudníku ukazuje rozšířené horní mediastinum, nedostatek jasnosti obrysů nebo expanzi průměru aortálního oblouku, zdvojnásobení obrysu aorty, změny v poloze průdušnice, rozšíření srdečních obrysů).

Výsledky zobrazování magnetické rezonance a počítačové tomografie by měly provést konečnou diagnózu.

Léčba arteriální aneuryzma

Terapeutická opatření pro arteriální aneuryzma mohou být léky a neléčba. Rozsah použitých léků, i když široký, není zaměřen na odstranění patologie jako celku, ale na inhibici dalšího rozvoje aneurysmální expanze, což brání vzniku komplikací a zmírnění blaho pacienta. Taková terapie je možná pouze v raných fázích vývoje aneuryzmatu, pokud neexistuje žádná hrozba nepříznivé dynamiky. Pacienti jsou neustále monitorováni indikátory lipidogramu a koagulace krve, markery jaterního výkonu. Kromě léků se nezbytně přidávají modifikace stravy, normalizace tělesné hmotnosti, optimalizace fyzické aktivity, zbavení se špatných návyků.

Je uvedeno, že užívá drogy, které ovlivňují procesy koagulace krve a krevní tlak. Při akutním prasknutí patologicky dilatační cévy se úspěšně používá kyselina epsilonaminocaproová, což inhibuje fibrinolytickou schopnost krve, což snižuje pravděpodobnost opakujícího se krvácení. Jediným radikálním způsobem, jak eliminovat arteriální aneuryzma, je chirurgický zásah.

Chirurgická léčba

Arteriální aneuryzmy lze zcela opravit pouze chirurgickou korekcí. Absolutní indikace pro chirurgii zahrnují:

• Přítomnost širokého krku nebo nepřítomnosti aneuryzmového krku (fusiform, vac podobný fusiform, blistrové arteriální aneuryzma);
• Těžké aterosklerotické změny v patologicky dilatační oblasti nebo příznaky trombózy;
• Odklonění vitálních arteriálních cév od oblasti aneurysmálního zvětšení;
• Známky pitvy, obří arteriální aneuryzma;
• Lokalizace patologického místa ve vertebrobasilární povodí, kavernózní nebo klinoidní části vnitřní karotidové tepny, oftalmické části vnitřní karotidové tepny;
• Nedostatečný kolaterální oběh v oblasti efferentních větví;
• „Chirurgický“ původ aneuryzmatu.

Chirurgický zásah je považován za jedinou účinnou metodu opravy arteriální aneuryzmy. Předem chirurg stanoví s pacientem nejpravděpodobnější rizika a komplikace patologie, určuje optimální typ chirurgického zákroku v závislosti na indikacích. Nejčastěji mluvíme o těchto typech chirurgického zákroku:

• Výstřižek. Operace zahrnuje zavedení speciálního klipu, pomocí kterého je poškozen poškozený segment tepny. Postup je účinný, ale chrání před možným opakováním patologie.
• Embolizace. Metoda spočívá v blokování průtoku krve v oblasti arteriálního aneurysmatu naplněním lumenu speciální spirálou: v důsledku toho poškozený segment postupně přerůstá.

Prevence

Profylaktická doporučení, která zabrání rozvoji arteriálních aneuryzmat, zahrnují:

• Úplná abstinence od špatných návyků (kouření, alkohol a drogy);
• Normalizace tělesné hmotnosti (nadváha přispívá k rozvoji vaskulárních komplikací, doprovázených metabolickými poruchami a sníženou fyzickou aktivitou);
• Nutriční korekce (je nutné konzumovat jídla s nízkými soli a živočišnými tuky, s převahou zeleniny, obilovin, rostlinných olejů, ořechů, zelených, fermentovaných mléčných výrobků, mořských plodů);
• Korekce fyzické aktivity (fyzická aktivita by měla být zahájena opatrně na základě obecného stavu zdravotních a věkových ukazatelů v počátečních fázích, které dávají přednost chůzi a plavání).

Stejně důležité je pravidelně navštěvovat lékaře, provádět diagnostická preventivní opatření (fyzické vyšetření, laboratorní testy).

Předpověď

Aby se zabránilo rozvoji komplikací, doporučujeme se, aby pacienti s arteriální aneuryzmou byli pravidelně zkoumáni takovými specialisty, jako je kardiolog, neurolog, terapeut, endokrinolog. Je důležité přijmout zdravý životní styl, upravit výživu a fyzickou aktivitu, kontrolovat hodnoty cholesterolu a glukózy v krvi, zcela opouštět špatné návyky.

Ignorování problému, nedostatek nezbytné komplexní léčby významně zhoršuje prognózu arteriálních aneuryzmat. Rizika prasknutí patologické expanze nebo výskytu trombotických komplikací se výrazně zvyšuje. Pokud je aneuryzma detekována v čase, provede se operace pro jeho odstranění, výsledek patologie se stává mnohem optimističtějším.

Arteriální aneuryzma je nebezpečná patologie, která může doslova zkomplikovat doslova. Aby se tomu zabránilo, je nutné dodržovat všechna lékařská doporučení, a pokud je to uvedeno, neodmítnete chirurgický zásah.